Опоясывающий лишай (герпес Зостер)

Общие сведения

На протяжении последних десятилетий все большее значение в инфекционной патологии приобретают герпес-вирусы различных типов. Опоясывающий лишай у взрослых (синоним — опоясывающий герпес) представляет собой инфекционное спорадическое заболевание, возникающее вследствие реактивации латентной вирусной инфекции (вируса herpes zoster) характеризующееся симптомами поражения преимущественно кожных покровов и центральной/периферической нервной системы, лихорадкой и общей интоксикацией. Код опоясывающего лишая по МКБ-10: В02. По сути, опоясывающий герпес — это вторичная инфекция эндогенного генеза, развивающаяся у лиц, перенесших ранее ветряную оспу в латентной/клинической форме.

Возбудителем опоясывающего герпеса является вирус герпеса третьего типа (VZV — Varicella zoster virus), являющегося одновременно и этиологическим агентов ветряной оспы. Характерной особенность VZV является его способность к пожизненной персистенции в латентном состоянии в чувствительных ганглиях спинного/головного мозга и вегетативной нервной системы в которые он попадает гематогенно/трансаксонально при первичном инфицировании. После перенесенной ветряной оспы по разным данным латенция в ганглиях VZV развивается у 65–100% населения.

В разных странах мира заболеваемость герпес зостер варьирует в пределах 0,4-1,6 случаев/в год/1000 пациентов в возрасте до 20 лет и в переделах 4,5-11,8 случаев в старших. Вероятность (риск) заболевания опоясывающим лишаем на протяжении жизни составляет до 20%. Ведущим фактором риска возникновения/развития заболевания является снижение иммунитета к VZV, возникающее при различных состояниях/заболеваниях, протекающих на фоне иммуносупрессивных состояний. Половой фактор существенного влияния на заболеваемость не оказывает несмотря на то, что в возрасте до 50 лет удельный вес мужчин среди заболевших выше, в то время как в возрастной группе старше 50 лет чаще болеют женщины. Однако эта тенденция может соответствовать естественному распределению населения по полу. Опоясывающий лишай у детей встречается значительно реже (показатели заболеваемости у детей значительно ниже) и протекает относительно легко.

По данным литературы у 30% риск возникновения заболевания увеличивается с возрастом (группа риска). При этом, опасность заболевания у лиц пожилого возраста с физиологически сниженным клеточным иммунитетом сохраняется, несмотря на наличие в его крови противовирусных антител с высокими титрами. Также в группу риска по реактивации вируса входят лица, получающие кортикостероиды, иммуносупрессивную терапию, анти-ФНО-терапию, больные СПИДом, онкологические пациенты, реципиенты костного мозга/органов после трансплантации.

Опоясывающий герпес требует длительного лечения и снижает качество жизни пациентов. Серьезной проблемой является высокий риск различных осложнений: постгерпетической невралгии, вторичного инфицирования, герпетической сыпи, васкулопатий, поражения органа зрения и др.

Патогенез

Механизм реактивации вируса herpes zoster , в результате которого непосредственно развивается опоясывающий лишай до настоящего времени неизвестен. Большинство авторов расценивают опоясывающий герпес как вторичную инфекцию, обусловленную контактом с вирусом организма в прошлом, развивающуюся на фоне существенного снижения иммунитета, зачастую без явных предрасполагающих факторов (так называемая идиопатическая форма) или же спровоцированная соматическими заболеваниями, иммунодефицитом, травмой, переохлаждением и др.

В латентном состоянии вирус находится преимущественно в нервных черепно-спинномозговых ганглиях и после реактивации продвигается центробежно по ходу нерва к коже, где происходит его дополнительная репликация и манифестация характерными высыпаниями в виде везикулезной односторонней кожной сыпи. По мнению ряда авторов появление сыпи обусловлено так называемым феноменом «ускользания» вируса от факторов врожденного и адаптивного иммунитета. В случаях, когда репликация вируса происходит исключительно в ганглиях, отмечается «зостер без герпеса» — характерное поражение нервной системы без наличия кожных высыпаний. Важнейшим компонентом реактивации VZV является специфический вирусный ганглионеврит, протекающий с поражением межпозвоночных ганглиев/задних корешков спинного мозга.

Вирус, проникая в нервную систему, кроме локализации в пределах спинальных ганглий распространяется и на другие отделы ЦНС. При его внедрении в корешки/двигательные клетки формируется клиника амиотрофического радикулоплексита, в ликворную систему – клиника серозного менингита/менингорадикулоневрита, в серое вещество спинного мозга – симптоматика миелитического синдрома. То есть, в отличие от ветряной оспы, при опоясывающем лишае, вирус приобретает нейротропные свойства наряду с дерматотропными, поскольку в патологический процесс вовлекаются не только поражающиеся чаще всего, церебральные/спинальные ганглии, но и белое вещество, передние рога спинного и головного (варолиев мост, продолговатый мозг, гипоталамическая область) мозга и зачастую также оболочки мозга.

Поражения кожи происходит преимущественно в эпителии, в котором образуются многоядерные гигантские клетки с эозинофильными внутриядерными включениями, реже наблюдаются субэпидермальные кровоизлияния и некротические изменения в кровеносные сосуды кожи. Патологический процесс затрагивает дерму в значительно в меньшей степени.

В результате гибели клеток/дистрофических процессов в толще эпидермиса быстро формируются полости, наполняющиеся лимфой, и возникает везикула, представляющая собой однокамерную полость, достигающую сосочкового слоя. Как правило, выраженной воспалительной реакции при некротическом распаде тканей нет. По мере развития заболевания содержимое везикул мутнеет, затем они постепенно лопаются/рассасываются, при этом из них изливается жидкость, содержащая жизнеспособные вирусы. Затем происходит формирование сухой корочки, которая позже отпадает, а поврежденный эпидермис восстанавливается в большинстве случаев без образования рубца, поскольку некроз эпителия не развивается ниже герминативного слоя.

Предполагается также, что сыпь на коже может быть также вызываться иммунологическим причинами, в частности, наличием в сыворотке крови специфических противовирусных IgМ и иммунными комплексами, располагающимися в капиллярах и состоящими из вируса и антител. У ряда пациентов IgM циркулируют в сыворотке крови на протяжении 3-6 месяцев, а при иммунодефиците — на протяжении года.

Высыпания на слизистых оболочках конъюнктивы глаз, полости рта, половых губ, гортани вследствие мацерации протекают с быстрым образованием язвочек/эрозий округлой формы и без развития вокруг них воспалительной реакции. Возможно и размножение вируса, особенно у иммунокомспрометированных больных, вне кожи, чаще в паренхиматозных органах (поджелудочной железе, селезенке, легких, печени) в виде мелких кровоизлияний/очагов некроза, характер которых принципиально не отличается от поражений кожи. Специфическое поражение паренхиматозных органов у пациентов с нормальным иммунитетом встречается редко.

Реже наблюдается прямое инфицирование мозга, при котором выявляются лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты, встречающиеся при вирусных энцефалитах, возможно развитие в ЦНС васкулитов. Неврологическая симптоматика, манифестирующая до появления сыпи, является результатом прямого и непосредственного инфицирования мозга вирусом или путем гематогенного/аксонального транспорта из места внедрения.

Классификация

Единая общепринятая классификация опоясывающего герпеса отсутствует. В клинической практике
выделяют:

• Ганглиокожные формы.
• Глазные (офтальмогерпес)/ушные формы.
• Опоясывающий лишай с преимущественным поражением вегетативных ганглиев.
• Опоясывающий лишай с преимущественным поражением слизистых оболочек.
• Менингоэнцефалитическая форма.

В развитии заболевания выделяют начальную стадию (прегерпетической невралгии/продромальный период); стадию развернутой клинической картины (герпетических высыпаний); стадию реконвалесценции; стадию остаточных явлений.

По характеру течения выделяют: типичное течение (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма); атипичное течение:

• Абортивная форма.
• Опоясывающий герпес без патологических высыпаний.
• Буллезная форма.
• Геморрагическая форма.
• Язвенно-некротическая (гангренозная) форма.
• Диссеминированная форма
• Генерализованная форма.

По длительности течения:

• Абортивное течение (7-10 дней).
• Острое течение (2- 3 недели).
• Затяжное течение (1 месяц и более).

Причины опоясывающего лишая

Этиологическим агентом ветряной оспы/опоясывающего лишая является герпесвирус семейства Herpesviridae 3 типа (varicella –zoster, варицелла–зостер вирус, VZV). Представляет собой ДНК-содержащий вирус размером 150-200 нм в диаметре овальной формы. Капсид вируса состоит из 162 капсомеров, располагающихся вокруг ДНК, вокруг которого расположена верхняя оболочка – суперкапсид, представляющий двойной липидный слой в который встроены белки вируса в виде шипов. Репликация вируса происходит внутри ядра клетки-хозяина.

Вирус живет/размножается исключительно в организме человека, то есть, человеческая популяция является его единственным природным резервуаром. Характеризуется летучестью и низкой устойчивостью: быстро погибает во внешней среде — при температуре 50-52°С инактивируется в течение 30 минут; в капельках слюны/слизи сохраняется не 10-15 минут; солнечные лучи, нагревание, УФ-излучение инактивируют его в течение нескольких минут. Но хорошо переносит вирус низкие температуры, а также повторные оттаивания/замораживания.

После перенесенной первичной инфекции (ветряной оспы), преимущественно в детском/подростковом возрасте вирус локализуется в чувствительных ганглиях спинномозговых нервов и переходит в латентное состояние. Частота выявления VZV в остром периоде опоясывающего лишая достигает 75–80%, а у лиц, имеющих антитела, но не имеющих клинических проявлений ДНК вируса выявляется в 5–30% нейронов/глиальных клеток.

Заболеваемость носит спорадический характер, эпидемических вспышек не наблюдается, сезонная цикличность не характерна. Заразен ли опоясывающий лишай для окружающих и как передается опоясывающий лишай?

Да, опоясывающий герпес заразен. Передается вирус воздушно-капельным и контактным путем, то есть, передача вируса происходит аэрозольным путем или через прямой контакт с зараженным лицом, точнее через контакт непосредственно с жидкостью, находящейся в элементах герпетической сыпи (везикулах). В тоже время случайный кратковременный контакт является безопасным.

Вирус, попадая из кожных эрозий/везикул в воздух, распространяется в форме аэрозоля и проникая в слизистую дыхательных путей инфицирует чувствительные клетки.

Можно ли заразиться опоясывающим лишаем от больного? Вирус может передаваться от больного человека (взрослым/детям), которые ветрянкой не болели. То есть, если люди, находящиеся в контакте с больным ветрянкой, не переболели, они могут заразиться и заболеть ветрянкой, а позже и опоясывающим лишаем.

Заразен или нет больной для окружающих, которые ветрянкой уже переболели? Лица, перенесшие ветрянку, заразиться повторно не могут, но риск заболеть опоясывающим лишаем достаточно высок. Опоясывающий лишай заразен, то есть представляет опасность для окружающих в период формирования новых и заживления старых пузырьков, поскольку в выделениях из них концентрация вируса чрезвычайно высока начиная с первых дней их образования, то есть в фазе везикулярной невысохшей сыпи. После вскрытия и покрытия пузырьков коркой опоясывающий лишай для окружающих не заразен, то есть больной заразен в течение 1-2 суток до появления сыпи и до момента отпадения корок. При опоясывающем герпесе инкубационный период от момента заражения может составлять несколько лет.

Репликация вируса в последующем происходит в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенка/печень). Причины возникновения реактивации вируса в организме достоверно неизвестны. Предполагается, что в основе этого процесса лежит снижении иммунологической реактивности, развивающее под действием различных факторов — ВИЧ-инфицирование, прием иммунодепрессантов, обострение тяжелых хронических заболеваний, интоксикации, онкологические пациенты, лица, перенесшие трансплантацию костного мозга/органов, травма, сильный стресс и др. Существенным фактором риска является семейная предрасположенность, а также ранний возраст (до года) перенесенной ребенком ветряной оспы, что является риском ранней манифестации заболевания.

Активация вируса herpes zoster сопровождается развитием ганглионеврита с поражением задних корешков, межпозвоночных ганглиев/ганглиев черепных нервов. В тяжелых случаях могут вовлекаться в патологический процесс передние/задние рога, головной мозг, белое вещество спинного мозга, а также вегетативные ганглии, вызывая различные нарушения работы внутренних органов.

Повторные случаи опоясывающего лишая возможны как у иммунокомспрометированных пациентов, так и у лиц с нормальным иммунитетом с частотой 2%-10%.

Иммунитет носит клеточный характер, то есть определяется Тh1-клетками, а риск реактивации вируса возрастает резко у лиц с иммунодефицитами различного генеза. Как и многие другие заболевания/состояния с вирусной персистенцией VVZ-инфекция может сопровождаться развитие иммунодефицитного состояния, вызванного недостаточностью звеньев иммунной системы.

Симптомы опоясывающего лишая

Типичное течение

Симптомы опоясывающего лишая у взрослых складывается из проявлений на коже и неврологических расстройств. При типичном течении опоясывающего герпеса заболевание начинается с недомогания, слабости, тошноты, утомляемости и симптомов общей интоксикации (лихорадки, рвоты), лимфаденопатии. Затем в области пораженного дерматома появляются резко выраженные боли невралгического характера с зоной распространения, соответствующей корешкам вовлеченного в процесс ганглия и с появлением высыпаний через несколько дней.

Интенсивность болей может существенно варьировать. Болевой синдром может быть постоянным или приступообразным (пульсирующим жгучим, сверлящим), усиливающийся при движении/прикосновении к коже, иногда сочетающийся с зудом. Боль может усиливаться как под влиянием тактильных, холодовых, барометрических и кинестетических раздражителей, так и в ночной период времени, зачастую сопровождается выраженной вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу. При клиническом осмотре — временные нарушения поверхностной чувствительности в зоне болей, высыпания/рубцов, может присутствовать анестезии/гиперестезии. В тоже время боли обычно становятся менее интенсивными при появлении кожных высыпаний. При этом, интенсивность болевого синдрома зачастую может не соответствовать тяжести кожных проявлений. Патофизиологической основой болевых невропатических синдромов являются нарушения процессов генерации/проведения ноцицептивного сигнала в тканях нервных волокон, а также расстройства механизмов контроля возбудимости нейронов в структурах спинного/головного мозга. У взрослых пациентов прегерпетическая невралгия в этом периоде встречается значительно чаще (в 85% случаев), чем у детей и может продолжаться до 7-10 дней, реже — в течение 1-3 дней.

Местно в продромальном периоде по ходу чувствительных нервов отмечается распространенная гиперемия кожи, отек подлежащих тканей и появление единичных везикул. В период клинических проявлений усиливаются недомогание, слабость, отмечается повышение температуры, онемение, жжение, покалывание, отечность и гиперемия кожи в области пораженного дерматома, лимфадениты. Появляются общемозговая симптоматика (сонливость, адинамия, головокружение, диффузные головные боли, рвота). Сыпь приобретает односторонний сегментарный характер, захватывая сразу 2-3 дерматома, но на другую сторону тела не переходит. Почти у 50% пациентов сыпь встречается в области дерматомов Th3-L3 (на туловище, преимущественно в поясничной области); у 20% пациентов — опоясывающий лишай на голове на голове (в том числе на голове вокруг уха); у 15% — на руках/ногах и значительно реже (у 5-7 %) встречается опоясывающий герпес на лице в области иннервации тройничного нерва (первой ветви) в области лба, век и по ходу лицевого, слухового и ушного нервов вокруг рта, на кончике носа. Высыпания на лице локализуются преимущественно в области одного дерматома, в то время как герпес зостер поясничной области и на туловище выше, а также на конечностях – в области нескольких дерматомов расположенных рядом.

В таблице ниже приведены основные симптомы опоясывающего герпеса у взрослых в продромальном периоде и в периоде клинических проявлений.

Как правило, участки гиперемии, отёчные, приподнятые, круглой/неправильной формы, при проведении пальцем по ним ощущается незначительная шагреневидность кожи. Далее последовательно на этих участках возникают мелкие узелковые сгруппированные элементы (везикулярная форма), которые через непродолжительный период трансформируются в везикулы, содержащие прозрачное, а затем мутное содержимое. Пузырьки появляются обычно в течение 3-4 дней «приступообразно», соответственно в разгар заболевания встречаются высыпания на различных этапах развития. Чаще всего высыпания располагаются близко один к другому, но изолированно, хотя в целом они склонны к слиянию. Практически одновременно с развитием боли и сыпи у всех пациентов развивается региональный лимфаденит. Большая часть пузырьков в большинстве случаев через 3-5 суток ссыхается в виде желтовато-бурых корочек, а меньшая часть может в результате травмирования/самопроизвольно вскрываться с образованием эрозий ярко-красного цвета. Как правило, после эпителизации эрозий/отпадения корочек процесс завершается, после которого остаются шелушения или временная гипо/гиперпигментации или рубцы.

Как выглядит опоясывающий лишай у человека можно видеть ниже на фото опоясывающего лишая различной локализации.

Односторонние везикулезные высыпания со специфической топографией является отличительным признаком заболевания. Значительно реже опоясывающий герпес поражает слизистую оболочку полости носа/рта.
Атипичные формы.

У ряда больных отмечается атипичное течение заболевания, проявляющееся появлением пузырьков в форме различного размера пузырей (буллезная форма), или полным отсутствием пузырьков (абортивная форма), или формированием пузырей с геморрагическим содержимым, или с образованием темного струпа после вскрытия пузырей (некротическая/гангренозная форма) и др.

Абортивная форма

Характерно отсутствие везикулезных элементов на фоне быстрого появления/исчезновения отечности и гиперемии, иногда появляющихся на их фоне мелких папул. Субъективные ощущения минимальны в виде продромальных явлений или практически отсутствуют, а продолжительность болезни не превышает нескольких дней. Диагноз подтверждается серологическими, вирусологическими методами исследования.

Буллезная форма

Пузырьки, как правило, не превышают размеров горошины, однако в ряде случаев они могут быть значительно больше в виде больших вялых пузырей. У пациентов отмечаются выраженные симптомы интоксикации.

Геморрагическая форма

Чаще встречается у лиц, страдающих гемобластозами или получающих цитостатическую/кортикостероидную терапию в течение длительного периода. У пациентов в период высыпания на 2-3 сутки содержимое везикул приобретает геморрагический характер, при этом, патологический процесс распространяется глубоко в дерму, а корочки приобретает темно-коричневый цвет. Иногда отмечаются носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу/слизистые оболочки и кровавая рвота. Существенно страдает общее состояние, выражен нейротоксикоз.

Гангренозная (некротическая) форма

Встречается преимущественно у пожилых/ослабленных больных на фоне сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка, сахарный диабет и др.). Характерно появление воспалительной реакции вокруг везикул с геморрагическим содержимым, которые длительно не заживают и гангренозных глубоких язв с подрытыми краями и «грязным» дном», которые в дальнейшем сливаются, увеличиваются в размерах, покрываются кровянистыми корочками, и оставляют рубцовые изменения. В развитии этой формы значимую роль играет присоединяющаяся вторичная бактериальная флора. Состояние пациентов тяжелое, отмечается нейротоксикоз. Заболевание нередко носит септический характер и протекает длительно.

Диссеминированная форма

Характеризуется появлением как везикулезных сегментарных высыпаний, так и рассеянных вдали от пораженного дерматома везикул. Возникает преимущественно у лиц старческого/пожилого возраста.

Генерализованная форма

Встречается у 2-10% лиц, имеющих сопутствующие тяжелые заболевания: злокачественные опухоли различных органов, лимфомы, лимфолейкоз, а также у пациентов, длительно получающих цитостатики, кортикостероиды и другие препараты для иммуносупрессивной терапии. Кроме везикулезных элементов по ходу нервного ствола имеет место появление везикулезных распространенных элементов на всех участках кожи/слизистых, а также формирование сливных форм, достигающих площади до 0,3 м² с практически полным отсутствием на стороне поражения здоровой кожи. Высыпания и мелкие очаги некроза могут присутствовать на внутренних органах (вилочковой железе, селезенке, почках, легких, печени, в головном мозге, надпочечниках, поджелудочной железе). Характерен выраженный нейротоксикоз, заболевание протекает крайне тяжело с высоким риском летального исхода.

Диссеминированная форма

Характеризуется появлением как везикулезных сегментарных высыпаний, так и рассеянных вдали от пораженного дерматома везикул. Возникает преимущественно у лиц старческого/пожилого возраста.

Глазная/ушная формы опоясывающего лишая

При глазной форме поражается гассеров (тройничный) узел с локализацией высыпаний на коже лица/слизистых оболочках носа и глаза по ходу ветвей тройничного нерва. При глазной форме развивается вирусный специфический кератит, реже глаукома, эписклерит, ирит, иридоциклит, зостер радужки. Herpes zoster ophthalmicus является достаточно опасной формой для зрения, особенно при появлении высыпаний на роговице. Сетчатка в патологический процесс в виде кровоизлияния/эмболии вовлекается крайне редко, в то время как возможен перехода менингеального процесса на зрительный нерв с развитием неврита зрительного нерва с тяжёлым исходом в атрофию. У больных с такой локализацией патологического процесса отмечается отек лица на пораженной стороне, повышение температуры и болезненность на лице в точках выхода тройничного нерва. При офтальмологическом зocтepе кожные высыпания протекают, как правило, более тяжело, что обусловлено строением кожи в зоне глаза. У пациентов может отмечаться тяжелые невралгии, некроз пузырьков на слизистых оболочках глаза, сопровождающиеся слезотечением.

Ушной герпес (синоним —синдромом Ханта, Herpes zoster oticus)

Характеризуется появлением везикулезные высыпания на ушной раковине/вокруг нее, реже — в слуховом проходе и крайне редко на барабанной перепонке и на боковой поверхности языка. Как правило, высыпаниям предшествуют лихорадка и симптоматика общей интоксикации. Отмечается увеличение лимфатических узлов, резкая болезненность в области ушной раковины, выраженные нарушение чувствительности. Характерны нарушения функций кохлеарного, лицевого и вестибулярного нервов уже в первые дни высыпаний в виде пареза на пораженной стороне. Боль локализуется в ушной раковине/слуховом проходе и с иррадиацией в аурикулярную область и зону сосцевидного отростка. В дальнейшем от выраженности нарушения функций в том или ином нерве могут развиваться гиперакузия (расстройство слуха), вестибулярные нарушения в виде легких симптомов головокружения и другая специфическая симптоматика.

В целом, несмотря на преимущественное поражение чувствительной системы, иногда встречаются и расстройства движений, в частности при локализации высыпаний в области конечностей, головы и шеи. При этом, параличи носят корешковый характер.

Общая длительность болезни с варьирует в пределах 2-5 недель: за это время кожные высыпания обычно исчезают, а болевой синдром может персистировать на протяжении нескольких недель/месяцев. При выраженном снижении иммунитета течение может быть более длительным и тяжелым. Острая герпетическая невралгия встречается практически у всех пациентов, подострая герпетическая невралгия — у 80%. У лиц пожилого возраста в 30% случаев возникает постгерпетическая стойкая невралгия и парезы мышц (более 1 месяца). У 35% пациентов отмечаются пигментации кожи, а у 20% больных образование рубцов. Рецидивирующие случаи опоясывающего лишая наблюдаются преимущественно на фоне ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, тяжелых соматических заболеваний, онкозаболеваний, лимфогранулематоза и др.

Тяжесть течения заболевания также во многом определяется возрастом больного. У лиц молодого возраста и детей течение опоясывающего лишая более благоприятное, чем у лиц пожилого возраста, у которых часто отмечается более тяжелая симптоматика и постгерпетическая невралгия.

Анализы и диагностика

Обычно опоясывающий герпес диагностируется по наличию в эпидемическом анамнезе пациента ветряной оспы, клинически — по типичному расположению характерной сыпи по ходу нервных стволов и выраженным продромальным болям. Из лабораторных исследований могут проводится:

• Иммуноферментный анализ на присутствие антител к IgG и IgM.
• Цитологический метод (выявление скопления вируса (телец Арага) в окрашенных мазках жидкости везикул серебрением по Морозову при электронной микроскопии; проба Цанка — выявление многоядерных гигантских клеток, при взятии с везикулы соскоба, окрашенного по методу Гимзы, путем электронной микроскопии.
• Культуральный метод. Позволяет обнаружить вирус в биологическом материале путем его посева на клеточную культуру.
• ПЦР —позволяет выявить ДНК вируса в любом биологическом материале.

Дифференциальная диагностика проводится с простым герпесом, энтеровирусной инфекцией с миалгией, экземой Капоши, дерматозами, рожей, генерализованной формой ветряной оспы.

Лечение опоясывающего лишая

Лечение опоясывающего герпеса в большинстве случаев проводится амбулаторно, однако при распространенных и гангренозных формах опоясывающего лишая, при поражении глаз, уха больной должен быть госпитализирован. Выбор лечебной тактики обусловлен клинической формой заболевания, тяжестью течения, возрастом пациента и состоянием иммунитета. Лечение комплексное, включающее этиологические и патогенетические и симптоматические средства.

Фармакотерапия

Чем лечить опоясывающий лишай? Лечение опоясывающего лишая у взрослых начинается с назначения специфических противогерпетических препаратов с доказанной эффективностью. Целевое назначение противовирусных препаратов позволяет купировать острую симптоматику заболевания, контролировать возникновение рецидивов, уменьшении их тяжести/частоты, что позволяет существенно улучшить качество жизни. В настоящее время в качестве противовирусных препаратов широко используются в лечении ациклические нуклеозиды — Ацикловир, являющийся «золотым стандартом», Валацикловир и Фамцикловир (Фамвир), Изопринозин. Механизм их действия обусловлен угнетением процесса синтеза вирусной ДНК-полимеразы.

Следует учитывать, что наиболее эффективно назначение противовирусных препаратов в первые 3 суток развития клинической симптоматики заболевания, что обусловлено снижением чувствительности вируса к препаратам этой группы после указанного периода времени. Минимально достаточный курс назначения этих препаратов составляет 7-10 дней. При типичном течении назначаются таблетированные формы противогерпетических препаратов, в тяжелых случаях, в частности у пожилых иммунокомспрометированных пациентов Ацикловир вводят внутривенно.

Недостатком препаратов этой группы является узкий спектр действия: препараты подавляют процесс репликации вируса, но рецидив инфекции/формирование резистентных к ним штаммов не предотвращают.

Еще одним направлением терапии герпес зостер является назначение иммунокорригирующих препаратов (рекомбинантиых интерферонов системного действия): Интерферон гамма, Реаферон, Роферон А, Виферон, Интрон), применение которых в комплексном лечении герпетической инфекции способствует улучшению состояния больных и восстановлению показателей интерферонового статуса. Однако стойкий эффект достигается лишь при длительном системном применение интерферонов в больших дозах, что может вызывать побочные эффекты (головную боль, лихорадку, миалгию). В лечении опоясывающего герпеса также используются индукторы интерферона (Циклоферон, Неовир, Амиксин), обладающие выраженным иммуномодулирующим свойством и противовирусной активностью.

Наряду с противовирусными препаратами рекомендуется назначать витамины — Аскорбиновая кислота, группы В (B1, В6, В12), Рутин, а также антигистаминные средства системного действия (Диметинден).

Аналгезирующая терапия

Для купирования болевого синдрома, чувства жжения, отека назначаются глюкокортикостероиды (Преднизон) и/или НПВС — ингибиторы циклооксигеназы (Эторикоксиб-Тева, Мелоксикам), аналгетики ненаркотического действия (Ибупрофен, Напроксен, Кеторол, Кетопрофен и др.). При неэффективности этих препаратов назначают опиоидные анальгетики (Тримеперидин, Трамадол) в сочетании с Ацетаминофеном.

При постгерпетической невралгии, ганглионевритах требуется назначение антиконвульсантов (Прегабалин, Габапентин, Карбамазепин) и трициклических антидепрессантов (Нортриптилин, Амитриптилин), ганглиоблокаторов (Ганглерон). При тяжелых формах заболевания, отягощенных сопутствующими заболеваниями/осложненных вторичной инфекцией, назначают антибиотики широкого спектра действия (Амоксициллин+ клавулановая кислота); макролиды (Азитромицин, Кларитромицин, Спиромицин); Цефалоспорины (Цефуроксим) и др.

Местное лечение

Наружное лечение направлено на уменьшение признаков воспаления, ускорение регресса кожных высыпаний и предупреждение бактериальной суперинфекции. Для точечной обработки элементов сыпи опоясывающего герпеса на теле у взрослых используются анилиновые красители (Бриллиантовый зелёный, Метиленовый синий), Фукорцин или антисептические растворы (Хлоргексидина биглюконата и др.). Широко используются для местной терапии примочки с интерфероном или линимент Циклоферона, аэрозоль Эридин, Эпиген, Капсаицин (пластырь), мазь Флореналь, Хелепин, Алпизарин. При гангренозных формах пасты/мази, содержащие антибиотик, Солкосерил; пластины с 5% лидокаином (препарат Версатис). В период угасания сыпи у человека рекомендуются аппликации масляных растворов: Кароталин, Масло шиповника, мазь Метилурацил. При наслаивании вторичной микрофлоры — мазь Банеоцин, содержащую неомицин и бацитроцин. Следует избегать местного использования глюкокортикостероидных препаратов и окклюзионных повязок.

Что касается вопроса личной гигиены, то пациенты часто интересуются можно ли мыться при опоясывающем лишае? Мыться при опоясывающем герпесе при отсутствии температуры и осложнений можно, но исключительно в душе. При этом, рекомендуется использовать не кусковое мыло, а жидкие моющие средства (гель для тела, жидкое мыло). Принимать водные процедуры необходимо максимально осторожно, не повреждая корок/пузырьков. Принимать ванну категорически запрещается.

Лечение опоясывающего лишая в домашних условиях

Использовать народные средства можно исключительно после консультации с дерматологом. В домашних условиях может использоваться березовый деготь, мазь на основе серы и глицерина, чесночное масло на основе оливкового масла, мазь из соды и поваренной соли, кашица из листьев мать-и-мачеха/календула, настой бессмертника, масло шиповника, облепиховое масло, которыми обрабатываются пораженные очаги кожи с целью купирования зуда и ускорения заживления ран.

Как долго лечится? Длительность лечения определяется множеством факторов: формой опоясывающего герпеса, тяжестью течения, наличием осложнений, состоянием иммунитета и возрастом пациента и может варьировать от 3-4 недель в случаях неосложнённого течения до нескольких месяцев.

Доктора

Лекарства

• Противовирусные препараты (Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир, Изопринозин).
• Иммунокорригирующие препараты/индукторы интерферона (Интерферон гамма, Реаферон, Роферон А, Виферон, Интрон, Циклоферон, Неовир, Амиксин).
• Витамины (Аскорбиновая кислота, группы В (B1, В6, В12), Рутин).
• Глюкокортикостероиды (Преднизон).
• НПВС (Эторикоксиб-Тева, Мелоксикам).
• Ненаркотические аналгетики (Ибупрофен, Напроксен, Кеторол, Кетопрофен).
• Опиоидные анальгетики (Тримеперидин, Трамадол).
• Антиконвульсанты (Прегабалин, Габапентин, Карбамазепин).
• Трициклические антидепрессанты (Нортриптилин, Амитриптилин).
• Ганглиоблокаторы (Ганглерон).
• Антибактериальные препараты (Амоксициллин + Клавулановая кислота, Азитромицин, Кларитромицин, Спиромицин, Цефуроксим).
• Препараты для местной терапии (Бриллиантовый зелёный, Метиленовый синий, Фукорцин, Хлоргексидина биглюконат, линимент Циклоферон, аэрозоль Эридин, Эпиген, Капсаицин (пластырь), мазь Флореналь, Хелепин, Алпизарин, Солкосерил, Версатис, Кароталин, Масло шиповника, мазь Метилурацил, Банеоцин).

Процедуры и операции

Из физиотерапевтических процедур широко используется микроволновое облучение очагов поражения, ультравысокочастотную терапию, паравертебрально ультразвук, ультрафиолетовое облучение, электрофорез с адреналином/новокаином, иглорефлексотерапию, обезболивающий аппарат ЧЭНС и различные методы нейростимуляции.

Опоясывающий герпес при беременности

Опоясывающий лишай при беременности может сопровождаться сильными болями и осложняться развитием энцефалита и пневмонии. Инфицирование женщин VZV в I триместре беременности сопровождается высоким риском развития первичной плацентарной недостаточности и в большинстве случаев — прерыванием беременности. В период беременности на ранних сроках может назначаться Ацикловир/Валацикловир без повышенного риска формирования пороков развития или наступления преждевременных родов. Также могут назначаться иммунокорригирующие препараты, витамины, широко применятся местная терапия.

Диета

Диета при опоясывающем герпесе направлена на ослабление/купирование признаков инфекции и основным требованием к рациону питания является его сбалансированность с содержанием физиологически необходимого количества БЖУ, витаминов и микроэлементов.

Установлено, что активация вируса герпеса происходит, если в рационе питания содержится много продуктов, содержащих аминокислоту аргинин (арахис, изюм, шоколад, тыквенные семечки, зерновые продукты). В то же время эффективно сдерживает процесс размножения вируса аминокислота лизин, который усваивается в организме в присутствии достаточного количества витаминов А С, В1 и микроэлемента — железа. Соответственно, рацион питания при герпесе на теле должен содержать продукты, богатые лизином, который в большом количестве содержится в кролике, курятине, индейке; куриных яйцах; красном мясе (говядина, телятина, баранина); молочных продуктах (творог, твердые/мягкие сыры); рыбе/морепродуктах (карп, сельдь, сардина, тунец, минтай треска, морской окунь, кальмары); бобовых (сое, горохе, фасоли).

Важно учитывать, что лизин разрушается при приготовлении пищи, на основе белка с добавлением сахара. Переход на «лизиновую» диету особенно актуален в период обострения или риска развития рецидива после стресса/переохлаждения. Питание должно быть максимально щадящим для печени для чего из рациона исключаются наваристые бульоны, острые, жареные, соленые, копченые блюда, консервы, алкоголь (особенно пиво), маринады/соусы, сахар, пряности, кофе, и вводятся кисломолочные продукты, способствующие нормализации микрофлоры кишечника и соответственно иммунитета.

При опоясывающем герпесе также рекомендуется включать в рацион питания продукты, богатые цинком (морепродукты, масло зародышей пшеницы, печень, бобовые, говядина и баранина, цельные перловую, гречневую, овсяную крупы).

Профилактика

Единственным надежным средством профилактики опоясывающего герпеса является вакцинация. С этой целью взрослым с нормальным иммунитетом ≥ 50 лет, вне зависимости от того, были ли у них прежде опоясывающий герпес/ были ли они или нет вакцинированы живой аттенуированной вакциной, рекомендуется вводить рекомбинантную зостерную вакцину. Проводится вакцинация серией из двух доз. Новая рекомбинантная вакцина лучше обеспечивает долговременную защиту пациенту, чем живая аттенуированная зостерная вакцина и является более предпочтительной для использования. Для лиц непривитых против ветряной оспы и не переболевших ней рекомендуется проведение вакцинации против ветряной оспы.

Также может проводиться пассивная специфическая профилактика лицам группы риска с использованием нормального иммуноглобулина человека, который вводится в/м.

Из общих профилактических мероприятий рекомендуется избегать контакта с лицами, болеющими ветряной оспой и страдающими опоясывающим герпесом лицам с иммунодефицитами, ослабленным, после трансплантацией тканей/органов, онкологическим больным и ВИЧ-инфицированным лицам для профилактики развития осложнений, вызванных герпесом зостер.

Последствия и осложнения

К осложнениям опоясывающего лишая относятся:

• Постгерпетическая невралгия.
• Пневмония.
• Острый/хронический энцефалит.
• Серозный менингит.
• Грануломатозный ангиит.
• Парез лицевого нерва.
• Офтальмологические осложнения (конъюнктивиты, иридоциклиты, кератиты, глаукома, некроз сетчатки).
• Присоединение вторичной бактериальной инфекции кожи.

Прогноз

Прогноз при неосложненном течении опоясывающего герпеса в целом благоприятный, за исключением форм висцеральной диссеминации и менингоэнцефалитической формы, при которых прогноз существенно хуже.

Список источников

• Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / Под ред. В.А. Исакова. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2013. - 670 с.
• Кускова, Т.К. Семейство герпес-вирусов на современном этапе/Т.К. Кускова, Е.Г. Белова //Лечащий врач. - 2004. -№5. - С.6-11.
• Опоясывающий лишай: возрастные особенности и варианты терапии / И.Г. Сергеева, Ю.М. Криницына, Е.А. Феоктистова, О.О. Емельянова //. Из опыта лечения, 2004. - С. 57-58.
• Рахматулина М.Р., Малеев В.В., Шмелев В.А. Современные подходы к терапии опоясывающего лишая. Инфекционные болезни. – 2007. – Т.5. - №3. – С.28-32.
• Вакцина против ветряной оспы и опоясывающего лишая: документ по позиции ВОЗ. Еженедельный эпидемиологический бюллетень ВОЗ 20 июня 2014 года / WHO [электронный ресурс]. – 2014. – Mode of access: https://www.who.int/immunization/position_papers/varicella_herpes_zoster_v accine_pp_ru_2014.pdf

Комментарии