Эбола

Общие сведения

Лихорадка Эбола — это эндемичное заболевание (распространяется на ограниченном ареале), которое характерно для стран Северо-Западной Африки. Более раннее название — геморрагическая лихорадка Эбола. Относится к острым особо опасным инфекционным заболеваниям, которое сопровождается развитием системной воспалительной реакции и присоединением в последующим ДВС-синдрома и выраженной полиорганной недостаточности.

Ареал распространения вируса — страны Центральной/Западной Африка (Нигерия, Либерия, Судан, Заир, Габон, Эфиопия, Центрально-Африканская Республика, Сенегал, Камерун), однако он может в разные годы сокращаться или расширятся. Ниже приведен ареал распространения вируса по состоянию на февраль 2019 года.

Первые случаи болезни были зарегистрированы еще в 1976 году в Судане и Конго в селениях, расположенных в бассейне реки Эбола, откуда болезнь и получила свое название. Начиная с 1976 г. зарегистрировано 6 крупных (региональных) и около 20 локальных эпидемических вспышек, крупнейшей из которых была вспышка 2014 года во время которой суммарно заболело 23200 человек (в Сьерра-Леоне, Гвинее, Конго, Либерии, Сенегале, Нигерии), а число жертв лихорадки достигло 8290 человек. При этом летальность в разных странах варьировала от 55 до 90%.

В настоящее время эпицентрами вспышки являются санитарные зоны Катва и Бутембо, на долю которых приходится большинство (71%) зарегистрированных случаев, однако при этом продолжают возникать одновременно отдельные случаи в различных странах с широким географическим разбросом. Так на 5 февраля 2019 г в общей сложности зарегистрировано 789 подтвержденных случаев болезни Эбола из которых 488 случаев закончились смертью больных (общий коэффициент летальности составляет 62%). Согласно данным ВОЗ (2019 г) уровень риска регионального и национального распространения вспышки является очень высоким, но при этом риск международного распространения низкий, что обусловлено активным движением населения по личным/экономическим обстоятельствам между затронутыми вспышкой районами и другими районами страны, а также соседними странами. Вирус Эбола в России не зарегистрирован, за исключением 2 случаев лабораторного заражения в 1996 и 2004 годах. Кроме того, в России нет переносчиков вируса Эбола и отсутствуют эндемичные очаги, что делает невозможным возникновение вспышки болезни на территории страны за исключением случаев завоза болезни.

Основную угрозу распространения болезни Эбола по другим регионам мира представляют пассажиры, инфицированные вирусом, которые совершают авиаперелеты из основного авиаузла региона Нигерии по различным международным маршрутам (рис. ниже).

Ниже приведены фото зараженных вирусом Эбола.

По данным космического зондирования Земли все вспышки болезни Эбола привязаны к ландшафтным зонам галерейного тропического леса (по берегам рек в Судане) или сплошного тропического леса (в Конго и Габоне). Вспышки возникают преимущественно весной и летом.

Поскольку заболеваемость Эбола в разные годы может варьировать в широких пределах: от отсутствия заболевших или спорадической заболеваемости до эпидемических вспышек многие в период отсутствия случаев заболевания пытаются понять куда делась болезнь Эбола? К сожалению, болезнь Эбола никуда не девается, как и не появляется ниоткуда. Она, как и все природно-очаговые заболевания существует в природе, и ее возбудитель является сочленом экосистемы. А заболеваемость появляется при вторжении человека на территорию природного очага и контакте с носителем вируса.

Патогенез

Входными воротами для инфекции могут служить участки поврежденной кожи и слизистые оболочки. При этом, в очаге внедрения вируса какие-либо местные изменения отсутствуют. Вирус поражает несколько типов клеток (эпителиальные клетки, макрофаги, моноциты, дендритные клетки, фибробласты, эндотелиальные клетки, гепатоциты, клетки коры надпочечников). Вирус, после попадании в организм мигрирует вначале в региональные лимфатические узлы, а далее в селезенку, печень, надпочечники, что приводит к развитию гепатоцеллюлярного некроза и нарушению процессов синтеза/регуляции факторов свертывания крови с развитием коагулопатии.

Некроз тканей надпочечников приводит к нарушению синтеза стероидных гормонов и гипотонии. Вирус Эбола оказывает подавление системы продуцирования интерферона, а активация иммунокомпетентных клеток полной элиминации вируса не способствуют. Ведущее значение в поражении тканей играет прямое цитопатическое повреждение клеток вирусом с увеличением продукции цитокинов на фоне недостаточного гуморального иммунного ответа, обусловленного иммуносупрессивным действием растворимых Gp-антигенов вируса. Именно Gp-антигены, обеспечивают супрессию нейтрофилов и тормозят иммунный ответ.

Неконтролируемая и избыточная воспалительная реакция приобретает выраженный системный характер (так называемый «цитокиновый шторм»), что приводит в конечном итоге к массивному поражению эндотелия кровеносных сосудов, развитию ДВС-синдрома и выраженной полиорганной недостаточности. В случаях активного иммунного ответа болезнь Эбола заканчивается выздоровлением.

Классификация

Основным классификационным признаком болезни Эбола является вид вируса, вызвавшего заболевание: вирус Бундибуджио, Таи Форест, Заир, Судан и Рестон.

Причины

Этиология

Вирус Эбола является РНК-геномным вирусом, принадлежащим к роду Filovirus семейства Filoviridae. Вирус Эбола существует в виде 5 подтипов: Бундибуджио (BDBV); Рестон (RESTV); Заир (EBOV); Таи Форест (TAFV) и Судан (SUDV). Все, кроме Рестон (RESTV), обладают высокой патогенностью и способны вызывать болезнь Эбола у человека. Вирусы RЕSTV могут инфицировать человека, однако к развитию клинических проявлений заболевания не приводят, то есть вызывает бессимптомное течение заболевания с образованием специфических антител.

Эпидемиология

Основным природным резервуаром вируса Эбола предположительно являются крылановые (молотоголовый, эполетовый, ошейниковый крылан), обитающие лишь в субтропической/тропической зонах Восточного полушария, в крови которых обнаружены РНК вируса Эбола и антитела к нему. Это подтверждается совпадение мест эпидемических проявлений болезни и ареалов обитания крыланов. С высокой долей вероятности возможно инфицирование вирусом Эбола и других млекопитающих (грызунов, приматов, антилоп, свиней), собак с развитием виремии. Инфекция Эбола является природно-очаговой инфекцией, и ее возбудитель может в течение длительного времени циркулировать в природных биоценозах путем непрерывного эпизоотического процесса среди животных, являющихся донорами и реципиентами.

Вирус Эбола может передаваться от инфицированных животных людям при непосредственном контакте с выделениями, кровью и другими жидкостями. Также вирус может распространяться контактным путем от человека к человеку при попадании биологических жидкостей, контаминированных вирусом Эбола (слюны, крови, спермы, мочи) на поврежденную кожу/слизистые оболочки и при косвенном контакте со всеми средами, загрязненными костюмированными жидкостями. Больные/переболевшие болезнью Эбола опасны для окружающих лиц, пока их жидкости, включая грудное молоко и семенную жидкость, содержат возбудитель (до 7 недель). То есть, после проникновения вируса в человеческую популяцию, болезнь Эбола ведет себя, по сути, как антропоноз.

Основной группой риска в условиях Африканских республик являются родственники и друзья, ухаживающие за больным, а также лица, имеющие прямые контакты с ним (персонал/пациенты больниц и участники похоронных церемоний) при недостаточно строгом соблюдении безопасности. Важное значение в распространении инфекции имеют специфические местные погребальные обряды с участием шаманов, во время которых люди, присутствующие на похоронах напрямую контактируют с телом умершего (совместное омывание тела всеми родственниками, многолюдные похороны с обниманием и целованием умершего, донашивание одежды покойного родственниками и др.), поскольку на протяжении 50 дней умерший может представлять опасность (на пике виремии труп выделяет вирус со всеми биологическими жидкостями). Распространение вируса Эбола через воду, воздух и пищевые продукты достоверно не доказано.

Болеют преимущественно взрослые лица. Восприимчивость к вирусу высокая, индекс контагиозности составляет 95%. Риск внутрисемейного заражения варьирует в пределах 5-17%, а внутрибольничной инфекции — более 50%. У почти 7% населения в регионах эндемичных по болезни Эбола обнаруживаются антитела к вирусу, что косвенно свидетельствует о возможности легкого/субклинического течения инфекции. Люди болеющие Эболой в случаях выздоровления приобретают относительно устойчивый виремии, то есть, случаи повторного заболевания крайне редки.

Эпидемиологи выделяют 3 типа эпидемических вспышек лихорадки Эбола — лесной, деревенский и городской (табл. ниже):

• Лесной тип встречается преимущественно в лесных деревнях, расположенных в субэкваториальных лесах Центральной Африки. Обитающие в лесах крыланы часто заражаются обезьян, а упавшие на землю контаминированные фрукты могут заражать наземных животных прилегающего экологического комплекса (копытные), которые болеют преимущественно в клинически выраженной форме. Такие животные с пониженной подвижностью часто являются добычей местных охотников, которые в первую очередь заражаются сами и заносят вирус в лесные деревни. На фоне отсутствия какой-либо медицинской помощи из-за изоляции таких поселений неконтролируемые эпидемические вспышки лихорадки Эбола протекают с высокой летальностью (70-90%).
• Деревенский тип. Возникает в случаях, когда плантации сельскохозяйственных культур и фруктов вплотную подступают к лесным массивам, а крыланы совершают на них «набеги», контаминируя фрукты и становятся непосредственным объектом охоты. Как следствие, возникновение в деревнях, прилегающих к окрестностям плантаций возникают эпидемические вспышки.
• Городской тип эпидемии. Возникает в крупных населенных пунктах, особенно в городах с высокой плотностью проживания людей. Источником вируса здесь являются непосредственно больные люди и передается он здоровым людям контактно-бытовым/контактным путем через различные биологические жидкости (мочу, кал, кровь, рвотные массы, пот, сперму, слюну, слезы).

Характерной чертой эпидемии Эбола является ее затяжной характер, чему способствует высокий темп роста населения, что сопровождался ускорением антропогенного воздействия на территорию обитания (вырубка лесов приблизила носителей вируса к населенным пунктам), прозрачность границ, крайняя степень бедности и безграмотность, вынуждающие людей часто перемещаться в поисках продуктов питания/работы, невозможность проведения полноценного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, а также низкая доступность/отсутствие медицинской помощи. Все это часто приводит к утрате контроля над эпидемическим процессом на региональном уровне в странах Западной Африки.

Длительность инкубационного периода составляет 3-9 суток, варьируя в пределах от 2 до 21 суток. Важно учитывать и то, что значительная часть случаев болезни Эбола в эндемичных регионах протекает у людей бессимптомно (по разным данным до 35% из числа обследованных). Несмотря на то, что эти лица опасности для окружающих не представляют, они могут иметь протективный иммунитет, что имеет важное эпидемиологическое значение.

Симптомы

Симптомы вируса Эбола определяются стадией развития заболевания. Для начального периода характерно внезапное появление температуры тела и быстрое ее повышение до 39–40°С на фоне которой возникает интенсивная головная боль, чаще в лобной/затылочной областях, боли в мышцах и суставах. Характерны першение и выраженная сухость в горле, сухой кашель. На 2–3 сутки присоединяются сильные боли в животе, частая рвота, мелена (жидкий стул с кровью). На языке и губах появляются трещины и симптомы язвенного фарингита с образованием на слизистой глотки пленчатых налетов желтоватого цвета.

Период разгара — отмечается ухудшение общего состояния больных, нарастает симптоматика общей интоксикации. Усиливается сухой мучительный кашель, а также боли в животе. Появляется профузная диарея с кровавым стулом. У большинства пациентов на 5–7 сутки болезни появляется вначале на лице, затем на грудной клетке, разгибательной поверхности конечностей и на нижней половине туловища макуло-папулезная пятнистая сыпь, сопровождающаяся шелушением кожи на ладонях/подошвах, которая сохраняются до 10-14 суток болезни. В этот же период болезни, а иногда и раньше развивается геморрагический синдром, появляющийся в виде гематурии, носовых, маточных и желудочно-кишечных кровотечений, кровоизлияний в кожу.

Внешний вид больных чрезвычайно характерен — запавшие глаза, гиперемия конъюнктивы, заторможенное/неподвижное лицо. По мере прогрессирования болезни развивается обезвоживание и выраженная потеря массы тела. У некоторых больных развивается острый панкреатит. Быстро развивается и прогрессирует шок, который приводит к гибели больных от массивной кровопотери и циркуляторной недостаточности.

На поздней стадии нередко отмечается поражение ЦНС, проявляющееся бредом, сонливостью или комой.

При благоприятном течении болезни Эбла с 10–12-го дня у больного начинает снижаться температура тела, уменьшаются другие клинические проявления болезни и наступает длительный (затяжной) период реконвалесценции, который длится несколько недель. У многих больных в этот период может понижаться слух, возникать потеря зрения, нарушения поведения и развитие психозов.

В отношении клинической симптоматики важно учитывать, что у большинства пациентов одними из ранних/стабильных симптомов являются высокая лихорадка, сильная головная боль, рвота, кровавая диарея и/или боли в животе. Геморрагический синдром и кровотечения встречаются лишь у трети больных.

Значительно реже у больных, наоборот, доминирующими симптомами являются боли в горле, явления конъюнктивита, экзантема, икота, кровавая рвота/понос. Летальность обусловлена резко нарастающей массивной кровопотерей. Эти различия вероятно обусловлены разной вирулентностью вируса.

У многих пациентов наблюдается присоединение вторичных осложнений бактериальной флоры. Как правило 12 сутки болезни у таких больных развивается бактериальный сепсис с последующим развитием инфекционно-септического шока и нарастание полиорганной недостаточности.

Основными признаками неблагоприятного исхода болезни Эбола являются головокружение/спутанность сознания, боли в животе, обильная диарея. Присоединение выраженной водянистой диареи быстро приводит дегидратации организма с развитием метаболических нарушений, что резко ухудшает состояние пациента и прогноз заболевания.

Анализы и диагностика

Диагноз болезни, вызванной вирусом Эбола, ставится на основании результатов лабораторной диагностики, включающей:

• ПРЦ с обратной транскрипцией.
• Биологический метод (выделение вируса в клеточных культурах).
• ИФА (выявления антигенов вируса Эбола/выявления специфического IgM).
• Биохимические анализы крови.
• При необходимости — ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенография.
• Дифференциальный диагноз, проводят с шигеллезом, малярией, возвратным/брюшным тифом, лептоспирозом, риккетсиозом, холерой, чумой, тифом, менингитом и другими геморрагическими лихорадками вирусной этиологии.

Лечение

Этиотропное лечение отсутствует. В основе лечебных мероприятий — проведение синдромальной и поддерживающей терапии, включающей патогенетическое течение, направленное на коррекцию водно-электролитных нарушений и противошоковые мероприятия; респираторная поддержка; коррекция нарушений гемостаза и предупреждение развития ДВС синдрома и полиорганной недостаточности.

Детоксикационная инфузионная терапия включает в/в введение раствора Натрия хлорида, Калия хлорида, Магния хлорида гексагидрата, Декстрозы, Декстрана, Сорбитола и др. Заместительная терапия (по показанию при гипопротеинемии): альбумин. При гипокоагуляции — свежезамороженная плазма.

С ангиопротективной целью назначается Кальция глюконат, Аскорбиновая кислота. При необходимости гемостатическая терапия — Этамзилат. Симптоматическое лечение включает назначение парацетамола при лихорадке.

При бактериальных осложнениях Амоксициллин, Цефазолин, Цефтриаксон и др. При осложнениях со стороны ЦНС диуретики (Фуросемид), глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон).

Доктора

специализация: Инфекционист

Амбалов Юрий Михайлович

1 отзывЗаписаться

Моренец Татьяна Михайловна

3 отзываЗаписаться

Воронова Ирина Сергеевна

9 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Декстроза

Сорбитол

Альбумин

Парацетамол

Кальция глюконат

Аскорбиновая кислота

Амоксициллин

Преднизолон

Фуросемид

Раствор NaCl, Калия хлорида, Магния хлорида, раствор Декстрозы, раствор Декстрана, Сорбитол, Альбумин, Плазма свежезамороженная, Кальция глюконат, Аскорбиновая кислота, Парацетамол, Этамзилат, Амоксициллин, Цефтриаксон, Цефазолин, Преднизолон, Фуросемид.

Процедуры и операции

Отсутствуют.

Диета

Назначается диетическое питание, соответствующее Столу №4 по Певзнеру, предусматривающей рацион питания, содержащий физиологическую норму белка с ограничением жиров и углеводов. Исключаются все продукты, усиливающие процессы гниения/брожения в кишечнике и секрецию органов пищеварения: показаны жидкие, полужидкие и протертые блюда, сваренные на пару/в воде. Режим питания дробный. В периоде выздоровления показан рацион питания с повышенным содержанием животного белка.

Профилактика

До недавнего времени средства специфической профилактики болезни Эбола (вакцина) отсутствовали. Однако, в 2018 году была одобрена в США и Евросоюзе первая вакцина Ervebo (Merck) для профилактики лихорадки Эбола. Представляет собой живую генетически модифицировую вакцину, полученную из эбола-вируса. Апробирована и оценена в Африке примерно у 15 тыс. человек и признана эффективными безопасным средством профилактики болезни Эбола. Вводится однократно в виде инъекции. Как свидетельствуют последние новости о вирус Эбола ее применение позволило существенно снизить заболеваемость в Конго. К частым побочным эффектам относится покраснение, боль и отек в месте инъекции, лихорадка, головная боль, усталость, боли в мышцах/суставах.

Также, по заявлению Ученых РФ в 2017 году в Федеральном НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи на базе собственного производства создана и выпущена вакцина от Эболы «Гам-Эвак» и «Гам-Эвак Комби» (рис. ниже), которая разрешена к клиническому применению.

Однако, статистические данные о ее апробации (эффективности и безопасности) в специальной литературе отсутствуют.

Неспецифическая профилактика включает:

• Изоляцию больных в специальные боксы или стеклянно-металлические изоляционные кабины, имеющие автономный режим жизнеобеспечения.
• Выявление и госпитализацию всех лиц, имеющих контакт с больным.
• Строгий мониторинг и контроль зоны наблюдения сроком до двух инкубационных периодов с момента выписки последнего больного/последнего летального случая.
• Строгое соблюдение мер предосторожности, включающее соблюдение личной гигиены, использование различных средств индивидуальной защиты при контакте с инфицированным материалом, безопасные инъекции, дезинфекцию трупов и безопасное погребение умерших.
• Медицинский персонал с целью снижения риска инфицирования в результате тесного (ближе 1 м)/прямого контакта с больными, с выделениями из организма, обязан работать в специальных средствах индивидуальной защиты (защитный костюм с маской, перчатки, очки).
• Тщательную стерилизацию медицинского инструментария и оборудования.
• Исключение в эндемичных районах контактов с дикими/домашними животными и ограничение их передвижения. Тщательную термическую обработку продуктов животноводства.

Последствия и осложнения

Частые кровотечения с развитием геморрагического синдрома, острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности, отек легких и головного мозга. Реже — острая печеночная недостаточность. При беременности — самопроизвольное прерывание беременности. Присоединение бактериальной инфекции с развитием бактериального сепсиса и инфекционно-септического шока, полиорганная недостаточность.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев, особенно при развитии осложнений неблагоприятный. Среди госпитализированных больных летальность варьирует в пределах 60–90%, а в случаях внутрибольничных вспышек — в пределах 90-100%.

Список источников

• Щелканов М.Ю., Magassuba N.F., Boiro M.Y., Малеев В.В. Причины развития лихорадки Эбола в Западной Африке. Лечащий врач. 2014; 11:30-6.
• Об эпидемиологической обстановке по заболеваемости геморрагической лихорадкой Эбола/ Письмо PФ от 7 августа 2014 года N 32-024/424.
• Борисевич И.В., Маркин В.А., Фирсова И.В., Евсеев А.А., Хамитов Р.А., МаксимовВ.А. Эпидемиология, профилактика, клиника и лечение геморрагических лихорадок (Марбург, Эбола, Ласса и Боливийской). Вопр. вирусол. 2006; 5:8–16.
• Петров А.А., Лебедев В.Н., Плеханова, Л.Ф. Стовба Т.М, Борисевич Г.В., Сидорова О.Н., Чухраля О.В. Современное состояние разработки Средств Экстренной профилактики и Лечения болезни, вызванной вирусом Эбола//Центральный научно-исследовательский институт» Министерства обороны. Российская Федерация, Сергиев Посад.

Комментарии