Медуллобластома
Общие сведения
Медуллобластома (син. глиома саркоматозная, гранулобластома, эмбриональная нейроглиома) представляет собой эмбриональную нейроэпителиальную опухоль мозжечка. Выявляется преимущественно в детском возрасте. Относится к достаточно распространенным злокачественным опухолям детского возраста на долю которой приходится около 20% от всей совокупности интракраниальных опухолей, выявляемых у детей. Частота ее встречаемости варьирует в пределах 0,5-0,7 случаев/100 000 детского населения в возрастном периоде до 15 лет.
Пик заболеваемости этой опухоли головного мозга приходится на 5-7 летний возраст. Соотношение заболеваемости по половому признаку (девочек/мальчиков) составляет 1,1:1,7. Значительно реже медуллобластома головного мозга встречается у взрослых лиц, преимущественно в возрасте 21-40 лет, еще реже встречается у лиц пожилого возраста. Медуллобластома относится к чрезвычайно злокачественным опухолям, быстро метастазирует, как правило, характерна менингеальная/ликворная диссеминация. Локальное менингеальное распространение отмечается в пределах области заднечерепной ямки, а метастазирование по ликворным путям наблюдается в случаях вовлечения в патологический процесс дна четвертого желудочка. Метастазы наиболее часто располагаются в субарахноидальном пространстве/спинномозговом канале, реже — супратенториально (новообразования в верхних частях мозга). Также встречаются метастазы в вещество головного/спинного мозга, а метастазы гематогенным путем вне ЦНС встречаются крайне редко.
Опухоль локализуется преимущественно в черве мозжечка, реже — в полушариях органа, быстро прорастает и заполняет полностью весь четвертый желудочек мозга, что приводит к блокированию оттока ликвора из-за перекрывания опухолью путей циркуляции спинномозговой жидкости. Реже в патологический процесс вовлекается ствол мозга, мостомозжечковый угол и ножки. На этом фоне резко повышается внутричерепное давление (синдром интракраниальной гипертензии), а поражение бульбарных отделов мозга возникает позже в результате прорастания медуллобластомы в ствол головного мозга.
Высокая распространённость опухоли, быстрота метастазирования, наличие выраженных побочных ранних/отдаленных эффектов на фоне применяемых методов лечения оказывает существенное влияние на качество жизни пациента и обуславливают высокую значимость этого заболевания.
Патогенез
В основе патогенеза лежат различные молекулярно-генетические аномалии (мутации/делеции в генах), которые различаются в зависимости от группы/подгруппы опухоли и затрагивают различные сигнальные пути (SHH, Notch, WNT).
Классификация
Одним из важнейших признаков классификации является гистологический тип опухоли, согласно которому выделяются:
- Классическая медуллобластома (на ее долю приходится около 80% от всех типов медуллобластом).
- Анапластическая медуллобластома (удельный вес этого типа опухоли варьирует в пределах 10-22%).
- Десмопластическая/нодулярная медуллобластома (у детей она встречается в 15% случаев; у взрослых у 30-40%).
- Крупноклеточная медуллобластома (частота встречаемости 2-4%).
- Медуллобластома с экстенсивной (повышенной) нодулярностью (частота встречаемости около 3%).
В 2010 г. консенсусная конференция выделила четыре молекулярногенетические подгруппы опухоли (WNT, SHH, группа 3 и группа 4), которые отличаются генетическими мутациями, демографическими показателями, путями их активации, ответом на терапию и клиническими исходами.
WNT группа медуллобластом. На ее долю приходится около 5-10% медуллобластом. В основе ее развития лежит соматическая мутация в гене, который кодирует β-катенин с активацией WNT сигнального пути, приводящая к накоплению его в ядре и транскрипции генов, которые задействованы в пролиферации. Редко метастазирует и относится к классическому гистологическому типу. Характерен хороший прогноз с уровнем выживаемости до 90%.
SHH группа медуллобластом. Большинство относятся к десмопластическому гистологическому типу, реже — к опухолям с повышенной нодулярностью. Характерно наличие соматических мутации в генах SHH сигнального пути. По возрастному показателю имеет два пика — у грудных/детей младшего (наибольший пик) и у взрослых. Метастазы наблюдаются относительно редко.
3 группа медуллобластом. Наиболее часто встречаемым гистологическим типом является классический тип. Основным молекулярно-генетическим механизмом является активация MYC-сигнального пути.
4 группа медуллобластом. Включает медуллобластомы у лиц любого возраста, как с метастазами, так и без них. К наиболее часто встречаемой хромосомной аберрацией относится изохромосома 17q. Прогноз средний.
Ниже приведена обобщенная характеристика молекулярногенетические подгруппы опухоли.
Также выделяют несколько стадий в развитии медуллобластомы (таблица ниже).
Причины
Этиология медуллобластомы у большинства пациентов остается неизвестной. Установлено, что повышенный риск развития опухоли связан с наличием у пациента таких синдромов как синдром Туркота, Горлина, Луи-Бар, Рубинштейн-Тайби, Ли-Фраумени. Предположительно к факторам риска развития относится отягощенная наследственность, детский возраст (до 10 лет), вирусные инфекции, повреждающие геном клеток (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, герпетические инфекции, ВПЧ), канцерогены пищи, действие ионизирующего излучения.
Симптомы
Клиническая симптоматика определяется рядом факторов — локализацией опухоли, ее размерами, выраженностью общемозгового синдрома, наличием/локализацией метастазов. В начальных стадиях заболевания основными проявлениями являются симптомы внутричерепной гипертензии, манифестирующие утренними головными болями, частой рвотой, постоянной тошнотой. В тоже время у детей раннего возраста симптоматика может длительное время компенсироваться особенностями строения черепа (эластичность сосудов/увеличение размеров черепа, пластичность ткани мозга).
Позже развивается мозжечковая атаксия с формированием специфической «мозжечковой походки»: ребенок ходит медленно, шатаясь из стороны в сторону широко расставив ноги и балансируя руками, чтобы сохранить равновесие и не упасть. И тем не менее при поворотах часто падает. Неустойчивость в позе Ромберга (пациенты падают в сторону поражения мозжечка). Характерно ослабление сухожильных рефлексов, преимущественно в нижних конечностях.
В неврологическом статусе отмечается парезы взора/нарушение конвергенции, спонтанный нистагм, угнетение глоточного рефлекса.
Для общемозговых проявлений опухоли характерны повышенная раздражительность, психомоторное возбуждение, нарушения ориентации в собственной личности, месте/времени. Нередко отмечаются судорожные приступы.
Если в патологический процесс вовлекается спинной мозг могут наблюдаться нарушения чувствительности/параличи конечностей. При локализации медуллобластомы в заднечерепной ямке у пациентов может развиваться дисфония, дизартрия, дисфагия. При инфильтрации опухоли в менингеальные оболочки могут присутствовать менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц). При прорастании опухоли в ствол мозга присоединяются расстройства гемодинамики/дыхания. Дополнять неврологическую картину также может и общая клиническая симптоматика, характерная опухолевого процесса (анорексия, сухость кожи, истощение, повышение температуры).
Медуллобластома у детей младшего возраста протекает с отставанием ребенка в психическом и физическом развитии/опережающем росте окружности головы, потере приобретенных навыков. Клиническая симптоматика на стадии метастазов определяется их локализацией/размерами. При наличии спинномозговых метастазов могут появляться неврологические синдромы, которые соответствуют очагу в спинном мозге и манифестировать радикулопатиями, корешковыми синдромами, нарушением функции тазовых органов.
Анализы и диагностика
Диагноз медуллобластомы ставится на основании:
- Жалоб пациента/анамнеза (жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, сонливость, слабость, вялость, нарушение зрения, увеличение размеров черепа, вынужденное положение головы, судороги, отставание в психическом/физическом развитии).
- Физикального обследования — повышение ВЧД, прогрессивная потеря веса, субфебрильная лихорадка, нарушение сознания, наличие мозжечковой симтоматики (нарушение походки, атаксия, интенционный тремор, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга); неврологическая симптоматика (нарушение со стороны дыхательного/сердечно-сосудистого центра, парезы ЧМН).
- Лабораторных данных (общий/биохимический анализ крови, исследования ликвора, определение онкомаркеров в крови). Гистологическое исследования опухоли (после операции).
- Инструментальных обследований (КТ/МРТ головного и спинного мозга с контрастом; позитронно-эмиссионная томография (для выявления метастазов); офтальмоскопия; детям с незакрытыми родничками — нейросонография).
На ранних стадиях заболевания необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями мозга другой локализации, сотрясением головного мозга, менингитом, эпилепсией, мигренью, отравлением угарным газом, синдромом Меньера. Окончательный диагноз «Медуллобластома» устанавливался лишь на основании результатов гистологического исследования ткани опухоли.
Лечение
В острый период заболевания/при наличии риска по геморрагическому синдрому показан постельный режим. Лечение пациентов с медуллобластомой комплексное, включающее хирургическое удаление медуллобластомы, лучевую и химиотерапию. Как правило, первым этапом является оперативное вмешательство — тотальное/субтотальное удаление опухоли и восстановление ликворооттока.
После оперативного вмешательства в зависимости от его результатов (полное/частичное удаление) проводится радиотерапия в объёме краниоспинального облучения в низких дозах (при полном удалении/отсутствии метастазов) или в больших дозах при частичном удалении/наличии метастазов. При значительных размерах опухоли лучевая терапия может проводится до ее удаления с целью уменьшения ее размеров до уровня операбельных опухолей. Радиотерапия не проводится детям в возрасте до трех лет.
После хирургической/радиологической терапии назначается химиотерапия такими цитостатиками как Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Ломустин, Прокарбазин, Метотрексат, Этопозид. Лечение проводится курсами по специальным схемам в зависимости от гистологического типа/молекулярно-генетической подгруппы опухоли, возраста пациента.
Параллельно проводится симптоматическая терапия с целью стабилизация общего состояния. По показаниям проводится противосудорожная терапия (Фенобарбитал, Карбамазепин, Депакин, Конвулекс); при выраженных головных болях назначаются анальгетики (Анальгин, Парацетамол, Кетопрофен, Ибуфен, Трамадол); с целью уменьшения отечности показаны Фуросемид, Маннитол, Дексаметазон. Также показана заместительная терапия (Тромбоконцентрат, Альбумин человека, Плазма свежезамороженная, Эритроцитарная взвесь и др.).
Доктора
Лекарства
- Цитостатики (Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Ломустин, Прокарбазин, Метотрексат, Этопозид).
- Обезболивающие лекарственные средства (Анальгин, Парацетамол, Кетопрофен, Ибуфен, Трамадол).
- Противосудорожные препараты (Фенобарбитал, Карбамазепин, Депакин, Конвулекс).
- Противоотечные препараты (Фуросемид, Маннитол, Дексаметазон).
- Препараты заместительной терапии (Тромбоконцентрат, Альбумин человека, Плазма свежезамороженная, Эритроцитарная взвесь).
Процедуры и операции
Основной задачей хирургического вмешательства является уменьшение объема опухоли для чего проводится тотальное/субтотальное удаление опухоли и восстановление ликворооттока (ликворошунтирующая операция/наружная вентрикулостомия). Объем опухоли для удаления определяется глубиной ее врастания в дно IV желудочка/боковой выворот.
Диета
Специальной диеты при медуллобластоме нет. Показано питание по тяжести состояния пациента. Так, если пациент пониженного питания назначается Стол №11. На фоне проведения химиолучевой терапии назначается «Диета (питание) после химиотерапии» или «Диета при лучевой терапии».
Профилактика
На сегодняшний день методы специфической профилактики отсутствуют. Из общепрофилактических мер рекомендуется ограничение контактов с ионизирующим излучением, своевременное/адекватное лечение вирусных инфекций, повреждающие геном клеток (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, герпетические инфекции, ВПЧ), здоровое питание с исключением продуктов, содержащие потенциальные канцерогены (копченные продукты и продукты, содержащие в большом количестве пищевые добавки).
Последствия и осложнения
К наиболее частым осложнения медуллобластомы относится рецидив медуллобластомы и водянка мозга (гидроцефалия), развивающаяся в результате перекрытия растущей опухолью оттока ликвора в области отверстий Люшка/Мажанди или водопровода мозга, протекающая с упорными головными болями круглосуточно, тошнотой, нистагмом/косоглазием, частым запрокидыванием головы, увеличением окружности черепа (у детей).
Значительной проблемой является развитие отдаленных последствий, обусловленных сочетанным эффектом хирургического удаления опухоли/лучевой/химиотерапии. К наиболее значимыми из отдаленных осложнений относятся:
- Нарушение высших психических функций, манифестирующих резким снижением скорости мышления, памяти и внимания, нарушением тонкой моторики, что неблагоприятно отражается на школьной успеваемости ребенка и приводит к снижению качества жизни (проблемы в самообслуживании).
- Неврологические осложнения в виде ликвореи, псевдоменингоцеле и часто развивающего аутизма (осложнение нейрохирургического вмешательства). Встречается у 10-30% детей, которые перенесли операцию в области мозжечка/IV желудочка/ствола мозга, проявляющиеся снижением речевой активности/выраженной эмоциональной апатией (заторможенностью) или лабильностью, туловищной атаксией.
- Эндокринологические нарушения. К наиболее часто развивающимся эндокринным расстройствам относятся первичный гипотиреоз/тиреотоксикоз, узловые образования щитовидной железы, вторичная надпочечниковая недостаточность, преждевременное половое созревание (может наступить при суммарной дозе лучевой терапии в 30–50 Гр), первичный гипогонадизм/бесплодие на фоне химиотерапии. Дети до 5 лет, подвергшиеся облучению в дозе 24 Гр на гипоталамо-гипофизарную ось, имеют высокий риск низкорослости (на 5–10 см ниже нормы).
- Нарушения метаболизма. Развивается на фоне назначения в больших дозах глюкокортикоидных препаратов, что ингибирует секрецию тестостерона, соматотропного/тиреотропного гормона и манифестирует инсулинорезистентностью, ожирением, развитием сахарного диабета, снижением минеральной плотности кости.
- Сенсорная тугоухость, обусловленная радиотерапией/ототоксической химиотерапией.
- Образование вторичных опухолей (преимущественно глиомы/менингиомы), вызванные радио-химиотерапией.
Прогноз
Прогноз при медуллобластоме определяется множеством факторов: видом медуллобластомы, молекулярногенетической подгруппой, ее локализацией/размерами и возрастом пациента. Неблагоприятный прогноз при медуллобластоме у детей характерен при появлении опухоли в возрасте младше трех лет (особенно младше 18 месяцев), при наличии метастазов при первичной диагностике, при анапластическом/крупноклеточном варианте опухоли, отсутствии в программе лечения лучевой терапии. На сегодняшний день показатель пятилетней выживаемости варьирует в пределах 50-70%, а у детей группы высокого риска (возраст до 3 лет), нерадикальное удаление опухоли/раннее метастазирование, безрецидивный 5-летний период составляет менее 25%.
Список источников
- Хачатрян, В. А. Медуллобластома (обзор литературы). Ч. 1: Эпидемиология, патоморфология, диагностика / В. А. Хачатрян, К. А. Улитин, К. А. Самочерных, А. В. Ким, А. Р. Тадевосян, А. А. Пальцев // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2013. - №4 (38). - с. 59–70.
- Хачатрян, В. А. Медуллобластома у детей (обзор литературы). Ч. 2: Комплексное лечение / В. А. Хачатрян, А. Ю. Улитин, Э. В. Кумирова, О. Г. Желудкова, А. Г. Румянцев, А. В. Ким, К. А. Самочерных, А. Р. Тадевосян, О. А. Дон, П. С. Солтан, А. А. Пальцев // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2014. - №2 (40). - с. 68–80.
- Матуев К.Б. Опухоли головного мозга у детей грудного возраста/Вопросы нейрохирургии. 2012; 76: 3: 81-89.
- Асадуллаев У.М., Расулов Ш.О., Ходжиметов Д.Н., Касимов Х.М. Объективные оценки клинико-неврологического и социального состояния больных с новообразованиями головного мозга, осложненных гидроцефалией. Неврология. 2018; 3: 14-17.
- Орлов Ю.А., Шаверский А.В., Зябченко В.Т., Малышева Т.А., Черненко О.Г. Эффективность хирургического и комбинированного лечения супратенторных примитивных нейроэктодермальных опухолей у детей// Украинский нейрохирургический журнал. 2014; 3: 19-23.
Последние комментарии
Нелли Калягина: Могу посоветовать эти вагинальное таблетки для борьбы с кандидозным вагинитом - действуют ...
Римма: Я принимала таблетки 200 мг при спазмах в животе. Помогают уже минут через 20. Купить не ...
Владимир: Когда пить ? До или после приема пищи. Никто не указывает:все , все с одной бочки!
Алла: Феминал это замечательный препарат! Так как высокая концентрация женских фитоэстрогенов ...