Маниакальный синдром

Общие сведения

Проблема психического здоровья в современном обществе является чрезвычайно актуальной, поскольку рост пограничных расстройств личности и психических заболеваний приводит к снижению общего уровня социализации. Известно, что одной из важнейших потребностей человека является его потребность в самореализации как личности и наличие психических заболеваний препятствует реализации этой потребности. Более того, многие черты характера, например педантизм или патологическая склонность к чистоте, как считал З. Фрейд являются навязчивыми состояниями, которые обусловлены неблагополучным прохождением одной из стадий развития с постоянным возвращением к пережитой ранее травме.

Одним из наиболее частых заболеваний аффективной сферы является маниакальный синдром (мания), который представляет собой состояние, для которого характерно немотивированно повышенное весёлое настроение, психическое возбуждение, проявляющееся ускоренным изменчивым мышлением/речью, неустойчивостью внимания и двигательным возбуждением.
Маниакальное состояние может возникать на фоне шизофрении, инфекционных заболеваний, интоксикации, травмах мозга. Его наиболее типичным проявлением является маниакально-депрессивное состояние (психоз) в маниакальной фазе заболевания, в структуре которого на его долю приходится около 50%. Развитие маниакального синдрома при отсутствии своевременного лечения сопровождается выраженной социальной дезадаптацией, зачастую требует госпитализации, а в ряде случаев маниакальное поведение может приводить к совершению противоправных действий. Маниакальное состояние часто сопровождается психотической симптоматикой. Так, почти в 50% случаев маниакальные эпизоды сопровождаются бредом, в 15% случаев – галлюцинаторной симптоматикой и 20% случаев протекают с формальными расстройствами мышления. В тоже время не все лица с маниакальным синдромом нуждаются в медицинской помощи. Так, гипомания достаточно часто ассоциируется с художественным талантом и творческим подъемом у людей. Они достаточно контролируют себя и свое поведение, отвечающее общепринятым нормам, что позволяет им нормально жить в обществе.

Патогенез

Патогенез маниакального синдрома неизвестен, однако существуют убедительные данные о наличии связи нейрокогнитивного профиля мании с дисфункцией в правой префронтальной коры в виде аномалии в GSK-3, протеинкиназе C, допамине и инозитолмонофосфатазе. Методы нейровизуализации позволяют установить повышение таламической активности, а также снижение активации лобной нижней извилины. Активность в подкорковых структурах (вентральный стриатум) и миндалине также увеличена. Гипотеза об общей дисрегуляции структур подкорки префронтальной корой подтверждается снижением функциональной связи между миндалевидной железой и префронтальной вентральной корой.

Также маниакальные эпизоды в ряде случаев могут быть обусловлены агонистами допаминовых рецепторов, а именно дофаминергической гиперактивностью и нарушением серотонинергической регуляции.

Классификация

По клиническому течению маниакального синдрома выделяют несколько форм:

• Гипомания — легкая степень мании, при которой симптомы слабо выражены и основным отличительным признаком является повышенная тяга к общению, с облегченностью/поверхностными суждениями, частые состояния эйфории, повышенная контактность. Субъективно ощущаются повышение работоспособности, легкость ассоциаций/творческой продуктивности. Объективно отмечается увеличение социальных контактов и их успешность, однако на этом присутствуют эпизоды безответственного/безрассудного поведения, фамильярность, повышенная общительность.
• Острое маниакальное расстройство. Маниакальный аффект проявляется повышенным настроением, ощущении довольства/счастья, наплывом приятных воспоминаний/ассоциаций. К характерным признакам относятся обострённость восприятий и ощущений, поверхностность мышления, и некоторое ослабление логической памяти, непродуктивность умозаключений и суждений, появление идеи переоценки своей личности, вплоть до идеи величия, легкость переключения внимания, расторможенность влечений и ослабление/неустойчивость высших чувств.
• Мания без психотических симптомов. Отличительным признаком является изменении норм социального поведения на фоне повышенного настроения, проявляется неконтролируемыми пациентом неадекватными поступками. Характерны скачки идей, появление множества нереализуемых планов. Характерно повышение сексуальной энергии/аппетита, появление тяги к приключениям/путешествиям.
• Мания с психотическими симптомами. Выраженная мания с быстрым скачком идей/маниакальным возбуждением с присоединением вторичные бредовых идей гиперэротичности, величия, своей ценности и галлюцинаторных откликов («голоса»), подтверждающие значимость личности, и также бредовых идей значения/преследования.

В зависимости от клинической структуры маниакального синдрома принято выделять две группы маниакальных состояний: простые и сложные. К группе простых маний относятся:

• Гипертимическая мания. Для нее характерна равномерная выраженностью различных компонентов маниакальной триады с доминированием восторженности, приподнятости, ликования, веселости, радости.
• Гневливая мания — на первый план на фоне повышенного настроения выступают гневливость, раздражительность, мгновенная вспыльчивость, в ряде случаев — агрессивность.
• Непродуктивная мания (син. веселая). Характерно повышение настроения, которое не сопровождающееся усилением побуждений к различному виду деятельности/ускорением мышления.
• Спутанная мания. Характерно резкое ускорение/усиление ассоциативных процессов, достигающее порой бессвязности мышления.

К сложным вариантам принято относить маниакальные состояния, которые сопровождаются острым бредом инсценировки/преследования, конфабуляциями, симптомами психического автоматизма, фантастическим бредом, галлюцинациями, помрачением сознания, двигательным возбуждением с манерностью/кривлянием, преследованием «виновных в несправедливости» и др. в связи с чем выделяют:

• маниакально-галлюцинаторный синдром;
• маниакально-параноидный синдром;
• мания со ступором;
• мания с дурашливостью;
• мания сутяжничества;
• ипохондрическая мания;
• онейроидное маниакальное состояние.

Причины

Маниакальный синдром относится к заболеваниям полиэтиологического характера. К основным причинам его развития относятся:

• Генетическая предрасположенность. При этом, наследуемый фактор может передаваться у родственников по мужской/женской линии/расстройства у первой линии.
• Нарушения метаболизма (биогенных аминов в организме, изменения водно-солевого баланса, эндокринные сдвиги).
• Вирусные инфекции.
• Интоксикации психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими веществами).
• Физическая травма головы/инсульт.
• Приём определенных фармакологических препаратов (галлюциногены, бромиды, леводопа, циметидин, фенамин, каптоприл, баклофен, бромкриптин, кортикостероиды, йохимбин, циклоспорин, опиаты, тетурам). Также причиной может являться приём антидепрессантов или резкая их отмена.
• Длительные/частые стрессовые реакции, хаотичный образ жизни с нарушением режима сна и приема пищи могут также вызвать аффективные эпизоды у восприимчивых людей.
• Патологии циркадного ритма, проявляющиеся нарушениями сна: ранняя сонливость/пробуждение, позднее пробуждение/засыпание, синдром смены часового пояса, бессонница выходного дня.
• Смена сезонов года. Маниакальные эпизоды чаще развиваются весной и летом, что обусловлено длительным периодом светового дня.

Симптомы

Клинические проявления маниакального синдрома могут существенно различаться в зависимости от его формы. Классическая мания характеризуются триадой признаков: повышенным настроением, двигательным возбуждением и ускоренным темпом мышления. При умеренной мании мимика становится оживленной, речь ускорена, глаза блестят, настроение повышено, движения быстрые, пациенты деятельны, энергичны, выглядят помолодевшими.

Больной преисполнен оптимизма, будущее для них предстает в радужном цвете, появляется ощущение своей привлекательности/силы, неограниченных возможностей. В этот период пациенты остро реагирует на внешние события, индивид испытывает радость от каждой мелочи, все подмечает, стремится к общению, во все вмешивается. Все окружающие лица представляются обаятельными/прекрасными людьми. В период мании отмечается улучшение памяти.

При этом, отмечается категоричность суждений, решения пациент принимает без размышлений делает попытки претворить их в жизнь немедленно. Все проблемы кажутся легко разрешимыми, что на фоне расторможенности влечений приводит к неблагоприятным поступкам.

У ряда пациентов гипоманиакальное состояние сочетается с раздражительностью и гневливостью, которая проявляется короткими вспышками на фоне противодействия его намерениям/желаниям и несогласия с ним, или носит постоянный характер в течение всей фазы. Гневливость/раздражительность относительно лабильны, легко возникают и быстро ослабевают. Как правило, вспышку гнева легко погасить/предотвратить, переключив внимание пациента на другой предмет или поддерживая благожелательный тон.

Гипоманиакальное состояние в ряде случаев сочетается с тревогой, чаще при переходе из депрессии в манию у пациентов, имеющих маниакально-депрессивное состояние. Однако продолжительность таких эпизодов не превышает нескольких часов/дней, но у больных шизоаффективным психозом бывает более выраженным и длительным.

Для маниакального мышления характерен ускоренный темп, быстрая/резкая переключаемость и повышенная отвлекаемость. При этом при умеренно выраженной мании отвлекаемость возникает преимущественно по внешним ассоциациям, а при тяжелой форме — в большей степени по внутренним. Как правило, отвлекаемость и ускорение темпа мышления развиваются параллельно, однако, по мере нарастания тяжести маниакального синдрома происходит ускорение темп мышления, который на высоте приступа зачастую проявляется скачками различных идей. На этом фоне в еще большей степени дезорганизована речь, поскольку пациент закончить фразу/слово не успевает, так как скорость речи отстает от быстроты смены идей и темпа мышления. При крайней тяжести мышление характеризуется дезорганизацией («вихрем идей»), зачастую до фрагментарного/полного неосмысления ситуации. Речь пациента бессвязная, голос сорванный, хриплый, больной находится в хаотическом/беспорядочном движении.
Как правило, вся триада признаков (маниакальный аффект, отвлекаемость и ускоренный темп мышления) по степени выраженности соответствуют друг другу, но у некоторых больных скорость мышления и особенно его переключаемость отстают от других симптомов маниакального синдрома. В целом деятельность пациентов при умеренной мании имеет целенаправленный/продуктивный характер и утрачивает его только при тяжелом состоянии.

Ведущим признаком двигательного возбуждения при физической деятельности больного является незначительность/отсутствие утомления относительно затраченной физической энергии. Также характерно нарушение сна, преимущественно в виде бессонницы. В отличие от бессонницы при депрессии чувство слабости/разбитости по утрам отсутствует. Из других значимых проявлений мании отмечается учащение дыхания/пульса, повышение либидо.

К другим, зачастую менее очевидным проявлениям мании относятся заблуждения (величия или преследования), повышенная бдительность, гиперрелигиозность, гиперактивность, гиперчувствительность, гиперсексуальность и импульсивность, зачастую принуждение к чрезмерному объяснению, грандиозные идеи/схемы. Такие лица во время маниакального эпизода часто организуют/принимают участие в различного рода сомнительных действиях, бизнес-операциях, увлекаются азартными играми, проявляют чрезмерное сексуальное желание. Такое поведение способствует развитию конфликтов в личных отношениях, а иногда такие маниакальные наклонности с игнорированием социальных/морально-этических норм приводят к конфликтам с правоохранительными органами.

При атипичном течении психопатологическая картина маниакальных фаз приближается к смешанным состояниям. Повышенное настроение может сочетаться с кратковременными периодами тревоги, иногда чередуясь с ними. Зачастую пациенты начинают жаловаться на неудачи/различного рода трудности, но вскоре настроение вновь повышается или возникают раздражительность, гневливость с руганью, угрозами, жалобами. В целом преобладают периоды повышенного настроения, иногда в сочетании с гневливостью. Смены настроения обычно происходят на фоне двигательно-речевого возбуждения, изредка сменяющегося кратковременными периодами затишья, а также резко ускоренного мышления/отвлекаемости. Следует учитывать, что больной с маниакальным синдромом обычно считает себя «здоровым как никогда» и не признают наличие заболевания.

При маниакальном синдроме с психотическими симптомами дополнительно к общей симптоматике присоединяются: бредовое маниакальное состояние в виде идеи величия, своей ценности, гиперэротичности, идеи преследования. При этом, на фоне маниакального состояния у некоторых пациентов часто возникают разрозненные, несистематизированные признаки психического автоматизма с вербальными галлюцинациями без помрачения сознания, а у ряда больных они имеют тенденцию к систематизации или даже представляют оформленную бредовую систему. В случаях развития чувственного бреда у пациента возникает изменённая инсценировка окружающего, в которой играет больной главную роль. Это могут быть героические поступки, совершенные якобы больным в прошлом/будущем, идеи величия, фантастического бреда. Маниакальный синдром с развитием онейроидных или кататонических расстройств на высоте приступа может сопровождаться помрачнением сознания или кататоническими расстройствами в виде ступора/субступора, возбуждения.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза «маниакальный синдром» осуществляется врачом-психиатром на основании общения с пациентом, в ходе которого собирается анамнез, наличия семейной предрасположенности, проведения различных тестов (шкала маний Янга, шкала Альтмана). Врач в беседе оценивает настроение пациента, его речь, уровень активности. Основной критерий — повышенное/раздражительное настроение, которое для данного лица является аномальным, сохраняется на протяжении несколько дней и сопровождается не менее, чем тремя симптомам:

• повышенная речевая деятельность;
• высокая самооценка (мания величия);
• сниженная необходимость во сне;
• рассеянность внимания.

В качестве дополнительных методов диагностики с целью исключения неврологических расстройств могут использоваться КТ/МРТ, электроэнцефалограмма головного мозга.

Дифференциальная диагностика проводится с психическими расстройствами/неврологическими заболеваниями, протекающими со схожей симптоматикой (синдром дефицита внимания/гиперактивности, пограничное расстройство личности, шизофрения, рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.).

Лечение

Лечение маниакального синдрома включает психотерапию и медикаментозную терапию. Лечение при отсутствии возбуждения может проводиться амбулаторно, а пациенты с раздражительностью, психомоторным возбуждением, конфликтностью, агрессией, нарушениями сна требуют неотложной госпитализации психоневрологической бригадой в специализированный стационар. Психотерапия включает методы семейной, когнитивно-бихевиоральной и интерперсональной терапии, что позволяет пациентам обучиться контролю над симптоматикой и адаптироваться к окружающей среде.

Медикаментозное лечение маниакального синдрома включает назначение различных групп препаратов, в зависимости от выраженности. При умеренной мании, как правило, в качестве первой линии назначаются стабилизаторы настроения (Литий, Карбамазепин, Вальпроат) в виде монотерапии, а полномасштабные эпизоды купируются назначением атипичных антипсихотиков (Арипипразол, Рисперидон, Кветиапин, Оланзапин) в инъекционных формах. При наличии тяжелых маниакальных эпизодов рекомендуется комбинированная терапия этими двумя классами препаратов. При необходимости для купирования возбуждения могут использоваться максимальные дозы. Традиционные нейролептики являются препаратами резерва и назначаются при неэффективности лечения.

Среди традиционных нейролептиков в первую очередь рекомендуется назначать Галоперидол, прием которого способствует быстрой редукции раздражительности/двигательной гиперактивности, купированию антиманиакального эффекта и в отличие от препаратов с выраженным седативным действием эффективно нормализует настроение/темп мышления, не вызывая при этом выраженной заторможенности. Галоперидол можно назначать с нормотимиками (Вальпроат), что позволяет снизить более чем наполовину дозы галоперидола.
Также из этой группы препаратов могут назначаться быстро действующий препарат Хлорпромазин, вызывающий сильную седацию, однако маниакальный аффект/идеаторное возбуждение редуцируются вторично, а кроме того, его недостатком является высокая токсичность и развитие побочного гипотензивного эффекта. В первые дни лечения может назначаться Сультоприд, Левомепромазин или Зуклопентиксол, который обладает пролонгированным действием (2-3 суток). При этом следует учитывать, что назначение некоторых нейролептиков (Оланзапин, Галоперидол, Трифлуоперазин, Зуклопентиксол) зачастую сопровождается развитием побочных эффектов, в частности, экстрапирамидных расстройств и требует одновременного назначения корректоров (антипаркинсонических средств) — (Паркопан, Циклодол, Ромпаркин). Также назначение нейролептиков должно сопровождаться контролем АД в связи с риском развития коллапса. При отсутствии эффекта рекомендуется присоединить инъекционные формы бензодиазепинов (Лоразепам).

При купировании маниакального поведения, лечение становится долгосрочным и профилактическим, с целью стабилизации настроения пациента путём сочетания психотерапии/фармакотерапии. Следует учитывать, если пациент находится в полном покое в изоляции, уровень его возбуждения может снизиться, но при возвращении в обстановку с наличием раздражителей маниакальная симптоматика начинает вновь нарастать, что следует учитывать при выписке из стационара. Зачастую в стационаре создается впечатление, что симптоматика маниакального синдрома практически купирована, поведение стало упорядоченным и присутствует лишь слегка повышенное настроение, пациента выписывают. Однако, маниакальное возбуждение через несколько дней вновь нарастает, что приводит к повторной госпитализации. Спонтанный рецидив чаще всего вызывается прекращением приема лекарств для поддерживающей терапии или алкоголизацией, а также наличием дома массы раздражителей, которым подвергается больной и это приводит к нарастанию психомоторного возбуждения, расширению поля деятельности/увеличению количества контактов, формируя порочный круг и способствуя нарастанию интенсивности заболевания. Вероятность развития рецидива особенно высока для пациентов, имеющих в анамнезе два или более эпизода маниакального синдрома. Ниже в таблице приведена стратегия лечения маниакального синдрома.

При назначении перечисленных препаратов следует не забывать о высоком риске развития побочных эффектов. Так, прием карбамазепина часто сопровождается вялостью, сонливостью, диплопией, расстройствами координации, сухостью во рту, тремором, головокружением, нарушением менструального цикла. Приём карбоната лития – повышением аппетита/увеличением массы тела, полиурией, тремором рук, вялостью, изжогой, тошнотой, расстройствами стула, снижением либидо, лёгкой заторможенностью.

Назначение вальпроата натрия может сопровождаться искажением вкуса, тошнотой, болями в животе, алопецией, головной болью, тремором. Нейролептики могут вызывать избыточную седацию, экстрапирамидные нарушения, гиперпролактинемию, гипотензию, лейкопению, удлинение QT, судорожный синдром, сексуальные нарушения. В таких случаях рекомендуется немедленно прекратить терапию.

Доктора

специализация: Психиатр / Психотерапевт

Грачев Виталий Викторович

3 отзываЗаписаться

Петрова (Склярова) Анна Викторовна

нет отзывовЗаписаться

Поздняков Сергей Сергеевич

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Карбамазепин

Рисперидон

Кветиапин

Оланзапин

Галоперидол

Лоразепам

• Литий, Карбамазепин, Вальпроат, Арипипразол, Рисперидон, Кветиапин, Оланзапин, Галоперидол, Хлорпромазин, Сультоприд, Левомепромазин, Зуклопентиксол, Паркопан, Циклодол, Ромпаркин, Лоразепам.

Процедуры и операции

Отсутствуют.

Диета

Специальной диеты при маниакальном синдроме нет. В целом рекомендуется рациональное питание в соответствии с энергозатратами, возрастом и полом пациента.

Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует. К общим рекомендациям можно отнести:

• Избегание/минимизация воздействия стрессовых факторов.
• Соблюдении режима труда и отдыха (полноценный сон).
• Рациональное питание с контролем массы тела.
• Умеренные занятия спортом.
• Освоение техник контроля за своими эмоциями.

Последствия и осложнения

Маниакальное расстройство личности при отсутствии медицинской помощи может привести к совершению опасных/необдуманных поступков, угрожающих как жизни окружающих людей, так и своей, пристрастию к алкогольным напиткам, азартным играм, наркотикам, попыткам суицида, социальной дезаптации.

Прогноз

Как правило легкий маниакальный синдром спонтанно разрешаются в течение 1-3 месяцев и психические функции практически полностью восстанавливаются, однако при тяжелой симптоматике, частых аффективных эпизодах развивается социальная дезадаптация, требующая частой госпитализации с выходом на инвалидность. Зачастую маниакальный синдром сочетается с другими различными психическими расстройствами (например, шизофренией), алкоголизмом/наркоманией.

Список источников

• Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу. Перевод с английского под ред. профессора Э.Г. Эйдемиллера. — 3-е изд. — Санкт-Петербург: Питер, 2008. - 912 с.
• Морозова М.А. Клиника, течение и прогноз эндогенного аффективного психоза, протекающего с преобладанием маниакальных расстройств: Автореф. дисс. . канд. мед. паук. М., - 1988. - 23 с.
• Шевченко Ю.С. Диагностика ««возбужденной» мании», маскированной психопатоподобным поведением у детей // Журн. социальная и клиническая психиатрия -2000. Т. 10, № 1. - С. 15-18.
• Менделевич, В. Д. – Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. МЕД-пресс. 2011, с. 592.
• Руководство по психиатрии в 2 томах. Т.1 / А. С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д. Д. Орловская и соавт. / под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина. – 1999. — 712 с.

Комментарии