Ступор, кататония

Общие сведения

Кататония (син. кататонический синдром) представляет собой психопатическое расстройство, для которого характерен широкий спектр двигательных, поведенческих и речевых нарушений (Википедия). Впервые этот синдром описан в конце XIX века немецким психиатром Кальбаумом, который рассматривал его в качестве самостоятельного психического заболевания, однако, позже доктор Крепелин отнес это расстройство к проявлениям проявлений шизофрении. Традиционно кататонический синдром рассматривался в контексте психических расстройств (шизофренического спектра), однако, с позиций современности кататония является специфическим синдромом, который может развиваться как на фоне аффективных расстройств (биполярном расстройстве/депрессии), так и различных заболеваниях (острых эпилептических психозах, аутизме, тяжелой лобно-височной деменции, синдроме Дауна, при истерии), тромбоцитопенической пурпуре, употреблении кокаина, гипонатриемии, при черепно-мозговых травмах, послеродовом психозе, вирусном энцефалите, опухолях мозга, СПИДе, митохондриальных расстройствах, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, системной красной волчанке, злокачественной анемии, энцефалопатиях, антифосфолипидном синдроме, почечной недостаточности, прогрессивном параличе, нейроцистицеркозе, интоксикациях, некоторых формах кардиомиопатии и др. заболеваниях/патологических состояниях.

Кататонический синдром может развиваться как у детей, так и у взрослых (преимущественно в возрасте до 50 лет), а у лиц после 50 лет кататонический расстройства встречаются крайне редко. Максимальная интенсивность кататонического синдрома, особенно ступорозных расстройств, проявляется при начале заболевания в 16-30 лет. Выраженные кататонические расстройства у лиц, возникающие впервые после 40 лет, представляют большую редкость.

Ведущим компонентом кататонии являются двигательные нарушения — ступор и возбуждение. Ступор — это состояние обездвиженности с выраженным мышечным напряжением, которое, как и кататоническое возбуждение являются немотивированными, то есть, не определяются ситуацией/другими психопатологическими синдромами.

Кататония может протекать как без расстройства сознания (люцидная кататония), при которой пациент может частично понимать/осознавать происходящее вокруг, так и на фоне помрачнения сознания (онейродная кататония), когда у пациента реальные обрывки переживаний/воспоминаний переплетаются с галлюцинациями.

Вероятность наследования аффективных расстройств при кататонии у родственников пациентов первой степени родства умеренно выше стандартных показателей. При этом, такие симптомы кататонии, как психомоторное возбуждение/заторможенность имеют умеренную степень наследования внутри семьи в то время, как для классических признаков (ригидность/мутизм), характерна высокая степень внутрисемейной встречаемости. Риск развития кататонии у родственников первой степени родства пациентов с периодической кататонией варьирует в пределах 27-30%, что обусловлено наличием у родственников гетерогенной связи с хромосомой 22q13, а также доминантной аутосомной связи с хромосомой 15q15.

Патогенез

Единого взгляда на патогенез заболевания нет. Существует несколько гипотез:

• Одна из них базируется на нехватке в базальных ганглиях гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая, являясь медиатором нервной системы, снижает выраженность/интенсивность эмоциональных реакций (тревоги, гнева, страха). В основе теории лежит факт нарушение связи между базальными ганглиями, корковыми структурами/таламусом, включая моторную цепь, латеральный/медиальный участки фронтально-орбитальной коры, что и обуславливает развитие таких симптомов как мутизм, мышечная ригидность, стереотипии, каталепсию.
• В основе следующей гипотезы лежит утверждение, что кататония является реакцией на стресс, развивающейся на фоне выраженной тревоги. То есть, кататонические расстройства связаны непосредственно с аффективными расстройствами и психическими заболеваниями, сопровождающиеся выраженной тревогой.
• Также существует гипотеза об ведущей роли в патогенезе заболевания нарушений азотистого обмена (повышенным выделением/повышенным накоплением) азота.

Существуют и другие теории, однако полного ответа на все вопросы они не дают.

Классификация

С учетом наличия/отсутствия изменений сознания/продуктивной симптоматики выделяют люцидную и онейроидную кататонию.

В зависимости от степени выраженности симптомов/прогноза заболевания выделяют — доброкачественную и злокачественную (фебрильную) кататонию, валяющуюся наиболее тяжёлой угрожающей жизни больного формой заболевания, требующей оказания неотложной медицинской помощи.

По виду двигательных нарушений выделяют:

• Кататонический ступор (с восковой гибкостью, негативизмом, с оцепенеем).
• Кататоническое возбуждение (патетическое, импульсивное, гебефреническое, немое).

По этиологии выделяют кататонию:

• Обусловленную другими психическими расстройствами (кататоническая шизофрения, аутизм, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессивно-параноидные состояния, аффективные нарушения с проявлениями кататонии).
• Как следствие соматических заболеваний (с метаболическими нарушениями, неврологические/инфекционные заболевания, интоксикационные психозы, органические/сосудистые заболевания головного мозга).
• Неуточнённая кататония (при отсутствии прямой связи с другими психическими/соматическими расстройствами.

Ниже приведен один вариант классификации кататонии.

Причины

Непосредственная причина развития кататонии пока не выяснена, однако известны заболевания/патологические состояния, при которых может возникать кататонический синдром — шизофрения, аутизм, черепно-мозговые травмы, различные виды психозов интоксикационного, органического, соматического генеза, опухоли мозга, эпилепсия, тяжело протекающие инфекционные заболевания, сосудистые поражения мозга, аффективные состояния (биполярное расстройство/депрессия), тромбоцитопеническая пурпура, психические расстройства в послеродовом периоде, наркомания, эндокринные болезни. Лечение некоторыми психоактивными препаратами, аутоиммунные патологии.

Симптомы

Симптомы кататонии полиморфны и могут проявляться в самых различных сочетаниях. При этом, чаще симптомы выражаются в двух противоположных состояниях: кататоническом ступоре или кататоническом возбуждении, но встречаются случаи с последовательной сменой (во время одного приступа) таких состояний или сочетанное их проявления.

Кататоническое возбуждение. Пациент в этом состоянии подвижен, активен, совершает какие-то целенаправленные/нецеленаправленные действия. Симптомы определяются конкретной формой возбуждения у пациента:

• Патетическое. Характерно постепенное развитие. У пациента наблюдается приподнятое настроение, восторженность, часто возбуждение, его действия экзальтированные (принимают театральные позы), речь пафосная/непоследовательная (часто поют, громко декламируют стихи). В последующем нарастает возбуждение, его поведение становится нецеленаправленным/дурашливым. Возбуждение зачастую прерывается, пациент может впасть в ступор и вновь возбудиться. Сознание сохранено.
• Импульсивное. Характеризуется внезапным/неожиданным развитием, быстротой, выраженной жестокостью и разрушительностью действий. Пациент стремительно вскакивает, делает попытки бежать/ударить окружающих, при их задержании впадают в состояние ярости, могут на непродолжительное время застывать и вновь возбуждаться, повторять услышанные слова/движения окружающих. Пациент представляет значительную опасность для окружающих и себя.
• Гебефреническое возбуждение. Проявляется гримасничаньем, дурашливостью, бессмысленным, нелепым хохотом, пациенты плоско/неуместно шутят, прыгают, кривляются, неправильно отвечают на задаваемые вопросы.
• Немое. Нецеленаправленное возбуждение, бессмысленная молчаливая агрессия как по отношению к себе, так и окружающим с нанесением тяжелых повреждений.

Кататонический ступор. Представляет собой сложный синдром, который включает полиморфную/изменчивую и симптоматику. Для пациента в состоянии ступора характерна заторможенность, тонус мышц повышен, отсутствует речь. Симптоматика определяется конкретной формой ступора.

Каталептический (с восковой гибкостью). Пациент неподвижно надолго замирает в одной позе, зачастую крайне неудобной. Характерна выраженная мышечная ригидность, можно придать ему любое положение тела (как восковой фигуре). Пациент сохраняет полное безмолвие, находится в состоянии отрешённости и на происходящее никак не реагирует. Реакция на речь отсутствует, но пациент может реагировать на шепот. Они обычно на протяжении дня молча стоят/лежат, а в ночной период могут идти на контакт/начать двигаться. Часто пациенты вообще не двигаются, месяцами. Реакция/расширение зрачков на болевые раздражители отсутствует. В ряде случаев проявления ступора в ночное время ослабевает.

Негативистический ступор. Характеризуется выраженной двигательной заторможенностью и проявляется полной неподвижностью. Попытки окружающих изменить позу пациента сопровождаются сильным сопротивлением с резким напряжением всего тела. Пациента тяжело перевести в положение стоя и невозможно снова уложить. Зачастую пассивный негативизм заменяется активным — все указания/просьбы пациент выполняет наоборот.

Ступор с оцепенением. Характерна чрезвычайно выраженная заторможенность/повышение тонуса мышц. Пациенты из-за преобладания тонуса сгибательных мышц лежат преимущественно в позе эмбриона, отмечается симптом хоботка

Ниже на фото представлен кататонический ступор.

При этом, один вид ступора может переходить в другой или в возбуждение и обратно. Для кататонического ступора характерны потеря веса, поверхностное дыхание, повышенная потливость, слюноотделение, нарушения сна.

При люцидной форме кататонии пациент несмотря на неподвижность во время ступора находится в ясном сознание. При этом, его восприятие окружающего мира чрезвычайно обостренно, что обусловлено яркими переживаниями. Ему все вокруг кажется важным/значимым, но он принять участие в происходящем не может и остается пассивным наблюдателем. В большинстве случаев пациенты отрешены от действительности, теряют пространственную/временную и личностную ориентацию.

Онейроидная кататония относится к сновидному помрачнению сознания, сопровождающееся фантастическими грезоподобными переживаниями, стремительным изменением негативных эмоциональных переживаний (депрессивность, мания, страх, тревожность), выраженной растерянностью и практически моментальным переходом состояния беспорядочного возбуждения в ступор. Мимика пациента экспрессивна/очень выразительна, поскольку полностью отражает все его патологические переживания. При этом, отмечается диссоциация между сутью его переживаний и поведенческим паттерном.

Некоторые психиатры выделяют так называемый «малый кататонизм», включающий эхолалическое повторение слов, внезапные движения, кратковременные остановки речи/движений.

Фебрильная кататония — наиболее тяжело протекающая форма кататонии и рассматривается в качестве симптома шизофрении, проявляющаяся чрезвычайно острыми нарушениями психики сочетающихся с соматическими расстройствами, взаимно усиливающих друг друга, что часто заканчивается летальным исходом.

Для этой формы заболевания характерно наличие гипертермии. В ряде случаев температура тела вначале имеет субфебрильный характер и постепенно нарастает до фебрильных показателей переходя в гиперпиретическую лихорадку. Иногда температурная кривая носит неравномерный характер: температурные гиперпирексические/фебрильные взлеты появляются в разное время, а в промежутке сохраняется субфебрилитет. На фоне температурно-пульсовой диссоциации появляется выраженная тахикардия, резкие колебания артериального давления, несколько позже присоединяются водно-электролитные расстройства.

Больной имеет характерный внешний вид: черты лица заострившиеся, глаза запавшие, цвет кожи серовато-землистый, на лбу капли потовой испарины, язык сухой с беловатым/коричневатым налетом, губы запекшиеся, сухие потрескавшиеся в уголках рта. Состояние пациентов быстро ухудшается, падает АД, учащается дыхание/пульс.

Крайне неблагоприятным вариантом является появление буллезного дерматита (появление на кожных покровах различной величины пузырей в местах, подвергающихся сдавливанию — локтевых поверхностях/пояснично-крестцовой области/пятках, где быстро образуются пролежни. В 30-40% случаев в течение этой формы отмечаются осложнения в виде пневмонии. Тяжесть состояния может существенно различаться от легких форм на фоне субфебрильной температуры до чрезвычайно тяжелых с расстройствами гемодинамики/гомеостаза и выраженной гипертермией. Продолжительность лихорадочного периода занимает 1-3 недели. При благоприятном исходе проясняется сознание, исчезает фебрилитет и кататонические проявления с переходом к симптоматике не осложненных форм шизоаффективного расстройства.

В тяжелых случаях пациенты погибают в результате острой сосудистой недостаточности на фоне отека головного мозга на 7-10 сутки.

Анализы и диагностика

Процессе диагностики включает выявление симптоматики кататонии и определение патологии, лежащей в основе развития кататонического синдрома. Если контакт отсутствует, наличие галлюцинаций/бреда устанавливается опосредованно, с учетом особенностей поведения пациента. Проводится неврологический осмотр. В случаях подозрения шизофрении, мании, депрессии у родственников пациента выясняется анамнез.

Постинтоксикационные наркотические состояния определяются на основании слов родственников/постановки на учет/лечения в наркологической клинике и наличия объективных симптомов употребления различных психоактивных веществ.

Проводится широкий перечень лабораторных/инструментальных исследований, включающих общий/биохимический анализ крови, определение гормонов щитовидной железы/уровня сахара, анализ мочи на наркотики, исследование сыворотки крови на антитела, анализы на сифилис/ВИЧ, По показаниям проводятся ЭКГ, электроэнцефалография, КТ/МРТ головного мозга, головного мозга, спинномозговая пункция.

Для диагноза «кататоническая шизофрения» требуется наличие на протяжении 2 недель одного из признаков: кататонический ступор/возбуждение, негативизм, ригидность, каталепсия, восковая гибкость и автоматическое подчинение медицинскому персоналу.

В настоящее время для диагностики кататонии разработаны стандартизированные шкалы диагностики, например, шкала Буша-Фрэнсиса, которая содержит 23 общенациональных критерия, описывающих специфику двигательного поведения пациента (степень двигательных нарушений) при кататонии. Каждому из ответов присваивается определенное количество баллов, затем они суммируются и делается оценка состояния пациента. Оценочная шкала оценивается специалистами как высоконадежная и чувствительная. Ниже приведена шкала Буша-Фрэнсиса.

Пункты полной версии шкалы Буша-Френсиса (первые 14 пунктов соответствуют скрининговой версии)

Лечение

Поскольку психоэмоциональный статус пациента, находящегося в состоянии кататонии какой-либо стабильности лишен, то существует значительный риск внезапного/стремительного изменения фона его настроения. Поэтому даже при начальных симптомах наличия психотического расстройства у пациента, особенно на фоне демонстрации им реакций, которые моделям поведения здоровой личности не соответствуют, необходим срочный перевод его в психиатрическую клинику для последующего лечения. При наличии тяжёлых соматических заболеваний на фоне невыраженной симптоматики пациент может быть госпитализирован в отделение соответствующего профиля (онкологическое/неврологическое).

На текущий момент при кататонии (при возбуждении/ступоре) в качестве терапии первой линии используются бензодиазепины, в основе эффективности действия которых лежит их способность к регуляции ГАМК-ергической системы. С этой целью обычно назначается Лоразепам. При хорошей реакции на этот препарат эффект обычно достигается в течение нескольких суток. Препарат переносятся пациентами достаточно хорошо, а выраженный седативный эффект отсутствует.

Назначение антипсихотических препаратов нецелесообразно, что обусловлено высоким риском углубления кататонический симптоматики и развития злокачественного нейролептического синдрома. При слабой реакции на бензодиазепины показана электросудорожная терапия. Она также используется, когда необходимо краткосрочное улучшение состояний опасных для жизни (фебрильная шизофрения). Электросудорожная терапия должна проводиться лишь после восстановления гемодинамики/коррекции водно-электролитных нарушений. Процедура заключается в прикреплении к голове пациента электродов и подаче серии электрических ударов. При этом пациенту проводится анестезия, при необходимости вводятся миорелаксанты, что существенно снижает риски и развитие осложнений (рис. ниже).

Пациентам с резистентностью к бензодиазепинам/электросудорожной терапии могут назначаться Золпидем, Мемантин, Амантадин. По показаниям назначаются Диазепам (препарат бензодиазепинового ряда); Галоперидол (антипсихотические препараты); Карбамазепин, Вальпроевая кислота (нормотимики/стабилизаторы настроения); Дантролен (миорелаксант); Бромкриптин (агонист дофамина).

При тяжелых соматических заболеваниях осуществляют госпитализацию в отделение соответствующего профиля (неврологическое, онкологическое). Пациенты с возбуждением могут представлять опасность для себя или других людей, в подобных случаях осуществляют фиксацию, вводят успокоительные препараты. В период лечения за пациентом требуется постоянное наблюдение, отслеживание важных жизненных функций и качественный уход.

При длительной кататонии требуется парентеральное питание и проведение профилактики обезвоживания путем внутривенного введении физраствора, глюкозы, солевых растворов (Трисоль, Ацесоль, Хлосоль). При фебрильной кататонии необходимо поддержание электролитного баланса, препараты для нормализации функции сердечно-сосудистой/лёгочной системы и диуреза. Для предупреждения тромбозов/пролежней/мышечных контрактур на фоне длительной неподвижности необходимо регулярное изменение положения тела больного.

Чрезвычайно важно лечение основного заболевания, вызвавшего кататонию. Выписка пациентов производится после полного прояснения сознания/купирования кататонических расстройств, нормализации лабораторных показателей/температуры тела.

Доктора

специализация: Психиатр / Психотерапевт / Психолог

Давлетшина Гузалия Мухаметвалиевна

нет отзывовЗаписаться

Пастернак Андрей Рудольфович

5 отзывовЗаписаться

Назаров Андрей Андреевич

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Лоразепам

Золпидем

Мемантин

Амантадин

Диазепам

Галоперидол

Карбамазепин

Вальпроевая кислота

Лоразепам, Золпидем, Мемантин, Амантадин, Диазепам, Галоперидол, Карбамазепин, Вальпроевая кислота, Дантролен, Бромкриптин, Трисоль, Ацесоль, Хлосоль.

Процедуры и операции

Электросудорожная терапия – коротким курсом.

У детей

Кататонические расстройства у детей проявляются преимущественно двигательными ритмичными стереотипными движениями (однообразные движения туловищем/конечностями, ходьба на цыпочках, манежный бег, гримасничанье). Зачастую встречается мутизм, вербигерация, эхолалия, а также регрессивное поведение, например, облизывание/обнюхивание предметов, окружающих его.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Специальной диеты при кататонии нет. Как правило, в стационаре назначается Диета №15. При необходимости (длительном ступоре) может назначаться парентеральное питание.

Профилактика

Специфическая профилактика кататонического синдрома отсутствует. Из общих профилактических мероприятий можно рекомендовать повышенную настороженность при наличии кататонии у родственников первой степени родства, а также незамедлительное обращение к специалисту при появлении первых характерных симптомов и проведение адекватной терапии. Пациенты с кататонией после выписки из стационара для предупреждения рецидивов нуждаются в последующем амбулаторном лечении, реабилитация и длительном диспансерном наблюдении.

Последствия и осложнения

К осложнениям кататонического синдрома относятся:

• Развитие злокачественного нейролептического синдрома.
• У пациентов с мутизмом — аспирационная пневмония (из-за затруднения приема пищи/риска аспирации остатков пищи при вдохе).
• Венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен нижних конечностей из-за длительной неподвижности).
• Метаболические нарушения (обезвоживание организма/чрезмерная потеря массы тела, дефицит витаминов/микроэлементов, нарушения электролитного баланса).
• Мацерация кожи/образование пролежней.
• Инфекции мочевыводящих путей.
• Мышечные контрактуры.
• Нанесение телесных повреждений себе/окружающим лицам.

Прогноз

Прогноз при кататонии определяется множеством факторов и особенно заболеванием, в рамках которого происходит развитие кататонии. Прогностически неблагоприятным является развитие кататонических расстройств на фоне помрачения сознания (аменция/делирий) или симптоматических психозов с галлюцинаторно/депрессивно-параноидными расстройствами, что приводит к инвалидизации пациента и нарушению его адаптации в социуме. Крайне неблагоприятным прогнозом сопровождается злокачественная (фебрильная) кататония, которая в 50% случаев заканчивается летальным исходом.

Относительно благоприятный прогноз характерен для мягких форм кататонии, которые существенного влияния на инвалидизацию/социальную адаптацию пациента не оказывают. Следует не забывать, что на фоне аффективных расстройств часто наблюдаются рецидивы кататонии.

Список источников

• Конорева А.Е., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Кататония: патофизиология, диагностика и современные подходы к лечению // Современная терапия психических расстройств. 2019. №4, с. 2-10.
• Казанцева Н.В., Дутова Т.А., Маляров А.М., Корнеев В.И. Клинические случаи, патогенез и диагностика кататонии при аффектинвых расстройствах (депрессии и мании) у подростков//Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки. 2021. № 3, с. 104-124.
• Устинова Н.В. Кататония в рамках расстройств аутистического спектра: современные представления. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 3, с. 28-32
• Критерии и клинический инструментарий дифференциальной диагностики эндогенной кататонии и поздних нейротропных эффектов нейролептической терапии («Шкала различения эндогенной кататонии») / В. В. Чугунов, И. B. Линский, Д. Н. Сафонов, А. Д. Городокин // Украинский вестник психоневрологи. - 2016. - №1(86), - с. 88-96.
• Чугунов В. В. Клинико-статистический и историографический анализ представлений об эпидемиологии расстройств кататонического спектра / В. В. Чугунов, Д. Н. Сафонов, А. Д. Городокин// Acta Psychiatrica, Psychologica, Psychotherapeutica et Ethologica Tavrica (рус.). - 2013. - №1 (62). - с. 69-76.

Комментарии