Нефротический синдром

Общие сведения

Почки являются основным органом мочевыделительной системы, который обеспечивает постоянство гомеостаза в организме. Основная функция почек заключается в образовании мочи и выведении вместе с ней конечных продуктов обмена, натрия и воды. На долю почек приходится до 70% всех выводимых из организма веществ. Среди большого количества болезней почек есть воспалительные и дистрофические. Эти заболевания развиваются часто в детском возрасте, прогрессируют и приводят к инвалидизации. Многие отличаются первично хроническим течением и даже при правильном лечении прогрессируют и приводят к хронической почечной недостаточности.

Нефроз почек, что это такое? Термин нефроз применялся с 1914 года и объединял все заболевания почек различной этиологии, для которых характерна потеря белка с мочой, снижение уровня белков в крови и массивные отеки. В настоящее время этот симптомокомплекс называют нефротический синдром. Среди воспалительных заболеваний почек, при которых возможно появление этого синдрома, на первом месте стоит гломерулонефрит. В клинической картине его может присутствовать нефритический и нефротический синдром (последний может быть чистый или смешанный), а также гематурический симптом.

К наиболее частым инфекциям, значительно повреждающим гломерулярный аппарат почек, относят вирусные и бактериальные. Нефритический синдром проявляется гематурией (кровь в моче), протеинурией (белок в моче, но в не большом количестве), повышением давления и невыраженными отёками. Данный синдром развивается через 8-16 суток после воздействия инфекционного фактора. Как правило, нефритический синдром имеет медленно прогрессирующее течение.

Как указывалось выше, нефротический (или отечный) синдром сочетает массивные (часто генерализованные вплоть до развития анасарки) отеки, протеинурию (потерю белка с мочой). В некоторых случаях он не сопровождается развитием отеков и носит название неполного нефротического синдрома. Данный синдром является проявлением разнообразной патологии клубочков. Одни из этих заболеваний протекают остро и непродолжительно (например, постинфекционный гломерулонефрит), другие — хронически и постоянно прогрессирующе (фокально-сегментарный гломерулосклероз), третьи — рецидивирующие (нефротический синдром с минимальными изменениями).

Данная патология развивается не только на фоне заболеваний почек (гломерулонефрит, волчаночный нефрит, геморрагический васкулит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек), но и при злокачественных новообразованиях (рак желудка, молочной железы, толстой кишки, бронхов). Длительный приём препаратов висмута или золота, а также токсическое воздействие производственных факторов тоже приводят к развитию этого синдрома. Выделяются и врожденные формы — семейный нефротический синдром.

Патогенез

Гипопротеинемия (снижение уровня белков крови) является основной причиной развития отеков. Она в свою очередь развивается в связи с потерей белков (прежде всего альбуминов) с мочой. Это происходит из-за повышения проницаемости гломерулярного фильтра. Гипопротеинемия вызывает снижение давления плазмы, и жидкая часть ее переходит в ткани, задерживается в них, обусловливая развитие отеков. В возникновении отеков имеет значение состояние лимфатических капилляров. Повышенное наполнение ткани жидкостью вызывает компенсаторное усиление лимфооттока, при этом тканевые белки тоже удаляются с лимфой. Это снижает давление межтканевой жидкости. При уменьшении объема плазмы стимулируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система и антидиуретический гормон. Вследствие этого возникает задержка натрия почечными канальцами, что приводит к поддержанию и дальнейшему распространению отеков.

Механизм токсического поражения почек связан с прямым токсическим воздействием ядов на ткань почки. Поражаются большей частью проксимальные отделы нефрона, в которых происходит реабсорбция токсичных веществ. В эпителии канальцев развиваются дистрофические и дегенеративные изменения (даже некроз). Параллельно имеет место расстройство почечной гемодинамики в почках — значительно уменьшается кровоток в органе, что вызывает снижение фильтрации и спазм артерий коры почек.

Нарушение кровообращения приводит к ишемии органа, а следствием ее является повреждение канальцев (вплоть до некроза) и разрушение мембраны клубочков. В результате ишемии органа и некроза канальцев развивается отек ткани самой почки. Спазм сосудов почки и токсическая коагулопатия на фоне отравления влекут развитие рассеянного внутрисосудистого свертывания.

Классификация

Нефротический синдром бывает:

• Врожденный — развивается до 3-х месячного возраста, быстро прогрессирует почечная недостаточность (до 2-6 летнего возраста).
• Первичный — развивается при различных формах гломерулонефритов.
• Вторичный — на фоне инфекционных заболеваний (сифилис, туберкулез, малярия, гепатит, ВИЧ), внутриутробных инфекций (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция), системных заболеваний, болезней обмена (амилоидоз, диабет), при наследственных хромосомных болезнях.
• Инфантильный, развивается с 3-х до 12 месяцев жизни и связан с мутациями генов.

Прежде всего нефротический синдром является проявлением гломерулонефрита и встречается при нефротической и смешанной форме гломерулонефрита. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом возникает через какое-то время после перенесенной стрептококковой инфекции. Пастозность является первым симптомом, который обнаруживается у 95% детей. Отеки локализуется на ногах, лице, в области глаз, в мошонке. У ребенка появляется усталость, учащенное дыхание, сниженный аппетит (вплоть до анорексии) и боли в животе. Тяжелое состояние при ОГН требует госпитализации, строго выполнения диеты, постельного режима и проведения антибактериальной терапии. Вспомогательное лечение включает мочегонные препараты, антигистаминные средства, витаминотерапию, эуфиллин, дезагреганты и мембраностабилизирующие препараты.

Первичный гломерулонефрит связан с нарушениями морфологии (строения) почек. Морфологическими формами первичного гломерулонефрита являются: болезнь минимальных изменений, мезангиопролиферативный гломерулонефрит, мембранозная нефропатия и фокально-сегментарный гломерулосклероз. При минимальных изменениях мембрана гломерул проницаема для низкомолекулярных белков (альбумин, трансферрин), поэтому развивается селективная протеинурия.

При более выраженных изменениях в гломерулярном фильтре происходит фильтрация крупных белков (глобулинов). В детском возрасте преобладают минимальные изменения в почках, поэтому биопсия у детей с впервые возникшим нефротическим синдромом и селективной протеинурией не проводится. Если имеет место смешанный нефротический синдром (артериальная гипертензия и гематурия), а также неэффективность кортикостероидной терапии, то возможны другие варианты гломерулонефрита, и они требуют морфологического исследования биопсийного материала. Обычно 90% больных с болезнью минимальных изменений хорошо отвечают на кортикостероиды, а при фокально-сегментарном гломерулосклерозе на них реагирует только 20% детей.

Проявлением идиопатической мембранозной нефропатии также является нефротический синдром, который появляется в дебюте заболевания. Течение заболевания может быть с ремиссиями и рецидивами. Полная ремиссия является хорошим признаком в отношении выживаемости. Частичная ремиссия тоже снижает риск развития хронической почечной недостаточности. Спонтанные полные ремиссии ПС возникают у 20% больных, а спонтанные частичные — у 15%. Ремиссии могут наступать через 14-18 месяцев от начала заболевания. У половины больных нефротический синдром имеет персистирующую форму (длительно текущая). При персистирующем нефротическом синдроме за 10 лет возможно развитие терминальной ХПН. Такие больные подвержены возникновению инфекций и тромбоэмболических осложнений.

Среди первичной патологии почек у детей можно назвать липоидный нефроз. В педиатрии этим термином обозначают отдельную форму гломерулонефрита, протекающего с минимальным изменением клубочков. Данная патология характеризуется белково-липоидной дистрофией эпителия канальцев. Чаще встречается у детей от 1 до 6 лет и является редким заболеванием. Этиология его не известна, но большинством исследователей рассматривается как наследственная ферментопатия подоцитов (внешние клетки клубочкового капилляра). Первично поражаются подоциты и возникает деструкция их ножек, подоциты отслаиваются от базальной мембраны. Учитывая то, что подоциты несут несколько функций в почечном фильтре (в том числе и ограничивают прохождение белков с отрицательным зарядом), это влечет нарушение фильтрации. Таким образом, поражение почек при этом заболевании имеет дистрофический характер.

Раньше липоидный нефроз рассматривался как самостоятельное заболевание, но позже выяснилось, что его причиной может быть туберкулез, остеомиелит, малярия, дифтерия, сифилис, дизентерия, энтероколит хронического течения, лимфогранулематоз и интоксикации (свинцовая и ртутная). При данных заболеваниях причинами нефроза становятся выраженные расстройства обмена веществ — жирового и белкового. Клеточное питание и проницаемость капилляров клубочков при этом нарушается. Белковые частицы и липоиды, которые содержатся в первичной моче, проникают через мембрану канальцев, вызывая дистрофические изменения в клетках.

Заболевание развивается постепенно и никакого дискомфорта со стороны почек больные не ощущают. Их могут беспокоить значительные отеки. У больного увеличиваются почки, достигая веса 250 г. Микроскопически определяется утолщение базальной мембраны в связи с потерей отростков подоцитами. Строма почек пропитана холестерином и липидами. При лечении липоидный нефроз имеет благоприятный прогноз, при отсутствии лечения развивается нефросклероз, в конечном счете ведущий к ХПН.

Значительное поражение почек отмечается при наследственных формах амилоидоза и вторичном амилоидозе. При первичном амилоидозе отмечается выпадение амилоида (аномальный белок) в почечной ткани, но нефротический синдром и ХПН не успевают развиться. Нарастающая протеинурия на фоне кардиомегалии наводит на мысль о наличии первичного амилоидоза. Во многих случаях в моче определяется белок Бенс-Джонса.

Нефротический синдром при амилоидозе, в отличие от такового при гломерулонефрите, возникает после длительной протеинурии. В отличие от гломерулонефрита отечный синдром при данном заболевании чаще всего развивается на фоне нормального или пониженного давления.

Вторичный амилоидоз возникает на фоне длительно текущих заболеваний воспалительного характера — остеомиелит, ревматоидный артрит, туберкулез, язвенный колит, лимфогранулематоз, опухоли. В клиническом течении амилоидоза почек выделяется несколько стадий: бессимптомная стадия, протеинурическая, нефротическая, уремическая. Азотемия развивается на фоне нефротического синдрома и низкого давления и в большинстве случаев больные погибают от ХПН.

Очень тяжелое течение имеет некротический нефроз — поражение почек, протекающее с некрозом канальцев, невыраженным изменением клубочков и острой почечной недостаточностью. Выделение этого заболевания в отдельную форму связано с характерными особенностями клинической картины и патологоанатомических изменений в почках.

Некротический нефроз – это острое шокогенное поражение почек инфекционного или токсического генеза, которое сопровождается нарушением кровоснабжения органа, ишемией и некрозом канальцев. Причинами шоковой почки становятся ожоги, травмы, септические состояния, непроходимость кишечника, тяжелые инфекционные заболевания (дизентерия, малярия, холера, лептоспироз, дифтерия).

Особой группой являются некронефрозы, которые вызваны внутрисосудистым гемолизом (разрушение эритроцитов), возникающим при переливании несовместимой крови. Независимо от причины во всех случаях тяжелые поражения почек приводят к анурии, а потом — к уремии и острой почечной недостаточности.

Высокие концентрации ртути вызывают острый некронефроз и значительно реже — нефротический синдром. Соединения ртути вызывают поражение сосудов почек, а при тяжелых острых интоксикациях развивается очаговый экстракапиллярный гломерулонефрит с поражением канальцев. При легком и умеренно выраженном хроническом отравлении ртутью изменяется большей частью тубулярный аппарат, что проявляется наличием в моче эритроцитов, белка и цилиндров. Имеется тенденция к уменьшению канальцевой реабсорбции. В редких случаях развивается хронический гломерулонефрит.

В первые дни при некротическом нефрозе преобладают симптомы отравления, быстро развивается олигурия (уменьшается количество мочи до 300-400 мл в сутки) и анурия, которая длится до 6-7 дней. В моче появляется незначительное количество белка, эритроцитов и единичные лейкоциты. По мере нарастания процесса быстро развивается почечная недостаточность, проявляющаяся увеличением в крови азотистых шлаков и развитием ацидоза. У больного появляются рвота, слабость, апатия, ступор и уремическая кома. Начается перикардит, плеврит и развивается патологическое дыхание Куссмауля.

Среди лекарственных препаратов выраженным нефротоксическим действием оказывают аминогликозиды. По степени нефротоксичности на первом месте стоит неомицин, потом гентамицин, за ним следует мономицин и канамицин. Неомициновый нефроз протекает с протеинурией, энзимурией, повышением уровня креатинина и мочевины. В редких случаях развивается олигурия. Также нефротоксическое действие оказывают нестероидные противовоспалительные препараты, препараты платины и рентгеноконтрастные вещества.

Причины

Причинами нефротического синдрома являются:

• гломерулонефрит и гломерулосклероз;
• системные заболевания — системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит;
• амилоидоз;
• злокачественные новообразования молочной железы, желудка, толстого кишечника;
• длительный приём цитостатиков, препаратов ртути, висмута, золота, антибиотиков;
• инфекционные заболевания — эндокардит, ВИЧ, дифтерия, малярия, опоясывающий лишай, вирусные гепатиты.

Симптомы нефротического синдрома

Симптомы нефротического синдрома у детей включают отеки различной степени выраженности. Начинаются они с лица (особенно с области глаз) и нижних конечностей (лодыжки), затем отеки распространяются на туловище и при тяжелом течении заболевания достигают степени анасарки, охватывая поясницу, переднюю стенку живота, половые органы. Жидкость скапливается и в полостях (брюшной, плевральной). В связи с этим у больных затрудняется дыхание, а при отеке стенок кишечника развиваются упорные поносы. Наружные отеки подкожно-жировой клетчатки мягкие и подвижные (смещаются при перемене положения тела), при надавливании оставляют углубление. При выраженных отеках встречаются разрывы кожи и увеличение печени. Однако отеки бывают не всегда. Если отеки отсутствуют при наличии белка в моче и гипоальбуминемии говорят о неполном нефротическом синдроме.

Если острый нефротический синдром развивается на фоне гломерулонефрита у ребенка повышается температура, повышается давление, а в моче появляются эритроциты (микро-макрогематурия). Острый НС на высоте отеков может проявляться тошнотой, рвотой и клиникой острого живота. У детей раннего возраста развивается диарея. При длительной потере белка развивается белковая недостаточность и потеря мышечной и даже анорексия. ОПН с развитием тубулярного некроза на фоне гиповолемии.

Анализы и диагностика

Основными методами диагностики являются: исследование мочи и биохимического состава крови. На лабораторных показателях основывается дифференциальная диагностика нефротического и нефритического синдрома. При первом моча содержит примесь липидов. Содержание белка в ней высокое и достигает 50 г/л, а при нефритическом — до 0,5-2 г/л. Из-за высокого содержания белка моча имеет высокую относительную плотность (1,03-1,05). Встречаются гиалиновые, восковидные, зернистые эпителиальные цилиндры. Лейкоцитов и эритроцитов в моче небольшое количество, а для нефритического характерна микро- и макрогематоурия.

Постоянным симптомом при нефротическом синдроме является повышенная СОЭ (70-80 мм/ч) — это связано с диспротеинемией. Иногда развивается гипохромная анемия. При нефритическом — выраженная анемия и лейкоцитоз. Количество лейкоцитов при нефротическом в норме.

При биохимическом исследовании выявляется гипопротеинемия (ниже 60 г/л), которая является постоянным симптомом нефротического синдрома. В некоторых случаях общий белок крови снижается до 30 г/л. В связи гипопротеинемией онкотическое давление снижается и это становится причиной перехода жидкой части плазмы в ткани — развиваются гиповолемия и отеки. С мочой теряются минеральные соли. Гиперхолестеринемия при нефротическом синдроме является частым признаком и достигает значительной степени. Однако гиперхолестеринемия выявляется не всегда.

При нефротическом отмечается выраженная ферментурия —с мочой выделяется большое количество АлАТ, АсАТ, ЛДГ, трансамидиназы, кислой фосфатазы и альдолазы, что отражает тяжесть поражения канальцев и высокую проницаемость базальной мембраны. Таким образом нефротический синдром протекает с нарушением всех видов обмена: липидного, белкового, минерального и водного. Правильно проведенная дифференциальная диагностика — залог дальнейшего эффективного лечения этих состояний.

Лечение нефротического синдрома

Основой лечения идиопатического НС является иммуносупрессивная терапия. В качестве иммуносупрессивных препаратов используются:

• глюкокортикоиды;
• цитостатики;
• антиметаболиты;
• селективные иммунодепрессанты (Циклоспорин А, Такролимус Тева, Селлсепт).

Глюкокортикоиды обладают выраженным имуносупрессивным и противовоспалительным действием. Введение больших доз в виде «пульсов» угнетает образование антител и останавливает образование иммунных комплексов.

В зависимости от ответа на лечение кортикостероидами выделяют стероид-чувствительный и стероид-резистентный НС. При первичном нефротическом синдроме с минимальными изменениями в гломерулах больные в 90% случаев хорошо отвечают на лечение преднизолоном и у них развивается клиническая и лабораторная ремиссия. Нечувствительность к глюкокортикоидному лечению или достижение частичной ремиссии чаще всего свидетельствуют о более серьёзном изменении в гломерулах либо о вторичном характере поражения.

Лечение нефротического синдрома у детей также предусматривает назначение глюкокортикоидов.
Их назначают детям при всех случаях впервые возникшего нефротического синдрома, при рецидивах стероид-чувствительного, а при прогрессирующем течении — в сочетании с иммунодепрессантами. При лечении могут применяться несколько режимов.

Применяются несколько режимов терапии гормонами:

• Постоянный прием преднизолона внутрь в дозе 1-2 мг на кг веса в 2-3 приема. Максимальные дозы ребенок должен принимать в утренние часы, в последующие приемы дозы уменьшаются, а последний прием — до 16.00. Препарат назначается до достижения ремиссии ежедневно.
• Альтернирующий режим. Его используют при переходе на поддерживающее лечение. При этом режиме преднизолон назначается через день. Такой прием позволяет сохранить эффект, но снизить побочные явления. Среди таких можно выделить бессонницу, психоз, эйфорию, повышение аппетита, ожирение, атрофию кожи, остеопороз, стероидный диабет и острую надпочечниковую недостаточность при отмене препарата. Вариантом альтернирующего режима является прием ежедневно 3 дня подряд, а потом делают перерыв на 3-4 дня. Оба режима достаточно эффективны.
• Пульс-терапия применяется для достижения предельно высоких концентраций действующего вещества в плазме.

Внутривенно капельно вводится Метипред 30 мг на кг веса один раз в два дня. Количество введений определяются схемой лечения.

В случае стероид-резистентного синдрома, который является наиболее тяжелым состоянием, применяется иммуносупрессивная терапия Циклофосфаном, Циклоспорином А, Селлсептом, Такролимусом. Циклофосфан назначается внутрь или внутривенно в виде «пульсов». При лечении гормонозависимого или часто рецидивирующего синдрома назначается внутрь на 8-12 недель, а также при нечувствительности к гормонам. Пульс-терапия Циклофосфаном проводится на фоне курса преднизолона внутривенно капельно.

Есть вариант — «пульс терапии» 1 раз в месяц на продолжении 6-12 месяцев. Хлорамбуцил (Лейкеран, Хлорбутин) принимают внутрь в течение 8-10 недель при лечении часто рецидивирующего и гормонозависимого синдрома.

Из селективных иммунодепрессантов при гормонозависимом и часто рецидивирующем применяют Циклоспорин А, начальная доза которого 5-6 мг на кг веса. В случае резистентности к Циклоспорину в детской практике применяется Такролимус. Стартовая доза препарата у детей — 0,1 мг/кг/сутки, затем дозу увеличивают. Применение Циклоспорина А и Такролимуса позволяет снизить дозу преднизолона и полностью его отменить.

Лекарства

• Глюкокортикоиды: Медопред, Преднизол, Метипред, Солу-медрол.
• Цитостатические (цитотоксические) препараты: Циклофосфан, Цитоксан, Хлорбутин, Лейкеран.
• Селективные иммунодепрессанты: Циклоспорин А, Селлсепт, Такролимус, Сандимун Неорал, Сандимун, Консупрен, Экорал.

Процедуры и операции

При хронической почечной недостаточности прибегают к гемодиализу (непочечное очищение крови) и перитонеальному диализу (заместительная почечная терапия). При перитонеальном диализе роль фильтра выполняет брюшина. Вливание диализирующего раствора в брюшную полость проводят через катетер, который вставляется через брюшную стенку. Диализат находится в брюшной полости долго для того, чтобы продукты жизнедеятельности организма из кровотока медленно попадают в него. Раствор (диализат) удаляют и заменяют свежим. Во время гемодиализа у больного забирается кровь в диализатор (его называют «искусственная почка»), который фильтрует продукты метаболизма. После этого очищенная кровь возвращается в организм.

Показания к проведению гемодиализа следующие:

• снижение скорости фильтрации ниже 10 мл/мин и повышение мочевины в крови выше 30 ммоль/л;
• декомпенсированный метаболический ацидоз;
• уремический перикардит;
• гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л;
• угрожающие проявления — отек головного мозга и легких, предкоматозное состояние.

Форум по гемодиализу стал популярным в связи с увеличением тяжелых состояний у детей. Эта процедура не решает проблемы заболевания и не делает больного здоровым. С помощью этой процедуры продлевается жизнь на нормальном уровне до трансплантации. Раньше маленьким детям не назначали гемодиализ, а сейчас его применяют по показаниям с раннего возраста. У детей заместительная почечная терапия не настолько широко распространена, как у взрослых. Количество детей на диализе измеряется сотнями, а взрослых — тысячами. Маленького ребенка весом 6 кг невозможно подключить к аппарату, потому что вся кровь уйдет на заполнение системы. В таком случае малышам назначается перитонеальный диализ.

Кроме того, при гемодиализе у ребенка возникает большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему, поэтому есть проблемы со стороны сердца, его переводят на перитонеальный диализ, где нет такой нагрузки. Также, если у малыша тонкие сосуды, ему невозможно сформировать фистулу, поэтому назначается перитонеальный диализ. У больных, начинающих лечение гемодиализом, появляются мышечные спазмы, тошнота, зуд, рвота, головная боль, а также боли в груди и спине.

Нефротический синдром у детей

Морфологическое созревание почки заканчивается к школьному возрасту, поэтому дети любого возраста являются группой риска повреждения их при любом неблагоприятной воздействии на организм. Снижение клубочковой фильтрации, возникающее при поражении почек, является фактором, который предрасполагает к развитию отеков. Канальцы у маленьких детей, особенно у новорожденных, короткие и узкие, петля Генле короче, поэтому реабсорбционная способность низкая. А так как дифференцировка эпителия петли Генле, канальцев, собирательных трубок еще не завершена после рождения, то возникает повышенная экскреция (выделение) аминокислот, фосфатов и бикарбонатов.

Факторами риска повреждения почек у детей являются:

• гипоксия и асфиксия плода;
• задержка внутриутробного развития;
• морфофункциональная незрелость почек;
• гипоксия после рождения (пневмонии, дистресс-синдром);
• гиповолемия и гипоперфузия при шоке и врожденных пороках сердца;
• тромбоз почечных сосудов;
• воздействие химических веществ (препараты);
• гипербилирубинемия новорожденных;
• пороки развития почек;
• электролитные и метаболические сдвиги в организме;
• различные инфекции в любом периоде.

Чаще всего у детей 3-7 лет встречается гломерулонефрит с минимальными изменениями (идиопатический нефротический синдром) и волчаночный нефротический синдром, а у детей первого года жизни заболевание обусловлено генными мутациями. Гломерулонефрит с нефротическим синдромом начинается остро после вирусной или стрептококковой инфекции. Отеки большей частью появляются на лице и ногах.

Отеки мягкие и меняют форму при перемене положения туловища. Более выраженные отеки (анасарка) отмечаются в дебюте заболевания. У ребенка ориентируются на потери белка на килограмм веса в сутки. Нефротической считается потеря более 50 мг на кг веса. При массивной потере белка в моче появляются цилиндры — в начале заболевания гиалиновые, а позже восковидные. В крови — гипопротеинемия и повышен уровень липопротеинов низкой плотности.

Основной целью лечения является достижение длительной ремиссии, когда отсутствует протеинурия. Это достигается назначением кортикостероидов и цитостатиков. В виде симптоматического лечения назначаются диуретики (фуросемид в начальной дозе 1-2 мкг/на кг в день). Тиазидный диуретик Метолазон может дополнительно назначаться с фуросемидом при резистентных отеках.

Использование преднизолона в лечении нефротической формы приводит к ремиссии (нормализация клинических и лабораторных показателей) в 70-80%. Обычно применяется преднизолон 2 мг на кг веса течение 1,5-2 месяцев. Если достигается частичная ремиссия, тогда переходят на внутривенное применение преднизолона (Метилпреднизолон 20-30 мг на кг).

Выделяются стероид-чувствительные формы нефротического синдрома и стероид-резистентные. Также бывают стероид-зависимые формы, при которых отмена преднизолона вызывает рецидив — в большинстве случаев это хроническое заболевание. Выделяют также часто рецидивирующий нефротический синдром, когда отмечается два рецидива за полгода. Часто рецидивирующее течение и необходимость повторных курсов применения гормонов вызывает нежелательные побочные эффекты, а у ряда детей в результате развивается частичная или полная резистентность к гормонам.

Второй группой препаратов являются алкилирующие цитостатики, которые удлиняют ремиссию при гормоночувствительной форме и вызывают стабилизацию показателей у гормонорезистентных пациентов. Также разработаны схемы использования поддерживающих доз при сочетанном лечении преднизолон + цитостатик. Для лечения резистентного гломерулонефрита применяются селективные иммунодепрессанты (Такролимус, Циклоспорин А, Селлсепт, Сандиммун Неорал), а также пульс-терапия Метипредом и Циклофосфаном. Даже при таких схемах лечения определить время наступления ремиссии затруднительно, поскольку у некоторых больных отмечается медленное (даже в течение нескольких лет) уменьшение протеинурии.

Большинство случаев врожденного НС связано с мутациями двух генов, которые обеспечивают синтез белков подоцин и нефрин, участвующих в формировании фильтрационного барьера. Последний препятствует фильтрации белка в мочу. Мутации изменяют строение белков и барьер оказывается несостоятельным. Выявление мутаций важно для прогноза заболевания – у больных с мутациями гена подоцина не наступает ремиссия даже при использовании циклофосфамида и циклоспорина А. Есть больные, у которых выявляется стероидорезистентность и дополнительно две мутации генов. У таких больных отмечается раннее начало и фатальное течение в связи с быстро развивающимся гломерулосклерозом.

Об этом свидетельствуют форумы, посвященные данной теме. Родители обсуждают возникающие проблемы при лечении, делятся своим опытом и поддерживают друг друга. Судя по отзывам, чаще всего нефротический синдром явился осложнением после перенесенной ангины. Во всех случаях назначался преднизолон — от 6 до 12 месяцев (индивидуально у разных детей) с переходом на альтернативный прием и постепенным уменьшением дозы.

Ежедневный приём преднизолона не превышал 6 недель. Параллельно некоторым детям назначали Эналаприл в небольшой дозе и Курантил месячными курсами. В день приема преднизолона детям рекомендовали препараты кальция. Тем детям, у которых была необходимость в длительном приёме преднизолона, назначали Сандиммун Неорал для длительного поддержания ремиссии. Его прием позволил отменить преднизолон. Ежедневно детям проверяли мочу на белок в домашних условиях с использованием полосок Урибел.

Диета

Больным показано ограничение соли при отеках и повышенном давлении. Продукты животного происхождения (мясо и рыба) тоже содержат хлорид натрия, поэтому в остром периоде они исключаются из рациона, но нужно учитывать, что длительное ограничение белка также плохо. Оптимальным является потребление белка в количестве 1 г на кг веса. В период обострения рекомендована Диета №7, а в стадии ремиссии питание может соответствовать Столу №5.

Профилактика

• Профилактика воспалительных поражений почек заключается в своевременном и правильном лечении первичных бактериальных (ангина, тонзиллит, фурункулез, абсцессы, флегмоны) и вирусных заболеваний.
• Для снижения риска врожденных патологий почек беременной важно вести здоровый образ жизни во время беременности (правильное питание, умеренная ежедневная активность, исключение алкоголя, курения, наркотиков, лекарственных воздействий и вредных профессиональных воздействий).

В профилактике профессиональных токсических поражений почек у взрослых важное значение имеет проведение предварительных и периодических врачебных осмотров. Также важно совершенствование технологических процессов, которые устраняют/минимизируют воздействие химических и физических факторов на работающего. Работающим во вредных условиях показана витаминотерапия и общеукрепляющие средства. При беременности с первых ее недель должен решаться вопрос о предоставлении женщине труда, не связанного с вредностями.

Последствия и осложнения

Осложнения нефротического синдрома:

• Потеря белков, которые выполняют различные функции в организме. Потеря альбуминов повышает токсичность препаратов, которые связываются с ними. Низкая концентрация белка трансферрина, который переносит железо, приводит к развитию гипохромной железодефицитной анемии. Потеря иммуноглобулинов проявляется снижением иммунитета и, как результат приводит к частым инфекциям.
• Инфекции — сепсис, бактериальныйперитонит.
• Развитие рахитоподобных состояний из-за потери витамин-Д-связывающего белка.
• Дефицит прокоагулянтов (факторы IX, X, XII), что сопровождается повышенной кровоточивостью.
• Гипотиреоидизм из-за дефицита тироидсвязывающего глобулина.
• Гипергидратация — развитие анасарки, отека мозга и легких, скопление жидкости в полостях.
• Гиповолемия.
• Дефицит липопротеинов высокой плотности приводит к нарушению транспорта холестерина.
• Риск атеросклероза.
• Сепсис.
• Тромбоз, тромбоэмболия. Наиболее часто у детей встречается тромбоз глубоких вен, почечных вен и легочная эмболия.
• Остеопороз.
• Гангрена.
• Нефротический (или кининовый) криз. Развивается при выраженной гипоальбуминемии (уровень альбумина менее 1,9-1,5).
• Острая почечная недостаточность при тяжелом поражении почек и тяжелом течении.
• Хроническая почечная недостаточность при часто рецидивирующих и резистентных к лечению формах.

Прогноз

Снижение протеинурии — единственный выход замедлить наступление хронической почечной недостаточности. С благоприятным долгосрочным прогнозом связывают наступление полной или частичной ремиссии на фоне лечения. Прогноз заболевания зависит от формы нефротического синдрома: стероид-чувствительный или стероид-резистентный. У больных, которые отвечают на лечение гомонами ремиссией (нет протеинурии), даже при частых рецидивах, имеется хороший прогноз. При стероид-резистентном синдроме прогноз хороший, если ремиссия достигается применением других медикаментов. При болезни малых изменений и чувствительности к гормонам прогноз благоприятный, поскольку у большинства детей развивается стойкая ремиссия. Факторами неблагоприятного прогноза являются генетически обусловленные формы заболеваний.

При всех формах ориентиром служат значения протеинурии:

• если она ниже 2 г/сутки 90% больных имеют 10-летнюю выживаемость;
• при протеинурии 2,5-5,0 г/л только 45% имеют 10-летнюю выживаемость;
• при протеинурии более 14 г/сутки срок жизни составляет 6 лет (без проведения заместительного лечения).

Стероид-резистентный нефротический синдром — наиболее тяжелое состояние, поскольку у 50% больных в течение 5-10 лет развивается хроническая почечная недостаточность.

Прогноз большинства нефропатий, связанных с интоксикацией, относительно благоприятный. Например, свинцовая нефропатия часто полностью регрессирует. Однако, наличие тяжелой артериальной гипертензии при свинцовой интоксикации и гиперурикемии значительно ухудшает прогноз. Хроническая свинцовая нефропатия — фактор риска аденокарциномы почек. Трудоспособность больных после острой почечной недостаточности, возникшей на фоне интоксикации свинцом, восстанавливается через 2 месяца, а полное восстановление функции почек отмечается только через 1,5-2 года.

Комментарии