Токсикоз беременных

Согласно статистике, у 70% беременных отмечается тошнота и головокружение в утренние часы. Безусловно, токсикоз при беременности, как ее осложнение, ухудшает работоспособность и жизнь женщины и является частой причиной госпитализации. У одних беременных он выражен, а у другие переносят его относительно легко. Это объясняется состоянием здоровья (наличие заболеваний ЖКТ, щитовидной железы), предыдущими абортами и вредными привычками, на фоне которых более вероятно развитие более тяжелого токсикоза.

Самым тяжелым для женщин является первый триместр. Чем объясняется то, что на ранних сроках появляется патологическое состояние токсикоз? Это реакция организма и иммунной системы на чужеродный белок (имплантированное плодное яйцо и тканевые антигены). Отмечается зависимость между тяжестью токсикоза и уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ), который максимален в I триместре. Аномально высокий уровень ХГЧ при многоплодной беременности, соответственно и тяжесть токсикоза больше.

На каком сроке начинается?

У 30% беременных — в первые четыре недели, но у большей части несколько позже — с пятой-восьмой недели, достигая пика в 9–12 недель. Чаще страдают женщины, у которых первая беременность. Лёгкие проявления считаются физиологическим состоянием, и они проходят самостоятельно.

На какой неделе наступает облегчение?

Обычно к 12–13-й неделе, когда сформируется плацента, женщина чувствует значительное облегчение.

Когда заканчивается токсикоз?

Полностью неприятные симптомы исчезают к 16 неделе.

Рвота до трех раз не нарушает состояние женщины, но учащение ее и ухудшение состояния является опасным симптомом, на который следует обратить внимание и обратиться к врачу. При недооценке состояния, нарастании истощения и обезвоживания наступают дистрофические изменения во многих органах, особенно страдает головной мозг, что угрожает развитием коматозного состояния.

Патогенез

Ранний токсикоз отражает ответ иммунной системы женщины на тканевые антигены плаценты. Сроки токсикоза совпадают с началом кровообращения у плода, а рвота максимально выражена во время активного разрастания лимфоидной ткани у него и выходом лимфоцитов в кровь. По одной теории (влияния плодного яйца на беременную) ворсины хориона внедряются в матку и раздражают рецепторы эндометрия. Отсюда импульс доходит до подкорки мозга и возбуждение затрагивает ретикулярную формацию, дыхательный, рвотный, слюноотделительный, вазомоторный центры и обонятельные ядра, что сопровождается рвотой, тошнотой, повышенным выделением слюны, извращением запаха.

При токсикозе в результате активизации иммунного ответа на имплантированное плодное яйцо повышаются маркеры воспалительной реакции (С-реактивный белок, цитокины) и активируются процессы коагуляции (увеличивается фибронектин, Д-димер, лептин, агрегация тромбоцитов). При рвоте нарушается гемодинамика (снижается ОЦК, повышается гематокрит и вязкость крови), изменяется экскреция эстрогенов и глюкокортикоидов, нарушается метаболизм (снижается белковообразующая и антитоксическая функция печени, нарушается водно-солевой, жировой, белковый, углеводный обмены, развивается ацидоз и накапливаются продукты распада жиров).

Классификация

Классификация, учитывающая сроки токсикоза при беременности:

• Ранний токсикоз при беременности — развивается в 8–12 недель. В большинстве случаев он не влияет на течение беременности, поэтому считается физиологическим состоянием. Через сколько времени проходит физиологический токсикоз? Обычно к 15–16 неделе неприятные ощущения проходят. При выраженных явлениях, что связано с нарушениями в диэнцефальных центрах в значительной степени нарушается пищевая функция: беременная теряет аппетит, тошнота присутствует постоянно, усиливается слюнотечение и рвота. Большое значение при прогрессировании имеют обменные и нейроэндокринные нарушения: изменяется водно-солевой, углеводный, белковый и жировой обмен на фоне истощения и снижения веса.
• Поздний токсикоз (гестоз) – это осложнение беременности, которое развивается позже, но не часто. Уже на ранних стадиях повышается давление и появляются отеки. Диагноз подтверждается по результатам анализов. На каком сроке может начаться поздний токсикоз? Чаще всего после 34 недели, но у некоторых женщин с 20 недели. Такое раннее начало ассоциируется с тяжелым течением и преждевременными родами (часто прибегают к кесареву сечению). Проявляется гестоз отеками, нефропатией (повышенное давление, белок в моче), преэклампсией (нарушения функции ЦНС, головная боль, тошнота, рвота) и эклампсией (судороги, значительное повышение давления, возможность развития инсульта).

Токсикоз беременных различается по степени тяжести и основными показателями при этом являются частота рвоты, снижение веса и лабораторные показатели (повышение уровня билирубина, ацетонурия).

Степени рвоты:

• Легкая степень — беспокоит тошнота, частота рвоты до 3–4 раз в сутки, состояние удовлетворительное. Снижение веса не критическое до 5% от исходного веса. Нормальный диурез и анализ крови, в моче кетоновые тела или отсутствуют или уровень их незначительный.
• Средняя степень — учащается тошнота и рвота до 10 раз. Рвота и повышенное отделение слюны вызывают обезвоживание и снижение веса до 10%. Снижается диурез, появляется сухость кожи и желтушность. Температура субфебрильная (37–38 °C), учащенное сердцебиение. В анализах — анемия, повышен уровень билирубина, ацидоз, развивается кетонурия.
• Чрезмерная рвота — это тяжелая степень, которая характеризуется интоксикацией, ухудшением состояния, слабостью, адинамией, сухостью кожи, при дыхании — запах ацетона. Рвота от 11–20 раз, резко снижается вес, задержка стула и уменьшение диуреза. Температура повышается выше 38 °C. В крови повышается уровень креатинина, мочевины и билирубина, снижается уровень альбуминов, калия и хлоридов. В периферической крови увеличивается количество лейкоцитов. В моче — белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, значительно повышен ацетон. Тяжелые формы токсикоза сопровождаются обезвоживанием, расстройствами метаболизма и питания, электролитными нарушениями.

Причины токсикоза

• Гормональные изменения: повышение уровня эстрадиола, хорионического гонадотропина, гормонов щитовидной железы, выработка плацентарного простагландина Е2 и нарушение секреции серотонина.
• Соматические заболевания женщины: щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, сахарный диабет, метаболический синдром, астения и нервно-психические заболевания.
• Наследственная предрасположенность. Отмечается семейный анамнез — токсикоз на ранних сроках развивается у беременных, матери и сестры которых тоже страдали тошнотой и рвотой беременных. Если у женщины был токсикоз в первую беременность, то высока вероятность его и в следующих беременностях.
• Юный возраст беременной.
• Трофобластическая болезнь и пузырный занос.
• Многоплодная беременность.
• Роль бактерий Helicobacter pylori. Эти бактерии усугубляют нарушения функции желудка и повышают риск развития тяжелого токсикоза. Рекомендуется проводить обследование на Helicobacter руlori.

Триггерами тошноты и рвоты беременных являются резкие ароматы, приготовление пищи, парфюмерия, курение, острая и жирная пища.

Симптомы токсикоза

Симптомы включают диспептические расстройства разной степени выраженности: рвота, слюнотечение, тошнота, периодическая изжога, ухудшение аппетита, чувствительность к запахам и нарушение вкуса. У некоторых появляется металлический привкус во рту. Тошнота возникает у 90%, а рвота у половины женщин. Выраженная боль в животе и области желудка не характерна для беременных. Вследствие всех этих расстройств нарушаются все виды обмена и снижается вес. Из общих симптомов отмечается недомогание, утомляемость, слабость, раздражительность, сонливость днем и нарушение ночного сна, что является признаком тяжелого токсикоза.

Симптомы токсикоза беременных

Рвота бывает легкой, средней и тяжелой степени. При легкой ее частота не более 5 раз, часто натощак или связана с резкими запахами и приемом пищи. Состояние женщины при этом не нарушается. Средняя степень характеризуется учащением рвоты до 10 раз и появляется интоксикация. Многократная рвота до 20 и более раз свидетельствует о тяжелой степени. У женщин стремительно уменьшается вес, развиваются метаболические сдвиги и нарушаются функции многих органов. При тяжелой степени формируется порочный круг — электролитные расстройства, алкалоз и неврологические нарушения, которые усиливают рвоту. Отмечаются выраженная слабость, тахикардия, снижается давление, появляется возбуждение или угнетение, субфебрильная температура. В моче — ацетон, часто белок и цилиндры.

Признаки угрожающего состояния:

• резкое нарастание слабости;
• мышечная слабость, прекращение движений;
• бред;
• гипотензия, тахикардия;
• желтушность кожи;
• уменьшение количества выделяемой мочи (300 мл и меньше в сутки), белок в моче;
• повышение в крови билирубина (выше 100 мкмоль/л), мочевины и остаточного азота.

При угрожающем состоянии рассматривается вопрос о прерывании беременности.

Анализы и диагностика

Прежде всего у беременной исключают заболевания, которые протекают с тошнотой и рвотой (панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, гепатит, пиелонефрит, пузырный занос, тиреотоксикоз, вестибулярные нарушения, отравление медикаментами и наркотическими веществами, нарушение мозгового кровообращения).

Для диагностики этих заболеваний женщине могут предложить следующие обследования:

• Ультразвуковое исследование брюшной полости, сосудов шеи и головы, щитовидной железы. УЗИ подтверждает жизнеспособность плода, трофобластическую болезнь или многоплодную беременность.
• Магнитно-резонансную томографию головного мозга.
• Фиброгастродуоденоскопию — это обследование показано при выраженных болях в эпигастрии или рвоте с примесью крови.
• Консультация окулиста с осмотром глазного дна.
• Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
• Анализ мочи на кетоновые тела.
• Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, электролиты крови, общий белок, глюкоза).
• Гормоны щитовидной железы.
• Маркеры вирусных гепатитов.
• Тяжесть рвоты определяют по специальной шкале Motherisk PUQE-24, в которой указывается ее кратность за сутки, продолжительность тошноты и болей в желудке, количество позывов на рвоту, не приносящих облегчения. Тяжесть оценивается в баллах.

Лечение токсикоза

Ранее мы выяснили сколько длится токсикоз и при невыраженных проявлениях беременная может перенести этот период, подбирая продукты и напитки, не вызывающие тошноту, стараясь меньше пользоваться транспортом и пребывать в душных помещениях. Помогает исключение стрессов, соблюдение режима дня, частый отдых, прогулки на свежем воздухе, полноценный ночной сон.

На многих благоприятно влияет дневной сон. Приступы тошноты провоцирует нервное напряжение и усталость, которые накапливаются во второй половине дня, поэтому рекомендуется дневной отдых.

Корень имбиря — эффективное средство симптоматического лечения. Отзывы свидетельствуют о том, что употребление свежего корня (не более 1 г в день) 3–4 дня подряд значительно облегчает симптомы. С одной стороны, он безопасен, однако у чувствительных может вызвать изжогу и дискомфорт в желудке.

Положительное влияние оказывает ароматерапия с применением масла лаванды или мяты.

При легкой степени рвоты врач наблюдает женщину амбулаторно (контролирует вес беременной и мочу на содержание ацетона). Рекомендует все вышеописанные мероприятия и дополнительно иглорефлексотерапию и гипноз, которые являются эффективными при данном состоянии.

Если эти меры не помогают, как облегчить состояние?

Врач может назначить таблетки от токсикоза: Витамин В6, доксиламин (Донормил, Реслип), Метоклопрамид или Ондансетрон, а в случае учащения рвоты, когда нет возможности принимать препараты через рот (они не усваиваются), переходят на инъекции (Атропин, Метоклопрамид, Ондансетрон). Метоклопрамид следует назначать только кратковременно, а Ондансетрон с осторожностью (не исключается нежелательное влияние на плод). Лекарственная терапия назначается при неэффективности немедикаментозных способов и при выраженных симптомах, ухудшающих качество жизни беременной. Раннее начало лечения тошноты и рвоты помогает предотвратить их прогрессирование.

Сильный токсикоз с чрезмерной рвотой требует лечения в стационаре. Поскольку это осложнение характеризуется нарушениями всех видов обмена и диспепсическими расстройствами, важно восстановить метаболизм и водно-cолевой баланс.

• С седативной целью назначаются нейролептики (Дроперидол), которые уменьшают эмоциональное напряжение.
• Для восстановления водного баланса и дезинтоксикации капают раствор Рингера–Локка, Лактасол, Трисоль, Хлосоль, Стерофундин, Декстроза, Натрия гидрокарбонат, Ксилат. Общий объём инфузий 1–3 л/сутки в зависимости обезвоживания. Инфузии проводят в течение 3–5 дней, контролируя артериальное и венозное давление, диурез и гематокрит.
• Вводятся растворы для парентерального питания (раствор комплекса аминокислот, альбумина, глюкоза с инсулином и жировые эмульсии).
• Для улучшения метаболизма: аскорбиновая кислота, Рибофлавин, Витамин В1, эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале, Гепатоциале, Ливенциале, Эваделит, Гепа-Мерц, Ливодекса) в течение недели.
• Изжога и кислотный рефлюкс усиливают тяжесть токсикоза, поэтому ГЭРБ необходимо лечить. Назначаются антациды на основе алюминия (Гастрасан, Алмагель, Алюмаг, Маалокс) или кальция (Гастрацид), а также альгината натрия (препарат Гевискон).
• Кортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) быстро вызывают улучшение состояния при чрезмерной рвоте. Однако, их не применяют, если лечение противорвотными средствами и инфузионной терапией эффективно.
• Психотерапия. Отмечено, что у женщин с повышенной тревожностью и депрессивностью чаще развивается токсикоз средней и тяжелой степени. Поэтому им показана психологическая коррекция, которая включает дыхательную гимнастику, арттерапию, управление тонусом мышц.

Доктора

специализация: Гинеколог / Акушер

Тен Елена Анатольевна

2 отзываЗаписаться

Ахметова Алия Фаридовна

нет отзывовЗаписаться

Дзадзамиа Нато Шундуевна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Донормил

Метоклопрамид

Ондансетрон

Трисоль

Стерофундин

Натрия гидрокарбонат

Эссенциале

Гепа-Мерц

Ливодекса

Аскорбиновая кислота

Рибофлавин

Алмагель

Маалокс

Гастрацид

Гевискон

• Препараты, устраняющие тошноту и рвоту: Атропин, Метоклопрамид, Ондансетрон, Донормил, Реслип.
• Средства инфузионной терапии: Рингера–Локка, Лактасол, Трисоль, Хлосоль, Стерофундин, Декстроза, Натрия гидрокарбонат, Ксилат.
• Гепатопротекторы: Эссенциале, Гепатоциале, Ливенциале, Эваделит, Гепа-Мерц, Ливодекса.
• Витаминные препараты: Аскорбиновая кислота, Рибофлавин (витамин В2), Витамин В1.
• Антациды: Гастрасан, Алмагель, Алюмаг, Маалокс, Гастрацид, Гевискон.

Процедуры и операции

Для устранения/уменьшения выраженности тошноты и рвоты назначаются:

• электросон (курс до 8 процедур);
• электроанальгезия (курс до 8 процедур);
• точечный массаж;
• иглоукалывание;
• ароматерапия с применением масла лаванды или мяты;
• плазмаферез — универсальная и эффективная процедура, которая устраняет интоксикацию при средней и тяжелой степени. При включении этой процедуры в план лечения отмечается улучшение состояния и аппетита, прекращение рвоты, улучшение показателей крови и мочи.

В тяжелых случаях при неэффективности лечения беременность прерывают и решение принимается комиссией. Такими показаниями являются:

• непрекращающаяся рвота при лечении ОРИТ;
• прогрессирующая ацетонурия;
• снижение диуреза (300 мл и менее);
• прогрессирующее снижение веса;
• тахикардия до 120 в минуту;
• желтуха;
• изменение кислотно-щелочного равновесия;
• нарушение функции ЦНС (эйфория, адинамия, бред).

Диета при токсикозе

Диета при беременности

• Эффективность: 1,5-2 кг за месяц
• Сроки: 2-5 месяцев
• Стоимость продуктов: 1280-1500 рублей

Лечение начинается с коррекции диеты. Несмотря на тошноту, рацион нужно стараться разнообразить овощами и фруктами, белковыми продуктами. В то же время она должна быть пресная (не острая, которая вызывает тошноту), нежирная (тяжелая для переваривания) и легкоусвояемая. Содержание углеводов тоже должно быть низким. Принимать пищу лучше полулежа, небольшими порциями, в охлажденном виде (слишком горячая или чрезмерно холодная провоцирует рвоту). Перерыв между приемами не больше 2–3 часов, не допуская чувства голода

Известно, что употребление большего количества жидкости уменьшает тошноту. Можно пить травяной чай, который нравится и не вызывает тошноту (это может быть мята, ромашка и мелиса), щелочную минеральную воду без газа, чай с лимоном, настой шиповника, клюквы и облепихи. Все напитки должны быть комнатной температуры.

Многим беременным помогает ранний легкий завтрак, не вставая с постели. Легкий перекус в виде банана, яблочного пюре из серии детского питания, сухое печенье и отвар шиповника облегчают состояние и помогают избежать тошноты.

В стационаре при тяжелой и чрезмерной рвоте показано парентеральное введение аминокислот и Альбумина. При тяжелой степени рвоты иногда женщину переводят на зондовое питание (назогастральный или назодуоденальный зонд).

Профилактика токсикоза

• Основа профилактики — лечение хронических заболеваний на этапе подготовки к беременности.
• До беременности пить витамины группы B.
• Ранний токсикоз беременных можно предупредить, если обеспечить эмоциональный покой беременной в семье и устранить психические перегрузки.
• Употреблять при отсутствии противопоказаний цитрусовые (в них содержится синефрин, который оказывает противотошнотное действие).
• После еды делать пешие прогулки.
• Когда начинается токсикоз, следует избегать вдыхания резких запахов (парфюмерия, сигаретный дым, нефтепродукты, запахи пищи).

Последствия и осложнения

Осложняется только токсикоз беременных тяжелой степени, он называется hyperemesis gravidarum (гиперемезис гравидарум). На фоне чрезмерной рвоты развиваются:

• нарушения водно-электролитного баланса (снижается уровень калия, магния, натрия);
• метаболический алкалоз (опасен развитием депрессии и галлюцинаций);
• мышечные судороги;
• обезвоживание;
• гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови);
• нарушения питания и обмена веществ;
• полиорганная недостаточность (это осложнение возникает в 4 % случаев, характеризуется ухудшением общего состояния, несмотря на лечение, присоединяется лихорадка, желтушность кожи, изменения в моче);
• разрыв пищевода;
• кровоизлияния в сетчатку;
• рабдомиолиз;
• тромбоз вен;
• неврологические осложнения (при тяжелой и длительной рвоте нервная система необратимо повреждается — развивается энцефалопатия Вернике и синдром Гийена – Барре);
• отслойка плаценты;
• антенатальная гибель плода;
• аномалии родовой деятельности;
• преждевременные роды;
• рождение детей с различной перинатальной патологией;
• прерывание беременности (прогрессирование метаболических нарушений, ухудшение общего состояния и переход в тяжелую форму с осложнениями требует прерывания беременности).

Прогноз

Токсикоз легкой и средней степени — обратимое состояние, при котором не отмечается поражений органов, поэтому прогноз благоприятный. Тяжелое течение сопровождается глубокими изменениями метаболизма в организме, приводящими к стойкому поражению органов. При угрожающих состояниях требуется прерывание беременности. Также при чрезмерной рвоте имеется риск развития токсикоза при последующих беременностях.

Список источников

• Рахманова Т.Х., Исенова С.Ш., Святова ПС., Эгле М. Современный взгляд на вопрос этиологии чрезмерной рвоты беременных. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2020;(3):7-12.
• Курбанова ГХ. Современные представления о рвоте беременных. Вестник Авиценны. 2023;25(2):235-247.
• Хадарцева К.А., Морозов В.М., Карасёва Ю.В., Хадарцев А.А. Системный анализ причин поздних гестозов и возможностей их предупреждения/Вестник новых медицинских технологий, 2009, Том 16, №2, С. 101-105.

Комментарии