Полипы в носу

Общие сведения

Полипы носа (син. полипозный риносинусит) представляют собой доброкачественные ограниченные выросты гипертрофированной/воспаленной слизистой оболочки околоносовых пазух/полости носа, характеризующиеся рецидивирующим ростом. Полипы могут быть как одиночными, так и множественными.

Термин «полипоз» принято применять при наличии полипов в количестве более 10-20. Полипозный риносинусит (ПРС) — достаточно частое явление в любом возрасте, особенно у лиц на фоне хронического насморка, хронического синусита, бронхиальной астмы, поллиноза и с непереносимостью НПВП. Распространенность ПРС в РФ варьирует в пределах от 1 до 5%.

Отмечено, что заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2,2:1) преимущественно у больных после 30 лет с выраженным преобладанием у лиц в возрастной группе 50-60 лет (средний возраст 42 года). Полипы в носу у ребенка и юношеском возрасте (моложе 20 лет) встречается относительно редко. Для этого заболевания характерны тяжелое течение и высокая частота рецидивов.

Гистологически носовой полип состоит из поврежденного, зачастую метаплазированного эпителия, расположенного на базальной утолщенной мембране/отечной строме, в которой содержится незначительное количество желез и сосудов, а нервные окончания практически отсутствуют. Строма полипа содержит фибробласты, которые и формируют его опорный каркас, а также псевдокисты и клеточные элементы, среди которых преобладают эозинофилы, располагающиеся непосредственно под покровным эпителием и вокруг желез/сосудов.

Образование полипов в носу обусловлено гипертрофией (избыточным разрастанием) слизистой оболочки носа, возникающим чаще всего в результате длительного протекающего воспалительного процесса. Гипертрофия слизистой носа рассматривается как компенсаторный механизм при воспалительном процессе в слизистой носа/носовых пазухах, приводящий к увеличению площади слизистой, что и приводит к формированию полипов. Наиболее часто полипы развиваются из верхнечелюстной/клиновидной пазух, клеток решетчатого лабиринта, в среднем носовом ходе/верхней и средней носовых раковинах; на латеральной стенке носа. Встречаются как солитарные полипы, когда поражается одна пазуха, так и диффузный двусторонний ПРС, для которого характерно прогрессирующее поражение всех ОНП/полости носа.

Отдельной нозологической формой являются хоанальный полип (фиброма носоглоточных путей), который, несмотря на определенное сходство с клиникой полипозного риносинусита/морфологической структурой образования, имеет различные этио/патогенетические механизмы развития. Возникновению этой разновидности полипов в пазухах носа способствуют различные варианты аномального развития медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Также играют роль процессы развития задних отделов носовой полости носа, способствующие изменениям в аэродинамике носовой полости и формированию единичных/множественных дополнительных соустьев в задней фонтанелле (фото справа).

Хоанальный полип относится к редкой патологии, удельный вес которых не превышает 4-6% от числа различных полипозных риносинуситов и чаще встречается у детей. На основе формирования ножки полипов в различных анатомических структурах выделить два вида хоанальных полипов: антрохоанальный (полип верхнечелюстной пазухи) и сфенохоанальный (растущий из клиновидной пазухи).

Патогенез

Патогенетические механизмы образования и формирования полипов носа широко обсуждаются и до конца не выяснены. По мнению многих авторов в основе патогенеза ведущее значение имеет хронический воспалительный процесс (эозинофильное воспаление), способствующий качественному изменению гликопротеинов базальной мембраны, а также вазодилатация, экссудация, отложения и организация фибрина.

Немаловажную роль в патогенезе заболевания отводят аллергическому компоненту, то есть ПРС рассматривается как инфекционно-аллергическое заболевание. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод об участии как минимум трех типов аллергических реакций (I – реагинового; III – иммунокомплексного; IV – гиперчувствительности замедленного типа).

Сторонники аутоиммунной концепции полагают, что ведущим пусковым моментом запуска аутоаллергического процесса служит непосредственное воздействие на слизистую инфекционного агента, который способствует развитию хронического воспаления, в результате чего слизистая оболочка носа приобретает специфические свойства антигена. Соответственно в ответ на воздействия комплексных антигенов, в составе которых находятся продукты ассоциации микробных и тканевых компонентов, происходит синтез аутоантител в организме. Образование иммунных комплексов в свою очередь приводит к цитотоксическому действию на слизистую оболочку околоносовых пазух/полости носа, обусловливая дальнейшие ее изменения. Таким образом, формируется циклический процесс, который приобретает вялотекущий длительный характер с высокой склонностью к рецидивам.

Существуют и другие теории патогенеза заболевания, которые предполагают участие в этиопатогенезе полипоза носа механических, конституционных и генетических факторов. Так, предполагают, что в основе развития полипов носа лежит локальная недостаточность механизмов ответственных за очищение слизистой оболочки носа от продуктов воспалительной альтерации.

Постепенное накопление таких продуктов способствует длительной персистенции воспаления и усилению локального воспалительного отека с развитием пролиферативного процесса и последующего склероза стромальных элементов. Такие морфологические изменения в полипах приводят к развитию лимфостаза, обусловленного динамической недостаточностью лимфатического русла, в вертикальном положении способствует усилению механизма «удавки» в зоне соустья. Также, по мнению ряда авторов, развитие локального полипозного процесса может быть обусловлено нарушением аэродинамики полости носа вследствие аномалий/нарушения строения внутриносовых структур.

Согласно теории многофакторности в организме человека на различных уровнях (органном, клеточном/субклеточном) могут потенциально существовать различные врожденные/приобретенные биологические дефекты, в частности, в форме выраженного дисбаланса вегетативной нервной системы, в том числе и гиперреактивность парасимпатического отдела. Эти дефекты могут проявиться клинически, если будут присутствовать провоцирующие факторы внешней среды (механические/физические/химические воздействия, инфекционные агенты или аллергены), выступающие в роли пускового механизма. Выраженность реакции определяется целым рядом факторов: вирулентностью возбудителя, местной/общей неспецифической и специфической реактивностью, ответом вегетативной нервной системы, характером нарушения функции слизистой оболочки, обусловленных препятствиями (локальными пороками развития) на пути мукоцилиарного транспорта и элементами слизистой оболочки (синдром неподвижности ресничек и др.), осуществляющих мукоцилиарный транспорт.

Классификация

Общепринятой классификации ПРС не существует. В рутинной клинической практике принято деление ПРС на основании возможных этиологических факторов, особенностей клинического течения и гистологического строения полипов.

По этио-патогенетическому принципу выделяют:

• Полипоз, обусловленный нарушениями аэродинамики в ОНП/полости носа.
• Полипоз, обусловленный хроническим вялотекущим гнойным воспалением слизистой ОНП/полости носа.
• Полипоз, вызванный грибковым поражением слизистой ОНП.
• Полипоз в основе которого нарушения метаболизма кислоты арахидоновой.
• Полипоз при синдроме Картагенера/муковисцидозе.

По гистологическому строению различают:

• Фиброзно-воспалительные полипы (нейтрофильные).
• Отечные, эозинофильные полипы.
• Железистые полипы.
• Полипы с атипичной стромой.

По данным эндоскопических исследований выделяют несколько стадий, характеризующих распространенность полипозного процесса:

• 1 стадия – для нее характерен стойкий диффузный отек слизистой оболочки с локализацией в среднем носовом ходе.
• 2 стадия – полипы, которые расположены в среднем носовом ходе и за его границы не выходят.
• 2 стадия – полипы уже выходят непосредственно за границы среднего носового хода/локализация полипозных изменений слизистой на медиальной поверхности раковины носа.
• 4 стадия – присутствие полипов в общем носовом ходе.

Согласно морфологической классификации, полипы полости носа проходят две стадии развития: стадию железисто-кистозного (отечного) полипа и стадию фиброзного полипа.

Причины

Причины полипов в носу на сегодняшний полностью не выяснены. К основным причинам относятся:

• Длительное вялотекущее воспаление полости/пазух носа (гайморит, хронический ринит, этмоидит).
• Аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма), способствующие повреждению слизистой и ее полипозной дегенерации.
• Наследственные факторы (муковисцидоз, для которого характерно скопление вязкого секрета, вызывающего воспалительный процесс в пазухах носа и синдром Картагенера с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором образования полипов обусловлены дисфункцией двигательных ресничек мерцательного эпителия).
• Анатомические особенности/аномалии строения носа (искривление перегородки, узость носовых ходов, аномалии средней носовой раковины, трещина в носу) вызывающие нарушения аэродинамики носовой полости и способствующие развитию локального полипозного процесса.

Симптомы полипов в носу

Полипы в носу у взрослых манифестируют с жалоб пациентов на стойкую заложенность носа и разной степени затрудненное носовое дыхание, храп. При этом по мере роста полипов частичная заложенность носа нередко переходит в полную блокаду, что вынуждает пациента дышать ртом. Применение сосудосуживающих капель, как правило, не устраняет заложенность носа.

Длительное нарушение носового дыхания, обусловленное полипами носа, приводит к нарушениям лимфо/кровообращения в области головного мозга, что проявляется повышенной утомляемостью, появлением головной боли без определенной локализации, снижением умственной работоспособности и нарушением сна у пациентов. У большинства лиц с полипами носа отмечается частое чихание/насморк. Пациенты часто жалуются на ухудшение обоняния включая полную невозможность восприятия запахов (аносмия).

У ряда пациентов появляется постоянный дискомфорт в носу или ощущение инородного тела. Может присутствовать болевой симптом в области различных придаточных пазух носа и появляться густые выделения из носа (сгустки слизи). При локализации полипов в задних отделах полости носа характерным симптомом является появление гнусавости (ринолалия). Как выглядят полипы в носу показано ниже (фото полипов в носу).

В целом, симптомы полипоза носа у взрослых и их выраженность определяется непосредственно степенью распространенности патологического процесса.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза при диффузном и одностороннем локальном ПРС поводится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, осмотра и методов дополнительной диагностики. Из объективных методов проводится передняя/задняя риноскопия, при необходимости (полипы в труднодоступных местах) — эндоскопия полости носа. Ведущее значение в диагностике полипоза отводится компьютерной томографии ОНП, которая позволяет установить распространенность полипозного процесса, а также определить наличие/выраженность деструкции внутриносовых структур. При необходимости проводится зондирование/пункции околоносовых пазух, проведения кожных проб с аллергенами и определения в крови/слизи из носа эозинофилов.

Рентгенография ОНП относительно мало информативна. Магнитно-резонансная томография большой диагностической значимости не имеет и преимущественно используется для дифференциальной диагностики. При ПРС на фоне бронхиальной астмы необходимо исследование функции внешнего дыхания. Дифференциальный диагноз проводится с кистами/новообразованиями ОНП и полости носа, грибковым/хроническим бактериальным риносинуситом.

Лечение

Лечение полипов в носу осуществляется как медикаментозно, так и путем удаления полипов в носу хирургическими методами. Согласно современным взглядам подходить к лечению ПРС следует скорее с терапевтической, чем с позиции хирургической, хотя в большинстве случаев применяется комплексный подход, что обусловлено поздним обращением пациентов к оториноларингологу уже на стадии наличия обтурирующих полипов и выраженной стойкой назальной обструкции, когда лечение без операции выраженного лечебного эффекта не оказывает. Поэтому операция по удалению полипов в носу и околоносовых пазух является вынужденной, но необходимой мерой. В то же время абсолютным показанием для хирургического лечения является односторонний полипоз, требующий вмешательства в пределах одной пораженной пазухи или коррекции аномалий внутри носа.

Медикаментозная терапия

В настоящее время четко определена группа лекарственных препаратов, назначение которых позволит эффективно воздействовать на звенья патогенеза заболевания. К этой группе относятся глюкокортикостероиды (ГКС), эффективность которых неоднократно подтверждена с позиций доказательной медицины. В настоящий момент это единственная группа препаратов, способных существенно замедлять рост полипов и при их адекватном применении удлинять периоды ремиссии.

Препараты этой группы обладают быстро проявляющимся и выраженным иммуносупрессивным и противовоспалительным действием: снижают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество Т-лимфоцитов, эозинофилов и клеток Лангерганса в слизистой о дыхательные пути. ГКС, ингибируя синтез арахидоновой кислоты, уменьшают выработку лейкотриенов/арахидоновой кислоты, снижая тем самым тканевый отек и секреторную функцию желез слизистой оболочки, а также чувствительность рецепторов слизистой носа к механическим раздражителям и гистамину. По сути, ГКС практически воздействуют на все звенья патогенеза. Для лечения может назначаться системная или топическая терапия ГКС.

Топическая терапия ГКС

Наиболее эффективным в качестве стартовой терапии является назначение интраназальных (топических) глюкокортикостероидов в форме спрея, капель. При этом, чем раньше они назначаются, тем эффективность лечения выше, что позволяет в ряде случаев избежать хирургического вмешательства.

Для этого могут назначаться современные интраназальные кортикостероиды Назонекс, Фликсонадзе, Беклометазон, Будесонид, которые имеют низкую биодоступность, обладая при этом высокой местной активностью, что позволяет использовать их на протяжении длительного периода времени без развития побочных эффектов в виде кровоточивости, сухости и трещины в носу.

Дозировка и длительность применения определяется выраженностью полипозного процесса. Как правило, эти препараты назначают длительными курсами (3-6 месяцев) под контролем оториноларинголога периодически корректируя дозы. Например, Назонекс при ПРС назначается назначают в каждую ноздрю по 100 мкг (2 ингаляции) 2 раза в сутки на 3-6 месяцев, а по мере уменьшения симптомов дозу снижают. В ряде случаев практикуется непрерывное использование интраназальных ГКС. Использование топической терапии наиболее эффективно в случаях, когда полипозные образования в общий носовой ход не выходят.

Системная терапия ГКС

Системные ГКС в виде короткого курса («медикаментозная полипотомия») также успешно используются для лечения ПРС и в ряде случаев может быть альтернативой хирургическому вмешательству. Как правило для этих целей назначают внутрь Преднизолон на 10 дней, из расчета 0,5–1 мг/кг/сутки. При этом, для снижения риска побочных эффектов утром принимают две трети дозы, а в обед — одну треть, после чего постепенно снижают дозу препарата до полной его отмены. Курс лечения при наличии противопоказаний к операции проводят не чаще 2 раз в год.

В случае появления раннего рецидива, а также необходимости проведения хирургического лечения, особенно при непереносимости НПВП, при сочетании полипоза с бронхиальной астмой, показано проведение 6-8‑дневного курса лечения системными ГКС. С этой целью назначают внутрь Преднизолон по 20–30 мг/сутки на 6 дней или в/в капельно Дексаметазон. Кус лечения назначают за 2-3 дня до хирургического вмешательства, а затем продолжают в течение 3-4 дней после операции. Назначение системных ГКС по такой схеме перед операцией и после ее является эффективной профилактикой обострений бронхиальной астмы.

Также могут применяться другие (альтернативные) методы фармакотерапии ПРС. Может назначаться местная (по показаниям и системная) противогрибковое лечение (Амфотерицин В); терапия макролидами в низких дозах (Азитромицин, Кларитромицин), антилейкотриеновые препараты (Аколат) по 40 мг/сутки; антимедиаторы (Эреспал) по 80 мг 2 раза/ сутки. Несмотря на отсутствие достоверных доказательств высокой эффективности этих методов пока они могут применяться в качестве дополнительных препаратов.

Таким образом, на сегодняшний день ПРС не относится к заболеваниям, требующим обязательного хирургического вмешательства, особенно неосложненные полипы в носу. Лечение без операции необходимо начинать с топических ГКС, и только в случае недостаточной эффективности препаратов этой группы может рассматриваться хирургическое удаление полипов. Оптимальная тактикой терапии рецидивирующего ПРС — комбинирование метода эндоскопического удаления полипов с минимальной инвазивность с проведением коротких курсов топической и длительными курсами системной терапии ГКС.

Доктора

специализация: Лор (отоларинголог)

Трофимова Наталья Валентиновна

10 отзывовЗаписаться

Битюкова Наталья Владимировна

3 отзываЗаписаться

Рамазанов Виктор Олегович

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Назонекс

Беклометазон

Преднизолон

Дексаметазон

Кларитромицин

Азитромицин

• Назальные кортикостероиды (Назонекс, Фликсоназе, Беклометазон, Будесонид).
• Системные кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон).
• Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (Аколат).
• Антибактериальные препараты (Кларитромицин, Азитромицин).
• Противогрибковые препараты (Амфотерицин В).

Процедуры и операции

Физиотерапевтические процедуры показаны преимущественно в реабилитационном периоде в виде лазерной/УВЧ-терапии, магнитного поля, электрофореза с ГКС.

Хирургические методы лечения

В типичных случаях целью хирургического вмешательства является удаление полипов, коррекция/ревизия размеров соустьев ОНП, коррекция аномалий анатомических структур носа (гипертрофия носовых раковин, деформация перегородки носа и др.), удаление пораженных полипозным процессом клеток решетчатого лабиринта и др. Как удаляют полипы в носу?

Классические операции по удалению полипов в виде радикальной операции на верхнечелюстных пазухах/петлевой полипотомии в настоящее время используются относительно редко Приоритетом является методы функциональной эндоскопической хирургии с минимальной инвазивностью (эндоскопическая полипотомия, синусотомия, эндоназальная полипоэтмоидотомия).

Минимальная инвазивность достигается путем использования шейверной техники (резекция полипов шейвером) и специального набора инструментов под контролем эндоскопа с высоко чёткой видеокамерой. Шейвер (микродебридер) является уникальным инструментом, позволяющим удалять только ткань полипа путем ее измельчения и всасывания без травматизации участков здоровой слизистой оболочки и практически без кровотечения.

Также широкое применение находит удаление полипов в носу лазером, имеющим хорошие отзывы пациентов. Стоимость операции диодным лазером определяется ее объемом (категорией сложности). В среднем цена удаление лазером 1 категории сложности варьирует около 12 тысяч рублей; 2 категории в пределах 18-22 тысяч рублей и около 30 тысяч рублей при 3 категории сложности.

Следует понимать, что удаление полипов является паллиативным вмешательством, которое позволяет восстановить носовое дыхание, обеспечить условия для доступа топических кортикостероидов, но не вылечить полипоз полностью как заболевание. Поэтому основой в предупреждении рецидивов является динамическое наблюдение с выявлением ранних рецидивов и периодическое прохождение курсов топической/системной терапии ГКС.

Как лечить полипоз носа народными средствами?

Лечение полипов народными средствами мало эффективно и может использоваться лишь как дополнительный метод после консультации с врачом. Для этой цели могут использоваться сок из листьев/цветков ромашки, настойка из зеленого ореха, мазь прополиса, отвар хвоща для закапывания/нанесения на слизистую носа.

У детей

Появление полипов носа у ребенка отсутствие нормального носового дыхания приводит к неправильному формирование зубочелюстной системы, что проявляется нарушениями прикуса и лицевого черепа. Разросшиеся полипы сопровождаются высоким риском перекрытия входа из носоглотки в слуховую трубу, что приводит к понижение слуха (тугоухость) и нарушение речевого развития ребенка. Полипы в носу у детей первого года жизни и затрудненное дыхание через нос могут вызывать расстройства процесса сосания или проглатывания пищи, что при отсутствии адекватного лечения приводит к хроническому недоеданию и развитию гипотрофии. Лечение детей принципиально не отличается от взрослых, но медикаментозная терапия проводится с учетом возраста.

Диета

Специальных диетических рекомендаций по питанию при полипах в носу нет.

Профилактика

Профилактика полипов носа сводится к своевременному выявлению острых воспалительных процессов в носоглотке (ранней диагностике), провоцирующих неконтролируемую гиперплазию слизистой носа, аллергических заболеваний, назначению корректного/своевременного лечения, не допущению перехода острых заболеваний носа и ОНП в хроническую форму. Также рекомендуется минимизировать контакты с аллергенами в случаях наличия аллергии; не использовать более 5 дней сосудосуживающие капли в нос; при необходимости — исключение приема НПВС; двухкратное промывание полости носа растворами морской соли (Аквамарис, Хьюммер, Квикс и др.); поддержание иммунитета; при появлении стойкой заложенности носа срочно обращаться к специалисту.

Последствия и осложнения

Современные терапевтические/хирургические методы лечения ПРС не гарантируют отсутствие рецидивов полипов носа. При отсутствии своевременного или при неадекватном лечении существует высокий риск развития стойкой аносмии, при этом, способность воспринимать запахи может не восстановиться даже после хирургического удаления полипов. Из-за препятствия полипами прохождения воздуха через нос, пациент вынужден частично/полностью переходить на дыхание через рот, что приводит к поступлению в дыхательные пути холодного/сухого воздуха. То есть, нарушение носового дыхания при полипах носа способствует развитию ларингита, фарингита, трахеита, ларинготрахеита и бронхита.

При блокировки полипами соустий околоносовых пазух носа существует риск развития в них воспалительного процесса (синуситов). При больших полипах могут сдавливаться кровеносные сосуды, что вызывает и нарушение кровообращения носоглоточных структур/тканей и является причиной периодически возникающего воспаления небных миндалин с развитием ангины, глоточной миндалины с развитием хронического тонзиллита/аденоидов, или воспаление среднего уха (отит)/слуховой трубы (евстахиит).

Прогноз

При проведении адекватной терапии на ранней стадии появления полипов в носу возможно достижение относительно длительной ремиссии (5-7 лет), на более поздней стадии рецидив наступает в среднем через 3-5 лет, а при отмене ИнГКС в еще более короткие сроки. При локальных формах заболевания прогноз более благоприятный. В то время как при диффузном полипозе прогноз неблагоприятный и во многом зависит от базисной терапии и характера/количества ранее перенесенных операций.

Список источников

• Пискунов Г.З. Полипоз носа и околоносовых пазух и его лечение/ Российская ринология. 2003; №2., с. 10-13.
• Рязанцев С. В., Марьяновский А. А. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения. Методические рекомендации. СПб.; 2006.
• Лопатин А.С. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита // Пульмонология. –2003. – № 5. – С. 110 – 115.
• Пискунов С.З., Барсуков В.С., Завьялов Ф.Н., Пискунов И.С., Кузнецова О.Н. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов/ Российская ринология. 1997; 3:22.
• Пухлик С.М. Полипозный риносинусит. Клиническая иммунология, аллергология, инфектология//специальный номер, 2010. с. 5-10.

Комментарии