Кератит

Среди причин, которые приводят к слепоте, поражения роговицы (чаще всего — кератит) стоят на 4-м месте, следуя за катарактой, глаукомой и возрастной макулярной дистрофией. Роговица — передний прозрачный отдел глазного яблока, состоящий из пяти слоев, и она часто подвергается неблагоприятным воздействиям (механическая травма, инфекции, химические и температурные факторы). Эта оболочка не имеет собственных сосудов и в ней очень медленно происходят обменные процессы, поэтому процесс заживления при глубоких повреждениях длительный.

Кератит глаза — что это?

Это воспаление роговицы глаза разной природы (бактериальной, вирусной, туберкулезной), сопровождающееся болью, покраснением, светобоязнью, слезотечением. Что это за болезнь и чем она опасна? Воспалительный процесс нарушает структуру роговицы и приводит образованию помутнений, что снижает зрение. В большинстве случаев это заболевание у взрослых и детей имеет осложнения: абсцесс роговицы, перфорация, десцеметоцеле (выпячивание десцеметовой мембраны через перфорацию), эндофтальмит (воспаление внутренних оболочек глаза). Многие неблагоприятные осложнения заканчиваются энуклеацией (удаление глазного яблока) или эвисцерацией (частичное удаление внутренних оболочек и роговицы), что приводит к инвалидизации пациентов.

В данной статье мы разберем симптомы и лечение данного заболевания, которое при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении приводит к этим тяжелым осложнениям, заканчивающихся слепотой и даже потерей органа.

Патогенез

При травматизации эпителия роговицы любым инородным телом механически разрушаются и погибают клетки эпителия. Гибель кератоцитов является ответом на повреждение, что предотвращает распространение инфекции в более глубокие слои роговицы. Через дефект в эпителии проникают различные возбудители. При любом поражении процесс проходит несколько стадий: воспаление, пролиферация, образование рубца или изъязвление при прогрессировании с последующим длительным рубцеванием.

Строение роговицы

Сразу после повреждения параллельно с изменением клеток и воспалением начинается разрастание ткани путем деления клеток. Эпителиальные клетки уже через несколько часов перемещаются к краю раны. Клетки стромы восполняют количество перемещенных клеток делением и активацией миофибробластов, который секретируют коллаген и играют большое значение в заживлении раны. В строму через несколько часов после повреждения мигрируют защитные клетки — моноциты, Т-лимфоциты и гранулоциты. В зависимости от состояния иммунитета и вирулентности микроорганизма процесс или регрессирует и роговица эпителизируется, или развивается некроз.

Изъязвление характеризуется прогрессирующим некрозом эпителия, боуменовой мембраны и стромы. В стадию пролиферации количество фибробластов увеличивается на периферии, а в центре продолжается повреждение и некроз.

Строение глазного яблока

Кератит роговицы грибкового генеза включает непосредственное поражение эпителия грибком и опосредованное — за счет бурной воспалительной реакции. Грибы, попадая через дефект, выделяют микотоксины. Иммунные клетки определяют чужеродный агент и нейтрофилы, макрофаги секретируют провоспалительные цитокины, привлекающие в роговицу еще больше иммунных клеток. Избыточное количество нейтрофилов и усиливающееся воспаление влекут прогрессирование кератита — поражается строма и роговица мутнеет (возникает порочный круг, ведущий к потере зрения).

Механизм повреждения при использовании контактных линз другой. Постоянное их ношение вызывает местную гипоксию и гиперкапнию, что влияет на эпителий и его способность отвечать на повреждение.

Классификация

По течению различат острый кератит и рецидивирующий.

По этиологии:

• Бактериальный — воспалительный процесс вызывается золотистым и эпидермальным стафилококком, псевдомонадами, энтерококком, цитробактером, пневмококком. Трудности лечения связаны с поздней обращаемостью и большим количеством штаммов, которые обладают антибиотикорезистентностью. Бактериальное воспаление развивается после травмы глаза, внедрения инородного тела или при использовании контактных линз. Не исключается развитие воспалительного процесса после операции (хирургия катаракты, блефаропластика, лазерная коррекция зрения).
• Грибковый кератит — поражение патогенными грибами отличается тяжелым течением и часто неблагоприятным исходом с утратой зрения или глаза. Операции, гормональное, иммуносупрессивное лечение и использование контактных линз являются факторами риска. Стертые симптомы ограничивают раннюю диагностику и проведение специфического лечения. При грибковой и бактериально-грибковой природе часто образуются язвы, которые выглядят как дефект с серыми краями и дном. Очаг имеет различную форму и величину, а края бывают гладкими или неровными. Тяжесть заболевания в данном случае зависит от локализации язвенного очага и его размеров. Язвенный дефект может располагаться центрально, на периферии или парацентрально. При центральном расположении отмечается тяжелое течение. В большинстве случаев размеры дефекта от 3 до 5мм (иногда больше). В 29% случаев обнаруживают язвенные дефекты с перфорацией.
• Сифилитический или паренхиматозный — чаще возникает при врожденном сифилисе. Процесс охватывает задние слои роговицы, характеризуется рецидивирующим течением и двусторонним поражением, изъязвления отсутствуют, а зрение после излечения восстанавливается. В течении паренхиматозного кератита отмечаются периоды: инфильтрации (прогрессирующий период), васкуляризации (разрастания сосудов) и регрессии. В период инфильтрации (3–4 недели) отмечается обширное или центральное помутнение. Уже в этот период начинается процесс прорастания в роговицу сосудов из эписклеры, которые имеют вид кисточек. В регрессивный период, который продолжается 6–8 недель, отмечается обратное развитие процесса. При паренхиматозном кератите есть и другие признаки врожденного сифилиса: глухота, зубы Гетчинсона, рубцы в углах рта, артрит коленного сустава, саблевидные голени, остеомиелит, изменение костей черепа (седловидный нос. высокое небо, большие лобные бугры). Диагноз подтверждается серологическими пробами.
• Вирусный кератит — воспалительное поражение чаще всего вызывается вирусом простого герпеса I и II типов (герпетический кератит), цитомегаловирусом и аденовирусом (встречается у детей), вирусами кори, паротита и ветряной оспы. При любом варианте — это одно из проявлений вирусной инфекции. Воспалительный процесс может быть поверхностным (затрагивать только эпителий и верхние слои стромы) или глубоким (захватывать всю строму). Вирусное поражение сопровождается помутнением и снижением остроты зрения, осложняется некрозом, изъязвлением и абсцессом. Различают несколько видов герпетического поражения: везикулезный кератит (на роговице обнаруживают пузырьки); древовидный — поражения сливаются в разветвляющиеся в виде дерева изъязвления; географический — считается осложнением древовидного, характеризуется появлением глубоких язв, возникающих на фоне лечения глюкокортикостероидами. Герпетическая инфекция длительное время в неактивном состоянии находится в эпителии конъюнктивы и периодически обостряется. Обострение офтальмогерпеса провоцируют переохлаждение, респираторные инфекции, прием алкоголя, гормональные изменения (беременность, нарушения цикла, аборт).
• Туберкулезный кератит — является проявлением либо общего туберкулезного процесса (туберкулезно-аллергический вариант при очагах в легких), либо истинного туберкулеза глаз при очаге, расположенном в ресничном теле и радужке, откуда распространяется на роговицу. В первом случае заболевание протекает остро, с сильным раздражением глаз, светобоязнью, блефароспазмом, с постоянными обострениями и активным образованием новых сосудов, поэтому роговица выглядит красновато-ржавой. Во втором случае течение вялое без острого воспаления. Очаги локализуются в глубоко и тоже развиваются новые поверхностные сосуды. Из-за распада волокон и замещением на рубцовую ткань образуется бельмо.
• Акантамебный кератит — паразитарное заболевание, связанное с проникновением в поврежденную роговицу акантамеб. Этот вид самый тяжелый, трудно поддается лечению и есть угроза потери зрения и даже гибели глаза. В 86% отмечается у лиц, носящих линз, длительное применение которых в 5–10 раз увеличивает риск инфекции. Прямым фагоцитозом клеток и при действии протеаз акантамеба вызывает деструкцию не только поверхностного эпителия, но и стромы. При этом развивается значительное воспаление и выраженный болевой синдром.

По глубине поражения:

• Поверхностный кератит — поверхностное повреждение роговицы до 1/3 ее толщины (повреждены эпителий и верхний стромальный строй). Поверхность шероховатая.
• Глубокий — поражается вся строма.

По локализации поражения:

• Центральный кератит — с расположением инфильтрата в зоне зрачка, чаще встречается язвенное поражение и перфорация, страдает острота зрения.
• Парацентральный — инфильтрат в проекции пояса радужки.
• Периферический — краевой с инфильтратом в зоне проекции цилиарного пояса радужной оболочки.

Причины кератита

Причины кератита разнообразны:

• Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные), которые развиваются на фоне любой травмы эпителия роговицы.
• Механическая, химическая или термическая травма с нарушением целостности эпителия. Часто после поверхностной травмы развивается рецидивирующая эрозия, которая может появиться даже через несколько лет. Оперативные вмешательства также рассматриваются как фактор риска воспаления роговицы. Так, при послойной кератопластике имеется большой риск развития грибкового поражения.
• Заболевания глаз. Это может быть тяжелый нелеченый конъюнктивит различной этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой). В 20% случаев предрасполагающим фактором является блефарит, а также синдром сухого глаза и глаукома.
• Использование контактных линз.
• Длительное воздействие солнечных лучей.
• Системная и местная иммуносупрессия (применение системных иммуносупрессоров, местных антибиотиков и кортикостероидов).
• Ревматические и аутоиммунные заболевания. Часто ревматоидный артрит и системная красная волчанка приводят к воспалению роговицы.

Симптомы кератита

Общие симптомы воспаления роговицы глаза — боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (смыкание век), снижение остроты зрения, ощущение инородного тела, уменьшение поля зрения. При осмотре определяется покраснение глазного яблока и помутнение, цвет которого зависит от состава клеток. При скоплении лейкоцитов в небольшом количестве инфильтрат сероватого цвета, при гнойном процессе – желтый, при разрастании сосудов – ржавый.

Отдельные виды кератитов имеют специфические проявления, по которым можно предположить возбудителя заболевания. Симптомы кератита вирусной этиологии помимо вышеназванных включают покраснение, пузырьковые высыпания, при вскрытии которых появляются эрозии и язвочки, поражения, напоминающее разветвленное дерево и невралгические боли в глазнице, висках, надбровной дуге. Первичный герпесвирусный кератит протекает остро на фоне общей герпесвирусной инфекции (температура, высыпания на губах, носу и веках). Для вирусного кератита характерны поражение глубоких слоев, частые рецидивы, возникающие при снижении иммунитета.

Фото помутнения роговицы и древовидный кератит

Признаки акантамебного поражения — выраженная боль, которая не соответствует степени поражения, снижение чувствительности роговицы, инъекция глазного яблока, складки десцеметовой оболочки (слой между стромой и эндотелием), которые веером расходятся от зоны инфильтрата. На эндотелии обнаруживают преципитаты (скопление фибрина и лейкоцитов), а в далеко зашедшей стадии появляются кольцевидные инфильтраты в строме. При прогрессировании зона некроза в строме увеличивается, формируется перфорация и десцеметоцеле (выпячивание десцеметовой оболочки в образовавшуюся перфорацию).

Анализы и диагностика

Диагностика включает:

• Тщательный сбор анамнеза и наружный осмотр глаз.
• Определение остроты зрения.
• Осмотр глазного дна.
• Биомикроскопия. Осмотр с применением щелевой лампы.
• Кератоскопия. Осмотр передней поверхности роговицы.
• Конфокальная микроскопия роговицы. Неинвазивный метод, который позволяет увидеть скопление грибов и амеб.
• Когерентная томография. исследуется роговица, радужка, сетчатка и сосудистая оболочка.
• Микробиологическое исследование. Исследуются преципитаты на эпителии.
• Определение чувствительности роговицы.
• Тесты с флюоресцеином. Поверхность роговицы окрашивают различными красящими препаратами и рассматривают ее в голубом свете. Это позволяет выявить повреждения и их степень.
• Полимеразная цепная реакция. Обнаруживает фрагменты ДНК различных возбудителей в соскобах с роговицы. Для этого достаточно маленького фрагмента роговицы.

Лечение кератита

Общие клинические рекомендации при кератитах предусматривают применение следующих групп препаратов:

• Антисептики: Окомистин, Витабакт, 0,02 % Хлоргексидин (раствор хлоргексидина доводят до нужной концентрации разведением физиологическим раствором).
• НПВП — препараты: Индоколлир, Неванак, Броксинак. Устраняют боль, воспаление и отек.
• Циклоплегические: Мезатон, Цикломед, Тропикамид, Атропина сульфат.
• Кератопротекторы: Корнерегель, Видисик, Солкосерил, Адгелон, Визомитин, Баларпан.
• Увлажняющие и заменители слезы: Хиломакс-комод, СуперОптик Аква, Вид-Комод, Систейн Ультра, Хилозар-Комод, Хило-Комод, Систейн.
• Лечение воспаления роговицы глаза бактериальной этиологии предусматривает применение антибиотиков местно (глазные капли Вигамокс, Макситрол, Офтаквикс, Тобрекс, Тетрациклиновая мазь) или субконъюнктивально (Клафоран, Цефазолин). Эффективно сочетание закапываний фторхинолоновых препаратов с парентеральным введением цефалоспоринов и аминогликозидов.
• Местные гипотензивные (по показаниям): Косопт, Трусопт.
• Для улучшения репарации тканей закладывают мази или вводят субконъюнктивально препараты, улучшающие обменные процессы регенерацию роговицы: гель Декспантенол, Солкосерил, мазь Левомеколь и Метилурацил, субконъюнктивально Эмоксипин.
• Лечение грибкового поражения является проблемой. Рекомендации предусматривают применение суспензии Натамицина, раствора Флуконазола и Дифлюкана (используются растворы для внутривенного введения), а также приготовленные самостоятельно растворы лиофилизатов 1% Вориконазола и 0,05% Амфотерицина B. В тяжелых случаях противогрибковые препараты назначаются внутрь (Вифенд, Ацикловир). Глюкокортикоиды не рекомендуются, поскольку усиливают процесс.
• Лечение кератита глаза акантамебной этиологии. Применяются 0,02 % раствор Хлоргексидина или Витабакт. Препараты первые 3—5 дней закапывают каждый час (и ночью), потом кратность закапываний постепенно уменьшают до 4—5 раз и проводят лечение 3—6 месяцев.
• При герпетическом поражении с эрозией в остром периоде закапывают противовирусные препараты (Офтальмоферон, Зирган), иммуномодулятор Деринат, Актипол или индуктор интерферона Полудан, дезинфицирующие (Мирамистин), кератопротекторы (Солкосерил, Корнерегель), антибиотики (Тобрамицин для профилактики бактериальной инфекции) и заменители слезы. Хорошие результаты получают при закапывании аутологичной сыворотки, которая увлажняет и стимулирует регенерацию тканей. Сыворотку применяют 6—8 раз в день. Противорецидивное лечение заключается во внутрикожном введении противогерпетической вакцины (Витагерпавак). Курс состоит из 5 инъекций, выполняемых через один день. Ее вводят, постепенно увеличивая концентрацию с 1-й по 5-ю инъекцию. Противорецидивное лечение вакциной длится 2–2,5 года, в течение которых проводят 6 курсов с перерывом 4 месяца.

Доктора

специализация: Окулист (офтальмолог)

Нугманова Эльмира Исмагиловна

нет отзывовЗаписаться

Гурьянова Ольга Владимировна

4 отзываЗаписаться

Шаимов Тимур Булатович

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Витабакт

Окомистин

Вигамокс

Макситрол

Офтаквикс

Тобрекс

Цефазолин

Корнерегель

Солкосерил

Визомитин

Хилозар-Комод

• Антисептические препараты в офтальмологии: Мирамистин, Витабакт, Окомистин.
• Местные антибиотики: Вигамокс, Макситрол, Офтаквикс, Тобрекс, Тетрациклиновая мазь, Клафоран, Цефазолин).
• Кератопротекторы: Корнерегель, Видисик, Солкосерил, Адгелон, Визомитин, Баларпан.
• Заменители слезы: Хиломакс-комод, СуперОптик Аква, Вид-Комод, Систейн Ультра, Хилозар-Комод, Хило-Комод, Систейн.

Процедуры и операции

При заболеваниях роговицы применяются:

• Кератэктомия (выскабливание роговицы) — механическое поверхностное удаление патологических тканей.
• Кератопластика. При грибковой этиологии заболевания и изъязвлениях часто требуется кератопластика (пересадка роговицы) с применением донорского материала. Трансплантат закрепляется швами. Существует несколько видов: послойная кератопластика (передняя и задняя) — удаление с последующей имплантацией только определенных слоев (пораженного эпителия, эндотелия или десциметовой мембраны) роговицы. Сквозная кератопластика — замена всей толщины роговицы. Этот способ применяется при необратимых изменениях вследствие инфекционного поражения или травмы. После операции рекомендуют ношение защитной линзы, курс противовоспалительного лечения и ношение солнцезащитных очков. Нельзя посещать сауну 2–3 месяца и не нагружаться физически. Швы снимают через только после полного приживления трансплантата — на это уходит 6—12 месяцев.
• Энуклеация глазного яблока при обширной глубокой язве с терминальной глаукомой, развитии эндофтальмита (поражение внутренних структур глаза).
• Эвисцерация при панофтальмите и обширной перфорации роговицы, сочетающейся с эндофтальмитом.

Хирургическое лечение показано при акантамебном кератите, но после проведенного длительного медикаментозного лечения, поскольку раннее проведение операции способствует распространению возбудителя. Через 3—12 месяцев выполняют сквозную кератопластику, показаниями к которой являются наличие рубцов после лечения или неэффективность медикаментозного лечения (в данном случае — это терапевтическая кератопластика). Инфекция излечена, если после кератопластики в течение 1–3 месяцев в роговице отсутствуют инфильтраты. Однако, после операции еще полгода продолжается амебоцидное лечение, поскольку цисты могут выживать.

При герпетических язвах выполняется:

• Криоаппликация — локальное воздействие на дефект сверхнизкими температурами. Криоаппликация продолжительностью воздействия 5—20 секунд не вызывает необратимых изменений окружающих тканей. Процедура стимулирует регенерацию и ускоряет выздоровление. Метод предпочтительнее применять при язвенных формах центральной локализации и обширных поверхностных язвах.
• Лазерная коагуляция. Коагуляция дефекта лазером — перспективный метод лечения язв, поскольку лазер способствует санации и заживлению.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание пациентов основывается на диете стола №15.

Профилактика

Кератит можно предупредить если

• Избегать травм глаза ношением защитных очков, если приходится выполнять опасные работы на производстве и в быту.
• При случившихся травмах не промывать глаз водопроводной водой. Нужно использовать только кипяченую воду или антисептик (Окомистин, Витабакт).
• Придерживаться правил ухода и ношения контактных линз. Мыть руки перед их надеванием. Тщательно очищать линзы и не пропускать сроки дезинфекции, не превышать продолжительность ношения и вовремя их менять. Не носить во время сна,
• Избегать применения местных стероидных препаратов без рекомендации врача, поскольку эти препараты усугубляют течение грибковых и вирусных инфекций.
• Периодические осмотры офтальмолога для своевременного выявления заболеваний глаз.
• Здоровый образ жизни, поддержание здоровья и иммунитета.

Последствия и осложнения

• Гнойные язвы роговицы.
• Развитие глаукомы. В некоторых случаях при данной патологии отмечается повышение внутриглазного давления.
• Перфорация роговицы. Перфорация при грибковой инфекции развивается в 6 раз чаще, после чего 60% пациентов полностью теряют зрение даже после лечения.
• Рубцовое помутнение после кератита.
• Развитие эндофтальмита (поражение внутренних структур глаза) и панофтальмита (гнойное воспаление всех структур и оболочек глаза).

Прогноз

Тяжесть процесса, осложнения и инвалидизация больных связаны с анатомическим строением роговицы. Позднее обращение и тяжелое течение и недостаточное лечение часто заканчиваются удалением глаза. При своевременном лечении бактериальные поражения имеют благоприятный исход, который расценивается как формирование помутнения в виде облачка. Глубокие вирусные, грибковые поражения с изъязвлением влекут стойкие и интенсивные помутнения, которые значительно снижают зрение. Прогноз в отношении зрения при акантамебном поражении хуже, чем при других инфекциях.

Неблагоприятным исходом считается развитие перфорации, десцеметоцеле, вторичной глаукомы, проникновение инфекции глубже с развитием эндофтальмита и панофтальмита.

Список источников

• Каспарова Евг.А., Каспарова Е.А., Марченко Н.Р., Каспаров А.А. Герпетическая рецидивирующая эрозия роговицы: диагностика, лечение и предупреждение рецидивов. Вестник офтальмологии. 2024;140(2 2):102 108.
• Скрябина Е.В., Астахов Ю.С., Коненкова Я.С., и др. Акантамёбный кератит. Обзор литературы. Клинические случаи // Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12. - № 1. - С. 59–71.
• Ситнова А.В., Светозарский С.Н. Современные технологии диагностики грибкового кератита (Обзор)/ Современные технологии в медицине, 2023, 15(2): 73-77.
• Дроздова Е.А., Марачева Н.М., Пухова О.В., Тимошевская Е.И. Бактериальные поражения роговицы: особенности клинического течения и исходы/Медицинский вестник Башкортостана, 2017, Том 12, №2 (68), С. 29-32.
• Яни Е. В. Селиверстова К. Е. Консервативное лечение нейротрофических кератитов / Медицинский совет, 2017, №5, С.162-166

Комментарии