Cиндром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Общие сведения

В любой группе детского сада или классе есть дети, которые не могут долго молчать, сидеть на одном месте, выполнять задания и подчиняться инструкциям. Такие подвижные (гиперактивные), вспыльчивые, драчливые и безответственные дети создают дополнительные трудности и конфликтные ситуации, затрудняя работу воспитателей и учителей.

Гиперактивность у детей, что это такое? Это поведенческое и эмоциональное расстройство, при котором сочетаются чрезмерная активность и импульсивность с невнимательностью. Встречается данное расстройство у 5% (по некоторым данным и более) детей, у мальчиков в 4 раза чаще. Гиперкинетическое расстройство поведения — самое частое психоневрологическое расстройство, которое проявляется в детстве, является стойким хроническим синдромом и в 50% случаев переходит во взрослое состояние. Первые проявления синдрома замечают в пять-шесть лет, потом они несколько уменьшаются к 12 годам. Повторный «всплеск» симптомов приходится на 14 лет — период полового созревания, когда подросток становится неуправляемым и асоциальным.

Данный термин претерпевал изменения и в 1980 г. был принят термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)».

В настоящее время гиперактивность и СДВГ отождествлены. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) характеризуется нарушением функции внимания, импульсивностью и гиперактивностью. Это функциональное расстройство, которое связано с нарушением нейронального развития — у таких пациентов отмечаются особенности строения и функционирования мозга. В детском возрасте помимо основных симптомов возможны тики, энурез, заикание, тревожно-депрессивные нарушения, парасомнии (расстройства, связанные со сном). У подростков отмечается высокий процент беременности и высокий риск развития зависимостей от алкоголя и наркотиков. Взрослые с данной патологией чаще всего имеют низкий профессиональный уровень, страдают от комплекса неполноценности, склонны к правонарушениям, употреблению алкоголя. В их семьях значительно чаще бывают разводы.

Патогенез

Дисбаланс нейромедиаторов является одним из основных патогенетических механизмов данного синдрома. Доказана дисфункция нейромедиаторных систем мозга (дофаминергической, серотониновой и норадренергической) и нарушение, в связи с этим, процессов передачи импульсов. Дисбаланс дофамина и норадреналина вызывает угнетение ретикулярной формации и уменьшается способность пациента контролировать активность. Отмечается дисбаланс между возбуждением и торможением. Пониженный уровень серотонина влечет развитие импульсивности и неконтролируемой агрессии.

Подтверждением данной теории является наличие эффекта от стимуляторов ЦНС (препараты, которые вызывают выделение катехоламинов и подавляют дофаминергическую активность). Дисбаланс нейромедиаторов объясняется задержкой развития мозговых структур, которые регулируют процессы торможения и самоконтроля.

Среди структур мозга, имеющих значение в развитии СДВГ, нужно назвать лобные доли, ретикулярную формацию и базальные ганглии. У пациентов с данным синдромом наблюдается медленное созревание лобной доли, поэтому формируется нейропсихологический дефицит. Передние отделы мозга также тормозят субкортикальные структуры, ответственные за двигательную активность. Нарушение дозревания этих отделов обусловливает эмоционально-волевые, когнитивные и моторные нарушения. При проведении ПЭТ и изучении мозгового метаболизма отмечается снижение метаболизма в лобных долях, базальных ганглиях и среднем мозге.

Уровень снижения обмена соответствует степени проявлений синдрома. При выполнении интеллектуального задания или попытке сконцентрироваться у пациентов отмечается уменьшение кровотока в лобных отделах.
Также в патогенезе данного расстройства значение отводится генетической предрасположенности детей. У родственников и родителей часто отмечаются такие же нарушения поведения. Если у родственников имеется данное расстройство, то вероятность его появления у детей повышается почти в 5 раз. СДВГ связан с мутациями генов (DAT1, DRD4, DRD5), что вызывает дисбаланс моноаминов (дофамина и серотонина). С изменениями одних генов связана активность транспортеров дофамина, с другими — повышенная чувствительность к дофамину, а с третьими — высвобождение и обратный захват дофамина. Каждый из генов повышает риск появления гиперактивности и дефицита внимания незначительно, но при взаимодействии многих измененных генов развивается синдром в полном объеме. Некоторые геномные нарушения вызывают множественные эффекты — синдром гиперактивности и расстройство чтения, синдром гиперактивности и аутизм. Также возможны и сочетания с биполярным расстройством.

Классификация

Выделяются следующие формы данного синдрома:

• С преобладанием нарушений внимания (пониженного внимания или отсутствия внимания). Данная форма встречается в 20-30% случаев и регрессирует по достижению подросткового возраста по мере того, как сглаживается гиперактивность ребенка.
• Комбинированная. Это самая распространенная форма, которая встречается в 50-65% случаев.
• С преобладанием гиперактивности-импульсивности. Встречается у детей дошкольного возраста.

Также выделяются:

• Простая форма. Для нее характерны невнимательность и гиперактивность.
• Осложненная форма. При этой форме отмечаются тики, головные боли, заикание, эпилептические приступы, нарушения сна.

Для постановки диагноза у пациента должны присутствовать шесть и больше симптомов, которые характеризуют невнимательность и три симптома, которые характеризуют гиперактивность. При этом эти симптомы должны быть не менее шести месяцев.

О невнимательности пациента можно говорить, если он:

• Не может сосредоточиться на деталях и постоянно допускает ошибки при работе.
• Не может длительно удерживать внимание.
• Не доводит до конца начатое.
• Не слушает обращенную к нему речь («витает в облаках»).
• Не следует инструкциям.
• Забывчив в повседневной жизни.
• Постоянно теряет вещи.
• Не может организоваться для выполнения какой-либо работы или школьных заданий.
• Уклоняется от работы, которая требует умственного напряжения.
• Отвлекается на другие виды работ или посторонние стимулы.

Гиперактивность проявляется:

• Постоянным бегом, кувырканиями, прыжками в местах, где это делать неприлично и неуместно.
• Беспокойством рук и ног.
• Неусидчивостью и постоянным вскакиванием с места.
• Чрезмерной активностью в любых ситуациях.
• Постоянным ерзанием на стуле при выполнении школьных заданий.
• Суетливостью и излишним шумом во время игры.
• Трудностями, если необходимо долго сидеть или заниматься кропотливой работой.

Импульсивность характеризуется следующими симптомами:

• Неспособность стоять в очередях или пробках.
• Нетерпеливость при ожидании своей очереди в групповых ситуациях.
• Вмешивание в разговор взрослых.
• Выкрикивание на занятиях, прерывание речи учителя.
• Разговорчивость и отсутствие правильной реакции на замечания.

Может ли не корригированная гиперактивность у детей перерасти в нарушения поведения у подростков? Расстройство поведения — это совершенно другая нозология в психиатрии, но есть один симптом — импульсивность, который наблюдается при гиперактивности и при расстройстве поведения. Эти расстройства включают появление агрессии, лживости, воровства и жестокости по отношению к людям и животным. Также отмечаются нарушения правил: прогуливание занятий в школе, бегство из дома, мелкие преступления (выхватывание сумок и кошельков, вымогательство с насилием), унижение, запугивание, проникновение в автомобили или дома.

Выделяют несколько подтипов:

• расстройство поведения в условиях семьи;
• несоциализированное расстройство (у подростка нет друзей, и он отвергается детьми его возраста);
• социализированное расстройство поведения встречается у подростков и детей старшего возраста, которые имеют взаимоотношения со сверстниками и хорошо интегрированы в их среду.

Для таких подростков характерно погруженность в себя, богатое воображение, несдержанность, напряженность, раздражительность, взвинченность, нетерпеливость и импульсивность. У них преобладает плохое настроение и низкий самоконтроль. Они неорганизованные, не считаются с нормами поведения, а следуют своим побуждениям и подчиняются своим страстям.

Когда рассматривается синдром недостатка внимания и гиперактивности, то чаще всего мы подразумеваем эту патологию у детей. Ребенок с СДВГ имеет патологию нейроразвития — отстают в развитии участки мозга, которые отвечают за сдерживание импульсивности, внимание и память. Формирование этих участков происходит в своем темпе у каждого пациента. У кого-то процесс формирования заканчивается к 16 годам, у некоторых к 35 годам, а у многих (30-50%) развитие не доходит до нормального уровня. С этим связано то, что синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых тоже встречается. Во взрослом возрасте данный синдром диагностировать труднее, поскольку гиперактивность уменьшается, а остальные симптомы аналогичны тревожным расстройствам и расстройствам настроения. Если рассматривать гиперактивность у взрослых, то для таких пациентов характерен низкий уровень образования, низкие возможности к социальной адаптации и больший процент состояний зависимости (алкогольной и наркотической).

Синдром дефицита внимания у взрослых чаще всего не выявляется и больной предоставлен сам себе. И связано это с тем, что за помощью обращаются единицы — не принято у нас ходить к психотерапевтам и психологам, а обратиться к психиатру даже стыдно. Данная патология действительно осложняет жизнь человека, но он не является тяжелобольным и этим объясняется нежелание обращаться к специалисту. Взрослые со временем приспосабливаются к своей патологии и не желают что-либо менять в своей жизни.

Причины

Причины формирования гиперактивности разнообразны:

• Генетическая предрасположенность. Генетическая опосредованность отмечается в 40-75% случаев и связана с полиморфизмом генов, о котором было указано выше.
• Патология головного мозга (лобной, теменной, височной зоны, мозжечка и базальных ганглиев), которая связана с патологией беременности и родов.
• Нарушение обмена веществ (в частности, моноаминов и глюкозы) в мозге. У пациентов в структурах мозга значительно снижен метаболизм глюкозы. Такие функциональные нарушения вызывает дисбаланс центров возбуждения и торможения. При этом центры торможения (хвостатое ядро) меньше активны, поэтому преобладают активирующие структуры.
• Снижение кровоснабжения, что влечет снижение обменных процессов. Наиболее это выражено в хвостатом ядре, которые оказывают тормозное действие на ганглии ствола мозга, обеспечивающие двигательные акты.
• Дефицит железа. С дефицитом этого элемента в организме связана дисфункция допаминергических систем.
• При СДВГ очень снижен уровень ферритина, и чем он ниже, тем более выражены симптомы.
• Курение, алкоголизм и наркомания женщины во время беременности.
• Нежеланная беременность, психотравма при беременности, попытки ее прерывания.
• Воздействие на плод инфекции (особенно нейроинфекции).
• Гипоксия плода.
• Низкий вес при рождении.
• Перенесенный в раннем детстве менингит и травмы мозга.
• Неблагоприятные или тяжелые социально-психологические условия жизни ребенка.
• Особенности темперамента.

При всех предрасполагающих факторах большое значение особенности воспитания ребенка и ошибки, совершаемые при этом:

• Непоследовательность требований к ребенку.
• Разные подходы в воспитании.
• Недостаток эмоционального тепла со стороны родителей.
• Отсутствие знаний у родителей об особенностях воспитания особенного ребенка, нежелание их приобрести и прислушиваться к советам психологов.

Симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Если в семье растет гиперактивный ребенок, то родители и окружающие отмечают у него:

• Импульсивность.
• Гиперактивность.
• Нарушение внимания.

Импульсивность проявляется тем, что ребенок действует, а лишь потом думает и оценивает свои действия (или не оценивает их совсем, поскольку считает, что поступил правильно). То, что ребенок не может управлять импульсами создает постоянные проблемы в его жизни. Его не воспринимают в обществе и сторонятся, так как он «не умеет себя вести»: вмешивается в разговор взрослых, портит вещи и делает все по своему усмотрению, несмотря на запреты. Вследствие того, что ребенок не прогнозирует последствия своих действий, его можно легко подтолкнуть к авантюрам, глупым выходкам или асоциальным поступкам.

Признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности также проявляются очень энергичными, быстрыми движениями и не мотивированной активностью. Количество движений — безмерно, а самого ребенка «очень много». Он суетлив, неспокоен, вертлявый, а его действия хаотичны. Ему трудно спокойно сидеть за партой, в театре или в автобусе — он постоянно срывается с места и ходит даже тогда это не положено (например, во время урока). Для гиперактивного ребенка характерно то, что он проявляет беспокойство при ограничении активности.

Невнимательность наиболее выраженно начинает проявляться в школе, когда важно внимательно слушать и выполнять инструкции учителя. Ребенку трудно сосредоточиться и довести дело до конца (написать текст или решить пример), он бросает начатое и забывает, быстро переключается на другие «дела», более важные по его мнению.

Симптомы СДВГ изменяются с возрастом. Признаки гиперактивного ребенка до года проявляются в том, что ребенок мало спит и очень чувствителен к раздражителям (свет, звуки, действия мамы и окружающих). Нарушения сна проявляются не только тем, что ребенок мало спит, но и с трудом засыпают и много бодрствуют. Поведение ребенка до года отличаются громким плачем, а также отставанием в двигательном развитии (позже сверстников переворачиваются, ползают и ходят).

В 2 года начинает преобладать гиперактивность — беспокойство у родителей вызывает большое количество движений и их хаотичность. Малыша невозможно удержать от перемещений: он все хватает, повсюду «забирается» и ломает вещи. Врачи при наблюдении за таким ребенком отмечают небольшую задержку речи, двигательную неловкость (неуклюжесть), а также он поздно начинает выполнять сложные движения (прыжки). В два года малыш по-прежнему плохо спит ночью, его невозможно уложить спать днем (уже в два года отсутствует дневной сон), а если и удалось уложить днем, то вечером очень трудно уложить спать. Нарушение координации и неуклюжесть — отличительный признак двигательной активности таких детей — чтобы они ни сделали, у них все ломается, разбивается, а сами постоянно падают, ударяются и натыкаются на предметы. В связи с этим, оставить таких детей без присмотра невозможно (высокая опасность травматизма и несчастных случаев).

Если рассматривать признаки гиперактивности у детей до 3 лет, то в этот период уже развивается внимание и память. В этом возрасте отмечается задержка речи и мелкой моторики. В 3-4 года возрастает самостоятельность, а параллельно с ней — строптивость, негативизм и упрямство. При этом они веселые и оптимистичные, охотно помогают по дому физическую работу. Они любознательные, смышленые, имеют хорошую фантазию и молниеносную реакцию на ситуацию. Родители не считают его поведение ненормальным и не обращаются к врачу. Но воспитатели, сравнивая этого ребенка со сверстниками, жалуются на неусидчивость, расторможенность и неуправляемость. Нужно отметить, что в незнакомой обстановке, например на приеме у психолога, гиперактивность часто не проявляется, а это затрудняет диагностику.

В более старшем возрасте (у школьников) преобладает невнимательность и становится более выраженным снижение внимания. Это выражается при занятиях рассеянностью, повышенной отвлекаемостью, неспособностью удержать свое внимание больше 2-3 минут. Диагноз дефицит внимания ставится ребенку, если он легко отвлекается и не может сосредоточиться одном виде деятельности — меняет занятие, не завершив предыдущее. Такие дети не могут слушать учителя, испытывают затруднения при выполнении уроков, постоянно забывают школьные принадлежности и не выполняют заданий на дом.

У ребенка страдает не только направленность внимания, но и концентрация внимания, поэтому он не может избирательно концентрировать внимание на важных в настоящий моментах, а концентрируется на различных раздражителях наиболее сильных или новых. Ребенок с нарушением концентрации внимания быстро устает, поэтому работает непродуктивно. Симптомы нарушения внимания по-разному проявляются — это зависит от окружения и ситуации. Симптомы нарушения внимания наиболее выражены в группе или классе и при монотонных занятиях. Также они усиливаются, если от ребенка требуют интеллектуального усилия и выполнения непосильной для него задачи. Если же выполняемая работа ему нравится, и он увлечен, то может часами быть внимательным и собранным.

Многие школьники плохо учатся, несмотря на достаточный индекс умственного развития. Нужно отметить, что при СДВГ могут встречаться задержки развития письма, чтения и счета. При взрослении гиперактивность «сглаживается» и преобладают суетливость в движениях и неусидчивость. Параллельно появляются такие симптомы как несдержанность, оппозиционность и капризность. При неудовлетворении желаний ребенок может ломать игрушки, рвать книги, тетради и бить одноклассников. В попытке привлечь внимание к себе он балуется или совершает непредсказуемые поступки. С таким поведением трудно влиться в коллектив, и ребенок отталкивается им. Такие дети в подростковом возрасте часто употребляют алкоголь и наркотики. Кроме этого, у школьников могут отмечаться психические расстройства — эмоциональная нестабильность и тревожно-депрессивные расстройства.

В подростковом возрасте проявления гиперактивности еще больше уменьшаются, но нарушение внимания и импульсивность присутствуют. Подросток с таким диагнозом необязательный, несамостоятельный, безответственный, нарушает нормы поведения, не может длительно выполнять задания. Он легко вовлекается в группировки, употребляет алкоголь и наркотики.

Симптомы гиперактивности у взрослых

В ряде случаев данный синдром диагностируется у взрослых. Взрослые с таким диагнозом неусидчивые, неспокойные и очень шумные. Им трудно долго сидеть на одном месте или спокойно проводить досуг, они не могут терпеть очереди и стоять в пробке, поскольку для них важно проявлять активность. Отмечается чрезмерная активность и в разговоре — во всех ситуациях они излишне многословны, перебивают в разговоре собеседников и не реагируют на то, что их пытаются остановить. Отмечается также вспыльчивость и импульсивность в действиях и поступках. К проявлениям импульсивности можно отнести покупки ненужных вещей, которые приобретаются на фоне спонтанного желания. Такие пациенты не могут сидеть дома, их тянет на «подвиги», поэтому они занимаются экстремальными видами спорта.

Симптомы синдрома дефицита внимания у взрослых включают:

• легкую отвлекаемость на различные раздражители;
• неспособность длительно удерживать внимание;
• забывчивость в повседневной жизни и неорганизованность;
• несобранность, что влечет постоянные опоздания;
• неумение доводить дело до конца;
• частые потери вещей;
• неспособность сосредоточиться.

Сопутствующими расстройствами могут быть: нарушения сна (парасомнии), которые проявляются трудностями засыпания, неэффективностью сна (нет ощущение, что человек выспался). Характерная также эмоциональная лабильность, проявляющаяся сменой настроения, отмечаются депрессивные и ипохондрические проявления, тревожность, возможна агрессия. В зрелом возрасте больные имеют низкий уровень образования, поэтому и социальный уровень не столь высокий.

Анализы и диагностика

Проявляется данный синдром до 7 лет и его диагностируют на основании оценки поведения ребенка, которую дают родители, воспитатели и учителя. Первичный скрининг осуществляют педагоги, психологи школ, педиатры. Окончательной диагностикой занимаются детские психиатры и неврологи. В меньшей степени основываются на данных тестирования.

Обязательными характеристиками синдрома считаются:

• продолжительность 6 месяцев;
• проявление до 7 лет;
• трудности в обучении и контактах;
• постоянство симптомов.

При первичной диагностике проводится скрининг по шкале Коннерса для родителей и педагогов. Шкала учитывает возраст и пол ребенка, наличие вызывающего поведения, невнимательности и гиперактивности. Также существует тест непрерывной производительности МОХО, который позволяет выявлять гиперактивность. Его результаты отличаются высокой точностью. Тестирование проводится на компьютере в течение 20 минут. Ребенок надевает наушники и садится перед компьютером. В ходе тестирования нужно реагировать только на определенные стимулы, игнорируя в это время другие. Для отвлечения применяются раздражители (звуковые и визуальные), которые мешают сконцентрироваться. Это затрудняет прохождение теста.

По окончанию диагностики оценивается:

• внимательность;
• согласованности действий;
• импульсивности;
• гиперактивность.

При необходимости пациентам назначаются специальные исследования головного мозга (эмиссионная томография, ЭЭГ, спектральная томография, МРТ и прочее).

Лечение гиперактивности и синдрома дефицита внимания

Коррекцией данного синдрома занимаются несколько специалистов: психиатр, психолог, дефектолог психотерапевт, нейропсихолог, в некоторых случаях привлекается социальный работник. Симптомы проявляются многие годы, ни один вид коррекции не может устранить их полностью, но сотрудничество специалистов и родителей позволяет уменьшить их проявление. Лечение гиперактивного ребенка предусматривает комплексный подход и включает:

• медикаментозную коррекцию;
• психологическую (когнитивно-поведенческая терапия, нейротренинг) и педагогическую коррекцию.

Начинают лечение с психологического вмешательства, а если это оказывается неэффективным, назначается лечение. В ходе психолого-педагогической коррекции даются медицинские рекомендации родителям и основой которых является то, что родители должны уделять больше внимания таким детям. Поведение ребенка с данной патологией нужно воспринимать как острую потребность в любви и внимании со стороны взрослых. Ребенок посылает сигналы, надеясь, что родители отреагируют. Взрослые же видят суетливость, непослушание, шумность и неловкость. Между ожиданиями ребенка и отношением родителей к нему появляется несоответствие и пропасть увеличивается.

Советы психолога, что делать родителям

Родители должны управлять поведением ребенка. Как вести себя с таким ребенком?

• Постоянно контролируйте свои эмоции и учитесь выдержке, ведь такое поведение ребенка не зависит от него, поэтому не кричите и допускайте насилия.
• Хвалите его при выполнении любой работы, даже если сделана она не на отлично, и при хорошем поведении. Похвала и поощрение мотивируют ребенка к изменению поведения. Радуйтесь его успехам — это повышает его самооценку и стимулирует к хорошему поведению и дисциплине. Детям нужно четко ставить задачу и говорить, при каких условиях (поведение) они получат награду. Можно вывесить правила поведения дома и в детском саду/школе и постоянно проговаривать их и напоминать ребенку. Обязательно обсудить с ребенком систему поощрений за хорошее поведение. Запретов не должно быть очень много, и они должны быть четко сформулированы. Советы психолога также включают и методику «лишения поощрения», если ребенок плохо себя ведет. Наказание должно быть незамедлительным, иначе ребенок не поймет за что его наказывают.
• Формируйте позитивные отношения с ребенком, не допускайте отрицательного сравнения ребенка с другими.
• Не забывайте о мимике и зрительном контакте — яркие эмоции с вашей стороны помогут сконцентрироваться ребенку и удержать внимание.
• Искорените принуждение и насилие.
• Щадящий режим обучения дома, поскольку завышенные требования и большие нагрузки вызывают стойкое утомление и отвращение к учебе. Если есть возможность, то создайте такие условия и в школе (специальный класс с небольшим количеством детей).
• Главным для таких детей является четкий распорядок дня.
• Контролируйте выполнение уроков и задач. Такие дети не выполняют уроки самостоятельно, но при контроле у них выработается дисциплина.
• Делайте перерывы, во время которых не ограничивайте активность ребенка.
• Давайте задание, которое ребенок может выполнить.
• Сократите время просмотра телевизора и игр на компьютере — чем больше времени ребенок проводит за компьютером или телевизором, тем больше эмоциональное возбуждение.
• За 2 часа до сна полезно погулять, поговорить и выслушать ребенка. Перед сном нужно выполнять успокаивающий массаж и упражнения на расслабление — эти приемы снимут избыточное напряжение.

Консультация для родителей, которую оказывает психолог, очень важна, поскольку семейная терапия играет большое значение в компенсации данной патологии. Родители своими правильными действиями помогают социализации ребенка и учат как поступать в специфических ситуациях вне школы.

Лечение гиперактивности у детей дошкольного возраста

Родители гиперактивного ребенка должны постоянно помнить, что нарушения обусловлены особенностями психики и их трудно изменить, но правильным воспитанием на них можно повлиять.

• Устранять непослушание ребенка и чувство противоречия.
• Прививать аккуратность, самоорганизацию, способность доводить до конца дела.
• Развивать ответственность за плохие поступки и дела.
• Родители ребенка дошкольного возраста должны хвалить и вознаграждать его за хорошее поведение.
• Прививать навыки правильных отношений с окружающими.
• Важен климат в семье — если ребенок гиперактивный, нужно избегать конфликтных ситуаций в его присутствии.

Безусловно, такого ребенка нужно постоянно контролировать и воспитывать. Есть специальные программы, которые направлены на тренировку ситуационного самоконтроля своего поведения. Родители могут научить самоконтролю в разных ситуациях: научить проанализировать ситуацию — обдумать действия — выделить наиболее удачные — реализовать их — оценить. Это помогает справиться с импульсивностью и формирует самоконтроль и усидчивость. При этом важно дать ребенку самовыразиться, а при неудачах успокоить его, подчеркивая доброжелательность и уважительное отношение к нему.

Как лечить гиперактивность у ребенка немедикаментозными методами?

Наиболее важными для детей являются:

• тренировка концентрации внимания;
• тренировка внимательности;
• воспитание воли и выдержки;
• способность сдерживать аффекты;
• развивать тонкую моторику.

Игровая форма, применяемая при занятиях, повышает переносимость нагрузок, а возникающий интерес во время игры, мотивирует на доведение ее до конца. Игры для детей дошкольного возраста должны быть простыми и направленными на выполнение только одного условия. Выполнение нескольких условий сразу вызывает затруднения у ребенка. Еще одно и, пожалуй, главное условие развития дефицитных функций на первых этапах — если ребенку предлагается игра на удержание и распределение внимания, которая требует напряжения и сосредоточения, не стоит контролировать импульсивность и ограничивать активность движений. А развивая усидчивость, не нужно в то же время подавлять импульсивность и напрягать внимание.

В связи с этим психолог поможет подобрать игры разных направлений:

• на усидчивость и неподвижность (при этом не требуется напряжения внимания и допускают импульсивность во время занятий);
• на сдержанность и контроль импульсивности (они позволяют быть подвижным и невнимательным).

Когда ребенок справится с этими задачами, ему можно предложить игры с двуединой задачей — они требуют внимания и сдержанности, внимания и неподвижности или неподвижности и не импульсивности. Дальше еще можно усложнить задание, выбрав игры с триединой задачей — на усидчивость, внимание и сдержанность.

Даже при желании гиперактивные дети не могут одновременно сидеть спокойно, быть внимательным, сдержанным длительное время. Поэтому важно чередовать занятия сидя с физкультурной паузой — разрешайте ребенку побегать, попрыгать некоторое время и получить «мышечную радость».

Развитие внимания неразрывно связано с формированием воли. Специальные коррекционно-развивающие программы развивают устойчивость внимания и усиливают концентрацию внимания. Психолог поможет подобрать специальные упражнения на концентрацию внимания, которые будут эффективны для вашего ребенка.

Развить концентрацию внимания помогут также и некоторые виды спорта.

• устойчивость концентрации внимания вырабатывается при занятиях шашками, а для более старших детей — шахматами, пулевой стрельбой и стрельбой из лука;
• устойчивость к распределенному вниманию вырабатывается при занятиях футболом, волейболом, баскетболом.

Еще какие спортивные секции подходят для таких детей? Спорт влияет на координацию неврологические и ортопедические проблемы. Для многих детей больше подходит индивидуальные занятия, а не занятия в группе, поскольку они не могут выполнять последовательные действия по инструкции — это для них трудно. Поэтому плавание — это идеальный вид спорта, так как вода успокаивает и забирает много энергии. В зависимости от возраста можно пробовать многие виды спорта:

• Роллер спорт — активизирует процессы торможения и снижает импульсивность.
• Гимнастика.
• Занятия на батуте.
• Айкидо.
• Скалолазание — улучшается самоконтроль, координация и выполнение инструкций.
• Свободный бег, турник возле дома на площадке.
• Ежедневные упражнения на растяжку, равновесие и внутреннюю концентрацию.

Музыкальная терапия — это метод использования музыки, как средства влияния на человека. Музыка все чаще используется при лечении данной патологии. Считается, что музыка для концентрации внимания должна быть классической. Кроме этого, она оказывает антистрессовое воздействие и улучшает сон. Лечебное воздействие музыки на психическую сферу происходит и при пассивном восприятии, и при активном. Это может быть как прослушивание произведений, так и пение, исполнение произведений на инструментах, сочетание музыки и рисования или движения под музыку.

Лечение гиперактивности у детей школьного возраста

Нарушение внимания — основная причина трудностей, которые возникают при обучении детей школьного возраста. В связи с этим важно ежедневно выполнять упражнения, направленные на развитие этой функции.

Тренировки должны быть недлительными и проходить в игре. Чтобы повысить внимание и концентрацию у школьника, нужно во время занятий ограничить раздражители, громкие звуки, исключить замечания родителей и подсказки. Это нужно для того, чтобы не мешать концентрироваться на упражнении. Упражнения на концентрацию внимания для младших школьников всегда можно найти в интернете, но лучше посоветоваться с психологом и получить инструкции по правильному выполнению упражнений. Упражнения для развития концентрации внимания могут включат поиск ошибок в рисунках, сравнение рисунков, задания с соединением точек, собирание пазлов, выход из лабиринтов или поиск предметов. При выполнении любого упражнения нужно помнить, что похвала и подбадривание вызывают у ребенка положительную мотивацию к занятиям.

Медикаментозное лечение

В тяжелых случаях расстройств или при неэффективности психологической коррекции прибегают к назначению фармацевтических препаратов, но и они не излечивают заболевание. Препараты выступают как заместительная терапия, которая помогает сдерживать гиперактивность и импульсивность.

При данном расстройстве назначаются:

• Психостимуляторы: метилфенидат (Меридил, Метадат, Риталин, Метилин, Концерта, Рубифен). Все эти препараты не разрешены к использованию в РФ, но за рубежом применяются.
• Антидепрессанты — атомоксетин (препарат Страттера), Пароксетин, Апо-Пароксетин, Паксил,
  α2 адреномиметики — стимуляторы α2-адренорецепторов тормозных структур мозга (препарат Эстулик, действующее вещество гуанфацин).
• Ноотропы: Пирацетам, Фенибут, Фенотропил, Пикамилон, Энцефабол), препараты гопантеновой кислоты (Пантогам, Патокальцин, Гопантам).
• Антикольвунсанты (по необходимости: Финлепсин-ретард, Конвульсофин, Топамакс).
• Атипичные нейролептики Квентиакс, Зипрекса, Рисполепт, Зилаксера.
• Средства, влияющие на сосуды головного мозга (Винпоцетин, Сермион, Циннаризин, Кавинтон, Пентоксифиллин).

Психостимуляторы, в частности метилфенидат (препараты Концерта Рубифен, Риталин), блокируруют обратный захват катехоламинов и расщепление их. Вследствие чего в пресинаптической щели повышается концентрация дофамина и норадреналина. У детей, которые получают психостимуляторы, отмечается значительное улучшение: устраняется гиперактивность, они становятся спокойными, контактными, контролирующими свое поведение и уравновешенными. Умственная работоспособность при лечении психостимуляторами не изменяется, но повышается концентрация внимания, они не отвлекаются от работы и становятся менее импульсивными. Препарат Концерта оказывает длительное действие за счет того, что действующее вещество медленно высвобождается и в течение 12 часов обеспечивает необходимую его концентрацию в крови. Такое длительное время действия позволяет устранять симптомы в школе и дома.

В странах, где не разрешены к использованию психостимуляторы, альтернативой их являются антидепрессанты — атомоксетин (препараты Страттера, Дисмаксин). Действующее вещество не является психостимулятором и производным амфетамина, на уровне рецепторов регулирует уровень дофамина и норадреналина. Препарат блокирует обратный захват норадреналина, поэтому усиливается передача импульсов в мозге с его участием. Под влиянием атомоксетина увеличивается также содержание дофамина в передней части лобных долей (префронтальная кора). Известно, что префронтальная кора участвует в функциях внимания и памяти, поэтому увеличение дофамина и норадреналина в этой области влечет уменьшение симптомов СДВГ. Препарат положительно влияет на поведение — это отмечается даже в начале лечения. Эффект нарастает при непрерывном приеме раз в сутки утром. Препарат Страттера зарегистрирован в РФ и применяется у детей с 6-ти лет.

Преимуществом его является эффективность при сочетании СДВГ с тревожными расстройствами, деструктивным поведением, тиками и энурезом. Синдром «отмены» отсутствует, однако данный препарат имеет побочные эффекты и должен приниматься под контролем врача. Если нет возможности проводить лечение атомоксетином назначаются ноотропные и нейрометаболические препараты, поливитаминные, сосудистые и седативные средства.

Также для лечения используются атипичные нейролептики, которые наиболее эффективны при сопутствующих аутизме, агрессивном поведении и умственной отсталости. Лечение нейролептиками уменьшает активность и импульсивность детей, но является основой терапии этого состояния, поскольку к препаратам этой группы развивается привыкание и для получения эффекта дозу приходится увеличивать.

Препараты для концентрации внимания и улучшения памяти

По определению ВОЗ, ноотропные средства — это препараты, оказывающие активирующее действие в отношении памяти и умственной деятельности. Кроме этого, данная группа препаратов повышает адаптацию мозга к различным неблагоприятным воздействиям. Ноотропы относятся к различным группам:

• производные пирролидона (Пирацетам, Тирапол, Ливетирацетам Акрихин и другие);
• нейропептиды (Семакс, Церебролизин);
• производные γ-аминомасляной кислоты и гопантеновой кислоты (Пантогам, Пантокальцин, Аминалон, Фенибут, Пантотропил, Гопантомид);
• производные пиритинола (Энцефабол);
• цереброваскулярные средства (Ницерголин, Сермион, Кавинтон, Винпоцетин, Бравитон);
• многокомпонентные средства (Актовегин, Инстенон).

Высокая эффективность этих препаратов при различных состояниях, характеризующихся трудностями в обучении и поведении подтверждена во многих исследованиях, поэтому широко используется у детей. Таблетки Пантокальцин (активное вещество гопантеновая кислота — естественный метаболит ГАМК), улучшают энергетические процессы мозга, его кровоснабжение, оказывают церебропротекторное действие. При их приеме уже через две недели отмечается нормализация сна, повышается внимания, снижается гиперактивность и улучшается речь.

Витаминотерапия является обязательной при лечении СДВГ. Для улучшения когнитивной функции важны все витамины группы В, С, E, A, микроэлементы Cа, Mg и Zn. Цинк является стабилизатором D1-дофаминового рецептора, поэтому показан при неврологических заболеваниях. Магний — элемент, который поддерживает баланс возбуждения и торможения в нервной системе, а при дефиците его развивается дисбаланс «возбуждения-торможения» в сторону возбуждения. В лечении СДВГ применяются органические соли магния, которые хорошо усваиваются, комбинация их с витамином В6 (препарат Магне В6) усиливает эффект. Предпочтение можно отдавать комплексным витаминно-минеральным препаратам (Супрадин Кидс, Супрадин Кидс Юниор).

В ряде исследований установлен тот факт, что снижение Омега 3 в питании влечет нарушение поведения и когнитивных способностей у детей, поскольку Омега 3 имеет большое значение в развитии нервной системы. Препараты Омега3 для детей Nordic Naturals, Nature’s Answer Доппельгерц Kinder Омега-3, Юнивит Кидс с Омега-3. Из седативных растительного происхождения, которые применяются при гиперактивности, можно назвать Персен и Персен форте.

Отдельный подход необходим к подросткам. Импульсивность и безволие являются причиной вовлечения их в асоциальные группы и развития зависимостей (алкоголизм, применение психоактивных веществ). Как лечить СДВГ у подростков? Применяются те же подходы — психотерапия, коррекционные занятия и медикаментозное лечение. При назначении препарата Концерта, если есть такая возможность, у подростков устраняется агрессия, улучшается успеваемость и поведение в школе и семье. Чаще всего назначаются антидепрессанты (Страттера), ноотропные препараты, витамины.

В комплексное лечение включается:

• Лечебная физкультура, которая стимулирует мозжечок, улучшает координацию и внимание. Благодаря нейропластичности клеток мозга постоянным выполнением упражнений можно добиться хороших результатов.
• Аэробные (дыхательные) упражнения. Они очень эффективны для стимуляции когнитивных способностей и развития мышления.
• Занятие с железной дисциплиной (гимнастика, боевые искусства, фигурное катание). Высокие нагрузки и дисциплина развивают ответственность, собранность, организованность, моторику и чувство времени. Эти занятия оказывают антидепрессивное действие.
• Транскраниальная микротоковая стимуляция мозга, которая стимулирует выработку нейромедиаторов, эндорфинов и холина. Последние регулируют умственную активность. После сеансов улучшается настроение и исчезает раздражительность.

Лечение синдрома дефицита внимания у взрослых

Медикаментозное лечение (психостимуляторы, ноотропные средства и средства, улучшающие кровообращение мозга) способно улучшить концентрацию внимания у взрослого и стимулировать мозговую деятельность. С этой целью применяются препараты разных групп: Тиоцетам, Фезам, Пирацетам, Кавинтон, Фенотропил, Ноотропил, Энцефабол, Пикамилон, Фезам, Интеллан, Танакан, Пирацетам, Билобил Форте, Кортексин, Мемори, Мемостим, Нейроксимет, Мемоплант, Ноопепт, витамины группы В, Лецитин, Витрум Мемори.

Психотерапия для взрослых предусматривает индивидуальные методики, для снижения влияния стрессовых ситуаций. Когнитивная и поведенческая терапия повышает самооценку и способствует самоутверждению пациента. Полезны для взрослых расслабляющие тренинги, позволяющие снять психоэмоциональные нагрузки. С помощью семейной психотерапии налаживаются отношения между супругами. Поведенческие курсы помогают более эффективно организовать жизнь, максимально полезно использовать личное время и правильно распределять его. В домашних условиях всегда можно выполнять упражнения для концентрации внимания, которые не составит труда найти в интернете.

Лечение будет более эффективным, если:

• Пациент соблюдает режим дня и имеет достаточный и полноценный сон. Во время сна мозг отдыхает, поэтому улучшается психоэмоциональное состояние. При отсутствии полноценного сна симптомы СДВГ более выраженно проявляются.
• В его жизни присутствует физическая активность. Это могут быть обычные утренние упражнения, фитнес, аэробика, плавания или занятия в спортзале. Для достижения результатов заниматься нужно 3-4 раза в неделю и совершать пешие прогулки. Полезны йога и медитация. При занятиях спортом повышается уровень серотонина и дофамина в мозге, положительно влияющие на настроение и концентрацию внимания.
• Регулярные занятия уменьшают беспокойство, импульсивность и избавляют от депрессии.
• Пациент правильно питается. Приветствуется здоровое полноценное питание, богатое витаминами, минералами, Омега-3 жирами. Одновременно исключается алкоголь и продукты, возбуждающие нервную систему.

Доктора

Лекарства

• Психостимулирующие средства: Меридил, Метадат, Риталин, Метилин, Концерта, Рубифен.
• Антидепрессанты: Страттера, Пароксетин, Апо-Пароксетин, Паксил, Дисмаксин.
• Ноотропные препараты различных групп: Тиоцетам, Фезам, Пирацетам, Тирапол, Ливетирацетам Акрихин, Кавинтон, Фенотропил, Ноотропил, Пикамилон, Фезам, Интеллан, Танакан, Билобил Форте, Пантотропил, Гопантомид, Кортексин, Семакс, Церебролизин, Мемори, Мемостим, Нейроксимет, Мемоплант, Ноопепт, Витрум Мемори, Пантогам, Пантокальцин, Энцефабол, Аминалон, Фенибут, Ницерголин, Сермион, Актовегин, Инстенон.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей

Согласно медицинской статистике, этот синдром формируется до 5 лет, но очень часто до 2-х лет. В семьях, где есть неугомонные дети, непослушные, неуправляемые, неспособные сосредоточиться, возникают постоянные проблемы. С достижением школьного возраста проблемы удваиваются, поскольку такие дети не соблюдают дисциплину, неадекватно ведут себя в коллективе, плохо адаптируются. Девочки к школе становятся спокойнее, а у мальчиков такое поведение продолжается до 12 лет и основные проблемы начинаются в школе, поскольку они хотят привлечь к себе внимание. У детей дошкольного возраста возникают проблемы с обучением. Они не могут сосредоточиться, терпеливо слушать учителя и последовательно выполнять задания. Гиперактивный ребенок не может высидеть целый урок, поэтому часто вскакивает и разгуливает по классу. Из-за неспособности освоить правила поведения такие дети становят нарушителями дисциплины в школе, вызывая неудовольствие учителей. К ним нетерпимы преподаватели, считая, что гиперактивный ребенок должен переводиться на индивидуальное обучение.

Как следствие плохой адаптации к школе у детей школьного возраста появляются эмоциональные проблемы: угнетенность, чувство страха, беспокойство, низкая самооценка. Особенности работы с ними заключаются в том, что такие дети должны постоянно быть на виду у учителя — их необходимо усаживать за первую парту, постоянно одергивать и приучать к порядку и выполнению правил. Школа Комаровского рассматривала это неврологическое поведенческое расстройство, и врач четко определил педагогические правила для родителей:

• Конкретизация заданий — давать четкое задание (лучше всего одно) и следить за его выполнением.
• Установить контакт с ребенком. Для этого нужно исключить все раздражающие факторы (игрушки, телевизор, планшет и прочее), взять ребенка за руку, подвести к игрушкам, к рабочему столу, парте и попросить, чтобы он навел порядок. После чего обязательно проконтролировать результат.
• Не забывать похвалить. Даже если ребенок не все сделал правильно, нужно обязательно похвалить, но указать на ошибку и договориться с ним о том, что в следующий раз он сделает все как положено.
• Режим во всем — гулять, ложиться спать, читать книгу и так далее делать в одно и тоже время.
• Направить энергию в нужное русло. Если ребенок любит помогать по дому, нужно предоставить ему такую возможность. Если охотно занимается спортом, нужно только приветствовать, подзадоривать делать это регулярно.
• Закон постоянства — если нельзя что-то делать, то это нельзя делать всегда, а не выборочно в зависимости от ситуации.
• Порядок в доме и безопасность для ребенка. Это значит, что ножи и вилки не должны лежать на виду, розетки должны быть заглушены.
• Готовиться к походу в гости, в магазин, на детские праздники и прочие общественные мероприятия. Это значит, что обязательно каждый раз нужно побеседовать с ребенком и в сотый раз рассказать, чего нельзя делать и как себя вести.

Лечение синдрома гиперактивности

Основные направления воздействия:

• Модификаторы поведения (Страттера, Риталин) широко применяются за рубежом. Проблему не устраняют, но поведение корректируют хорошо.
• Фенибут, Пантогам.
• Сонапакс (нейролептик).
• Гингко Билоба и Магний В6 — препараты, которые помогают созреванию нервной системы. Их назначают на 4-9 месяцев, но уже через 4 месяца есть положительные результаты.
• Биодобавки: Нейроэксель, Таурин (аминокислота), Карни плюс (источник аминокислоты L-карнитина), Биолан (источника пептидов и аминокислот), Церебрамин (комплексный аминокислотный и витаминный (витамин РР) препарат, который содержит еще и экстракт гинкго билоба), ЭПАМ-1000 (растительный препарат, эффективный при стрессе, нарушениях сна, памяти и внимания), Вазоламин (комплекс полипептидов и нуклеиновых кислот).
• Работа с логопедом и дефектологом, которая развивает мозг ребенка. У 90% детей с СДВГ имеется повреждение шейного отдела позвоночника, полученное при родах (имеет место гипермобильность второго-третьего позвонков, которые пережимают сосуды, питающие мозг). В с вязи с этим, таких детей важно показать остеопатам, с целью исправления шейного отделе позвоночника.
• БОС-терапия (биологическая обратная связь). Является альтернативой приему психостимуляторов. В определенных зонах на голове устанавливаются датчики, снимающие сигналы, который передаются для обработки. Результаты последней выводятся на экран, а пациент в виде самоконтроля должен скорректировать свое поведение и эмоции. Продолжительность лечения 20-40 сеансов — это зависит от клинических проявлений. Если преобладает гиперактивность и импульсивность нужно провести большее процедур, нежели при изолированном нарушении внимания. Лечение нарушения внимания основано на правильном дыхании, которому учат во время сеансов, и расслаблении. Данная методика дает положительные результаты, дети становятся менее агрессивным, собранными, их поведение и внимание улучшается, меньше делают ошибок при письме и по математике.
• Пескотерапия (вид арт-терапии). Занятия с песком помогают снять внутреннее напряжение и расслабить ребенка.

Для родителей будет полезен форум «Наши невнимательные гиперактивные дети», на котором обсуждаются злободневные темы: посещение детского сада и школы, пребывание в детских лагерях. Основы немедикаментозной коррекции, а также проводятся консультации специалистов.

Диета

Полноценное питание детей и взрослых определяется не только сбалансированностью и энергетической ценностью, но и обеспеченностью микроэлементами и витаминами. Витамины влияют на созревание нервной системы, осуществляют антиоксидантный баланс в ЦНС (витамин С, А, Е, фолиевая кислота, В6). Витамин В1 участвует в проведении импульса, а В6 — в биосинтезе нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, адреналина и прочих). Поэтому важно следить за поступлением этих витаминов с продуктами питания. В случае ограниченного питания необходима дотация витаминов В12, В6, С и фолатов.

Некоторые авторы рассматривают пищевую аллергию как одну из причин гиперактивности. Гипоаллергенные диеты (исключались потенциально аллергенные продукты) приводили к коррекции симптомов, улучшали настроение. Также распространена «низкосалицилатная» диета Файнголда, максимально исключающая пищевые добавки, синтетические красители, искусственные подсластители и сахара (мороженое, маргарин, сосиски, копченые колбасы, мучные изделия, жевательная резинка, конфеты, джемы, желе, газированные напитки и прочее). Также исключаются продукты с салицилатами — вишня, яблоки, абрикосы, нектарины, сливы ежевика, малина, огурцы, помидоры, крыжовник, виноград клубника, цитрусовые, чернослив, орехи. Поскольку диета Файнголда сопровождается недополучением витамина С, то требуется его дополнительный прием. Потребление сахара и продуктов с высоким содержанием сахарозы может вызывать СДВГ. В связи с этим при СДВГ нужно снизить потребление сладостей и ограничить сахар в рационе.

Подростки и взрослые с данным синдромом ввиду отсутствия самоорганизации, забывают принимать пищу или не успевают это делать. В результате питание их становится беспорядочным. Родственники должны следить за регулярностью приема пищи больными. Не нужно забывать, что витаминотерапия — обязательный элемент лечения СДВГ и коррекции когнитивных расстройств. Поэтому пациенты должны дополнительно принимать витаминные комплексы и лецитин.

Профилактика

Поскольку появление данного синдрома предсказать невозможно, то действенных мер профилактики не существует. Можно лишь порекомендовать общие правила, которых должны придерживаться беременные для того, чтобы минимизировать риски рождения ребенка с нарушениями ЦНС:

• Здоровый образ жизни до наступления беременности и в период беременности.
• Исключение приема алкоголя и наркотиков.
• Избегание контакта с вредными химическими веществами.
• Прием поливитаминных комплексов для беременных и фолиевой кислоты для нормального развития плода.
• При рождении в семье ребенка с психоневрологическими расстройствами важно своевременно принять меры по лечению и коррекции поведения. Методом профилактики можно назвать правильное воспитание ребенка и введение семейных правил, которых должны придерживаться все члены семьи.

Последствия и осложнения

У 65% детей отмечаются последствия СДВГ как со стороны здоровья, так и в отношении социальной адаптации:

• Депрессия.
• Мания.
• Биполярные нарушения.
• Панические атаки.
• Тревожное расстройство.
• Тикозные состояния.
• Нарушения сна.
• Головные боли (мигрень).
• Энурез.
• Расстройства поведения.
• Проблемы с обучением.
• Трудности социальной адаптации.
• Комплекс неполноценности.
• Профессиональная несостоятельность.
• Проблемы с общением.
• Низкая самооценка ввиду с трудностями адаптации.
• Формирование различных зависимостей.

Прогноз

Полностью сидром вылечить невозможно, но комплексными коррекционными мероприятиями можно уменьшить выраженность симптомов и преодолеть трудности в обучении и адаптации. Современные методы коррекции помогают достичь больших результатов. Необходимыми условиями являются своевременная диагностика, последовательная и продолжительная помощь специалистов (психолог, психиатр, нейропсихолог, дефектолог) и взаимодействие с родителями. Не исключено, что фармакологическое и педагогическое воздействие будет постоянным.

Если не проводилось лечение, с возрастом из-за непринятия сверстниками у подростков усиливается одиночество и возможно нарастание симптомов. У подростков и взрослых часто развивается зависимость от психотропных веществ (начиная от кофеина и заканчивая кокаином), которые они принимают для «улучшения самочувствия».

Список источников

• Заваденко Н. Н. Факторы риска для формирования дефицита внимания и гиперактивности у детей // Мир психологии. 2000; № 1, с. 121–135.
• Морозова Е. А., Ратнер Ф. Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: истоки, клиника, лечение. Казань, 2009. 82 с.
• Ретюнский К.Ю., Петренко Т. С. Современные концепции патогенеза и лечения синдрома гиперактивности у детей/ Трудный пациент. - 2008 №5.
• Квашнина Л. В., Майдан И.С. Гиперактивные дети: подходы к коррекции в педиатрической практике/ Здоровье Украины. Педиатрия. - 2010. - №4. - с. 6-7.
• Мубаракшина А. Р. Асфиксия как фактор риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007; № 6, с. 67–72.

Комментарии