Тонзиллофарингит

Общие сведения

Острый тонзиллофарингит (абрев. ОТФ) — инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся поражением лимфоидных структур глоточного кольца, преимущественно небных миндалин и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки, которое сопровождается общим токсическим синдромом и высоким риском развития различного рода осложнений. По сути, этот термин объединяет две нозологические единицы — острый тонзиллит и острый фарингит, поскольку воспаление небных миндалин в большинстве случаев протекает сочетанно с воспалением задней стенки глотки или наоборот. Острый тонзиллофарингит относится к полиэтиологичным заболеваниям и для постановки клинического диагноза обязательно должна быть уточнена его этиология (вирусный/бактериальный). Изучение роли и первичности вирусных/бактериальных патогенов в развитии ОТФ показало, что в большинстве случаев именно вирусная микрофлора является провокаторами развития патологического процесса, а бактериальная флора к вирусам присоединяется позже.

ОТФ встречается у лиц различного возраста. Ежегодно заболевание переносят 8-10% населения, особенно часто болеют дети. При этом, до 3-х лет преобладают вирусные ОТФ, а среди детей дошкольного возраста и подростков на первый план выходят стрептококковые тонзиллофарингиты. Следует учитывать, что ОТФ могут быть как первичными (самостоятельным заболеванием), так и клиническим проявлением различных инфекционных (скарлатина/дифтерия и др.) и гематологических заболеваний (гемобластоз/гранулоцитоз).

Важно понимать, что острый тонзиллофарингит, особенно имеющий рецидивирующее течение, сопровождается высоким риском развития различных осложнений, особенно для детей (например, гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка), что во многом может определять здоровье переболевших детей в последующих периодах жизни.

Патогенез

Под воздействием инфекционного патогена в верхних дыхательных путях развивается как местный, так и системный воспалительный ответ. Непосредственно в очаге внедрения патогена в слизистой ротоглотки наблюдается повреждение эпителиальных клеток с развитием процессов альтерации/экссудации, на фоне которых происходит высвобождение медиаторов воспаления, что вызывает локальный отек тканей, лимфостаз и полнокровие. Характерно образование налета на поверхности миндалин. По мере преодолении защитных локальных барьеров инфекционные патогены распространяются по лимфатическим путям, что проявляется реакцией со стороны прилегающих регионарных лимфоузлов.

Патогенез бактериального тонзиллофарингита, в частности стрептококкового ОТФ, кроме местной инвазии, предполагает факторы патогенности — токсины (лейкоцидин, стрептолизин, гемолизин) и протеазы (гиалуронидаза, стрептокиназа, С5а-пептидаза), оказывающие непосредственное только повреждающее действие на клетки ЦНС/сердца и вызывающие образование аутоантител. Это приводит к разрушению эндотелия сосудов, синовиальных оболочек суставов, почек. Эти процессы вызывают развитие системного выраженного инфекционно-воспалительного ответа.

Классификация

В основе классификации положено несколько принципов. По этиологическому принципу выделяют вирусный, бактериальный, грибковый тонзиллофарингит.

По степени/характеру поражения выделяют несколько клинических форм ОТФ:

• катаральную (вовлечение слизистой оболочки);
• лакунарную (поражение лакунарного аппарата с появлением налетов/гноя в лакунах);
• фолликулярную (с вовлечением в патологический процесс лимфоидных фолликулов);
• фибринозную;
• язвенно-некротическую;
• флегмонозную;
• смешанную формы.

По локализации различают острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит. По клинической форме — острый и хронический тонзиллофарингит (рецидивирующий).

Причины

К наиболее частым инфекционным патогенам, вызывающим острый тонзиллофарингит относятся респираторные вирусы — респираторно-синтециальной вирус, аденовирусы, риновирусы, вирус парагриппа; вирус Эпштейна–Барр; энтеро­вирусы (Коксаки В). Среди бактериальных патогенов ведущая роль отводится бета-гемолитическим стрептококкам группы А (чаще БГСА, Streptococcus pyogenes), на долю которых во взрослой популяции приходится 5-15% случаев ОТФ и 20–30% – в детской популяции. Значимость других бактериальных патогенов (Streptococcus pneumoniae, стрептококки С и G, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia) значительно ниже. Реже в качестве патогена выступает микотическая инфекция — дрожжеподобные грибы кандида.

Ниже в таблице показан удельный вес инфекционных агентов в структуре возбудителей ОТФ.

К факторам, способствующим развитию ОТФ относятся:

• частые/сильные переохлаждения организма (например, купание в водоемах, перемерзание);
• перегревание и быстрое резкое переохлаждение организма (например, вхождение с улицы в помещение с кондиционером);
• аутоинфекции (кариес, ЛОР-инфекции);
• употребление охлажденных напитков/продуктов (напитков с холодильника/мороженого);
• детские инфекции (краснуха, скарлатина, корь);
• нахождение в коллективах (санаторий/лагерь);
• снижение иммунитета;
• контакт с больным/бессимптомным носителем.

Эпидемиология

Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем. Наибольшая восприимчивость к острому тонзиллофарингиту наблюдается у лиц молодого возраста (у детей и в возрасте от 20 до 30 лет). Источником инфекции являются больные или здоровые носители вирусов и стрептококков (БГСА), которые выделяют возбудителей во внешнюю среду при разговоре/кашле. Способность бактериальных возбудителей размножаться в некоторых пищевых продуктах является предпосылкой пищевых вспышек заболевания. ОТФ обычно протекает в виде спорадических случаев, характерна осенне-зимняя сезонность. Болеют чаще лица, проживающие в общежитиях и работающие в скученных помещениях. Заболеваемость в организованных коллективах может протекать в виде эпидемии. В целом, восприимчивость людей к ОТФ варьирует в пределах 10–15%.

Симптомы

Клинические проявления острого тонзиллофарингита включают:

• Жалобы на выраженный дискомфорт или боль в горле, особенно усиливающиеся при глотании. Интенсивность болевого синдрома может существенно варьировать от легкого дискомфорта в виде саднения, царапанья до выраженной болезненности. В неосложненных случаях боль носит симметричный характер. При выраженном отеке паратонзиллярной клетчатки пациенты могут жаловаться на боли иррадиирущие в ухо. При наличии в миндалинах налета и пробок может присутствовать неприятный запах во рту.
• Местные — отек/гиперемия небных миндалин, дужек, слизистой задней стенки глотки (значительно реже в патологический процесс вовлекается язычок и мягкое небо); бело-желтые налеты на миндалинах/задней стенке глотки; болезненность/уплотнение передних шейных/подчелюстных лимфоузлов.
• Системные проявления: лихорадка, интоксикационный синдром, манифестирующий головной болью, разбитостью, ломотой в теле. Иногда пальпируются увеличенные болезненные шейные лимфоузлы.
• Хронический тонзиллит характеризуется частыми рецидивами заболевания с формированием в небных миндалинах хронического очага инфекции, что способствует ухудшению общего состояния пациента, проявляющегося периодически появляющейся лихорадкой, потливостью, головными болями, быстрой утомляемостью, нарушением аппетита/сна, снижением физической/умственной работоспособности.

Анализы и диагностика

Диагностика острого тонзиллофарингита в целом сложностей не представляет, однако значительную сложность представляет установление его этиологической причины (разграничение ОТФ вирусной и бактериальной-БГСА этиологии). Диагностика включает клинические данные, фарингоскопию, эпидемиологические данные и результаты микробиологических исследований. Ниже в таблице приведены характерные сочетания симптомов при остром вирусном и стрептококковым (БГСА) тонзиллофарингите.

В настоящее время в диагностике ОТФ стрептококковой этиологии ведущее значение имеют методы выделения БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем:

• Экспресс-тестирования на поверхностный антиген БГСА, для чего используются специальные тесты, основанные на методе иммунохроматографии/иммуноферментного анализа. Время выполнения — до 10 минут. Чувствительность/специфичность и тест-систем варьирует в пределах 94-97% соответственно.
• Бактериологического исследования полученного материала с задней стенки глотки/небных миндалин.  Чувствительность и специфичность на уровне 99-100%.

Традиционные лабораторные исследования – показатели уровня маркеров воспаления (СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, С-реактивный белок, «сдвиг влево», прокальцитонин) не используются из-за их крайне низкой информативности.

Верификация конкретного вирусного патогена (вирус парагриппа, аденовирусы, риновирусы и др.) при вирусном заболевании практически не проводится, поскольку на лечебную тактику влияния не оказывает.

Дифференциальная диагностика проводится с синдромом постназального затека, ларингофарингеальным рефлюксом, невралгией языкоглоточного нерва, агранулоцитарной ангиной, раком ротоглотки; ангиной при лейкозе.

Лечение

Лечение тонзиллофарингита проводят, как правило, амбулаторно. Однако, в случаях тяжелого состояния пациента (инфекционный токсикоз), наличия гнойных осложнений (гнойный лимфаденит, парафарингеальный/паратонзиллярный абсцессы), наличия фоновых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, по социальным показаниям (необходимость изоляции больного) показана госпитализация в инфекционное отделение. Лечение ОТФ комплексное, включающее немедикаментозное и медикаментозное лечение (этиотропная, антигистаминная, противовоспалительная, иммуномодулирующая, местное лечение, физиотерапевтические процедуры).

Немедикаментозное лечение

С целью профилактики осложнений назначается постельный режим и ограничение физической активности. Необходимо ограничение контактов с лицами, окружающими пациента, в частности с детьми — пациент должен иметь отдельные полотенце, посуду, которые должны регулярно подвергаться дезинфекции. Рекомендуется обильное питье. После купирования симтоматики необходим временной лаг в 2-3 дня перед выходом на работу и соблюдение щадящего режима (минимальная физическая нагрузка, не допускать переохлаждения) еще на протяжении 2-3 недель.

Медикаментозное лечение

Включает местную и системную терапию. Тактика лечения вирусного и стрептококкового ОТФ имеет различия, о которых будет говорится ниже.

Местная терапия направлена на снижении интенсивности болевого синдрома/воспалительного процесса и предупреждение вторичного инфицирования слизистой ротоглотки. С этой целью назначаются обезболивающие/противовоспалительные лекарственные средства, иммунотропные препараты, антибиотики и антисептики. Следует учитывать, что местная терапия при стрептококковом ОТФ должна рассматриваться лишь в качестве вспомогательного лечения, в то время как при ОТФ вирусного генеза местная монотерапия обоснована и является обязательной.

С этой целью могут назначаться лекарственные топические препараты в форме спреев, полосканий, пастилок/таблеток для рассасывания, ингаляций, спектр которых чрезвычайно широк. Наиболее часто назначаются полоскания ротоглотки растворами синтетических местных антисептиков или противовоспалительными растворами (Хлоргексидин, Дихлорбензил, Бетадин, Амилметакрезол, Мирамистин, Хлорофиллипт, препараты серебра/йода — Протаргол, раствор Люголя (для обработки полости глотки/миндалин), эфирные масла, например, масло чайного дерева, раствор перманганата калия и фурацилина.

При этом необходимо учитывать риск развития на некоторые из них (сульфаниламиды/препараты йода) аллергических реакций. При использовании местных антисептиков необходим строгий контроль за кратностью их приема наличием возрастных ограничений, что обусловлено некоторой их токсичностью (Хлоргексидин).

Для снижения интоксикации могут назначаться рассасывающие таблетки Лизобакт, содержащие лизоцим, который снижает антигенную нагрузку на организм пациента. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания показаны топические нестероидные противовоспалительные препараты — Кетопрофен, Флурбипрофен, Бензидамина гидрохлорид (Оралсепт, Тантум верде), которые оказывают выраженное обезболивающее действие за счет блокирования на локальном уровне продукции медиаторов боли.

К часто назначаемым пастилкам/таблеткам для рассасывания относятся Фарингосепт, Стрепсилс, Имудон, Граммидин, Септолете, Колдакт Лорпилс, Гексализ и др. Перечень аэрозолей для местного лечения включают Ингалипт, Гексорал, Стопангин, Каметон, Гексаспрей и др. Также в местной терапии могут использоваться народные средства в виде отваров лечебных трав для полосканий — шалфея, цветов ромашки аптечной, календулы, чабреца, зверобоя.

В ряде случаев (при не стрептококковой этиологии ОТФ) может проводится ингаляционным способом местная антибактериальная терапии. Такой путь введения антимикробных препаратов позволяет быстро достичь эффекта при относительно низких концентрациях антибиотиков и снизить риск развития побочных явлений. С этой целью может назначаться Флуимуцил — антибиотик ИТ, представляющий собой комбинацию антибиотика, обладающего широким спектром действия и муколитика прямого действия. Препарат активен против многих бактериальных штаммов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), том числе и внутриклеточных возбудителей (Mycoplasma, Сhlamidia). Назначение антибиотика Флуимуцила позволяет значительно улучшить течение ОТФ бактериальной этиологии, избежать применение системных антибиотиков при нестрептококковых ОТФ и значительно сократить при стрептококовых тонзиллофарингитах.

Системная терапия

При стрептококковом тонзиллите с целью купирования симптомов воспаления и предупреждения ранних/поздних системных осложнений назначение антибактериальной терапии является обязательным, в то время как при вирусном антибиотики в качестве стартовой терапии не показаны и могут назначаться лишь в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции. При ОТФ вирусной этиологии необоснованно и профилактическое использование системных антибиотиков, что обусловлено отсутствием эффекта предотвращения развития бактериальных осложнений.

Основной задачей антибактериальной терапии ОТФ стрептококковой этиологии является эрадикация БГСА. Соответственно, таким пациентам антибактериальный препарат должен назначаться в необходимой дозе и на срок, достаточный для эрадикации из ротоглотки БГСА. Необходимо учитывать, что своевременное проведении антибактериальной терапии существенно снижает риск развития осложнений — острой ревматической лихорадки/гнойных осложнений и ускоряет купирование симптомов заболевания. Как правило, десятидневный курс антибактериальной терапии (кроме азитромицина) является достаточным. Уменьшение сроков антибиотикотерапии сопровождается высоким риском недостаточной эрадикации бактериального возбудителя и возникновением рецидивов/осложнений, развитием резистентной флоры.

К антибиотикам первого ряда относят β-лактамные антибиотики, представленные пенициллинами и цефалоспоринами, к которым у БГСА резистентность относительно слабая. Наиболее часто для лечения ОТФ стрептококковой этиологии назначается Амоксициллин, имеющий хороший уровень биодоступности, особенно в форме солютаб (диспергируемые таблетки), а также Феноксиметилпенициллин, Флемоклав Солютаб и Флемоксин Солютаб. Благодаря низкой «остаточной» концентрации этих препаратов в кишечнике (около 7% от принятой дозы) существенно снижается риск побочных реакций со стороны ЖКТ, в том числе и дисбиоза. В случаях наличия штаммов, продуцирующих β-лактамазы, назначаются защищенные пенициллины, содержащие клавулановую кислоту — Амоксиклав. При наличии аллергической реакции на лекарственные средства пенициллиновой группы назначают цефалоспорины (Цефалексин, Цефадроксил, Цефуроксим, Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен, Цефдиторен). При непереносимости β-лактамных антибиотиков могут назначаться макролиды (Кларитромицин). Ниже в таблице приведен перечень антибактериальных препаратов для лечения ОТФ стрептококковой этиологии.

Не рекомендуется назначение сульфаниламидных препаратов и тетрациклинов из-за высокой резистентности к ним (порядка 60%). Их прием не обеспечивают полной эрадикации БГСА, даже в случаях чувствительности к ним.
Лечение вирусного ОТФ без присоединения бактериальной флоры поводится путем назначения противовирусных препаратов (Ацикловир, Эргоферон, Тилорон) в таблетках до 5 раз/сутки на протяжении 5 дней. Показаны иммуннотропные средства.

Системная противогрибковая терапия (при орофарингеальном кандидозе) заключается в назначении на срок 2–3 недели препарата Флуконазол. Препаратами резерва (при устойчивости к флуконазолу) для системной терапии ОТФ грибковой природы являются Кетоконазол и Итраконазол. При лечении в стационаре могут назначаться Каспофунгин, Амфотерицин В, Позаконазол, Вориконазол.

Симптоматическая системная терапия

Включает назначение НПВС для купирования болевого синдрома/лихорадки (Парацетамол, Ибупрофен); при появлении кашля — Ренгалин.

Лечение хронического тонзиллофарингита в период обострения проводится по схеме лечения острого тонзиллофарингита, а в период ремиссии направлено на повышение общей резистентности организма. С этой целью назначаются иммуностимуляторы/иммунокорректоры — Вилозен, Тимоптин, Тималин (препараты вилочковой железы), пептиды с антиоксидантным. иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротекторным эффектом (Полиоксидоний, Ликопид, Имунофан), антигенные липополисахариды (Рибомунил. Пирогенал, Имудон). Хороший эффект оказывают также препараты-иммуностимуляторы природного происхождения (настойка Левзеи, Эхинацеи Жень–шеня), сбор из травы корня аира хвоща, багульника, сухих плодов шиповника, солодки зверобоя; витамины группы А, C, E (антиоксиданты); гомеопатические препараты (Тонзилло–композитум, Эхинацея композитум, Ангинхель, Тонзилотрен, Мукоза–композитум, Лимфомиозот, Траумель, Эуфорбиум); фитопрепараты (Тонзилгон, Тонзинал). С целью купирования астении назначаются растительные средства (Фитолон, Иммунал, Лесмин), различные витаминно-минеральные комплексы (Витрум). Курсы лечения необходимо проводить не менее 3 раз в год и особенно в период межсезонья. Критериями выздоровления являются отсутствии симптоматики, нормализация общего состояния/температуры тела, болевых ощущений и дискомфорта, уменьшение регионарных ЛУ, очищение лакун от экссудата.

Доктора

специализация: Лор (отоларинголог) / Семейный врач

Мазлакова Рита Арбиевна

3 отзываЗаписаться

Юсупов Абул Нугаевич

2 отзываЗаписаться

Гадалева Светлана Викторовна

6 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Амоксициллин

Феноксиметилпенициллин

Флемоксин Солютаб

Цефалексин

Флемоклав Солютаб

Кларитромицин

Ацикловир

Флуконазол

Ибупрофен

Мирамистин

Хлорофиллипт

Фурацилин

Иммунал

Пирогенал

Тималин

• Антибактериальные препараты (Амоксициллин, Феноксиметилпенициллин, Флемоксин Солютаб, Цефуроксимаксетил, Цефалексин, Флемоклав Солютаб, Кларитромицин).
• Противовирусные препараты (Ацикловир, Эргоферон, Тилорон).
• НПВС (Ибупрофен, Парацетамол).
• Антигрибковые препараты (Флуконазол, Кетоконазол, Итраконазол).
• Препараты для топической терапии (Хлоргексидин, Фурацилин, Хлорофиллипт, Перманганат калия, Бензидамин, Мирамистин, Бетадин, Лизобакт, Люголь, Протаргол).
• Препараты-иммуностимуляторы/иммуномодуляторы (Иммунал, Пирогенал, Имудон, Тимоптин, Тималин, Имунофан, Рибомунил, настойка Женьшеня, Левзеи, Эхинацеи).
• Гомеопатические препараты гомеопатические препараты (Тонзилло Композитум, Эхинацея Композитум, Ангинхель, Тонзилотрен, Мукоза Композитум, Лимфомиозот, Траумель, Эуфорбиум).
• Витаминно-минеральные комплексы (Витрум).

Процедуры и операции

Физиотерапевтические методы лечения широко используются при хроническом тонзиллофарингите: электрофорез хлорида кальция/УФО миндалин, УВЧ, гелий-неоновое облучение лазером на область небных миндалин, магнитотерапия, ультрафонорез экстракта алоэ/интерферона. Показано курортно-климатическое лечение – гелиотерапия, грязелечение, талассотерапия, аэротерапия. Хирургическое лечение рекомендовано при гнойном тонзиллофарингите с образование казеозных масс, развитии паратонзиллярного/заглоточого абсцессов. Проводится абсцесстонзиллэктомия. При хронических, часто рецидивирующих тонзиллофарингитах показана плановая тонзилэктомия.

У детей

Тонзиллофарингит у детей требует тщательного подхода к лечению, поскольку сопровождается высоким риском развития серьезных осложнений и снижения качества жизни при их развитии. И острый и хронический тонзиллофарингит у детей лечатся по аналогичному признаку с коррекцией доз препаратов с в соответствии с возрастом ребенка. Также следует подчеркнуть, что в педиатрической практике необходимо избегать назначения токсичных препаратов, а именно, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды. Лечение у детей предполагает стартовое назначение антибиотиков пенициллинового ряда (Амоксициллин, Амоксициллин, Амоксициллин/клавуланат) и только при их недостаточной эффективности рекомендуется назначать цефалоспорины/макролиды. В таблице ниже приведен алгоритм выбора препаратов для лечения ОТФ стрептококкового генеза.

Диета

Диета при ангине

• Эффективность: лечебный эффект через 3-5 суток
• Сроки: 5-7 дней
• Стоимость продуктов: 1500-1600 руб. в неделю

Как правило, назначается Диета при ангине в основе который щадящий рацион питания с преобладанием молочно-растительных продуктов питания и обильное питье (настой шиповника, чай с лимоном, щелочная минеральная вода, фруктовые соки).

Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует. Неспецифическая профилактика заключается в исключении контактов с больными, переохлаждений, соблюдении правил личной гигиены, проведении оздоровительных процедур, укреплении иммунитета (витаминотерапия), закаливании организма, тщательной санации полости рта, адекватной физической активности, рациональному питанию.

Последствия и осложнения

К осложнениям острого/хронического тонзиллофарингита относятся:

• Осложнения местного характера (паратонзиллярный/парафарингеальный абсцесс).
• Нейротрофические/токсико-дистрофические поражения (постстрептококковый гломерулонефрит, ревматическая лихорадка, миокардит инфекционно–аллергического генеза, полиартрит, токсический стрептококковый синдром).
• Стрептококковый тонзиллофарингит может осложнятся переходом патологического процесса на структуры носоглотки (гайморит, этмоидит)/уха (мастоидит, средний отит, евстахиит).
• Тонзиллофарингиты вирусного генеза осложняются присоединением бактериальной флоры.

Прогноз

У иммунокомпетентных лиц острый тонзиллофарингит при отсутствии гнойных осложнений в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз и независимо от проводимой терапии заканчивается самостоятельным выздоровлением. Однако у больных с первичными/вторичными иммунодефицитами, сахарным диабетом прогноз может быть не столь благоприятным из-за высокого риска развития осложнений.

Список источников

• Никифорова Г. Н., Петрова Е. И. Воспалительные заболевания глотки — возможности топической этиопатогенетической терапии // Фарматека. 2017; 31–34.
• Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита. Клинические рекомендации. М., 2016. 22 с.
• Тулупов Д. А., Карпова Е. П. Антибактериальная терапия острых инфекций верхнего отдела дыхательных путей у детей // Медицинский Совет. 2018; (11): 58-62.
• Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным тонзиллитом (острый стрептококковый тонзиллит). М.;2015.
• Пайганова Н.Э., Гаращенко Т.И. Современные подходы к комплексному лечению острого тонзиллофарингита у детей. Детская оториноларингология. 2018; 2: 27–31.

Комментарии