Стафилококк

Общие сведения

Стафилококк — что это за болезнь? Стафилококк — это не болезнь, а возбудитель целого ряда заболеваний, объединенных термином «стафилококковая инфекция». Однако, прежде чем рассматривать всю совокупность заболеваний, ассоциируемых с этим возбудителем, необходимо кратко охарактеризовать его и понять, что такое стафилококк, что для него характерно, откуда берется и отчего появляется. Стафилококк (лат. Staphylococcus) представляет собой род широко распространённых грамположительных бактерий округлой формы (кокков). В норме стафилококки представляют часть условно-патогенной микрофлоры различных млекопитающих и присутствуют в организме человека на всем протяжении ЖКТ, на коже, в урогенитальном тракте (особенно часто у женщин) и слизистой оболочке респираторных органов у взрослых и детей. Термин «условно-патогенный» означает, что микроорганизм может длительно находиться в организме человека, не причиняя ему вреда, а развитие заболевания происходит лишь при появлении определенных условий, а именно – ослаблении иммунитета.

Какой вред наносят стафилококки организму человека?

Стафилококковая инфекция (син. стафилококкоз) наносит существенный вред человеческому организму, что проявляется множеством заболеваний, вызываемых этим патогеном. Стафилококк может поражать желудочно-кишечный тракт (гастроэнтериты), полость рта, кожные покровы, дыхательные пути (стафилококковые пневмонии), суставы (артриты), слизистые мочевыводящих путей (эндометриты/уретриты), оболочки мозга, глаза. В случае попадания его в открытые раны он может вызывать гнойные воспалительные процессы, сепсис. Особую опасность стафилококк представляет в ассоциации с грибами/вирусами, а также при развитии детских капельных инфекций, которые снижают общую реактивность организма, вызывая местные/общие осложнения.

В отличие от большинства возбудителей детских инфекционных заболеваний, которые действуют на определенных участках тканей организма (то есть, ограничено), стафилококк «всеяден» и может действовать на разных участках. Например, стафилококковая инфекция кожи может быть локализована на любом участке тела — на лице, руках, спине, шее (импетиго, фурункулы, абсцессы) в ушах, вызывая отит или на слизистых в глазах, уретре, во влагалище, полости рта, в кишечнике. У новорожденных стафилококк часто является причиной развития гнойного воспалительного процесса в пупочной ранке и в области различных повреждений кожи (ссадины/царапины). Стафилококк у взрослых выявляется в мочеполовой системе: у мужчин часто в уретре и в простате, а у женщин — в цервикальном канале и соответственно высевается в моче и в мазке из влагалища (вагинальный стафилококк). Стафилококковые токсины оказывают выраженное сенсибилизирующее действие, вызывая токсические поражения почек/сердечной мышцы и аллергические проявления. Стафилококковая инфекция может быть как самостоятельным (первичным) заболеванием, так и вторичной инфекцией.

Виды стафилококка

Род Staphylococcus содержит более 26 разновидностей этого возбудителя, но лишь 4 вида связаны непосредственно с организмом человека среди которых выделяют:

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Наиболее патогенный стафилококк, поскольку продуцирует коагулазу, которая вызывает свертывание плазмы крови. Колонизирует чаще всего носовые ходы/области подмышек, но могут встречаться в желудочно-кишечном тракте, в гортани, на коже промежности и волосистой части кожи головы. Хроническое носительство золотистого стафилококка типично для всего персонала медицинских учреждений (стафилококковая инфекция медперсонала), наркоманов, атопическими дерматитами. Является широко распространенным возбудителем раневой послеоперационной инфекции, вызывает поражения кожи (сикоз вульгарный, гидраденит, остиофолликулит, экзема, абсцесс, фурункулы и др.), верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, слизистых оболочек, а в тяжелых случаях случае приводит к развитию синдрома стафилококкового токсического шока.

Гемолитический стафилококк (лат. staphylococcus haemolyticus). Наибольшие популяции гемолитикус (хаемолитикус) в организме человека находятся на кожных поверхностях в промежности/паховой области подмышечных впадин. Как правило, гемолитический стафилококк проявляет свою патогенность на фоне ослабленного иммунитета, поражая преимущественно слизистые оболочки дыхательных путей, вызывая фарингит, гнойную ангину и верхних дыхательных путей (бронхит/трахеит), а также может быть причиной других воспалительных заболеваний — раневая гнойная инфекция, конъюнктивит, инфекция мочевыводящих путей, ассоциируемая с катетером. Стафилококк haemolyticus — это патоген, который обладает способностью к гемолизу (разрушению).

Эпидермальный стафилококк (лат. staphylococcus epidermidis) – обитает стафилококк на коже человека и в нормальных условиях заболеваний не провоцирует. То есть, эпидермальный коагулазоотрицательный стафилококк является обычной микрофлорой, которая заселяет кожные покровы человека. Однако, при механических травмах/медицинских манипуляциях кожный стафилококк (стафилококк эпидермис) у человека с ослабленным иммунитетом может вызывать кожные заболевания фото ниже — стафилококк на лице.

В тоже время Staphylococcus epidermidis проявляет высокую тропность к инородным материалам и, по сути, является основным возбудителем инфекций, обусловленных имплантацией различных медицинских устройств (эндопротезов). Также часто становится возбудителем внутрибольничных инфекций, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, а также среди медперсонала. Развитие инфекции органов дыхания они вызывают крайне редко, преимущественно у пациентов с выраженными дефектами иммунной системы.

Сапрофитный стафилококк (лат. staphylococcus saprophyticus) относится к наименее опасным представителям стрептококков, однако при определенных условиях сапрофитикус способен вызывать ряд заболеваний, в частности, он часто является возбудителем инфекций мочевых путей — воспаления мочевого пузыря (цистит) и уретры (уретрит), особенно у женщин, ведущих активную половую жизнь, что обусловлено анатомическими особенностями их мочеполовой системы. Эти заболевания зачастую протекают бессимптомно, поскольку сапрофитный стафилококк устойчив к антибиотикам и слабо поддаются лечению.

К особым свойствам стафилококка следует отнести:

• Способность патогена поражать практически любой орган/ткань в организме человека.
• Постоянное пребывание на коже/слизистых оболочках, сообщающихся с внешней средой.
• Высокую устойчивость к различным факторам внешней среды.
• Наличие сложной антигенной структуры.
• Высокую изменчивость/антибиотикорезистентность, что и определяет особенности эпидемического процесса и лечения.

Широкое распространение стафилококка, большой диапазон нозологических форм/клинических проявлений, склонность к острому тяжелому течению и хронизации инфекционного процесса, быстрое развитие устойчивости к антибактериальным средствам обуславливают высокую значимость этого возбудителя гнойно-септических инфекций и необходимость пристального внимания к стафилококковой инфекции врачей различных специальностей.

Какой врач лечит стафилококк?

Стафилококковая инфекция является предметом врачей самых различных специальностей, в частности ее лечением занимаются врач-инфекционист, дерматолог, уролог, гинеколог, кардиолог, семейный врач, педиатр и другие специалисты. Зачастую требуется лечение у нескольких специалистов.

Патогенез

Патогенез стафилококковых инфекций может реализоваться как в виде местных патологических процессов, так и системных поражений. Проникновение стафилококков внутрь организма осуществляется при механическом повреждении эпителиального барьера/при закупорке выводных протоков волосяных фолликулов/желез кожи (стафилококки не проникают через неповрежденный эпителий). После проникновения патологический процесс начинается с прикрепления стафилококка (адгезии) к молекулам межклеточного матрикса/клеточной поверхности. Адгезия осуществляется с помощью адгезинов (специфических молекул), присутствующих в клеточной стенке стафилококков (тейхоевые кислоты/белки). Рецепторы представлены комплементарными адгезинам структурами, расположенными на поверхности эукариотической клетки, а также в межклеточном матриксе (коллаген, фибриноген, ламинин, фибронектин и др.). После адгезии начинается процесс колонизации тканей. При патологическом процессе на наружных покровах процесс размножения возбудителя сопровождается воспалительной реакцией различной выраженности. На этом фоне происходит тромбообразование в прилегающих капиллярах и отложение по периферии очага фибрина с постепенным формированием фиброзной капсулы. Клетки в центре очага разрушаются, образуя густой характерный гной. В случаях, когда защитные механизмы организма человека ограничить инфекционно-воспалительный процесс входными воротами не в состоянии, стафилококки проникают в лимфу/кровяное русло и происходит поражение внутренних органов и систем.

Классификация

Ведущим фактором, положенным в основу классификации является способность стафилококков продуцировать экстрацеллюлярный фермент —коагулазу, вызывающий свертывание плазмы крови, в соответствии с чем выделяют:

• коагулаза-положительные стафилококки (син. коагулазопозитивные), представителем которых является патогенный золотистый стафилококк;
• коагулаза-отрицательные стафилококки (син. коагулазонегативные). Представителями этой группы являются сапрофитный/эпидермальный стафилококки. Они менее патогенны, широко представлены в составе нормальной микрофлоры кожных покровов человека и серьёзных заболеваний обычно не вызывают.

Выделяют локальные формы (заболевания кожи/слизистых оболочек, костей, внутренних органов, суставов, пупочного канатика, молочных желез) и генерализованные формы (септикопиемия/септикоцемия) стафилококковой инфекции. Отдельно необходимо выделить пищевые токсикоинфекции эндотоксином стафилококка.

Причины

Основной причиной развития стафилококковой инфекции в настоящее время является золотистый стафилококк. К менее значимым этиологическим факторам относятся коагулазонегативные стафилококки — Staphylococcus epidermidis/Staphylococcus saprophyticus, однако, в условиях медицинских учреждений именно штаммы Staphylococcus epidermidis часто являются резервуаром внутрибольничных инфекций. Несмотря на меньший набор факторов вирулентности (относительно S. Aureus), они обладают способностью прикрепляться к инородным телам и сохраняться на них длительное время за счет секреции полисахаридного адгезина, обеспечивающего прикрепления к инородному телу в начальной стадии и полисахарида, образующего на поверхности инородного тела слизистый слой, который защищает возбудителя от действия защитных сил организма, в частности, от уничтожения фагоцитами. Коагулазонегативные стафилококки не секретируют во внешнюю среду токсины/ферменты и тем не менее, их присутствие на поверхности инородного тела, например, катетера вызывает развитие местной/реже — системной воспалительной реакции. Поскольку Staphylococcus epidermidis способен прикрепляться к разным материалам, им могут обсеменяться практически все инородные тела.

Развитие стафилококковых инфекций, зачастую обусловлено предшествующим носительством стафилококков в тех или иных экологических нишах. Основными факторами риска развития стафилококковой инфекции (манифестных форм) у носителей являются:

• Состояния иммунодефицита (например, недостаточность фагоцитоза — нейтропения).
• Нарушение целостности кожного покрова/слизистых (например, введение лекарственных средств инъекционно, раны/ожоги).
• Угнетение физиологически нормальной микрофлоры кожи/слизистых.
• Инвазивные вмешательства (ИВЛ, проведение интубации трахеи).
• Пребывание в «закрытых» учреждениях (дома престарелых/интернаты/родильные дома).
• Длительная госпитализация.
• Хронический алкоголизм/инъекционная наркомания.
• Перенесенные ОРВИ, способствующие повреждению в дыхательных путях мерцательного эпителия и колонизации их стафилококком.
• Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация.
• Тяжелые истощающие заболевания (поствирусная пневмония/бронхоэктатическая болезнь, герпес, ВИЧ, гепатит).

Вероятность развития стафилококковой инфекции значительно повышается при длительном приеме иммунодепрессантов, антибиотиков, гормональных препаратов и на фоне проведения химио/лучевой терапии.

Высокий риск развития стафилококкового сепсиса присутствует у пациентов с иммунодефицитом, онкологических больных, госпитализированных в хирургические/ожоговые/родильные отделения, у детей с хромосомными заболеваниями/врожденными пороками развития и недоношенных с низкой массой тела. Вероятность развития инфекционных осложнений возрастает на фоне искусственной вентиляции легких, длительной катетеризации сосудов/мочевыводящих путей.

Эпидемилогия

Микробиология патогена

Cтафилококки представляют собой грамположительные бактерии, шарообразной формы диаметром 0,5 —1,5 мкм, которые могут располагаться одиночно/парами или гроздьями. Спор не образуют, неподвижны (фото ниже).

Оптимальная температура развития 30–37 °С. Устойчивы во внешней среде — хорошо переносят высушивание, воздействие света, высокой температуры и действие химических агентов: нагревание до 60°С выдерживают в течение часа, при нагревании до 150°С сохраняют жизнеспособность 10 минут; прямой солнечный свет выдерживают 10-12 часов, сухой жар — в пределах 2-х часов; в пыли сохраняются до 100 суток, а в гнойном содержимом до 200 суток; устойчивы к повышенной концентрации хлористого натрия, этанолу и фенолу. Погибают при обработке фуксином, перекисью водорода, бриллиантовым зеленым, йодом, анилиновыми красителями.

Стафилококки имеют большое количество факторов, обуславливающих их патогенные свойства, среди которых выделяют:

• структурные компоненты клеток (белки клеточной стенки/капсула);
• секретируемые субстанции — продукты жизнедеятельности патогена: экзотоксины (гемотоксин, дермотоксин, энтеротоксин, летальный токсин, лейкотоксин) и экзоферменты «обмена веществ» (пептидазы, протеазы, липазы, карбогидразы, фосфатазы), которые регулируют питание, обмен, дыхание и рост микроорганизма и «ферменты защиты/агрессии» (лецитиназа, коагулаза, фибринолизин, гиалуронидаза), способствующие жизнедеятельности/размножению/распространению в организме, активно препятствующие формированию гуморальных/клеточных факторов иммунитета.

При этом, для каждого вида стафилококков характерен свой индивидуальный набор факторов патогенности.

Как передается стафилококк?

Источником инфицирования являются пациенты с любой формой стафилококковой инфекции, а также здоровые носители, доля которых в человеческой популяции варьирует от 20 до 30% (визуально определить заразен или нет человек не всегда представляется возможным). Наиболее опасными являются лица с открытыми очагами инфекции (пиодермии, фурункулы, импетиго, раны, абсцессы), с поражениями верхних дыхательных путей/слизистых глаз стафилококковым агентом (конъюнктивит, ринит, ангина, фарингит), ЖКТ (энтероколит/гастроэнтероколит) и здоровые бактерионосители с преимущественной локализацией патогена на слизистой оболочке носа. Особо опасным источником инфекции являются работники медучреждений, у которых часто высеваются антибиотикоустойчивые штаммы и можно заразиться при попадании в лечебный стационар, особенно в роддома/хирургические стационары. Крайне редко патоген передается в организм больного от животных, если он присутствует на коже животного (стафилококк у собак, коров, лошадей, свиней).

Как передается от человека к человеку?

Преобладающими путями передачи возбудителя между людьми являются воздушно-капельный и
контактный, реже — фекально-оральный. Также встречается пищевой (алиментарный) путь передачи патогена преимущественно через кондитерские изделия/молочные продукты, обильно обсемененные стафилококком. У детей новорожденных и первого года жизни заражение может осуществляться через руки матери/персонала, при контакте с контаминированными игрушками/предметами ухода, при употреблении инфицированного молока и питательных смесей. Передается ли человеку стафилококк половым путем? Несмотря на то, что стафилококк не является возбудителем инфекций, передающихся половым путем, если он присутствует у вашего полового партнера, то есть, он является его носителем, то при снижении иммунитета на фоне длительных контактов риск инфицирования им присутствует.

Стафилококковая инфекция проявляется как в форме спорадических случаев, так и групповых эпидемических вспышек, преимущественно в закрытых учреждениях. Заболеваемость не имеет выраженной сезонности и встречается на протяжении всего года. В связи с чрезвычайно изменчивой/разнообразной антигенной структурой патогена перекрестный иммунитет отсутствует.

При алиментарном заражении (пищевые токсикоинфекции) важное значение имеет количественное содержание токсинов в употребляемых продуктов, обсемененных стафилококком.

Симптомы

Для стафилококков не характерен органный тропизм, соответственно стафилококковые поражения встречаются в различных органах. В настоящее время стафилококковая инфекция объединяет около 100 нозологических форм. Симптомы стафилококка определяются локализацией патологического процесса в органах/тканях организма, в соответствии с чем выделяют:

• Стафилококковую инфекцию кожи/подкожной клетчатки (панариций, фолликулит, пемфигус, пиодермии, гидраденит, фурункул, мастит, карбункул, флегмона, абсцесс).
• Стафилококковую инфекцию опорно-двигательного аппарата (артриты/остеомиелиты).
• Стафилококковую инфекцию органов ЛОР — носоглотки/зева (назофарингит, синусит, ангины, тонзиллит); органов дыхания (пневмонии, гнойный плеврит, абсцессы легких).
• Стафилококковую инфекцию мочевыводящих/половых органов (цистит, эндометрит, пиелонефрит, абсцесс околопочечный).
• Стафилококковую инфекцию сердечно-сосудистой системы (эндокардит/перикардит, флебиты).
• Поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит/абсцесс мозга).
• Специфические поражения, обусловленные действием токсинов (синдром «ошпаренной кожи»/ болезнь Риттера- синдром «ошпаренных» младенцев».
• Пищевую токсикоинфекцию (энтерит, гастроэнтероколит, энтероколит).
• Генерализованные поражения — сепсис (септикопиемия/септицемия), синдром токсического шока.

Из-за большого числа нозологических форм в краткой статье мы можем рассмотреть лишь некоторые признаки стафилококка у взрослых и как проявляется у взрослых при наиболее часто встречающихся поражениях.

Стафилококковая инфекция кожи/подкожной клетчатки

Возбудителем чаще является эпидермальный стафилококк. Симптомы эпидермального стафилококка проявляются в виде поражения эпидермиса кожи (пиодермия, фолликулит) и кожи с подкожной клетчаткой (панариций, фурункул/карбункул, флегмона, абсцесс, рожистое воспаление). Ниже приведены фото кожного стафилококка и показано, как выглядит стафилококк на коже тела и на лице.

Признаки поражения кожи/подкожной клетчатки определяются конкретной нозологической формой, которую можно определить по жалобам пациента и характерной клинической симптоматике. Так, фолликулит манифестирует покраснением/отеком в зоне волосяного фолликула с образованием пустул, наполненных гнойным содержимым с последующим формированием язвочек с гнойной корочкой, гиперпигментацией, реже — появлением рубцов. Панариций развивается на пальцах рук и может протекать как в легкой (паронихия/подкожный панариций), так и тяжелой форме (суставной/сухожильный/костный панариций).

Для гидраденита, фурункулов/карбункулов характерно образование гнойного очага синюшно-багровой окраски, сопровождающегося пульсирующими/дергающими болями, нарушающими ночной сон. При обширных поражениях возможна интоксикация организма. После вскрытия гнойника состояние улучшается. При ограниченном капсулой гнойном процессе (абсцесс) и при его распространении по тканям (флегмона) страдает общее состояние — отмечается лихорадка/выраженная интоксикация.

Стафилококковая инфекция органов дыхания (синуситы, ангины, пневмонии, гнойный плеврит, абсцессы легких).

Синуситы/трахеиты стафилококковой природы как правило, развиваются в виде осложнений различных респираторных вирусных инфекций, которые манифестируют типичной клиникой этих болезней. При поражении миндалин стафилококковая инфекция проявляется банальной острой ангиной с присущей ей симптоматикой, которая может переходить в последующем в хронический тонзиллит.

Пневмония стафилококковой этиологии характеризуется тяжелым бурным течением с общим недомоганием, выраженным интоксикационным синдромом, высокой температурой с частыми ознобами, выраженной одышкой, нарушениями дыхания, болезненным кашлем. Для стафилококковой пневмонии свойственно тяжелое бурное течение с внезапным ухудшением состояния, выраженной интоксикацией, и повторяющимися ознобами, сильной одышкой.

Клиническую картину зачастую предваряет симптоматика ОРЗ/гнойной инфекции кожи. Стафилококковая пневмония может протекать в клинической форме односторонней сливной бронхопневмонии, стафилококкового инфильтрата, абсцедирующей пневмонии, буллезной деструкции легких, легочно-плевральной форме. Симптоматика во многом определяется вирулентностью штамма стафилококка, возрастом пациента и сопутствующей патологией. Пневмония сопровождается высоким риском развития осложнений в виде абсцесса легких/эмпиемы плевры, остеомиелита, стафилококкового перикардита, менингита, метастатических абсцессов в различные участки мягких тканей, токсическое поражение миокарда, что представляет угрозу для жизни больного. Выявить стафилококк и подтвердить стафилококковую природу пневмонии можно лишь бактериальными методами.

ЛОР-заболевания, вызванные стафилококком

Как правило, наружный/средний отит развивается на фоне ангины, гайморита или других ЛОР-заболеваний стафилококковой этиологии. Заболевание манифестирует снижением слуха, гнойными выделениями, болями, появлением посторонних шумов. При стафилококковом конъюнктивите пациенты жалуются на рези в глазах, слезотечение. Гнойные выделения накапливаются во время ночного сна и склеивают ресницы.

Стафилококковая инфекция опорно-двигательного аппарата (артриты/остеомиелиты)

Как правило, патологический процесс в опорно-двигательном аппарате начинается с поражения кожи/мягких тканей, а затем возбудитель гематогенным путем (через кровь) проникает в костную ткань. Стафилококковый остеомиелит чаще поражает бедренную, плечевую и большеберцовую кости, что проявляется нестерпимыми болями, дергающего/рвущего/выкручивающего характера, развивающихся на фоне интоксикации и усиливающиеся при движениях. В случаях выхода гноя за пределы кости (при прорыве гнойника) развивается флегмона прилегающих тканей с образованием свища.

Гнойные стафилококковые артриты преимущественно являются осложнением стафилококковой инфекции мягких тканей/остеомиелита. Больные жалуются на стреляющие резкие или пульсирующие боли в суставе. При осмотре сустав отечный, кожа над ним гиперемирована. Движения из-за боли в суставе затруднены. Для остеомиелита/артрита характерны, разбитость, ознобы, повышение температуры тела.

Стафилококковая инфекция сердечно-сосудистой системы

Проявляется стафилококковым гнойным перикардитом/эндокардитом. Гнойный перикардит обычно развивается вторично на фоне распространения распространении инфекции у пациентов с абсцессом легкого, пневмонией, эмпиемой плевры. Из-за скопления гноя в сердечной сумке и сдавливания сердечной мышцы отмечаются нарушения сердечной функции, что проявляется болевым синдромом, цианозом кожи, тахикардией, одышкой. Стафилококковый эндокардит встречается преимущественно после операций на открытом сердце, что манифестирует слабостью, одышкой, повышением температуры тела, болями в грудной клетке, кашлем. Поражение клапанов может приводить к развитию пороков сердца/сердечной недостаточности.

Стафилококковая инфекция мочевыводящих/половых органов

Наиболее часто встречаемыми заболеваниями мочеполовой системы стафилококковой этиологии являются уретрит, эндометрит, острый гнойный пиелонефрит, пионефроз, абсцесс почки. Стафилококк проникает в почки/матку чаще восходящим путем через уретру, влагалище, мочевой пузырь или гематогенно. Протекают с характерной симптоматикой для того или иного заболевания, общими из которых являются боли, ознобы, интоксикация, изменения в моче, специфические выделения.

Пищевая токсикоинфекция

Пищевые токсикоинфекции стафилококкового генеза являются результатом контаминации пищи возбудителем, преимущественно золотистым стафилококком и его энтеротоксином. Развиваются прежде всего при употреблении тортов/кремов, молока/молочных продуктов, мороженого, рыбных, мясных или овощных блюд, студней, инфицированных патогеном. Непосредственной причиной заболевания является энтеротоксин, характеризующийся высокой термостабильностью.

Как правило, при употреблении продукта, содержащего энтеротоксин, развивается острый гастроэнтерит. Инкубационный период короткий (1-7 часов). Манифестирует слабостью, тошнотой, рвотой, бурлением/схваткообразными болями в нижней части живота (в кишечнике), интоксикацией, частым водянистым стулом. Реже развивается обезвоживание организма. Температура тела нормальная. Характерна быстрое обратное развитие симптомов даже без этиотропного лечения.

Генерализованные процессы стафилококкового генеза

Стафилококковый сепсис чаще развивается на фоне поражения легких, почек, сердца, наличии крупных гнойных очагов в мягких тканях, суставах/костях. Характерна волнообразная лихорадка с частыми тяжелыми ознобами. Развивается дыхательная/сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Отмечаются: заострение черт лица, серый цвет кожных покровов, нарушения сознания. Возможно развитие вторичных гнойных очагов.

Синдром стафилококкового токсического шока манифестирует высокой (39-40°С) температурой тела, появлением распространённой по телу красной пятнистой сыпи, гиперкератозом (шелушение кожных покровов) на ладонях/стопах через, артериальной гипертензией, признаками полиорганной недостаточности — со стороны ЖКТ рвотой, диареей; мышечными болями, гематологическими нарушениями (тромбоцитопения/нейтропения), печёночно-почечной недостаточностью и угнетением сознания. В подавляющем большинстве случаев заканчивается гибелью пациента.

Анализы и диагностика

Диагноз стафилококковая инфекция ставится на основании:

• Обнаружения типичных грамположительных гроздевидных кокков в мазке у женщин и у мужчин из очага поражения при их бактериоскопическом исследовании.
• Выделения штаммов возбудителя из различного биологического материала (гноя, фекалий, мокроты, мочи, крови, слизи из носа/зева, спинномозговой жидкости, в крови), а также из смывов c инвентаря/медицинского оборудования методом посева материала на плотные питательные среды. Наиболее значимым является выделение стафилококковой культуры из в норме стерильных биосубстратов — анализ крови, мочи, плеврального экссудата, СМЖ. Анализ на стафилококк проводится по направлению врача, а выбор биосубстрата определяется нозологической формой.
• При пищевой токсикоинфекции проводится выделение в посеве штаммов стафилококка идентичных источнику инфицирования и выделенных из пищевых продуктов, а также выявление стафилококкового энтеротоксина в пищевом продукте методом ИФА.

Как берут анализ на стафилококк?

Сдавать биоматериал рекомендуется при условии тщательной подготовке к лабораторному обследованию, которое включает:

• Прекращение приема антибиотиков и других лекарственных средств за 7 дней до сдачи биоматериала или 14 дней после окончания их приема.
• Для доставки кала/мочи используются стерильные емкости.
• Срок доставки в лабораторию должен составлять не более 3-х часов с момента взятия.
• Накануне сдачи кала на анализ не принимать слабительные средства/кал можно хранить в холодильнике непродолжительное время.
• Мазок на стафилококк со слизистых носоглотки/рта необходимо брать до чистки зубов натощак.

Интерпретация показателей лабораторных исследований

При положительном результате (обнаружении в кале у взрослого стафилококка) приобретает значение их количественный показатель. При их незначительном количестве (<103-102), можно говорить о носительстве, то есть потенциальный возбудитель присутствует, но рост подавляется иммунитетом. В норме золотистый стафилококк в кале должен отсутствовать, а показатель коагулазонегативных стафилококков не должно быть выше 10 в 4 КОЕ/1 г кала. В случаях, когда показатель превышает 10 в 4 степени (10 в 5 степени или 10 в 6 степени) речь идет о дисбактериозе и даже о стафилококковом воспалительном процессе.

Норма staphylococcus haemolyticus — staphylococcus haemolyticus и staphylococcus saprophyticus может определяться в мазке (урогенитальном) у женщин и мужчин в титре не превышающем 1х10^4. Эти микроорганизмы входят в состав постоянной нормальной микрофлоры и лечения антимикробными препаратами не требуется. Норма staphylococcus epidermidis у мужчин также находится в диапазоне 2-3 КОЕ/мл. Увеличение показателя свыше 104 КОЕ (например, 5 КОЕ/мл) сможет свидетельствовать о наличии воспаления.

Следует учитывать, при исследовании любого стерильного биоматериала (СМЖ/кровь) обнаружение S. aureus имеет клиническое значение независимо от его концентрации, в то время как в нестерильном материале клиническую значимость имеют лишь высокие концентрации патогена, что свидетельствует о его ведущей роли в развитии воспалительного процесса.

Для идентификации ДНК S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. aprophyticus в биологическом материале используется метод ПЦР, результаты которого имеют количественные/качественные показатели. После выделения штамма стафилококка дискодиффузионным методом проводится их тестирование на устойчивость к антибиотикам и прежде всего к оксациллину. Штаммы устойчивые к нему, следует считать устойчивыми ко всем р-лактамным антибиотикам, в том числе к цефалоспоринам. Цена анализа на стафилококк в Инвитро с определением чувствительности выделенного штамма патогена к антибиотикам варьирует в пределах 1480-1650 рублей.

Лечение

Лечение стафилококка определяется рядом факторов, в частности, нозологической формой, тяжестью течения, устойчивостью возбудителя к антибактериальным средствам. Лечебные мероприятия зависят прежде всего от локализации патологического процесса и тяжести течения. Их-за невозможности осветить лечение большого количества нозологических форм, остановимся лишь на кожных заболеваниях стафилококковой этиологии и общих принципах.

Лечение эпидермального стафилококка на фоне ограниченного поражения кожных покровов проводится преимущественно амбулаторно. Терапия поверхностных пиодермий предусматривает использование местных лечебных средств — спиртовые растворы (камфорный/салициловый спирт), красители анилиновые (Бриллиантовый зеленый, Фукорцин). Для обработки (дезинфекции) кожных покровов может использоваться Фурацилин, Перекись водорода, Йод, Хлоргексидин, Хлорофиллипт). При необходимости покрышку фликтен/пустул вскрывают и промывают указанными препаратами.

При распространенной форме наносятся мазь/крем, содержащие антибиотики (Фузидиевая кислота, Гелиомициновая мазь, Фуцидин, Бактробан, Мупироцин), что позволяет «убить» патоген на коже. При отсутствии эффекта от проводимой наружной терапии (то есть, вылечить пациента не удается), а также при более глубоких пиодермиях и поражениях кожного покрова на лице, шее (фурункул/карбункул, гидраденит, гнойный абсцесс), в ушах, особенно осложненных лимфаденитом, лечение стафилококка на коже продолжается назначением антибиотиков для перорального приема (таблетки) с учетом чувствительности, высокой биодоступности/длительности периода полувыведения и минимального воздействия на биоценоз.

При рецидивирующих/хронических формах пиодермий проводят специфическую иммунотерапию: вводят адсорбированный стафилококковый анатоксин под кожу/нижнего угла лопатки с интервалом в 3–5 дней в возрастающих дозах; стафилококковый бактериофаг в зависимости от характера очага инфекции (внутрикожно/подкожно/внутримышечно, местно в виде орошения через катетер в мочевой пузырь, с клизмой в прямую кишку, внутрисуставные и другие полости) в течении 5-14 дней. Отзывы о препарате хорошие (многие пациенты рекомендуют это лекарство), а цена бактериофага (100 мл) варьирует в диапазоне 875-1200 рублей.

Широкое применение в лечении затяжных/хронических форм стафилококковой инфекции кожи (стафилодермии, гидраденита, фурункулов/карбункулов) находит Антифагин (лечебная стафилококковая вакцина), которая вызывает формирование специфического противостафилококкового иммунитета, а также Иммуноглобулин человека антистафилококковый, который эффективно повышает неспецифическую резистентность организма и часто назначается при стафилококковой пневмонии/сепсисе как у детей, так и взрослых. Ослабленным пациентам показано назначение иммуномодулирующих средств (Т-активин, Изопринозин).

Антибиотики при стафилококковой инфекции

Адекватная антибактериальная терапия является основой терапии стафилококковых инфекций. И если выбор топического антибиотика относительно прост, то выбор препарата для системной терапии представляет определенную сложность и определяется тяжестью течения болезни и чувствительностью выделенного штамма к препаратам.

При лечении инфекций стафилококков, вызванных метициллин-чувствительными штаммами, а также в при проведении эмпирической терапии в тяжелых случаях/при внебольничных стафилококковых инфекциях до момента получения данных бактериологического исследования рекомендуется назначать, прежде всего, Оксациллин, макролиды (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин); фторхинолоны (Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин); линкозамиды (Клиндамицин, Линкомицин); цефалоспорины (Зиннат) и другие препараты. С целью повышения антибактериальной активности при тяжелых формах течения стафилококковой инфекции рекомендуется использовать комбинированную схему антибиотиков, например, аминогликозиды+р-лактамы; р-лактамы+клиндамицин; ко-тримоксазол+рифампицин; аминогликозиды+ванкомицин; фузидин+рифампицин и другие.

Продолжительность антибактериальной терапии определяется клинической формой стафилококковой инфекции. В случаях развития локализованных форм антибиотики назначаются на 5-7 дней, а в случаях развития генерализованных форм (гнойный артрит, остеомиелит, сепсис, эндокардит) длительность терапии составляет 3-6 недель, а зачастую и больше. Не рекомендуется самостоятельно выбирать препараты и решать, чем лечить и какими антибиотиками пользоваться при лечении стафилококковой инфекции. Лечение тяжелых форм стафилококковой инфекции требует обязательной госпитализации в профильное отделение. При рецидивирующем/затяжном течении и отсутствии/недостаточном эффекте лечения стафилококковой инфекции может использоваться аутовакцина, изготавливаемая индивидуально для каждого пациента.

В случаях пищевой стафилококковой токсикоинфекции назначение антибиотиков не показано. Проводится промывание желудка водой с добавлением марганца, раствором натрия гидрокарбоната (сода) и восполнение объема крови солевыми растворами (Регидрон, раствор Глюкозы, Оралит, Физраствор, Трисоль, Ацесоль, Хлосоль). С целью связывания/выведения токсинов показан прием энтеросорбентов (Смекта, Энтеросгель и др.). По показаниям — антидиарейные препараты, антистафилококковый анатоксин.

Лечение стафилококка народными средствами

Как показывает практика лечение народными средствами не эффективно и не позволяет избавиться от стафилококковой инфекции в организме. Однако, народные средства могут использоваться в легких случаях для симптоматического лечения по согласованию с лечащим врачом. Например, при стафилококковой ангине можно использовать полоскание полости рта отварами календулы ромашки, череды, шалфея, бузины. С целью укрепления иммунитета можно принимать отвар эхинацеи/шиповника, корня, имбиря, алоэ с медом, травяные чаи. Необходимо помнить, что стафилококковая инфекция зачастую сопровождается осложнениями, представляющими в ряде случаев опасность для жизни.

Доктора

Лекарства

• Местные лечебные/дезинфицирующие препараты (Хлоргексидин, камфорный/салициловый спирт, Бриллиантовый зеленый, Йод, Фурациллин, Перекись водорода, Фукорцин).
• Топические антибиотики (Фузидиевая кислота, Гелиомициновая мазь, Фуцидин, Бактробан, Мупироцин).
• Антибиотики для системной терапии (Оксациллин, Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин, Клиндамицин, Линкомицин, Зиннат).
• Препараты для специфической иммунотерапии (Анатоксин стафилококковый адсорбированный, Стафилококковый бактериофаг, Антифагин, Иммуноглобулин человека антистафилококковый).
• Иммуномодулирующие препараты (Т-активин, Изопринозин).

Процедуры и операции

Хирургическое лечение по показаниям, включает вскрытие/дренирование гнойных очагов, удаление некротизированных тканей.

У детей

К особенностям клинических проявлений стафилококковой инфекции у новорожденных относится:

• Частое поражения кожи/слизистых (пиодермии, дерматит Риттера, флегмоны).
• Генерализация процесса с одновременным поражением нескольких внутренних органов.
• Высокая динамичность (в течение нескольких часов) местных воспалительных изменений (гнойный/некротический распад тканей).
• Глубокие/обширные язвенно-некротические изменения кишечной стенки с перфорацией и быстрым развитием перитонита (энтероколит язвенно-некротический у новорождённого).
• Наличие гемокоагуляционных/гемодинамических и расстройств.
• Тяжёлое течение с высокими показателями летальности.

У новорожденных детей наиболее часто встречаемыми поражениями кожи являются пузырчатка (пемфигус), пиодермии, буллезное локальное импетиго, генерализованная скарлатиноподобная сыпь. У детей более старшего возраста стафилококковое поражение кожи проявляется преимущественно значительно фурункулезом, фолликулитом, реже — гидраденитом/карбункулом. При развитии тяжёлых форм все дети (вне зависимости от возраста) должны быть госпитализированы, а новорожденных необходимо направлять в инфекционный стационар даже в случаях слабо выраженной симптоматики для профилактики распространения внутрибольничной инфекции.

При беременности

Установлено, что на протяжении даже физиологически нормально протекающей беременности развивается состояние частичного временного иммунодефицита, что позволяет обеспечить вынашивание плода с позиций иммунологии. Беременность также сопровождается снижением фагоцитарной активности нейтрофилов/макрофагов, что способствует росту восприимчивости к инфекции. Стафилококк при беременности различных видов (гемолитический, эпидермальный относится к часто определяемым микроорганизмам в мазке из зева, носа, или выявляемых в бакпосеве (то есть, их наличие в моче или во влагалище).

Необходимо отметить, что концентрации гемолитического/эпидермального/сапрофитного стафилококков на слизистых носа/зева до 10 в 4 степени не требует проведения санации. В тоже время выявленный золотистый стафилококк даже в допустимой концентрации (носительство) подлежит лечению, поскольку на фоне снижения иммунитета при беременности может инфицировать плодные оболочки, плод и привести к преждевременным родам/развитию различных послеродовых инфекционных осложнений.

Лечение рекомендуется проводить без использования антибиотиков, либо назначать его при наличии золотистого стафилококка в высокой концентрации/быстром росте. В противном случае рекомендуется Стафилококковый бактериофаг в виде орошений/тампонов, которые закладывают 2 раза в день на 2 часа, бактериальная вакцина. На 32, 34 и 36 неделях необходимо сделать прививку стафилококковым анатоксином. Иммунизация какого-либо отрицательного действия на течение беременности и состояние беременной не оказывает.

Диета

Несмотря на то, что единой диеты при стафилококковой инфекции в силу многочисленности нозологических форм нет, диетическое питание входит в комплексную терапию многих заболеваний стафилококковой этиологии. Так, при поражении кожи назначается Диета при кожных заболеваниях; при появлении фурункулов/карбункулов — Диета при фурункулёзе; при стафилококковой ангине — Диета при ангине; при пневмонии — Диета при пневмонии и так далее.

Пациентам с пищевой стафилококковой инфекцией показано щадящее питание, соответствующее в целом Диетическому столу № 4. При этом в первые сутки показана водно-солевая пауза. Рекомендуют включать в рацион питания рис, слизистые супы, бульоны неконцентрированные, отварную нежирную рыбу, протертое/молотое мясо, омлеты, картофельное пюре, каши, подсушенный хлеб, творог, кисели, сухое печенье. С уменьшением диареи пациента переводят на Стол № 2, а через несколько дней – на общий стол.

В целом при стафилококке рекомендуется ограничение соли (до 10 г), концентрированных бульонов крепкого чая/кофе, бобовых, ржаного хлеба, жирных сортов мяса/рыбы, копченостей, острых приправ/специй, сала, консервов, алкоголя.

Профилактика

Профилактика стафилококка включает специфические и неспецифические методы.

Специфическая профилактика (иммунизация) инфекций стафилококковой этиологии заключается в введении лицам с высоким риском заболевания (подвергающимся частым травмам кожи) очищенного адсорбированного анатоксина стафилококкового, что вызывает в организме человека образование специфических антител.

Вырабатываемый при этом иммунитет является как антибактериальным, так и антитоксическим (к стафилококковому экзотоксину). Также для иммунизации используется стафилококковая лечебная вакцина (син. антифагин стафилококковый). Прививка проводится по специальной схеме, которая представлена в инструкции. В аптечной сети цена стафилококковой вакцины (антифагин) в пределах 2000-2500 рублей за упаковку. Отзывы о препарате хорошие. Для профилактики гнойных послеоперационных осложнений могут использоваться антибиотики.

Неспецифическая профилактика включает:

• Санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на прерывание механизмов передачи инфекции, и включает своевременное выявление источника инфекции (лиц с гнойничковыми поражениями кожи/заболеваниями верхних дыхательных путей); дезинфекционные мероприятия в помещении; строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в закрытых/лечебных учреждениях; разделение потоков сырья (исключение контакта) готовой продукции и сырья (полуфабрикатов); соблюдение режимов тепловой обработки/технологии приготовления пищи, условий хранения продуктов и сроков их реализации.
• Общепрофилактические мероприятия — соблюдение правил личной гигиены; своевременная обработка микротравм кожи антисептиками (зеленка/йод); поддержание иммунитета (рациональное питание, периодический прием витаминно-минеральных комплексов, отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни, своевременное лечение вирусных заболеваний дыхательных путей, избегание переохлаждений).

Последствия и осложнения

К наиболее тяжелым осложнениям стафилококковой инфекции относятся эндокардит, сердечно-сосудистая недостаточность, менингит/менингоэнцефалит, пневмоторакс, перфорация стенки кишечника, отёк головного мозга.

Прогноз

Прогноз при стафилококковой инфекции существенно разнится в зависимости от нозологической формы и тяжести течения. Так, при поражениях кожи, верхних дыхательных путей в большинстве случаев прогноз благоприятный с полным выздоровлением. В тоже время при стафилококковой пневмонии прогноз достаточно серьезный, в ряде случаев наблюдается сохранение остаточных патологических изменений и хронизация заболевания. Крайне неблагоприятный прогноз характерен для септического течения инфекции, особенно для детей раннего возраста/лиц пожилого возраста с иммунодефицитом. При этом отмечается высокий уровень смертности.

Список источников

• Белобородов В. Б, Митрохин С. Д., Стафилококковые инфекции. Инфекции и антимикробная терапия 2003; 5 (1): 12-18.
• Стафилококки – Режим доступа: http://obi.img.ras.ru/ humbio/infect_har/ 0039d9a2.htm#00018a4f.htm.
• Внебольничные стафилококковые пневмонии. Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев, В.В. Каминский. – Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/media/infektion/01_02/ 44.shtml.
• Грубер И.М., Егорова Н.Б., Асташкина Е.А. Факторы патогенности Staphylococcus aureus - их роль в инфекционном процессе и в формировании поствакцинального иммунитета. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 2016;15(3):72-82. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2016-15-3-72-82.
• Инфекционные болезни: национальное руководство. Краткое издание/ под ред. Ющука Н.Д., Венгерова Ю.В. – 2019. 848 с.

Комментарии