Эндотоксикоз

Эндогенные и экзогенные интоксикации развиваются при действии токсических веществ, которые, соответственно, имеют эндогенное или экзогенное происхождение. Токсины — вещества, оказывающие повреждающее действие на клетки.

Эндотоксикоз — это осложнения разных заболеваний и состояний организма, которые связаны с образованием и накоплением в организме вредных продуктов обмена. Синдром эндогенной интоксикации вызывают патологические продукты обмена веществ, которые в определенной концентрации не опасны и в норме удаляются из организма. Почки, кишечник и печень, функция которых не нарушена, без последствий для организма выводят все токсины.

При заболеваниях выделительной системы токсины плохо выводятся, их концентрация увеличивается, и они оказывают повреждающее действие на все органы. При уремии — это азотсодержащие вещества (мочевина, креатинин), при сахарном диабете — продукты метаболизма глюкозы, при гепатитах — билирубин. Это могут быть чужеродные продукты (антитела, циркулирующие иммунные комплексы), в больших концентрациях биогенные амины, свертывающие и противосвертывающие ферменты, среднемоллекулярные вещества, токсины бактерий, вирусов, простейших, вещества из полостей (индол, скатол, фенол), медиаторы воспаления и перекисные продукты.

Эндогенная интоксикация может развиться при хирургических и гинекологических заболеваниях и после операций. Токсичные вещества образуются при обширной деструкции тканей при гнойных процессах и размножении микроорганизмов. Эндотоксикоз всегда ассоциируется с ожогами, сепсисом и травматическим шоком. Он встречается не только в хирургии и травматологии, но и при заболеваниях внутренних органов — сахарный диабет, заболевания почек и печени с печеночной и почечной недостаточностью, дисбактериоз, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания с распадом злокачественной опухоли. Опасность состоит в том, что токсичные продукты накапливаются, при этом еще больше нарушается функция органов и естественная детоксикация (обезвреживание токсинов), поэтому часто развиваются критические состояния со смертельным исходом.

Экзогенная интоксикация — это результат воздействия токсичных веществ, попадающих в организм извне. Они могут попасть в организм с водой, пищей или воздухом при их вдыхании.

Чужеродные для организма соединения, попадающие извне, называются ксенобиотики. Это пестициды, металлы, средства бытовой химии, красители, которые попадая внутрь, наносят вред здоровью.

Патогенез

Продукты обмена становятся причиной интоксикации если их образование увеличено, а выведение из кровотока недостаточно.

Источники эндогенной интоксикации:

• очаги повреждения (механического, термического, химического) тканей;
• массив мышечной ткани с развившейся острой ишемией;
• очаги инфекционно-воспалительного распада;
• места естественного обитания микрофлоры (кишечник, дыхательные и мочевыводящие пути).

К биологическим барьерам, которые сдерживают выход токсинов в кровяное русло, относятся мембраны клеток и органы, осуществляющие выведение — печень, легкие, кишечная стенка, лимфатические узлы и селезенка. В печени происходит трансформация токсинов в менее токсичные соединения. Однако, при эндогенной интоксикации угнетается обезвреживающая система печени, поэтому токсины оказывают общее воздействие на организм. Также токсины удаляются почками, легкими, кожей и через желудочно-кишечный тракт. В крови токсические вещества связываются сывороточными белками (альбумин, церулоплазмин). Альбумин, как транспортный белок, имеет большую емкость и способен принять большой объем отравляющих веществ, которые не выведены почками и печенью.

Если не срабатывают естественные механизмы детоксикации, накапливающиеся токсины оказывают прямое действие (вызывают деструкцию белков и жиров в клетках и блокируют окислительно-восстановительные реакции) и непрямое (поражается микроциркуляция, снижается тонус сосудов, нарушается текучесть крови).

В патогенезе этого состояния выделяются следующие стадии:

• Первая стадия — накопление отравляющих веществ в клетке, вброс их в кровь и лимфу, это стадия компенсации (скрытый эндотоксикоз).
• Вторая стадия — значительное повреждение мембран клеток (в мембранах образуются патологические каналы).
• Третья стадия — угнетение естественной детоксикации, развитие общей токсемии и недостаточности всех органов.

В зависимости от скорости образования токсинов и уровня обезвреживания эти стадии протекают медленно или быстротечно. В результате эндотоксикоза нарушаются:

• водно-электролитный баланс;
• кислотно-щелочное равновесие;
• микроциркуляция;
• реологические свойства крови.

Классификация

По характеру течения выделяют:

• Острые эндотоксикозы. При травмах и хирургических заболеваниях отмечаются острые эндогенные интоксикации, для которых характерно внезапное начало и быстро нарастающие проявления. К острым эндотоксикозам относятся все виды шока («турникетный», септический, инфекционно-токсический), дисгормональные кризы (другое название — эндотоксический шок). Острый эндотоксикоз бывает нескольких форм: бактериальный, тканевой и смешанный.
• Подострые. Для них характерно продолжительное развитие процесса, который прогрессирует постепенно. Его тяжелые клинические проявления развиваются при истощении компенсаторных механизмов, что является терминальной стадией. Клинические проявления разнообразны, и они наслаиваются на симптомы травмы или основного заболевания.
• Хроническая эндогенная интоксикация. Встречается при гнойно-воспалительных заболеваниях, которые протекают длительно. Примером может служить хронический сепсис. Хроническая интоксикация проявляется через несколько месяцев и имеет волнообразный характер. Любая фаза сепсиса (начальная, септицемия или септикопиемия) может перейти в хроническую форму.

В зависимости от механизма выделяют следующие виды интоксикации:

• Избыточная продукция токсинов — продукционная интоксикация.
• Замедленное выведение — ретенционная, при почечной и печеночной недостаточности.
• Усиленное всасывание токсинов из очага — резорбционная например, при парезе кишки, перитоните или при распаде тканей.
• Инфекционная — связана с накоплением токсинов при газовой гангрене, роже и прочих инфекционных заболеваниях. Инфекционная интоксикация вызывается токсинами вирусов и бактерий. Например, бактериальная интоксикация отмечается при тяжелом течении дифтерии, столбняка, ботулизма или туберкулеза.

Стадии интоксикации:

• Компенсированная. Признаков интоксикации нет, поскольку биологические барьеры и системы детоксикации сдерживают ее распространение.
• Субкомпенсированная. Признаки интоксикации периодически появляются. Это связано с тем, что появляется несостоятельность функции детоксикации. Клинические проявления в этой стадии постепенно нарастают.
• Декомпенсированная или терминальная стадия. Отмечается выраженная эндогенная интоксикация за счет всасывания токсических веществ. Резко выражены симптомы и лабораторные показатели аутоинтоксикации. Характерны глубокие нарушения системного и тканевого метаболизма, которые лавинообразно нарастают и ими невозможно управлять. Метаболизм извращается, выделяются цитокины и медиаторы воспаления. На этом фоне развивается полиорганная недостаточность и наступает смерть.

Эндогенная интоксикация организма делится на три степени тяжести в зависимости от выраженности нарушений сердечной деятельности (пульс), дыхания (частота дыхания), центральной нервной системы (эйфория, заторможенность, делирий), диуреза, перистальтики кишечника, а также биохимических показателей (мочевина, АСТ, билирубин, концентрация средних молекул).

Причины

Этиология этого состояния разнообразна. Причины эндогенной интоксикации — накопление токсичных веществ, запуск катаболических процессов и одновременное снижение детоксикации в организме. В развитии эндотоксикоза имеют значение:

• метаболиты из полостей организма;
• высокая концентрация токсинов микробов и вирусов;
• продукты обмена веществ в высокой концентрации;
• продукты аномального метаболизма;
• чрезмерная выработка иммунных комплексов, нейромедиаторов, биогенных аминов, катализаторов воспаления и иммуноглобулинов;
• тканеспецифичные вещества в виде ферментов (трипсин, трансаминаза, амилаза, миоглобин).

Причины эндогенной интоксикации подразделяются на несколько групп:

• деструктивные процессы в организме;
• нарушение функции связывания, обезвреживания и выведения токсичных продуктов;
• нарушения эндокринной и иммунной систем организма.

Частой причиной эндогенной интоксикации становятся хирургические заболевания. Эндогенная интоксикация в хирургии обусловлена перитонитом, сепсисом, кишечной непроходимостью, печеночной комой, желтухой, острым панкреатитом, ожоговой болезнью. При хирургических повреждениях причиной интоксикации является нарушение системного метаболизма на фоне ишемии, травмы, бактериального воспаления. Интоксикация во всех этих случаях развивается позже повреждения тканей. Эндотоксикоз в хирургии развивается по нескольким механизмам, которые в итоге вызывают некробиоз тканей.

• Ишемия, связанная с нарушением микроциркуляции и магистрального кровотока. В данном случае усиливается перекисное окисление липидов, что дестабилизирует биологические мембраны.
• Развитие инфекции. Развивается инфекционно-воспалительное повреждение тканей продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и их токсинами.

В связи с этим среди хирургических эндотоксикозов выделяют ишемический, травматический, дисгормональный и инфекционно-воспалительный. Травматический эндотоксикоз развивается при всасывании в кровь продуктов распада размозженных тканей (это встречается при освобождении части тела от сдавления).

Симптомы

Эндогенная интоксикация проявляется сначала на метаболическом уровне, а потом на клиническом. Метаболический уровень — это избыточное накопление продуктов обмена как нормального, так и патологического. Эти изменения обнаруживаются лабораторными исследованиями. Клинический уровень — это развитие клинических проявлений.

Общие симптомы эндогенной интоксикации включают общую слабость, разбитость, повышение температуры, боли в мышцах и суставах, головная боль, повышенная потливость, озноб и боль в животе. В дальнейшем развивается нарушение функции различных органов (легких, печени, сердца, почек, кишечника, мозга) и реологических свойств крови.

Признаки поражения центральной нервной системы:

• Делирий — повышена активность в виде возбуждения, тремора, судорог и появления галлюцинаций.
• Ступор — оглушение, угнетение, но сохраняется словесный контакт, который ограничен.
• Сопор — сознание глубоко угнетено, но из него больного можно на короткое время вывести. Сохраняется реакция на сильные и болевые стимулы.
• Кома — сознание полностью выключено, больной не воспринимает внешние раздражители, его психическая деятельность отсутствует.

При нетяжелой интоксикации отмечается оглушение и делирий. При тяжелой степени — сопор или кома.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• одышка;
• тахикардия (пульс достигает 120–130 в минуту при отсутствии потери крови);
• аритмия;
• снижение давления;
• появление отеков, асцита, хрипов в легких;
• увеличение печени;
• бледность кожных покровов, сменяющаяся мраморностью.

Со стороны органов дыхания:

• изменение ритма дыхания;
• выраженные нарушения внешнего дыхания;
• удушье;
• кашель;
• появление пенистой мокроты;
• развитие острой дыхательной недостаточности из-за гипоксии тканей, которая проявляется выраженной одышкой и снижением сатурации.

Почечно-печеночная недостаточность:

• асцит;
• увеличение печени и селезенки;
• желтуха;
• отеки;
• уменьшение количества мочи.

Водно-электролитные нарушения:

• дегидратация, которая проявляется снижением тургора кожи, сухостью кожи, слизистых и языка, жаждой, западением глазных яблок (причины потери жидкости — развитие перитонита, кишечной непроходимости, воспалительных процессов с выпотом жидкости, повышение температуры).

Анализы и диагностика

Диагностика эндогенной интоксикации включает:

• Определение уровня лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации. Подсчитываются клетки крови и по специальной формуле высчитывается индекс интоксикации. Нормальные значения его 0.3–1.5.
• Определение коэффициента нейтрофилы/лимфоциты, который в норме должен быть 2. Увеличение его до 4 говорит о нарастании интоксикации.
• Маркеры эндогенной интоксикации — уровень альбумина и молекул средней массы (МСМ массой 300–5000 Д). Увеличение уровня МСМ — самый чувствительный признак интоксикации, поскольку это промежуточные продукты метаболизма. Они имеют высокую активность — угнетают синтез белка, обладают нейротоксичностью, вызывают гемолиз эритроцитов и вторичную иммуносупрессию. На 80% молекулы средней массы состоят из белков и в их состав входят биологически активные вещества, что определяет их токсичность. Снижение общего белка в крови (45 г/л) свидетельствует о тяжелом эндотоксикозе и неблагоприятном прогнозе. Причем уменьшение общего белка происходит за счет альбумина, который является главным фактором детоксикации и удаления токсинов из крови. Увеличение альфа-2-глобулинов говорит об активности процесса и нарушении дезаминирования. Снижение альбумино-глобулинового коэффициента влечет переход альбуминов в ткани, ускорение распада альбумина и снижение его синтеза в почках. Норма альбумино-глобулинового коэффициента 1.5–2.3.
• Содержание в крови церулоплазмина.
• Определение уровня билирубина, мочевины и креатинина. Увеличение мочевины и креатинина указывает на интоксикацию.

Прогрессирующий лейкоцитоз, увеличение ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации), снижение общего белка, повышение фибриногена – основные лабораторные показатели. На первой стадии интоксикации увеличиваются МСМ на эритроцитах, повышается церулоплазмин, уменьшается количества белка за счет альбумина. На второй стадии накапливаются МСМ на эритроцитах, в плазме обнаруживаются олигопептиды. На третьей стадии развивается печеночная и почечная недостаточность, что отражается в биохимических анализах. На финальной стадии снижается содержание МСМ, в плазме — высокий уровень олигопептидов.

Лечение

Лечением эндогенных и экзогенных интоксикациях различной этиологии занимается отделение эндотоксикозов, которое есть не во всех городах, или реанимация.

В зависимости от причины лечение эндогенной интоксикации проводится хирургическим путем, консервативно, а при тяжелой степени с применением аппаратов экстракорпоральной детоксикации.

В любом случае лечение эндотоксикоза включает:

• Устранение причины. Если это хирургический эндотоксикоз, устанавливается очаг инфекции и деструкции тканей и удаляется. Оперативное вмешательство всегда завершается активным или пассивным дренированием. Без устранения очага любое интенсивное лечение не дает положительного результата.
• Усиление биологических барьеров. С этой целью используется иммунокоррегирующая терапия: Иммуноглобулин, Диуцифон, Гаммаглобулин, Левомизол, Тималин, введение аутологичной сыворотки, Т-активин, ультрафиолетовое/лазерное облучение крови.
• Стимуляция вывода токсинов. Используются инфузии растворов, форсированный диурез и экстракорпоральная детоксикация.

Назначают интенсивную инфузионную терапию:

• Для восполнения объема циркулирующей крови — Реополиглюкин и Полиглюкин, которые при нормальной функции почек вливают в объеме 1–1.5 литра.
• Для борьбы с обезвоживанием — физиологический раствор, который восполняет дефицит межклеточной. При нормальной функции почек и сердца его вводят 2–3 литра в сутки.
• Для коррекции гипопротеинемии — 5–10 % раствор Альбумина или Протеин (препараты донорской крови). Альбумин — основной белок крови, который поддерживает онкотическое давлением и восстанавливает реологические свойства крови. Объем инфузий белковых препаратов — 600–1000 мл.
• Для нормализации электролитного состава вливают солевые растворы: Трисоль, Рингера, Хлосоль, Дисоль, содержащие необходимые микроэлементы, включая хлорид калия. Вливание солевых растворов проводится под контролем калия, натрия и кальция.
• При метаболическом ацидозе — 4,5 % раствор бикарбоната натрия. Сбалансированным препаратом при ацидозе считается Лактосол. Доза препаратов при метаболическом ацидозе — 400–700 мл.
• Если необходимо восполнить энергозатраты, 2/3 их потребности восполняется введением Глюкозы, а 1/3 — Интралипида, Липофундина (жировые эмульсии). Инфузии глюкозы чередуют с растворами Рингера, изотонического Хлорида натрия, Рингера-Локка. Объем препаратов углеводов и жировых эмульсий может составлять 1000 мл в сутки.

Широко используются интракорпоральные методы (энтеросорбция, форсированный диурез, очистка толстой кишки) и экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, гемодиализ, ликворосорбция, гемофильтрация).

Выбор метода и в целом лечение зависит от тяжести:

• При легкой степени достаточно энтеросорбции и инфузий растворов. Больным рекомендуют прием природных пектинсодержащих энтеросорбентов (Яблопект, Медетопект).
• Средней тяжести назначается энтеросорбция, инфузионная терапия, кишечный лаваж и лимфатические методы. При нарастании эндотоксикоза появлении печеночно-почечной недостаточности добавляют методы экстракорпорального диализа.
• При тяжелом течении проводится вышеописанная терапия и с первых суток применяется экстракорпоральный диализ.

Доктора

Лекарства

• Энтеросорбенты: Энтеросгель, Полифепан, Сорбекс, Экстрасорб, Полисорб, Сорбо Плюс, Сорбодез, Яблопект, Медетопект.
• Инфузионные растворы: Реосорбилакт, Латрен, Сорбилакт, Раствор Рингера, Хлосоль, Гемодез, Трисоль, Дисоль, Полиглюкин, Реамберин, Реополиглюкин.

Процедуры и операции

Для борьбы с эндотоксикозом важна комплексная детоксикация организма: крови, лимфы, и желудочно-кишечного тракта. Методы детоксикации делятся на искусственные и естественные. К естественным относят различные инфузионные методы (введение растворов и препаратов, связывающих токсины, форсированный диурез, гемодилюция, инфузии плазмы и альбумина), облучение крови ультрафиолетом и лазером.

Искусственные методы — это экстракорпоральная детоксикация, к которой прибегают в том случае, если интракорпоральные методики не дают результатов и нарастает эндогенная интоксикация. Методы экстракорпоральной детоксикации делятся на сорбционные, диализные и фильтрационные.

Сорбционные методы

• Гемосорбция — очищение крови пропусканием ее через сорбенты вне организма.
• Плазмосорбция — аналогична гемосорбции, но очищается только плазма.
• Лимфосорбция — удаление токсинов при пропускании лимфы через сорбенты. Лимфу получают из грудного лимфатического протока. Данный метод эффективен при патологии печени.
• Иммуносорбция — удаление иммунных соединений при пропускании плазмы через иммуносорбенты.

Методы фильтрации и диализа

• Гемофильтрация — прохождение через мембрану под давлением, что дает преимущества.
• Изолированная ультрафильтрация.
• Гемодиафильтрация. Удаляются среднемолекулярные и низкомолекулярные токсины и большое количество воды (за один сеанс до 10 литров).
• Гемодиализ (или искусственная почка). Удаляются метаболиты, низкомолекулярные токсины и лишняя вода. Процедуры делают через день. Через диализатор за процедуру проходит 12 объемов крови.

У детей

При патологических состояниях, острых (кишечные инфекции, мононуклеоз, перитонит) и длительно текущих заболеваниях (например, болезнь Гиршпрунга) у ребенка накапливаются токсические метаболиты, которые вызывают эндотоксикоз и нарушают гомеостаз. Чаще всего эндотоксикоз у детей вызывают возбудители кишечных инфекций (шигеллы, кампилобактеры, сальмонеллы, клебсиеллы). Данные инфекции чаще встречаются в раннем возрасте и дошкольников. Они протекают по «инвазивному» типу диареи, поскольку в патогенезе такой диареи главное — проникновение возбудителя в эпителий и развитие воспалительного процесса.

Мишенями являются эпителий кишечника и желудка. Энтеробактерии, проникая в кишечник, продуцируют токсины, внедряются в эпителиальные клетки и в толстом кишечнике развивается воспалительный процесс с повреждением слизистой и образованием эрозий. Клинические проявления кишечных инфекций разнообразны — от легких дисфункций кишечника до тяжелых форм генерализованной инфекции. Поэтому от своевременности лечения зависит исход заболевания.

Лечение кишечных инфекций включает:

• Антибактериальные препараты: Амикацин, Невиграмон, фторхинолоны, Цефуроксим, цефамандол, Цефокситин, Цефсулодин, Ксифаксан.
• Энтеросорбция — важный метод лечения кишечных инфекций. Раннее применение энтеросорбентов при диарее оказывает быстрое дезинтоксикационное действие. Сорбенты выводят из кишечника токсины, продукты обмена микроорганизмов и патогенную флору, не оказывая отрицательного действия на нормальную флору. Применяются Неосмектин, Фильтрум-СТИ и фитосорбенты (пищевые волокна — препарат Мукофальк). Опосредованное действие сорбентов проявляется ослаблением проявлений эндотоксикоза.

Для болезни Гиршпрунга характерен прогрессирующий эндотоксикоз, который обусловлен хроническими запорами. Нарастающая интоксикация вызывает развитие анемии, дисбиоза кишечника, электролитных нарушений, снижение уровня альбумина, миокардита и даже печеночной недостаточности.

Аппендикулярный перитонит — еще одна причина эндотоксикоза у детей. Основное звено патогенеза перитонита — эндогенная интоксикация и от выраженности ее зависит тяжесть и исход заболевания. Любое тяжелое гнойно-септическое заболевание в связи с незрелостью защиты у детей характеризуется быстрым присоединением интоксикации, нарушением текучести крови и недостаточности многих органов. Течение хирургической инфекции зависит от правильной и быстрой диагностики токсического синдрома.

Диета

Питание больных организуется в соответствии с основным заболеванием, на фоне которого развился эндотоксикоз. При хирургическом эндотоксикозе и после оперативного вмешательства всегда есть дефицит пластического материала, поскольку идет усиленный процесс распада белков. В связи с этим в питании больного необходимы белки, которые усиливают регенерацию. Белки обладают большей буферной способностью (противодействуют изменению рН среды) по сравнению с жирами, у которых она незначительная и углеводами, не имеющими такового свойства. После операции при удовлетворительном состоянии больного как можно раньше вводят пластические вещества (аминокислоты и белки). В этом периоде назначаются питательная смесь «Осмераль с пищевыми волокнами», высокобелковая смесь «Нутридринк» от Nutricia и другие. Раннее энтеральное питание способствует быстрому восстановлению перистальтики, нормализует белковый обмен. Сначала энтеральное питание вводится через зонд. Питательные смеси больной получает в количестве до 1500 мл. В последующем пациенты переводятся на диетический стол №1а и №1.

Профилактика

• Своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться эндотоксикозом.
• Профилактикой хирургического эндотоксикоза является выполнение мини-инвазивных операций, а также поэтапное их выполнение с обязательным дренированием раны. Важно проводить раннюю детоксикацию и назначение гепато- и нефропротекторов во избежание нарушения их функции. При снижении резервов печени и почек, развитии гепаторенальных нарушений проводится комплексная детоксикация, включая экстракорпоральные методы.

Последствия и осложнения

Среди осложнений можно выделить:

• нарушения макроциркуляции;
• нарушения газообмена;
• синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма;
• дистрофия внутренних органов (поражения желудочно-кишечного тракта, легких, печени и почек);
• полиорганная недостаточность, не совместимая с жизнью.

Прогноз

Наличие эндогенной интоксикации предопределяет течение и исход заболевания. В первую очередь, эндотоксикоз вызывает полиорганную недостаточность, под которой подразумевается последовательное развитие несостоятельности легких, сердца, печени, мозга, почек, что в 60–80% приводит к смерти. Смертельный исход зависит от количества органов, вовлеченных в синдром полиорганной недостаточности.

Причиной неблагоприятного исхода является нарушение центральной гемодинамики и смерть наступает из-за грубых нарушений метаболизма и кровообращения. Прогноз оценивают по уровню среднемолекулярных белков. Своевременное начало лечения, включая экстракорпоральную детоксикацию, улучшат прогноз.

Список источников

• Ширалиев А.В., Алескерова Ф.А., Касимова А.Р., Алиев М.М. Изучение параметров эндогенной интоксикации по составу ротовой жидкости. Стоматология. 2020.
• Власов А.П., Крылов В.Г., Григорьева Т.И., Начкина Э.И., Тингаев М.В. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2010.
• Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Матюхин В.В., Климович И.Н., Карсанов А.М. Патогенез синдрома эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости/Астраханский медицинский журнал, 2013.
• Дубовая А.В. Экзогенная и эндогенная интоксикация. Функциональная система детоксикации. Методы активной детоксикации / Здоровье ребенка, 2011.

Комментарии