Гемобластоз

Общие сведения

Гемобластоз (гемобластозы) — собирательный термин, который обозначает новообразования, развивающиеся из кроветворной и лимфатической ткани. К гемобластозам относят лейкозы (острые и хронические) и гематосаркомы (синоним лимфомы). За последние годы частота гемобластозов растет, и они стали занимать 5-место в онкологической заболеваемости. Эта группа заболеваний составляет третью часть злокачественных опухолей у детей и являются главной причиной детской смертности. Гемобластозы встречаются и у взрослых, причем мужчины болеют чаще. Но структура заболеваемости отличается: если у детей до 5 лет превалирует острый лимфобластный лейкоз, то в возрасте 20–40 лет — хронический миелолейкоз.

При лейкозах поражаются клетки костного мозга (все ростки кроветворения). Гематосаркомы (лимфосаркомы) представлены плотными солидными опухолями из зрелых лимфоцитов, которые располагаются вне костного мозга (чаще в лимфоузлах). Они образованы разрастанием ткани, похожей на ткань лимфатического узла. Со временем гематосаркомы могут распространяться и в костный мозг.

Патогенез

Для гемобластозов характерно развитие атипизма клеток, который нарастает при прогрессии опухоли. При лейкозах источником являются измененные клетки костного мозга, которые возникают на этапах формирования стволовых клеток. Под воздействием канцерогенов гемопоэтическая клетка постепенно изменяется, что приводит к гемобластозу. Мутации провоцируются ионизирующей радиацией, контактами с различными видами с канцерогенами, неблагоприятной наследственностью.

Любой гемобластоз является результатом изменений в генетической программе клетки. ДНК — главная мишень канцерогенных факторов, которые непосредственно воздействуют на ДНК или через медиаторы канцерогенеза (свободные радикалы). Опухолевая трансформация клетки связана с нарушением взаимоотношения онкогенов и антионкогенов — канцерогенами стимулируются онкогены и подавляются антионкогены, что в результате приводит к опухолевой трансформации.

Стимуляция онкогена — важное и необходимое условие трансформации клетки в опухолевую. На определенном этапе синтезируются онкобелки, поэтому измененная клетка имеет свой опухолевый фенотип, она не поддается влиянию со стороны организма и начинает делиться с образованием клона атипичных клеток. Опухолевая клетка быстро размножается с образованием новых субклонов. Среди этих клеток со временем «отбираются стойкие» автономные, которые обеспечивают опухолевую прогрессию, нечувствительность к цитостатикам, рецидивирование и генерализацию процесса.

Лейкоз связан с размножением атипичного клона гемопоэтических клеток. Лейкемические клетки могут происходить из предшественников лимфоцитов, гранулоцитов или моноцитов, при этом имеются общие особенности:

• подавляется способность превращаться в нормальные клетки;
• есть тенденция к вытеснению ими нормальных клеток;
• задерживается рост нормальных клеток.

Опухолевые клетки постепенно инфильтрируют костный мозг, что приводит к его угнетению, поэтому подавляется лейкопоэз (снижается уровень лейкоцитов), тромбоцитопоэз (снижается количество тромбоцитов) и эритроцитопоэз (эритроцитов). Лейкозные клетки выходят в кровь — первое и яркое проявление лейкемии.

Опухолевые клетки быстро распространяются по всей системе кроветворения (костный мозг, селезёнка, лимфатоузлы), поэтому заболевание очень рано становится системным. В костном мозге увеличивается число делящихся молодых опухолевых клеток, в результате чего в крови увеличивается количество бластных клеток. Опухолевые клетки инфильтрируют печень, селезенку, лимфоузлы и другие органы и ткани. Опухолевые разрастания в органах называются лейкемические инфильтраты и в результате их образования органы увеличиваются.

Классификация

По классификации гемобластоз включает:

• Лейкозы (имеют костномозговое происхождение, то есть миелопролиферативные опухоли), которые делятся на острые и хронические.
• Гематосаркомы (лимфопролиферативные опухоли или злокачественные лимфомы) имеющие очаги вне костного мозга. К гематосаркомам относятся лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы, имеющие местный опухолевый рост.

Лейкозы — опухоли кроветворной ткани, при которых из костного мозга вытесняются нормальные ростки кроветворения. Опухолевые клетки берут начало из клеток костного мозга. Лейкозы делятся на формы:

• Острые.
• Хронические.

Для острых лейкозов характерны недифференцированные (бластные, молодые) клетки, а при хронических лейкозах субстратом опухоли являются зрелые клетки крови (плазмоциты, лимфоциты, гранулоциты и эритроциты). Все острые лейкозы являются клональными — то есть образуются из одной мутировавшей клетки. В клетках костного мозга разрастается клон бластных опухолевых клеток, которые медленно заменяют здоровые ростки кроветворения и выходят в кровь. При лейкозе во многие органы и лимфоузлы распространяются лейкозные инфильтраты, которые закупоривают сосуды с развитием язвенно-некротических инфарктов. Лейкозы миелоидного типа преобладают над лимфоидными. Лимфобластные чаще встречаются у детей, а после 40 лет — миелоидная форма лейкоза.

Стадии острого лейкоза:

• Начальная.
• Развернутый период.
• Ремиссия.

Типы острых и хронических лейкозов:

• Миелоидного типа (миелопролиферативные). К миелоидному ростку относятся эритроциты, тромбоциты и лейкоциты, кроме лимфоцитов.
• Лимфоидного типа (лимфопролиферативные или лимфобластные лейкозы).

К хроническим миелопролиферативным заболеваниям относят тромбоцитоз, хронический миелолейкоз, первичный эритроцитоз. При эритроцитозе в крови повышается уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Поэтому при эритроцитозе повышается вязкость крови, давление, возникают тромбозы и микрососудистые изменения.

Гематосаркомы — это изначально внекостномозговые опухоли, имеющие очаговый рост, которые первоначально ограничены лимфоузлом или их группой, органами и определенными тканями, включая кожу. При росте лимфомы со временем поражается костный мозг при вторичном метастазировании. Поэтому при гемобластозах в итоге поражается костный мозг. Гематосаркомы большей частью возникают у взрослых и представлены различными зрелыми В-клеточными и Т-клеточными опухолями, среди которых можно выделить:

• Гистиоцитарная саркома, имеющая высокую степень агрессивности.
• Лимфогранулематоз — поражение лимфоидной ткани лимфатических узлов, в которых находят характерные клетки Березовского-Штенберга.
• Лимфосаркома — поражение лимфоузлов, селезенки, печени и других с распространением измененных лимфоцитов.
• Неходжкинские лимфомы.
• Парапротеинемические гемобластозы. Это целая группа опухолей лимфатической системы, при которых мутировавшие лимфоциты или плазмоциты (лимфоцитарные плазмоциты) синтезируют парапротеин, состоящий из тяжелых и легких цепей. К эту группу заболеваний входит миеломная болезнь, болезнь тяжелых цепей (или моноклональная гаммапатия), болезнь Вальденстрема. Парапротеины представлены иммуноглобулинами, которые постепенно накапливаются в крови, что отрицательно влияет на организм.
  Моноклональная гаммапатия характеризуется секрецией плазматическими клетками аномального моноклонального белка M-компонента и повышенной активностью антител против собственных белков. М-протеин выявляется в крови или моче. Моноклональную гаммапатию часто рассматривают как предопухолевое клональное заболевание, которое предшествует развитию плазмоклеточных и В-лимфоцитарных опухолей: множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, неходжкинская лимфома, AL-амилоидоз. У некоторых больных моноклональная гаммапатия длительное время остается
  доброкачественной, у 60% отмечается злокачественная прогрессия. При моноклональной гаммапатии поражаются почки, оболочка нервов, отмечается риск потери костной массы и появления переломов.
  Моноклональная гаммапатия неопределенного значения включает болезнь тяжелых цепей. При этом заболевании мутировавшие плазматические клетки производят аномальные антитела — иммуноглобулины или тяжелые цепи. Это редкие В-клеточные лимфопролиферативные заболевания. Тяжелая цепь иммуноглобулина кодируется 4 генами на 14-й хромосоме. По классу производимого иммуноглобулина выделяют несколько вариантов заболевания: α, γ, μ и δ. БТЦ-а — это мальт лимфома с поражением желудочно-кишечного тракта, БТЦ-γ напоминает лимфому Ходжкина и неходжкинскую лимфому. БТЦ-μ — редчайший вариант, который схож с хроническим лимфоцитарным лейкозом. БТЦ-δ — самая редкая патология, протекающая с множественной миеломой и очагами в костях черепа.
• Лимфома Беркитта.
• Лимфома подкожной клетчатки.
• Грибовидный лейкоз.
• Фолликулярная лимфома.
• Хронический лимфолейкоз. Относительно доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, субстратом которого являются зрелые лимфоциты. В крови увеличивается общее число лейкоцитов и лимфоцитов. Болеют преимущественно лица после 60 лет.

При прогрессировании лейкозы и гематосаркомы могут переходить друг в друга: при лейкозах отмечается метастазирование мутировавших клеток в плевру, брюшину, лимфоузлы, яички, оболочки мозга, а при гематосаркомах вовлекается костный мозг и появляются изменения крови, характерные для лейкозов.

Причины

Причины лейкозов и лимфом во многом не выяснены, но существуют установленные одинаковые факторы, способствующие их развитию.

• Ионизирующая радиация, воздействие электромагнитного поля. Имеет значение также ультрафиолетовое излучение, лучевая диагностика и лучевая терапия при онкологических заболеваниях. Особенно высокий риск развития острого лейкоза при сочетании лучевой и химиотерапии (цитостатик Мустарген).
• Воздействие некоторых лекарственных средств также способно вызывать гемобластоз. Сильными мутагенами считаются высокие дозы химиопрепаратов хлорамбуцил, циклофосфамид, прокарбазин, тенипозид, ломустин, этопозид, метотрексат. Через 2–8 лет после применения этих препаратов у онкобольных развиваются гематолейкозы в 5–15% случаев. Другие лекарственные препараты — хлорамфеникол, некоторые антибиотики, фенилбутазон. Причем лекарственные препараты влияют на пациентов и на медперсонал, который разводит препарат для инъекций или инфузий.
• Химические производственные агенты: эпоксиды, бензол, диолэпоксиды, свободнорадикальные формы.
• Иммунологические факторы. Гемобластозы часто развиваются при первичных и вторичных иммунодефицитах (синдром Вискотта-Олдриджа, ВИЧ-инфекция, прием цитостатиков после пересадки органов).
• Генетические факторы. У больных с лейкемиями часто находят нарушения структуры хромосом. При синдроме Дауна, синдроме Клайнфельтера, анемии Фанкони имеется высокая вероятность опухолевого изменения миелоидных или лимфоидных клеток. Описаны случаи наследования хронического лимфолейкоза. Выяснено, что наследуется в этом случае «нестабильность» генома.
• Роль вирусных инфекций. В развитии гемобластозов имеют значение вирус Эпштейна-Барра, ретровирус, Т-лимфоцитарный вирус.
• Влияние нарушений обмена. Значение придается расстройствам метаболизма тирозина и триптофана.
• Курение. Считается, что в 20% миелобластный лейкоз может быть вызван курением.
• Снижение активности противоопухолевой защиты организма.

Симптомы

Гемобластозы проявляются различными местными и системными симптомами. Общие для всех гемобластозов — интоксикационный, анемический, геморрагический (кровотечения, кровоизлияния) и иммунодефицитный синдромы (частые респираторные заболевания, пневмонии, гнойно-воспалительные заболевания кожи).

Манифестация заболевания бывает острой (как респираторное заболевание, ангина) или медленной. В большинстве первыми появляются симптомы интоксикации — утомляемость, потливость, продолжительное беспричинное повышение температуры, астенизация.

Гиперпластический синдром характеризуется общей лимфаденопатией — увеличиваются шейные, паховые, внутригрудные, подмышечные лимфоузлы, увеличивается печень и селезенка. Увеличенные внутригрудные лимфоузлы сдавливают верхнюю полую вену, поэтому у больных появляются отеки лица, рук, шеи, одышка. Характерными являются боли в костях, связанные с увеличением костного мозга.

Геморрагические симптомы — это склонность к кровоизлияниям (подкожные и подслизистые) и возникновение кровотечений (десневые, носовые, из желудка и кишечника). Следствием иммунодефицита являются тяжелые пневмонии, частые инфекции и сепсис, которые часто заканчиваются смертью больного. Все гемобластозы протекают с обострениями и ремиссиями, которые могут быть полными и неполными. При полной ремиссии отсутствуют клинические проявления, нормализуется анализ крови, а в миелограмме (анализ костного мозга) определяют менее 5% бластов.

Острый лейкоз

Манифестирует бессимптомно, поэтому диагноз устанавливают случайно. Первые проявления включают повышение температуры, слабость, кровоточивость и инфекции. У пожилых появляются боли в сердце и нарушается ритм. При осмотре выявляют увеличенные лимфоузлы, печень и селезёнка (при острых лимфобластных лейкозах), увеличенные, отечные дёсны, кровоизлияния, боли в суставах и костях. Нейролейкемия возникает при метастазах опухолевых клеток в оболочки мозга. При нейролейкемии развивается менингеальный синдром — рвота, головная боль, косоглазие, отёк зрительных нервов. Может поражаться кожа, сетчатка, яичники, лёгкие, кишечник.

Поражение кожи проявляется в специфических узловатых изменениях — лейкемиды кожи.

Хроническая форма лейкоза

Протекает годами бессимптомно, а потом развиваются симптомы как при острой форме: температура, инфекционные заболевания, кровоточивость, увеличение лимфоузлов, суставные боли.

Хронический лимфолейкоз протекает относительно доброкачественно. В основе заболевания —
увеличение количества зрелых лимфоцитов (лимфоцитоз). Постепенно у больных угнетается иммунитет, что проявляется инфекционными осложнениями (пневмония). В терминальной стадии увеличивается саркома и развивается бластный криз. Хронический миелобластный лейкоз в терминальной стадии тоже проявляется чертами злокачественности — быстрое увеличение печени и селезёнки, лихорадка, боли в костях, истощение, слабость, нарастание анемии и тромбоцитопении (появляются кровотечения). Снижение уровня нейтрофилов проявляется инфекцией и некрозами слизистых.

Лимфогранулематоз

Факторами риска развития данного заболевания являются перенесенный инфекционный мононуклеоз, трансплантацию органов, ВИЧ и СПИД. У больных появляются ночные поты, зуд кожи, утомляемость, похудение, повышается температура, ухудшается аппетит. Основным симптомом является увеличение лимфатических узлов в области шеи (чаще). Увеличенные лимфатические узлы в грудной полости сдавливают трахею, что сопровождается одышкой и кашлем.

Миеломная болезнь

Миелома — это системное заболевание, проявляющееся появлением в костном мозге аномальных плазматических клеток, которые вырабатывают парапротеин. Первые клинические проявления миеломной болезни — астения, снижение веса, одышка, лихорадка, частые инфекции (ОРВИ, инфекционные заболевания). Затем появляется боль, припухлость и разрушение костей в участках, где костный мозг активен — это кости черепа, таза, позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса. В этих участках возникают переломы. Позже развивается нарушение функции почек вплоть до развития почечной недостаточности.

Анализы и диагностика

Диагностика гемобластозов включает:

• Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лимфоцитов. Изучается морфология лейкоцитов и лимфоцитов. Отклонения от нормы различны в зависимости от вида гемобластоза. При подсчёте чаще выявляется резкое увеличение лейкоцитов, среди которых преобладают те или иные виды клеток — базофилы, нейтрофилы, моноциты и лимфоциты. В некоторых случаях отмечается снижение лейкоцитов. При многих острых лейкозах выявляется снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, что проявляется анемией и кровоточивостью.
• Проведение стернальной пункции (пункция грудины) с аспирацией костного мозга или трепанобиопсии подвздошной кости. Последний метод наиболее точен, так как срезы
  костного мозга сохраняют его архитектонику, что позволяет оценить характер изменений и выявить атипичные клетки.
• Биопсию лимфоузлов и цитогенетическое, гистологическое исследования.
• УЗИ печени и селезенки.
• Рентгенография органов грудной клетки, ребер, черепа, костей позвоночника.
• Компьютерная томография.

Лечение

Цель лечения лейкозов:

• Уменьшить популяцию лейкозных клеток.
• Восстановить нормальное кроветворение.
• Достичь длительного рецидива и выживания пациентов.

Полного излечения от злокачественной онкологии на данный момент практически не удаётся достичь. Поэтому лечение лейкоза может присутствовать в течении всей жизни больного. Эти результаты достигаются использованием современных миелотоксических противоопухолевых препаратов, которые уменьшают объём злокачественных клеток. Однако они приводят к аплазии костного мозга, поэтому необходимо восстановить его функцию. Коррекцию показателей крови проводят гемотрансфузиями. Анемия (Нв ниже 80г/л) требует заместительной терапии — переливание эритроцитарной взвеси. При снижении уровня тромбоцитов и фибриногена переливают свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные и антимикотические препараты.

Химиотерапевтическое лечение

Является основным методом лечения при данных заболеваниях. Химиотерапевтические препараты угнетают рост и метастазирование клеток и с помощью этого лечения добиваются длительной ремиссии. Схемы препаратов назначаются согласно протоколам, перечень отличается при том или ином виде гематосарком. Для разных форм лейкоза используется соответствующая тактика. Применяются Винкристин, Доксорубицин, Даунорубомицин, Циклофосфамид, Цитарабин и ингибитор тирозинкиназы Иматиниб в разных сочетаниях, последовательности и разных линиях терапии.

При парапротеинамических лейкозах применяют Циклофосфамид, Бендамустин, Флударабин, Доксорубицин, глюкокортикоиды Дексаметазон, Преднизолон, ингибитор протеасом Бортезомиб, препараты моноклональных антител Ритуксимаб, Обинутузумаб, Даратумумаб. Эти лекарственные препараты могут назначаться в комбинации для усиления воздействия на плазматические и В-клетки.

Наиболее часто применяются Бортезомиб + Циклофосфамид + Дексаметазон или Бендамустин + Ритуксимаб.

Иммунотерапия лейкозов

Этот метод лечения помогает выработать специфический антилейкозный иммунитет.

• Для активной специфической иммунотерапии применяют вакцины, которые содержат лейкозные антигены, вызывающие специфический иммунный ответ. Для приготовления вакцин используют собственные клетки больного и клетки донора. Могут применяться обработанные облучением опухолевые клетки, имеющие меньшую иммуногенность.
• При активной неспецифической иммунотерапии используют неспецифические препараты — вакцины (коклюшная, БЦЖ) и синтетические препараты (интерферон). Широко используется высушенная вакцина БЦЖ.
• Адаптивная иммунотерапия. Введение больным лимфоцитов для достижения сильного иммунного ответа. Если говорят о неспецифической адаптивной иммунотерапии, то лимфоциты берут от здоровых доноров, если от переболевших, то говорят о специфической адаптивной иммунотерапии. Перелитые иммунизированные лимфоциты действуют на не иммунизированные лимфоциты и стимулируют в них способность к антилейкозному иммунному ответу.
• Моноклональные антитела. В последние годы для лечения гемобластозов активно разрабатываются моноклональные антитела. Это иммуноглобулины, полученные от плазматической клетки-предшественницы. При гемобластозах применяются Эпратузумаб, Алемтузумаб (Кэмпас), Аполизумаб, Ритуксимаб (Мабтера). Недостаток этих препаратов — высокая стоимость.

Лучевая терапия

Назначается при солидных опухолях, возникающих на поздних стадиях лейкозов, при миеломной болезни, болезни Ходжкина и неходжскинских лимфомах. Дополнительно может назначаться облучение селезенки и лимфоузлов. При множественной миеломе при болях в костях и переломах широко применяется лучевая терапия, которая уменьшает опухолевую массу, предотвращает переломы и стабилизирует имеющиеся переломы. При лимфоме Ходжкина этот метод проводится при любой стадии. При других видах лимфомы проводят лучевую терапию как дополнение к химиотерапии.

При неходжкинской лимфоме радиотерапия проводится в следующих ситуациях:

• на ранних стадиях, как основной метод лечения поскольку эти опухоли поддаются лучевому воздействию;
• перед трансплантацией с химиотерапией для уничтожения опухолевых клеток;
• до операции или химиотерапии;
• после операции или химиотерапии для уменьшения риска рецидива;
• как паллиативное лечение всех стадиях заболевания, что облегчает симптомы.

Трансплантация костного мозга

Наиболее эффективный метод лечения при новообразованиях лимфатической системы и кроветворных органов. Этот метод дает стойкие результаты, а при хронических злокачественных заболеваниях гарантирует полное выздоровление. Пациентам с миеломой до 60 лет после химиотерапии тоже проводят трансплантацию стволовых клеток. Сложность этого метода состоит в трудностях поиска совместимого донора.

Доктора

Лекарства

• Противоопухолевые препараты разных групп: Винкристин, Доксорубицин, Даунорубомицин, Циклофосфамид, Цитарабин, Иматиниб.
• Препараты моноклональных антител: Эпратузумаб, Кэмпас, Аполизумаб, Мабтера.

Процедуры и операции

Больные с заболеваниями крови нуждаются в удалении селезенки. Операцию выполняют при хроническом миелолейкозе, «волосатоклеточном» лейкозе (форма хронического лимфолейкоза) и миелофиброзе (хронический миелопролиферативный лейкоз). Удаление селезенки рассматривается как способ лечения эритремии в 3 стадии, которая протекает с анемией.

Эритремия — клональное заболевание системы кроветворения, при котором идет пролиферация эритроидного и гранулоцитарного ростков. Спленэктомия рассматривается как метод лечения при увеличении селезенки, размеры которой не уменьшаются при лечении цитостатиками.

Показаниями к удалению при гематологических заболеваниях являются:

• болевой синдром, вызванный сдавливанием органов брюшной полости и периспленитом (воспаление капсулы селезенки);
• частые инфаркты селезенки;
• разрыв селезенки.

При операции одновременно выполняют биопсию лимфоузлов, печени для определения типа лимфопролиферативного заболевания.

У детей

Гемобластозы — самые распространенные новообразования у детей. Лейкозы и лимфомы стоят на первом месте в структуре заболеваемости. Атипичность течения этих заболеваний затрудняет раннюю диагностику, поэтому лейкозы стоят на первом месте в структуре смертности.

Острые лейкозы развиваются из бластных клеток и среди них у детей до 7 лет встречаются: острый лимфобластный (80%) и нелимфобластный (20%). При злокачественных лимфомах поражается лимфатическая система и они включают неходжкинские лимфомы и лимфому Ходжкина. Лимфома Ходжкина развивается в подростковом возрасте, а неходжкинские в 5-7 лет.

Субстратом острого лимфобластного лейкоза являются бластные клетки В или Т-лимфоцитов. Одной из причин ОЛЛ является цитогенетическая аномалия — наличие филадельфийской (Ph) хромосомы и продукция Ph-позитивных клеток. У детей лимфобластный лейкоз, ассоциированным с Ph-хромосомой (Ph+ОЛЛ) преобладает (встречается у 85% больных). Протекает он агрессивно и его относят в группу высокого риска. Шанс длительного выживания отмечается только после трансплантации костного мозга, которая проводится в первую или вторую ремиссии.

В клинике острого лимфобластного лейкоза выделяются интоксикационный синдром, анемия, кровоизлияния, костно-суставные боли и инфекционные осложнения. Дети с Ph-хромосомой получают терапию по группе высокого риска (протокол EsPhALL). Индукционная терапия включает 4 введения даунорубомицина, а с 15 дня назначается Иматиниб до 33-го дня протокола. Затем следуют протоколы консолидации. Индукция – это начальное лечение для максимально быстрого уменьшения опухолевых клеток, чтобы достичь полной ремиссии. Второй этап лечения — консолидация — закрепляет достигнутый эффект и еще больше уменьшает количество лейкемических клеток, которые остались после индукции.

• Индукционная терапия включает Преднизолон, Винкристин, L-аспарагиназу, Даунорубицин, Циклофосфамид, Цитарабин, Меркаптопурин.
• Консолидирующая терапия — Меркаптопурин, Метотрексат, L-аспарагиназа.
• Реиндукционное лечение — Дексаметазон, L-аспарагиназа, Доксорубицин, Циклофосфамид, Винкристин, Цитарабин.
• Поддерживающая терапия — Меркаптопурин, Метотрексат.

Диета

Диета при лейкозе должна улучшать состояние иммунной системы, которая противостоит рецидиву заболевания, вирусам и бактериям. Правильное питание помогает устранить анемию, которая развивается при большинстве лейкозов. В связи с этим питание должно быть полноценным и достаточно калорийным (не менее 2200–2700 ккал).

При лейкозах питание должно содержать витамины-антиоксиданты А, Е, С, группы В. Важны также микроэлементы селен, цинк, обеспечивающие восстановление нормального кроветворения.

Обязателен в питании белок, который необходим для усвоения железа и нормальном функционировании эритроцитов. Достаточное количество углеводов обеспечивает организм энергией. В питании обязательно должны присутствовать полиненасыщенные жиры — рыбий жир, авокадо, орехи, рыба, оливковое масло.

Список разрешенных продуктов обширный. Сюда входят крупы, мучные изделия, блюда мясные  и рыбные, морепродукты, молочные продукты. Белки больной получает за счет молочных продуктов (творог, кефир сыры), яиц, рыбы и морепродуктов, мяса птицы. Морепродукты богаты цинком, селеном и полиненасыщенными жирами. Овощи и фрукты должны быть разнообразными и присутствовать в питании каждый день: черника, абрикос, авокадо, гранаты, яблоки, персики, вишни, красный виноград, цитрусовые, сливы, груши, свекла, кабачки, баклажаны, горошек, лук, салат.

Запрещенными продуктами являются: баранина, свинина, сало. Нужно исключить чай, кофе, шоколад, шоколадные конфеты, поскольку кофеин тормозит усвоение железа.

Профилактика

Профилактика гемобластозов заключается в уменьшении контакта с провоцирующими факторами — химическими веществами, ионизирующим излучением, вирусными агентами. Для раннего выявления заболевания лицам после 45 лет нужно ежегодно проводить анализ крови. Особенно строго должны соблюдать эти требования лица, в семьях которых были случаи гемобластозов.

Последствия и осложнения

• Глубокая тромбоцитопения.
• Выраженная анемия.
• Угнетение костного мозга.
• Инфекционные осложнения (язвенно-некротическая ангина, абсцессы, пиодермия, некротический гингивит, пневмония, пиелонефрит, возможен сепсис).
• Тромбозы.
• Геморрагии (кровоизлияния в жизненно важные органы).
• Нарушения свертывающей системы (развитие ДВС-синдрома).
• Бластная инфильтрация органов.
• Разрыв селезенки.
• Перисплениты и инфаркты селезенки с выраженным болевым синдромом.

Прогноз

Прогноз полностью зависит от формы гемобластоза, а также своевременности выявления и полноты лечения. Многие больные преодолевают 5-летний порог выживаемости, а части из них удается добиться выздоровления. При лимфогранулематозе полная ремиссия достигается у 90% больных, однако при остром лейкозе только у 70%.

Если хронический лейкоз протекает долго даже без лечения и прогноз благоприятный, то лейкоз при отсутствии лечения быстро приводит к смерти больного. Продолжительность жизни больных в терминальной стадии — не более одного года. При своевременном лечении при остром лейкозе есть шансы на положительный прогноз. Факторами, которые влияют на прогноз при лейкозе, являются пол и возраст, морфология и цитогенетика раковой клетки, а также степень риска. По последнему признаку больные подразделяются на стандартную степень риска и высокую.

К стандартной степени риска относят детей до двух лет и старше десяти, у которых лимфоузлы увеличены не более, чем на 2 сантиметра, а селезёнка и печень не больше 4 сантиметров. У таких детей прогноз благоприятный. При остром лимфобластном лейкозе у 98% детей ремиссия достигается через несколько недель от начала лечения, и около 90% детей выздоравливают. Лица считаются выздоровевшими через 6–7 лет стойкой ремиссии. При наличии гиперлейкоцитоза или нейролейкоза отмечается неблагоприятный прогноз.

Список источников

• Даниленко А. А., Шахтарина С. В., Фалалеева Н. А., Современные возможности лечения хронического лимфоцитарного лейкоза /Сибирский онкологический журнал. 2020;19(6):106-118.
• Антонеева И. И., Бойчук С. В. Онкогематология, гемобластозы/Медицинская иммунология,2007, Т. 9, № 2–3.
• Литвицкий П. Ф., Жевак Т. Н. Гемобластозы. Лейкозы лимфоидного происхождения /Вопросы современной педиатрии. 2016; 15 (5): 457–470.
• Савченко В. Г., Паровичникова Е. Н. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых лимфобластных лейкозов взрослых, 2018, 108 с.
• Von Stackelberg A., Романова К. И. Роль моноклональных антител в терапии лимфопролиферативных заболеваний. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2015;14(2):20-37.

Комментарии