Ирит, эндофтальмит и панофтальмит

Общие сведения

Различные заболевания органа зрения — основная причина плохого зрения и слепоты, а внутриглазная инфекция считается грозным осложнением травм и различных хирургических вмешательств. Инфекционно-воспалительные заболевания глаз очень распространены, многие отличаются рецидивирующим течением и часто в процесс вовлекаются оба глаза.

Глаз имеет сложное строение и состоит из трех оболочек: наружной, средней сосудистой и сетчатки, которые повреждаются отдельно или одномоментно вовлекаются в процесс. Наружная оболочка состоит из роговицы и склеры, а защищает переднюю поверхность глаза, прозрачная слизистая — конъюнктива.

Сосудистую оболочку составляют множество сосудов. В ней выделяют переднюю часть (радужка), среднюю часть (цилиарное тело) и заднюю часть (хориоидея), которая расположена под сетчаткой и занимает 2/3 задней части глаза. Внутренняя оболочка — это сетчатка, состоящая из слоев нервных клеток и выстилающая глазное яблоко изнутри.

В воспалительный процесс могут вовлекаться любые оболочки глаза. Воспаление слизистой оболочки глаза называется конъюнктивит. Это самое распространённое глазное заболевание, которое имеет бактериальную, вирусную или аллергическую природу. Сегодня мы более подробно рассмотрим воспаление сосудистой оболочки глаза, которое имеет общее название увеиты и встречается в любом возрасте.

Сосудистая система глаза очень разветвленная, а кровоток в ней медленный, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов, которые попадают в нее при травмах. Передний сосудистый тракт (радужка и ресничное тело) и задний (хориоидея) имеют раздельное кровоснабжение, поэтому воспаление в трактах развивается изолированно.

По локализации процесса различают:

• Передний увеит — воспаление локализуется в радужке (ирит), ресничном теле (циклит) или в двух этих образованиях сразу (иридоциклит). Эти заболевания встречаются чаще всего, протекают относительно легко и редко ведут к инвалидизации.
• Периферический — воспаление сосудистой оболочки на периферии. Первичный очаг находится в области, который недоступен обычному офтальмологическому осмотру, поэтому диагностика затрудняется.
• Задний (эндофтальмит, хориоретинит, нейроретинит) — воспаление сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва с вовлечением стекловидного тела. Задний увеит сопровождается снижением зрения и слепотой, что связано с активным воспалением сетчатки и зрительного нерва.
• Панувеит (панофтальмит и генерализованный увеит) — процесс охватывает все отделы тракта, что неминуемо влечет слепоту.

Часто при внутриглазной раневой инфекции остановить процесс трудно или невозможно, несмотря на все усилия врачей, поэтому развивается эндофтальмит и панофтальмит.

Эндофтальмит — воспаление оболочек заднего отдела глаза и внутри его. Для эндофтальмита характерны признаки переднего и заднего увеита, абсцесс стекловидного тела, но при этом сохраняется подвижность глаза и правильное расположение его в орбите. Общее состояние пациента удовлетворительное. Опасность этого заболевания в том, что при нем разрушаются ткани глаза и возможна потеря зрения. А также в том, что даже безупречно проведенная операция может осложниться эндофтальмитом.

Панофтальмит — воспаление всех оболочек и структур глаза, а также тканей орбиты (клетчатка и мышцы). Состояние больного тяжелое из-за гнойного воспаления, беспокоят сильные боли, а глаз ограничен в подвижности. Исходом заболевания является слепота. Во многих случаях, если процесс не удается остановить, проводится эвисцерация (удаление глазного яблока, при этом оставляют склеру и наружные мышцы глаза) или энуклеация (удаление глазного яблока и вспомогательные структуры).

Патогенез

При гнойном воспалении оболочек глаза происходят следующие процессы:

• При травме роговицы/склеры (ранение или хирургическое вмешательство) возбудители проникают в стекловидное тело, где образуется очаг инфекции и возникает гнойное воспаление оболочек.
• Травма роговицы/склеры нарушает изолированность глаза и вызывает распространенный аутоиммунный процесс, который ослабляет сопротивляемость и быстро развивается эндофтальмит.

Инородные тела всегда имеют на своей поверхности возбудителей инфекции, поэтому высокий риск гнойного процесса. Даже слабовирулентные бактерии, попавшие в стекловидное тело, вызывают гнойное воспаление в отсроченном периоде после травмы или операции. Бактерии всегда находятся на поверхности глаза и при травме воспалительный процесс начинается в передней и задней камере, а потом переходит на стекловидное тело. При эндогенном эндофтальмите возбудители проникают через антиглаукомный дренаж, который ставят после операции или из внутреннего очага в организме (абсцесс печени).

В стекловидном теле скапливается экссудат (воспалительная жидкость), который заполняет все стекловидное тело. В присутствии бактерий серозный экссудат превращается в гнойный и образуется абсцесс стекловидного тела. Со временем образуется фиброзная ткань, которая образует спайки (синехии) между сетчаткой и стекловидным телом.

Классификация

Передний увеит включает поражение роговицы, радужки (воспаление радужной оболочки глаза или ирит) и цилиарного тела. Воспаление часто начинается изолированно — с радужки (ирит) или с цилиарного тела (циклит), но ввиду общего кровоснабжения оно вовлекает и другое образование глаза и развивается иридоциклит.

По этиологии ириты и иридоциклиты бывают:

• Инфекционные (вызываются возбудителями сифилиса, туберкулеза, гонококковой инфекции).
• Аллергические (при аллергической реакции на медикаменты, вакцины и сыворотки, пищевые продукты или лекарственные препараты).
• Вторичные (при системных заболеваниях, сахарном диабете).
• Посттравматические (после травм, ожогов, при присутствии инородных тел, послеоперационные).

По распространенности процесса:

• Односторонний.
• Двусторонний.

По течению:

• Острый (продолжительность два-три месяца).
• Подострый (длительность шесть месяцев).
• Хронический (длительное течение с чередованием ремиссии (улучшение) и рецидивов (обострения).

По характеру воспаления:

• Экссудативный.
• Серозный.
• Фибринозный.
• Геморрагический.

Задние увеиты (эндофтальмит, хориоретинит, нейроретинит) — более тяжелые заболевания, осложняющиеся снижением зрения и слепотой. Эндофтальмит протекает с воспалением внутри глазного яблока (стекловидного тела и внутриглазной жидкости), связанного с проникновением в него бактерий или грибков.

По форме эндофтальмиты бывают:

• Очаговыми (абсцесс стекловидного тела).
• Диффузными.
• Смешанными.

По причине возникновения эндофтальмиты бывают:

• Посттравматические.
• Послеоперационные.
• Эндогенные (метастатический, который развивается при заносе возбудителя кровью из какого-либо очага в организме).

Чаще всего встречаются послеоперационные формы эндофтальмита (до 80% случаев), потом следует посттравматический и эндогенный. Эндофтальмит чаще всего рассматривается как осложнение после операций на органе зрения — витрэктомия, удаление катаракты, операции при глаукоме, сквозная кератопластика. При всех этих вмешательствах эндофтальмит бывает в 0,1-0,2% случаев, но если защитный барьер нарушается (при выпадении стекловидного тела или повреждении капсулы хрусталика), то риск эндофтальмита увеличивается в 14 раз. При удалении катаракты ультразвуком (хрусталик дробится и аспирируется) внутри глаза увеличивается давление, что способствует проникновению бактерий в стекловидное тело. Также сама интраокулярная линза тоже является проводником для бактерий.

Послеоперационный эндофтальмит бывает:

• Острый послеоперационный (появляется в первые дни после вмешательства).
• Подострый послеоперационный (появляется через несколько недель-месяцев после вмешательства).
• Хронический.

Посттравматические эндофтальмиты стоят на втором месте после постоперационных. Они развиваются при проникающих ранениях глаза, а при инородном теле глаза риск инфекции сильно возрастает. Эндогенный эндофтальмит связан с хроническими процессами, которые ослабляют организм: почечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, гипогаммаглобулинемия, лечение кортикостероидами. Занос возбудителя может быть из эндокарда при эндокардите, урогенитального тракта или различных абсцессах. У наркоманов встречается инфицирование после инъекций. При эндогенных эндофтальмитах правый глаз поражается чаще, а в 25% случаях процесс бывает двусторонним.

При послеоперационном и посттравматическом эндофтальмите 2/3 возбудителей грамположительные и 15% — грамотрицательные. Но при посттравматических формах — это вирулентные бактерии, а не условно-патогенные и выделяется сразу несколько возбудителей. Грибки в 10-15% случаев являются возбудителями посттравматических форм. При послеоперационных формах — это условно-патогенная флора и смешанная инфекция бывает редко.

Панофтальмит часто рассматривается как заключительная стадия эндофтальмита, но может развиваться первично и очень стремительно. О панофтальмите говорят в том случае, если поражаются более двух отделов глаза. С учетом тесной связи сосудистого тракта с сетчаткой, зрительным нервом и стекловидным телом, воспаление быстро распространяется и вовлекаются ткани орбиты. Причины панофтальмита — проникающие ранения и эндогенное инфицирование. Последнее связано с заносом инфекции из гнойных очагов (пневмония, синусит, менингит, фурункул, карбункул) и сепсисе.

Колобома — дефект ткани в виде ее отсутствия. Данная патология глаза не относится к воспалительным заболеваниям, но о ней важно знать, поскольку это вызывает ухудшение зрения.

Дефект может быть врожденным или приобретенным — следствие травмы или операции. Он может выявляться в различных структурах глаза: радужке, зрительном нерве, хориоидеи (колобома сосудистой оболочки глаза), цилиарном теле, хрусталике.

Колобома радужки бывает полная или частичная, с одной стороны или с двух. Часто сочетается с колобомой хориоидеи, которую обнаруживают при исследовании глазного дна. Данный вид выглядит белым участком с неровными краями в нижнем отделе глазного дна. Если колобома радужки проявляется незначительным снижением зрения, повышенной светочувствительностью и появлением «слепых пятен» в поле зрения, то колобома хореоидеи
вызывает значительное ухудшение зрения.

Врожденный вариант встречается очень редко и сопровождается другими дефектами (волчья пасть и заячья губа). Его причины:

• хромосомные аномалии (синдром Дауна, Патау или Эдвардса);
• инфекционные заболевания беременной (цитомегаловирусная инфекция, перенесенная в первом триместре);
• семейная наследственность;
• злоупотребление алкоголем при беременности;
• гормональные изменения.

Причины

Чаще всего ирит бывает эндогенным, то есть развивается при инфицировании структур глаза из других очагов инфекции.

Это могут быть:

• Хроническая инфекция зубов, придаточных пазух, челюсти, половых органов, мочевыводящих путей.
• Инфекционные заболевания (туберкулез, дифтерия, сифилис, гонорея, лептоспироз, ангина).
• Вирусная инфекция (герпес, краснуха, грипп, ветряная оспа, корь).
• Болезни, вызванные простейшими (малярия, токсоплазмоз, лямблиоз).
• Грибковые заболевания.

Не исключается развитие иридоциклита при следующих хронических заболеваниях:

• Системные заболевания (ревматизм, дерматомиозит, саркоидоз, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системный васкулит).
• Заболевания обмена (ожирение, гипокортицизм, подагра, сахарный диабет, гипотиреоз).
  Системные аллергические заболевания и аллергические реакции.

Причина экзогенных иридоциклитов:

• Осложнение воспалительных заболеваний склеры и роговицы.
• Проникающие повреждения глаза.
• Оперативные вмешательства.
• Травмы переднего отдела.
• Ожоги.

Причины эндофтальмита и панофтальмита:

• Операции на глазном яблоке (экстракция катаракты, витрэктомия, сквозная кератопластика, хирургия глаукомы).
• Проникающие ранения глаза (самый высокий процент).
• Прободные язвы роговицы.
• Пневмония.
• Сепсис, включая послеродовой.
• Менингит.
• Фурункулез.

Возбудители посттравматических и послеоперационных эндофтальмитов и панофтальмитов многообразны:

• Стафилококки — эпидермальный и золотистый вызывают воспалительные заболевания в 82% случаев стрептококки.
• Коринебактерии.
• Энтеробактер, клебсиела.
• Синегнойная палочка, которая вызывает очень тяжелый и быстротечный процесс.

Симптомы

Ирит проявляется болью, светобоязнью, затуманиванием зрения. Воспаление радужной оболочки глаза также протекает с покраснением конъюнктивы. Первые признаки — слезотечение и дискомфорт. При прогрессировании появляется покраснение конъюнктивы, отек радужки, проявляющийся ухудшением четкости рисунка радужной оболочки. Боль усиливается при нажатии на глаз.

Больные замечают, что цвет радужки изменился и в ней могут появиться участки кровоизлияния. Из-за повышения проницаемости сосудов в углублениях радужки скапливается выпот с клетками крови. Когда эритроциты разрушаются, цвет радужки изменяется: голубой цвет радужки изменяется на зеленоватый, серый — на грязно-зелёный, а карий становится «ржавым». При длительной нагрузке на глаза появляются жжение, головная боль, боль в области виска и надбровной дуги, слабость.

При осмотре врач выявляет сужение зрачка, замедленную его реакцию на свет, снижение зрения вследствие нарушения преломления, покраснение глазного яблока, которое связано с расширением сосудов. Роговица прозрачная, но отмечается скопление клеток на ее задней поверхности, которые участвуют в воспалении. В передней камере скапливается мутная влага, иногда гной. Гнойный экссудат собирается на дне передней камеры в виде полоски или полумесяца. При разрыве сосуда в ней скапливается кровь.

Эндофтальмит проявляется болью, снижением зрения, светобоязнью, отеком век и конъюнктивы. Частые симптомы — фотопсии (вспышки перед глазами) и искаженное восприятие формы и размеров предметов.

Острый послеоперационный эндофтальмит появляется на 3-й день после вмешательства. У больных появляется резкая боль, светобоязнь, покраснение, отек роговицы, гной в передней камере. Особенно опасно вовлечение в воспаление стекловидного тела. Хронический эндофтальмит появляется через недели-месяцы после вмешательства и имеет вялое течение: незначительная боль и ухудшение зрения. В тяжелых случаях скапливается гной в стекловидном теле. Чаще всего хроническую форму вызывает P. acnes, но это состояние также может быть связано с реакцией на искусственную линзу или остатки масс хрусталика.

Панофтальмит имеет бурное и агрессивное течение. Больного беспокоит выраженная ломящая боль в глазном яблоке, отек и уплотнение век вследствие чего они не открываются, глаза сужены. Из-за вовлечения в воспаление орбитальной клетчатки глазное яблоко выпячивается из орбиты и его подвижность резко ограничена. Чаще всего панофтальмит заканчивается гибелью глаза. При осмотре обнаруживают покраснение и отек конъюнктивы. Роговица мутная и отечная, в ней могут быть изъязвления. Гной в передней камере достигает ее половины, а также присутствует гной в стекловидном теле, что подтверждает УЗИ.

При этом заболевании ухудшается общее состояние, значительно повышается температура и появляются менингиальные симптомы.

Анализы и диагностика

Для диагностики применяются следующие исследования:

• Визометрия — проверка остроты зрения.
• Проверка внутриглазного давления.
• Гониоскопия — исследования передней камеры глаза с помощью специальной линзы Гольдмана.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна офтальмоскопом. При этом методе можно выявить гной в передней камере.
• Периметрия — изучение полей зрения.
• Биомикроскопия — осмотр с помощью микроскопа. При этом исследовании выявляют: покраснение и отёк, гной в камере, отложения клеток на поверхности роговицы, спайки между радужкой и хрусталиком. На глазном дне — кистовидный отек сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, инфильтраты в хориоидеи.
• Диафаноскопия — просвечивание внутриглазных структур глаза пучком света. Выявляются гнойные очаги, травматические повреждения, кровоизлияния. Если в стекловидном теле есть абсцесс, отсвет от глазного дна — желтовато-серый. При образовании соединительной ткани на месте абсцесса — молочно-белый.
• УЗИ глаза.
• Забор водянистой влаги для выявления возбудителя.

Лечение

При любом повреждении глаза уже до прибытия в приемное отделение закапывают капли с антибиотиком, накладывают повязку и доставляют в больницу.

Консервативное местное и общее лечение ирита и иридоциклита включает:

• Антибактериальные препараты. Они назначаются при бактериальном воспалении. Перед антибиотикотерапией следует определить чувствительность к антибиотикам. Местно закапываются антибиотики: ванкомицин, цефтазидим, капли Тобрамицин, Тобрекс, Тобрисс, капли Гентамицина сульфат и Декса-Гентамицин (с дексаметазоном). Готовят глазные капли из порошка ванкомицина: 500 мг порошка ванкомицина + 10 мл физиологического раствора закапывают каждый час по 1 капле 2–3 дня с переходом на более редкие закапывания. Параллельно и в таком же режиме закапывают цефтазидим (раствор готовится так же).
• Фторхинолоны: левофлоксацин (капли Сигницеф, Офтаквикс, Л-Оптик), моксифлоксацин (Максифлокс, Вигамокс), ципрофлоксацин (глазные капли Ципромед, Ципролет), норфлоксацин (Нормакс), офлоксацин (Флоксал, Данцил, Унифлокс).
• Нестероидные противовоспалительные средства для устранения активного воспаления (капли Диклофенак, Индоколлир, Дифталь, Бенокси, Акьюлар ЛС, Дикло Ф).
• При низкой эффективности нестероидных препаратов назначают капли глюкокортикоидов в глаз (Дексаметазон, Офтан Дексаметазон, Л-Дексопт, Дексаметазон Лонг) или введение растворов под конъюнктиву и за глазное яблоко.
• Противовирусные средства. Назначаются в том случае, если установлено вирусное происхождение заболевания (мазь Бонафтон, Зовиракс, мазь Ацикловир, Полудан, Окоферон, Офтальмоферон).
• Препараты, расширяющие зрачок (мидриатики). Назначают только при нормальном внутриглазном давлении. Их используют для профилактики образования сращений. Закапывания раствора Атропина, Скополамина, Мезатона, Мидриацила. Если зрачок плохо реагирует на капли (не расширяется), применяют атропиновую мазь или комбинацию нескольких мидриатиков.
• По показаниям применяются рассасывающие препараты (глазные капли Калия йодид).
• Применяются иммуносупрессивные препараты (цитостатики) внутрь при системных заболеваниях с поражением глаз, а при аллергической форме — антигистаминные средства.
• При специфических иридоциклитах (туберкулезный, токсоплазмозный, сифилитический, микоплазменный) назначается соответствующее лечение.
• В комплексное лечение входит витаминотерапия.
• Физиотерапия. Процедуры показаны при наличии задних спаек. Назначают электрофорез с ферментами (фибринолизин, папаин), рассасывающими препаратами (алоэ, лидаза), мидриатиками, кортикостероидами и хлористым кальцием.

Лечение эндофтальмита и панофтальмита

Все больные с проникающими ранениями глаз и подозрением на эндофтальмит/панофтальмит направляются в офтальмологическое отделение. В стационаре сразу проводится первичная хирургическая обработка, передняя камера промывается и интравитреально (внутрь стекловидного тела) вводятся антибиотики ванкомицин и цефтазидим. Интравитреальное введение антибиотиков делают, не дожидаясь бактериального исследования. Однако перед инъекцией из стекловидного тела производят забор жидкости и отправляют на исследование. Даже при интравитреальном введении антибиотиков не всегда достигается нужная концентрация для подавления возбудителей.

Сначала эндофтальмит лечат консервативно. Комплексное лечение заключается в применении:

• Антибиотиков.
• Противогрибковых препаратов (по показаниям).
• Противовоспалительных (НПВС, кортикостероиды).
• Мидриатиков.
• Дезинтоксикационной терапии.
• Общеукрепляющей терапии (витамины, аутогемотерапия).

Применение высокочувствительных антибиотиков возможно после получения результатов анализов бакпосева. Но за сутки в оболочках глаза возможны необратимые изменения и гнойное расплавление. Поэтому сразу применяют антибиотики широкого спектра, а для гарантированного эффекта лучше комбинированное введение антибиотиков.

Возбудители из содержимого глаз чаще чувствительны к ванкомицину, цефтазидиму, кларитромицину, азитромицину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину. Традиционно для воздействия на грамположительную флору применяется ванкомицин/клиндамицин, а на граммотрицательную флору — цефтазидим, которые вводятся одномоментно в разных шприцах. После первой инъекции иглу не вынимают и через нее вводят второй препарат. При нарастании симптомов через 2 суток повторно интравитреально вводят антибиотики. Интравитреально вводится дексаметазон, а парабульбарно рекомендуются: гентамицин, цефуроксим, амикацин, цефтриаксон ежедневно в течение недели.

Показано внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра: цефтазидим, цефотаксим, ванкомицин, ампициллин, гентамицин, линкомицин, тобрамицин в течение 7–10 дней и ципрофлоксацин и азитромицин внутрь. Преднизолон внутривенно до 7–10 дней. Внутрь назначаются нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, диклофенак, индометацин).

Местное закапывание ванкомицина, тобрамицина, гентамицина, амикацина, левофлоксацина (капли Офтаквикс). Левофлоксацин имеет более широкий спектр по сравнению с другими фторхинолонами — ципрофлоксацином и офлоксацином. Левофлоксацин имеет высокую растворимость в воде, что обеспечивает наилучшее проникновение его в водянистую влагу глаза. Если исчезает рефлекс с глазного дна, больному выполняют витрэктомию — удаление стекловидного тела.

Доктора

Лекарства

• Антибактериальные препараты местного и общего применения: Ванкомицин, Цефтазидим, Тобрамицин, Тобрекс, Тобрисс, Гентамицина сульфат, Декса-Гентамицин, Сигницеф, Офтаквикс, Л-Оптик, Максифлокс, Вигамокс, Ципромед, Ципролет, Нормакс, Флоксал, Данцил, Унифлокс.
• Кортикостероидные препараты: Дексаметазон, Офтан Дексаметазон, Л Дексопт, Дексаметазонлонг, Преднизолон.
• Мидриатики: Атропин, Скополамин, Мезатон, Мидриацил.
• Противовирусные средства: Бонафтон, Зовиракс, Ацикловир, Полудан, Окоферон, Офтальмоферон.

Процедуры и операции

При иридоциклитах при наличии осложнений больным могут предложить хирургическое вмешательство: иссечение спаек или иридэктомия (удаление части радужки). При эндофтальмите и панофтальмите гораздо чаще прибегают к хирургическому лечению — проводится витрэктомия (удаление стекловидного тела). При эндофтальмите существуют много показаний к этой операции:

• скопление гноя;
• снижение зрения до уровня различения только света;
• фиброзная экссудация;
• невозможность рассмотреть глазное дно офтальмоскопически;
• УЗИ показания — утолщение сетчатки, уплотнение очагов в стекловидном теле, фиброзные шварты.

В последнее время придерживаются мнения о выполнении витрэктомии как можно раньше, чтобы предупредить полную гибель глазного яблока и потерю зрения. Лечение при хроническом эндофтальмите после операции начинают с введения антибиотиков и кортикостероидов в стеловидное тело, но если это не дает результатов, то проводят витрэктомию. При острой форме послеоперационного эндофтальмита проводимое консервативное лечение не дает эффекта.

Поэтому при резком снижении зрения после операции как можно раньше выполняется полная витрэктомия.

Поскольку панофтальмит — это гнойное воспаление всех оболочек глаза с их расплавлением, спасти глаз невозможно. Учитывая то, что при этом заболевании есть высокий риск развития менингита, вопрос эвисцерации должен решаться в короткие сроки. Суть этой операции заключается в удалении содержимого глаза, но при этом сохраняется склера, мышцы и формируется культя, что дает возможность в дальнейшем выполнить протезирование. Операция проводится под наркозом или в условиях ретробульбарной анестезии. Делают рассечение конъюнктивы, разрез роговицы и специальным инструментом удаляется содержимое глаза, а образовавшаяся полость промывается. Из мышц и хрящей формируется двигательная культя для импланта. Конъюнктиву ушивают и накладывают повязку.

У детей

При проникающих ранениях у детей или после глазных операций отмечается высокая местная реактивность на повреждение. Поэтому посттравматический эндофтальмит как осложнение протекает у них стремительно — быстро нарастает воспаление и развивается панофтальмит и гнойное расплавление роговицы.

Дети получают ранения глаза обломком ветки, проволокой, инъекционной иглой. Очень часто инфицирование возникает после повреждений инъекционной иглой, поскольку она глубоко проникает, а видимого наружного повреждения нет. Рана остается незамеченной, ребенок скрывает повреждение, что приводит к поздней обращаемости, когда появляется развернутая клиника эндофтальмита. При обращении обнаруживается покраснение, отек и уплотнение век, отек роговицы, покраснение конъюнктивы и снижается зрение. Ребенок попадает к окулисту, когда в передней камере уже есть гной, на эндотелии роговицы откладывается преципитат, есть воспаление в стекловидном теле и даже участки воспаления на сетчатке.

При ранениях глаз при раннем обращении проводят обработку раны, промывают переднюю камеру, а в стекловидное тело вводят цефтазидим и ванкомицин. Рану ушивают, начинают внутривенное введение антибиотиков, которое проводят 7–10 дней, а местно назначаются закапывания препаратов, расширяющих зрачок, цефазолин в комбинации с тобрамицином.

При отсутствии эффекта удаляют стекловидное тело, а при развившемся панофтальмите рекомендуется эвисцерация глаза.

Диета

Специальной диеты при данных заболеваниях не существует, и больные могут придерживаться привычного питания.

Профилактика

Специфической профилактики ирита нет, а неспецифические меры включают раннюю диагностику, поражений структур глаза при инфекциях и системных заболеваниях. При работе со сваркой, металлической стружкой на производстве, важно использовать очки для индивидуальной защиты Больным с гипотиреозом, гипокортицизмом и диабетом, а также перенесшим операции на радужке, необходимо дважды в год обследоваться у офтальмолога.

Неспецифическая профилактика эндофтальмита и панофтальмита включает:

• Исключение травм глаза в быту и на производстве.
• При ранениях глаза необходимо введение антибиотиков в стекловидное тело при проведении хирургической обработки.
• Санация очагов инфекции (ЛОР, одонтогенных) перед операцией.
• Для предупреждения послеоперационного воспаления глаз важно соблюдать правила асептики и антисептики: обработка операционной, одноразовый микрохирургический инструмент, уничтожение бактерий на коже вокруг глаз и слизистой глаз раствором повидон-йода (закапывание и тампоны на закрытые веки до операции), промывание глаз хлоргексидином, промывание слезных путей антисептиками. После обработки повидон-йодом ресницы от операционного поля изолируют специальной пленкой, пред операцией (за один час и за 30 минут) применяют капли в глаз с фторхинолоном или левофлоксацином. Кроме того, эти же капли назначают за 2 дня до операции. Обработка повидон-йодом и закапывание левофлоксацина — высокоэффективно для уменьшения числа бактерий на конъюнктиве и роговице и значительно уменьшает риск послеоперационного эндофтальмита. В конце операции в переднюю камеру вводят на выбор цефуроксим, ванкомицин, гентамицин или клиндамицин + гентамицин. После операции закапывание левофлоксацином продолжают: по одной капле сразу после операции дважды через 5 минут, а потом каждый час. Со второго дня переходят на 4-разовые закапывания в течение 10 дней.
• Внутривенное применение антибиотиков не используют для профилактики эндофтальмита после операции. Но при проникающем ранении внутривенное введение антибиотиков считается оправданным, что значительно снижает развитие посттравматического эндофтальмита.

Последствия и осложнения

Осложнения периферического увеита:

• Субконъюнктивальное кровоизлияние.
• Гемофтальм.
• Кровоизлияние в переднюю камеру.
• Образование спаек между радужкой и роговицей (передние синехии), зрачком и хрусталиком (задние синехии).
• Вторичная глаукома в связи со скоплением экссудата в глазу.
• Развитие катаракты при рецидивирующем ирите.

Осложнения эндофтальмита:

• Постоянное воспаление переднего отрезка глаза.
• Помутнение роговицы.
• Помутнение стекловидного тела.
• Глаукома.
• Токсическое повреждение сетчатки из-за внутриглазных инъекций.
• Дегенеративные изменения стекловидного тела и макулы.
• Разрыв сетчатки в виду тракций дегенеративно измененным стекловидным телом.
• Задняя отслойка стекловидного тела.
• Полная слепота.
• Прогрессирование эндофтальмита переходит в панофтальмит, который заканчивается гнойным расплавлением глаза, атрофией глаза и полной потерей зрения, что требует удаления глаза и установки протеза. Также при панофтальмите есть угроза развития менингита.

Прогноз

При ирите и иридоциклите прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности пациента.
При эндофтальмите — тяжелый, но при хронической форме более благоприятный, чем при острой. Исход эндофтальмита зависит от времени обращения к врачу и оказания помощи. Вовремя оказанная квалифицированная помощь — решающий фактор предупреждения гнойных осложнений и более благоприятного исхода заболевания.

Если помощь оказана своевременно и правильно (адекватная антибактериальная терапия, по показаниям — ранняя витрэктомия), то в 1–2-й стадии эндофтальмита глаз и зрение удается сохранить. Однако даже при своевременном обращении не всегда удается восстановить зрение, которое было до заболевания. Чем лучше было зрение при госпитализации, тем эффективнее лечение. Ухудшают результат лечения: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, невыполнение рекомендаций врача. Поздняя обращаемость и плохая восприимчивость к антибиотикам сопряжены с утратой зрения, хотя орган сохраняется. При тяжелом форме эндофтальмита или панофтальмите неизбежна потеря глазного яблока (энуклеация с последующим протезированием).

Список источников

• Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Эндофтальмит: профилактика, диагностика, лечение/Офтальмологические ведомости, 2008, Т1, №1, С. 36-39.
• Недзвецкая О.В. Инфекционный эндофтальмит (внутриглазная раневая инфекция)/журнал «Медицина неотложных состояний» 6(31) 2010.
• Султанова М.М. Особенности течения и разрешения посттравматических эндофтальмитов у детей/ Вестник проблем биологии и медицины, 2019, Выпуск 1, том 1 (148), с. 173–175.
• Фролычев И.А., Поздеева Н. А., Сычева Д.В., Григорьева И.Н., Колбовская Л.В. Особенности лечения эндофтальмита у ребенка (клинический случай)/практическая медицина, 2018, №3 (114), с. 193–196.
• Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов/Офтальмология. 2017; 14(1): 12-17.

Комментарии