Энкопрез (недержание кала)

Общие сведения

Недержание кала (энкопрез) — состояние, при котором имеет место нарушение функции замыкательного аппарата прямой кишки и трудности удержания ее содержимого. В результате этого происходит непроизвольная дефекация слизью, калом или отмечается недержание газов и кала.

Пациенты, страдающие недержанием, избегают общества в связи со своей проблемой, испытывают трудности на работе, что ухудшает качество их жизни. В норме акт дефекации и его время контролируется сложными взаимоотношениями между сфинктерами прямой кишки, чувствительностью и активностью прямой кишки, моторикой кишечника. Важными факторами контроля за дефекацией являются перистальтика прямой кишки, ее растяжимость, тонус анального сфинктера, сократимость мышц сфинктера и сенсорная чувствительность.

При скоплении кала и газов в прямой кишке они раздражают рецепторы слизистой, возбуждение от них поступает в центр дефекации, находящимся в спинном мозге (поясничный отдел). Отсюда импульсы возвращаются к сфинктерам, вызывая их расслабление и свободный выход кала. Акт дефекации можно задержать произвольно, поскольку этот процесс регулируется еще и корой головного мозга. В той или иной степени недержание кала встречается с частотой 1-13 случаев на 1000 населения, причем заболеваемость увеличивается с возрастом и чаще встречается у женщин. В данной статье мы разберем возможные причины этой патологии и возможности консервативного и хирургического лечения. Код энкопреза по МКБ-10 R15.

Патогенез

В основе недержания лежат изменения запирательной функции сфинктеров и эластичности прямой кишки. В норме удерживание кала осуществляется мышцами, которые образуют наружный сфинктер и сжимают задний проход, обеспечивая замыкание, и смыкающемся внутреннем сфинктером. Усиливают функцию сфинктеров мышцы, поднимающие задний проход. Постоянный тонус анальных сфинктеров — главный фактор функции держания. Слаженная работа сфинктеров регулируется центрами в головном и спинном мозге. Поражение или нарушение функции одного из этих центров влечет недержание кала.

В 47% случаев у детей встречается аномальное положение наружного сфинктера. У больных с болезнью Гиршпрунга часто во время операции повреждается сфинктерный аппарат при низведении кишки. У спинальных больных нарушается иннервация сфинктерного аппарата и сенсорные ощущения полностью отсутствуют. Анальный канал повреждается или разрушается при травме промежности.

Держательная функция на 70% зависит от внутреннего сфинктера и на 30% от наружного, большое значение имеет функция лобково-прямокишечной мышцы, при повреждении которой развивается тяжелое недержание. Значение в развитии недержания играют изменение регулярности стула, удержание кала и подавление дефекации.

Для согласованной работы сфинктерного аппарата обязательным условием является целостность и хорошая активность внутреннего сфинктера. Именно он выполняет связующую роль между кишечным и анальным держанием.

Классификация

Недержание кала у взрослых классифицируется по степени тяжести и основывается на субъективных ощущениях больного:

• I степень — недержание газов;
• II степень — недержание неоформленных масс кала;
• энкопрез у взрослых III степени — неспособность удерживать плотные каловые массы.

Классификация других авторов учитывает частоту недержания:

• частое —несколько раз в день;
• умеренное — 1-3 раза в неделю;
• редкое —1-3 раза в течение месяца;
• эпизодическое.

По форме энкопрез различают:

• Функциональный. Возникает после стресса (испуг, страх), при асфиксии, родовой травме, систематическом подавлении позывов, после перенесенных кишечных инфекций. Функциональное недержание возникает из-за снижения чувствительности аноректальной области и происходит преждевременное открытие внутреннего сфинктера.
• Обусловленный органическими причинами. Это могут быть врожденные аномалии, заболевания аноректальной области и нарушение функции тазовых органов при заболеваниях головного и спинного мозга, когда нарушается поступление сигнала к прямой кишке (отсутствует регуляция контроля над позывами). К таким заболеваниям относятся: болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга, рассеянный склероз и прочие неврологические заболевания. У неврологических больных недержание кала сочетается с одновременным недержанием мочи.

Если говорить о недержании кала у детей, то энкопрез бывает:

• Первичный — недержание кала продолжается длительно, начиная с рождения. При этом ребенок не приобретает навыки пользования туалетом.
• Вторичный — возникает после приобретения ребенком навыков дефекации в положенном месте.

В педиатрии также выделяют истинный энкопрез, который возникает при нормальном ежедневном стуле и ложный, развивающийся на фоне запоров. Есть два типа держания: анальное и кишечное. Кишечное обеспечивает продвижение кала по кишке длительное время — этому способствуют гаустрация толстой кишки, форма, антиперистальтические движения. Ректосигмоидальный отдел не перистальтирует длительное время (20 и более часов). За этот промежуток времени у человека нет сенсорных ощущений, если кал имеет плотную консистенцию. Человек ощущает сокращение ректосигмоидального отдела перед дефекацией, и расслабляет поперечнополосатые мышцы, поэтому содержимое продвигается в чувствительную зону прямой кишки. Эти же мышцы используются человеком, чтобы вернуть содержимое в ректосигмоид для удержания его до подходящего времени для опорожнения. Анальное держание обеспечивает тонус и сокращение запирательного аппарата.

Функциональные нарушения у взрослых связаны с изменением мышц тазового дна и анального канала, а также нервно-рефлекторными нарушениями. Функциональная недостаточность сфинктера (атония его) развивается при проктитах, парапроктитах, геморрое, сигмоидите, выпадении геморроидальных узлов из прямой кишки.

Большей частью (у 75% взрослых) отмечается сочетанное нарушении функции обоих сфинктеров: снижается сократительная способность наружного сфинктера, которая развивается на фоне снижения тонуса внутреннего. Изолированное снижение внутреннего сфинктера отмечается при хронических запорах, поскольку постоянное нахождение кала в прямой кишке вызывает дисфункцию внутреннего сфинктера. У детей преобладает дисфункция только внутреннего сфинктера. У алкоголиков снижается способность контролировать позывы к испражнению, поэтому у них часты случаи непроизвольного отхождения кала. Алкоголь действует расслабляюще на отделы ЦНС, которые контролируют данный процесс. С другой стороны, злоупотребление алкоголем спровоцирует появление других заболеваний, которые также вызывают недержания кала: запоры, геморрой, анальные трещины, выпадение кишки, снижение тонуса анальных мышц.

Недержание кала у пожилых людей

Сам старческий возраст способствует различным формам нарушения удерживания кала. Прежде всего происходит естественное истончение мышц сфинктера и снижение их тонуса. Затем, ухудшается функция связочного аппарата промежности. Функциональная недостаточность сфинктера колеблется от 3% до 15%, а у пожилых людей достигает 50%. В этом возрасте пациенты часто предъявляют жалобы на недержание газов, жидкого кала и газов. При аноректальной манометрии отмечается дисфункция внутреннего сфинктера и значительное снижение давления в ампуле прямой кишки. Связаны эти изменения с хроническими запорами, которые очень часто беспокоят пожилых людей. Геморрой, который вызывается запорами, ухудшает положение и усугубляет недержание кала. Кроме того, воспалительные заболевания кишечника (колит, дизентерия), опухоли малого газа, снижают чувствительность слизистой и способствуют непроизвольному отхождению кала. У пожилых людей инсульт или возрастная деменция также вызывают недержание.

Недержание кала у женщин

Данная патология у женщин связана либо с недостаточностью анальных сфинктеров, либо с пролапсом органов малого таза (опущение стенок влагалища и матки). Пролапс органов таза и понятие «дисфункция тазового дна» (ДТД) — это собирательный термин, включающий пролапс тазовых органов, недержание мочи и кала, а также сексуальную дисфункцию. Проявления заболевания на ранних стадиях отсутствуют, что затрудняет раннюю диагностику. Согласно исследованиям, из всех проявлений недержание мочи встречается чаще, затем следует пролапс органов таза, а потом — недержание кала. Основной причиной ДТД является беременность и роды, которые могут сопровождаться травмам лобково-шеечной связки и мышцы, поднимающей анус. В родах также имеют значение растяжение, ишемия и нарушение иннервации мышечно-фасциального комплекса, изменения эластических волокон влагалища и дна таза.

С возрастом женщины частота пролапса тазового дна встречается в 50%. У пожилых женщин в возрасте 69-75 лет пролапс гениталий усиливается после оперативного удаления матки. В этом возрасте данную операцию переносит половина женщин и, соответственно, у них усиливаются проявления недержания кала. У 100% таких женщин выявляется нейропатия n. pudendus. Таким образом пудендальная нейропатия имеет большое значение в патогенезе недержания кала. В этом возрасте также отмечается пролапс прямой кишки (ректоцеле). У всех пациенток с ректоцеле выявляется также нейропатия и недостаточность анального сфинктера, что значительно влияет на развитие энкопреза.

Лечение при опущении матки заключается в оперативной фиксации ее. Пожилым женщинам с опущением гениталий и ректоцеле, а также имеющим атрофию леваторов, выполняют аллопластику. При тотальном пролапсе тазового дна и ректоцеле 3 степени тазовая диафрагма восстанавливается синтетическим материалом. При этом выполняется одновременная фиксация матки, влагалища, прямой кишки, устраняется ректоцеле. Такая операция служит профилактикой грыжи тонкой кишки во влагалище. Операция улучшает опорожнение и держание кала при тотальном опущении промежности.

Недержание кала после родов

Роды являются основной причиной недержания кала и газов. В таких случаях говорят о несостоятельности сфинктера прямой кишки, имеющего акушерский генез. Недержание газов после родов также, как и кала связано с разрывами промежности III степени, частота которых составляет 0,4-5%. Разрыв сфинктера прямой кишки в большей степени наблюдается у первородящих. Факторами риска разрыва промежности являются наложение щипцов и вакуум-экстрактора, индуцированные роды, крупный плод, срединная эпизиотомия, неправильное предлежание плода, продолжительный второй период родов (больше одного часа) и экстракция плода. Многие авторы считают, что инструментальные роды — единственный акушерский фактор, который в последующем вызывает недержание кала. Другие — не считают эту причину единственной. По мнению многих авторов вакуум-экстракция является менее травматичной, чем наложение щипцов. Это подтверждает анализ историй родов: при наложении щипцов у 80% женщины возникает дефект сфинктера, а при вакуум-экстракции у 23%, что сопровождается недержанием кала после родов. Возможен неполный разрыв и полный разрыв сфинктера (разрыв слизистой прямой кишки). При спонтанных родах также могут возникать дефекты сфинктера и нарушение дефекации.

Восстановление функции прямой кишки и сфинктеров после родов представляет целое звено этапов. Сокращение наружного сфинктера (волевое) приводит к сокращению внутреннего сфинктера. А улучшение тонуса внутреннего восстанавливает рефлекторную функцию: восстанавливается чувствительность кишки к наполнению калом. Улучшение чувствительности к наполнению вызывает своевременные позывы и ответную, сократительную реакцию наружного сфинктера. Таким образом цепь замыкается. Восстановить всю эту сложную цепь помогают упражнения, о которых будет сказано ниже, регулярный прием пищи и приучение к дефекации в одно и тоже время.

Причины недержания кала

Самыми распространёнными причинами этой патологии являются:

• Проктологические заболевания: хронический запор, геморрой, синдром раздраженной кишки, неспецифический язвенный колит, опухолевый процесс, трещины прямой кишки. Все эти заболевания могут вызывать дисфункцию прямой кишки и сфинктеров. При запоре каловые массы скапливаются растягивают и ослабляют мышцы внутреннего сфинктера и снижается способность удерживания кала. В случае наружного геморроя анальный сфинктер не запирается и жидкий стул со слизью постоянно просачивается.
• Травма промежности (сексуальное насилие, бытовые травмы).
• Травматические изменения сфинктера (внешнего или внутреннего). Возникают в результате травмы или операции. В итоге снижается тонус мышц и удержание кала становится проблематичным. Отдельно стоит выделить некорректно выполненные операции на прямой кишке и промежности. Часто после оперативного иссечения анальной трещины или геморроидальных узлов повреждаются мышцы сфинктеров.
• Диарея, при которой часто развивается недостаточность сфинктерного аппарата.
• Дисфункция нервно-мышечного аппарата прямой кишки. Нарушение передачи импульсов к дефекации возникают после родов, травмы ЦНС, воспалительных заболеваний кишки, после длительного сдерживания позывов к опорожнению кишечника.
• Неврологическая патология: инсульт, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга (поясничного и крестцового отделов). Это, так называемая, нейрогенная форма недержания.
• Психические нарушения. Потеря контроля над дефекацией случается у больных различными формами психоза, шизофренией, неврозом. Внеза0пная утечка кала может случиться во время панической атаки или истерики, приступа эпилепсии. Теряют контроль над опорожнением кишечника и больные старческим слабоумием.

Если рассматривать причины недержания кала у детей, то можно выделить следующие органические и функциональные:

• Врожденные аноректальные пороки.
• Патология анального жома.
• Сфинктерная недостаточность различной степени выявляется у 40% детей после проведенных хирургических вмешательств при врожденных пороках аноректальной области.
• Заболевания толстой кишки (Болезнь Гиршпрунга, аганглиоз).
• Расщелина позвоночника (spina bifida) и другие неврологические заболевания (миелодисплазия).
• Травмы позвоночника с нарушением нервной регуляции акта дефекации.
• Функциональные запоры.
• Внутриутробная патология.
• Патология родов.
• Гипоксия.
• Родовые травмы.
• Сознательное удержание кала (трещина прямой кишки, боль при прохождении твердого кала).
• Психические заболевания у ребенка: шизофрения, умственная отсталость, эпилепсия. О наличии психических расстройств свидетельствует дефекация в неположенных местах, при этом консистенция выделений остается нормальной. Энкопрез также может быть связан с патологией нервной системы: гиперактивность, неспособность долго удерживать внимание, отвлекаемость, плохая координация.
• Эмоциональные потрясения: плохие взаимоотношения с родителями, смена места жительства, болезнь родителей, рождение второго ребенка, развод родителей, плохие взаимоотношения с одноклассниками, смена детского сада или школы.

Причины недержания кала у женщин после родов связаны с повреждением связок и мышц, которые поддерживают прямую кишку и матку. После акушерской травмы у женщин после родов развивается дисфункция тазового дна, проявляющаяся недержанием кала. Особенно часто это бывает если использовались щипцы или проводилось рассечение промежности. Недержание кала может появляться сразу после родов или через несколько лет. При дисфункции тазового дна снижается чувствительность кишки, уменьшается тонус мышц, кишка расслабляется и может выпадать или выпячиваться во влагалище.

У пожилых людей недержание кала чаще всего связано с хроническими запорами, которые вызывают растяжение прямой кишки, потерю ее тонуса и утрату чувствительности к давлению содержимым кишки. При чрезмерном переполнении ампулы массы самопроизвольно выпадают. Пролапс прямой кишки также является патологией пожилых людей. Сопровождается он частичным или полным выпадением прямой кишки, а также недержанием кала. У взрослых этот процесс носит стойкий характер и связан с врожденным удлинением сигмовидной кишки, слабостью сфинктера, излишней подвижностью прямой и сигмовидной кишок. Среди причин недержания в пожилом возрасте стоит отметить психические заболевания (старческий маразм, когнитивные и поведенческие нарушения). Некоторым пожилым пациентам по их психическому состоянию назначаются психотропные препараты, а они еще в большей степени усугубляют недержание.

Систематическое потребление алкоголя повышает риск недержания. Это связано с тем, что у алкоголиков нарушается процесс передачи сигналов из ЦНС, которые контролируют опорожнение кишечника. Этанол пагубно влияет на мозг, угнетая процессы торможения и человек не в состоянии контролировать процессы естественных отправлений.

Симптомы

Основной симптом анального недержания — неспособность удерживать содержимое прямой кишки. По степени тяжести различают: недержание газов, неспособность удерживать жидкий кал и недержание твердого содержимого кишки. Акт дефекации происходит в неподходящих местах (в одежду, постель, на пол), а выделение экскрементов бывает или произвольным или непроизвольным. Как указывалось выше, частота энкопреза может быть различной. Однако диагноз устанавливается если это случается хотя бы раз в месяц и в течение полугода. При воспалительных поражениях или опухолевом процессе прямой кишки наряду с недержанием будут присутствовать боль и кровянистые выделения.

У детей чаще бывает дневное недержание. Если имеет место ночное, то это является неблагоприятным фактором. У детей сначала отмечается каломазание, а потом возможно выделение небольших порций кала. При истинном энкопрезе каловыделение происходит постоянно на фоне самостоятельного и регулярного стула. Размеры прямой кишки у ребенка нормальные, а тонус ее снижен. При ложном энкопрезе отмечается выделение большого количества кала на фоне постоянного запора. Прямая кишка у ребенка расширена, поскольку в ней скапливается кал.

Анализы и диагностика

• При опросе больного выясняют характер и количество выделений из прямой кишки (газы, жидкий кал или твердый или все сразу). У больного выясняют информацию о перенесенных операциях на промежности или аноректальной области, о наличии перенесенных травмах этой области.
• Осмотр промежности. В области ануса выявляются аномалии, признаки рубцовых деформаций и оперативных вмешательств, оценивают состояние кожи перианальной области. Определяют степень закрытия ануса.
• Ректальное исследование. При проктологическом осмотре точно оценивают функциональное состояние сфинктеров (тонус сфинктера в покое и при сокращении), определяют наличие и выраженность рубцов, зияние отверстия после извлечения пальца. Для обнаружения выпадения кишки и узлов, попросят пациента, напрячься, сидя на корточках.
• Ирригография с двойным контрастированием. Данное исследование дает оценку состояния толстой кишки, выявляет сужения и расширения, присутствие каловых камней и нарушение моторной функции.
• Сфинктероманометрия. Исследование оценивает состояние запирательного аппарата и сократительную функцию сфинктеров. При травматическом недержании снижается тонус и давление в месте наружного сфинктера. При врожденной патологии сфинктера изменяется рефлекторная функция обеих сфинктеров, снижается общее давление в анальном канале и в области внутреннего сфинктера.
• Анальное УЗИ (трансректальное). Проводится для оценки состояния мышечного аппарата, но исследовать можно только в аксиальной плоскости.
• МРТ. Дает самые точные снимки мышечного аппарата прямой кишки, точнее чем анальное УЗИ. Выявляет анатомические дефекты (замещение сфинктера жировой тканью или соединительной, разрыв сфинктера, атрофию мышц). МРТ точно определяет протяженность дефектов. Кроме того, при МРТ получают снимки в нескольких плоскостях.
• Электромиография. Это исследование оценивает функцию нервно-мышечного аппарата не только тазового дна, но и прямой кишки.
• Проктография. Это рентгенологический метод исследования прямой кишки при нахождении в ней кала. Метод определяет сколько кала она может удерживать.
• Ректороманоскопия.

Лечение недержания кала

В любом возрасте в зависимости от причины заболевания лечение может быть консервативным и оперативным.

Лечение энкопреза у детей

При функциональной форме применяются консервативные методы, которые включают:

• выработку условно-рефлекторных механизмов дефекации;
• повышение тонуса сфинктеров;
• улучшение нервно-мышечной проводимости;
• психотерапию, которая нормализует психоневрологическое состояние ребенка.

Лечение недержания кала у детей заключается в упорядочивании труда и отдыха ребенка, создании благоприятной психологической обстановки в семье и максимальном исключении конфликтов в его окружении. Неприемлемо проведение времени за компьютером и телевизором в течение нескольких часов подряд. В семье нужно создать доверительный контакт с ребенком, не ругать его и не преувеличивать его «провинности».

Большое значение имеет очищение толстой кишки клизмами, особенно при ложном энкопрезе, связанном с запорами. Этот простой метод является достаточно эффективным. Используются тренировочные клизмы (очищение кишечника в течение месяца утром или вечером), что вырабатывает контроль над удержанием, поскольку приучают ребенка удерживать содержимое кишечника — опорожнять его постепенно, порциями.

Этот метод также предупреждает самопроизвольное выделение содержимого прямой кишки, поскольку оно отсутствует там. В результате вырабатывается рефлекс на дефекацию в одно время — желательно утром после завтрака. Для ребенка является важным посещение туалета по расписанию. Если недержание дневное клизму делают утром, при преимущественно ночном недержании делают вечерние тренировочные клизмы, что обеспечивает дефекацию перед сном. Эффект усиливается при подкреплении психотерапией.

Независимо от вида недержания, большую роль в консервативной терапии имеет электростимуляция мышц промежности и сфинктера. Курс лечения включает 8-10 процедур. Через 1,5-2 месяца проводят повторный курс. При нейрогенном недержании эффективна рефлексотерапия.

В большей части случаев у детей недержание является следствием запора, поэтому важно уделить внимание рациональному питанию в соответствии с возрастом ребенка, обогатив его клетчаткой за счет употребления овощей, фруктов, цельных каш. Ежедневно в рацион вводятся блюда из свеклы, тушеная капуста, морская капуста, размоченный чернослив и курага. Питание должно сочетаться с достаточным питьевым режимом — количество жидкости до 1,2 л в сутки. Она размягчает клетчатку и содержимое кишечника, в результате чего образуется мягкий и легко выходящий кал.

Обращается внимание на двигательный режим ребенка, особенно в школьном возрасте, когда большую часть времени ребенок проводит в школе и сидя за выполнением домашних заданий и за компьютером. Ребенку полезны велосипедные и пешеходные прогулки, бег, плавание, катание на коньках или лыжах. В возрасте, когда ребенок может правильно выполнять рекомендуемые упражнения, назначается лечебная физкультура для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса. Полезен общий массаж, особенно детям с мышечной гипотонией.

Лечение недержания кала у женщин

Лечебные мероприятия зависят от причины, вызвавшей данную проблему. Если недержание связано с постоянной диареей, назначаются антидиарейные препараты (Лопедиум, Имодиум, Лоперамид Акри, Диара, Веро-Лоперамид). Данные препараты замедляют моторику кишечника и увеличивают поглощение жидкости, что делает кал более оформленным. Дозировка их составляет 2-4 мг, общая суточная доза до 24 мг. Рекомендованы также адсорбенты (Каопектат, Неоинтестопан) по 2 таблетки или 2 ст. ложки суспензии, после каждого стула. Суточная доза составляет не более 14 таблеток.

При запорах для стимулирования утренней дефекации назначаются средства, которые стимулируют моторику толстой кишки. Эффективен в этом отношении Резолор (действующее вещество прукалоприд). Препарат назначается раз в день в течение трех месяцев. В результате у больных увеличивается частота стула и уменьшается натуживание. Если экопрез дневной, можно проводить очищение кишечника клизмой утром. Для улучшения нервно-рефлекторной функции сфинктера назначают раствор Прозерина (подкожно по 0,5-1 мл два раза в день). В комплексном лечении могут назначаться витамины группы В и АТФ. При повышенной возбудимости нервной системы рекомендуется применение седативных препаратов и транквилизаторов.

При снижении тонуса анального сфинктера эффективным у женщин является электростимуляция его и мышц промежности стимулятором ЭАС-6-1. Наличие портативного аппарата позволяет проводить лечение энкопреза в домашних условиях. Процедуру выполняют в прерывистом режиме в течение 15 минут ежедневно: две секунды выполняют стимуляцию, а четыре секунды — пауза. Нужно проделать курс в 10-15 процедур. Улучшению функции сфинктера способствует лечебная физкультура для укрепления тазового дна и улучшения запирательной функции. Выполняют поочередное напряжение ягодиц с втягиванием заднего прохода и расслабление их. Это упражнение выполняют каждый день по 5-10 минут, до трех раз в сутки.

Также проводят тренировку сфинктера по Духанову. Для этого в прямую кишку вводят резиновую трубку, смазанную вазелином. Глубина введения 6-8 см. После этого больной предлагают сжимать и расслаблять сфинктер. Каждый день нужно проводить 5 сеансов в течение 10-15 мин. Когда функция анального жома улучшается кратность сеансов уменьшают до двух раз в день. В целом тренировки сфинктера по Духанову продолжают до двух месяцев.

Больным с расстройством центральной или спинномозговой иннервации, когда нет возможности повлиять на причину, рекомендуют использование памперсов. При опущении гениталий и проводится оперативная ее фиксация. При наличии опущения гениталий и ректоцеле (выпячивание прямой кишки в стенку влагалища), что сопровождается недержанием содержимого кишечника, выполняется аллопластика. В случае тотального пролапса тазового дна и выраженной степени ректоцеле необходимо восстановление тазовой диафрагмы синтетическим материалом.

Доктора

Лекарства

• Слабительные средства: Транзипег, Форлакс, Легколакс, Лавакол, Фортранс, Микролакс плюс, Резолор, Вегапрат, Дюфалак, Нормазе, Нормолакт, Пиколакс.
• Препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу, усиливают моторику: Прозерин.
• Противодиарейные препараты: Лопедиум, Имодиум, Лоперамид, Диара, Веро-Лоперамид.

Процедуры и операции

В комплексном лечении назначаются лечебная физкультура, стимулирующая и укрепляющая мышцы анального сфинктера и тазового дна. При недостаточности анального сфинктера эффективна БОС-терапия (биологически обратная связь), которая развивает саморегуляцию функции мышц промежности, правильное восприятие ощущений для контроля функции держания кала. Курс процедур — 10-15 сеансов. В данном методе применяются две разновидности упражнений — силовые и координационные:

• Упражнение силового метода направлены на повышение силы сокращений сфинктера. Больному в задний проход вводят электромиографический датчик. По команде больной делает волевые сокращения сфинктера, а на экране монитора отображается эффективность сокращений. С каждым сжатием сфинктера больной добивается повышения его силы. Это упражнение делают 15-30 раз.
• Координационный метод позволяет выработать условный ректо-анальный рефлекс и увеличить сенсорную чувствительность кишки. Больному при этом упражнении в ампулу прямой кишки вводят латексный баллончик, и он заполняется воздухом. Пациенту предлагают изгнать ректальный баллон и контролировать этот процесс по монитору. Упражнения проводят до 15 раз.

Если рассматривать физиотерапевтические процедуры, то применяются:

• Флюктуирующие токи. Воздействие проводят аппаратом АФТ СИ-01-Микромед. Токи обладают стимулирующим, обезболивающим и противовоспалительным действием. Учитывая то, что флюктуирующие токи прекращают поток импульсов с периферии их широко используют после операций на промежности и анальном кольце. Из-за хаотичной смены параметров тока при стимуляции кишечника суммации их в тканях не происходит, поэтому процедуру можно принимать длительными курсами. Один курс состоит из 15 процедур, а в течение года можно повторять курсы до трех раз.
• Синусоидальные модулированные токи (СМТ). Этот вид воздействия вызывает сокращение мышечных волокон, возбуждает чувствительные и двигательные волокна, увеличивает кровоток, повышает обменные процессы в мышцах. Электроды при каломазании и запорах ставят в области сфинктера прямой кишки и проекции кишечника. Курс физиолечения составляет 10-15 процедур, курс лечения повторяют через 2 месяца.
• Гипербарическая оксигенация. Процедура улучшает обменные процессы, целесообразно проводить повторные курсы.
• При недостаточности сфинктера 3 степени рекомендуется использовать специальные средства — герметизирующий анальный тампон. Он может применяться как временная мера и для постоянного ношения при невозможности выполнения хирургической коррекции. Мягкий тампон вводится в анальный канал и герметизирует задний проход, предотвращая неконтролируемое выделение, предупреждает появление мацерации и воспаление перианальной области. Тампон нужно менять через 12 часов.
• При энкопрезе, обусловленном органической причиной консервативное лечение неэффективно, поэтому решается вопрос о хирургической операции. Проводятся пластические операции по восстановлению сфинктерного аппарата. Хирургическое лечение имеет определенные показания:
  нарушение нормальной структуры анального сфинктера, поврежденных в результате травмы;
  врожденная патология анальной области; 2-3 степень недостаточности на фоне выпадения кишки или геморроидальных узлов.
• Для пластики анального сфинктера применяют большую ягодичную мышцу, портняжную, нежную или длинную приводящую.

Энкопрез у детей

Функциональный энкопрез у детей относится к расстройствам дефекации. К трехлетнему возрасту обычно устанавливаются условные рефлексы — головной мозг может распознавать сигналы, и ребенок садится на горшок. При недержании возникает дисфункция прямой кишки и сфинктера и нормальный процесс дефекации нарушается. Данная патология чаще встречается у мальчиков и обусловлена различными осложнениями при беременности и родах (гипоксия, угроза выкидыша, родовые травмы). Недержание кала вызывают физиологические или психологические причины. К физиологическим можно отнести травмы, запоры, воспалительные процессы кишечника.

Психологические причины связаны со стрессовыми ситуациями, агрессивным поведением родителей в момент приучения малыша к горшку (он начинает протестовать и бояться акта дефекации). Также часто бывают случаи, когда ребенок, привыкший оправляться дома, психологически трудно перестраивается на посещение туалета вне дома (школа, детский сад, летний лагерь и прочее) и умышленно подавляет позывы, что в конце концов приводит к хроническим запорам с осложнением в виде энкопреза. В связи с этим различают истинный энкопрез, который вызван торможением реакции коры при дефекации. У ребенка нарушается контроль над позывами и над раскрытием сфинктера. Ложное недержание развивается из-за подавления дефекации и переполнения кишечника с дальнейшим недержанием кала. Как указывалось выше, ложное недержание связано с запорами.

Недержание кала у детей раннего возраста чаще имеет неврологические причины. Если отмечается недержание кала у ребенка 7 лет, нужно исключить органическую патологию (запоры, анальная трещина, болезнь Гиршпрунга, мегаколон, травма промежности при сексуальном насилии и прочее). В большинстве случаев энкопрез у детей связан с запорами, которые возникают уже в 2-3 года. Не расценивая запоры как болезнь, родители применяют слабительные и клизмы и стараются решить эту проблему самостоятельно. Это приводит к тому, что у 55% мальчиков с запорами в 6-12 лет формируется каломазание и энкопрез. Длительный период, который предшествует установлению диагноза функциональный запор определяет неблагоприятный прогноз в плане развития энкопреза.

Лечение может быть консервативным или хирургическим. При отсутствии органической патологии ануса проводится:

• Физиотерапевтическое лечение (электростимуляция перистальтики и мышц тазового дна, дарсонвализация).
• Диетотерапия.
• Массаж.
• Лечебная физкультура (укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса). Она повышает общий тонус, улучшает кровообращение, стимулирует функцию сфинктеров.
• Восстановление биоценоза (Аципол, Нормофлорин, Хилак форте, Флора-Дофилус).
• Выработка режима усаживания на горшок.
• Психологическая коррекция.
• Большое значение придается питанию ребенка и выработке питьевого режима. В рационе должна присутствовать клетчатка овощей, фруктов, отруби. Нужно приучить ребенка есть овощное рагу, овощные котлеты, овощные супы, оладьи из овощей, салаты или овощные запеканки. Котлеты также нужно делать мясоовощные, добавляя в фарш морковь, кабачок, мелконашинкованную капусту, капусту немного отварную, по типу ленивых голубцов.

Не менее важно восстановить утраченный навык опорожнения кишечника, который начинает формироваться с рождения как условный рефлекс. Нужно выработать навык ежедневной дефекации утром и сделать так, чтобы ребенок считал его такой же необходимостью, как и привычку умываться по утрам и чистить зубы. Посещение детского сада, где неудобные высокие унитазы для трехлеток или школы, учитывая стеснительность повзрослевших детей и насмешки одноклассников, не позволяет выработать режим опорожнения кишечника и это становится проблемой в его жизни. Дети систематически подавляют рефлекс на опорожнение, а дальнейшее уплотнение кала и формирование крупных по размеру фекалом, еще больше усугубляют проблему, поскольку у ребенка развивается боязнь дефекации.

Часто для прерывания этого порочного круга назначаются слабительные средства и параллельно проводится коррекция питания. Слабительные препараты на основе макрогола (Транзипег, Форлакс, Легколакс, Лавакол, Фортранс, Микролакс плюс) предназначены для симптоматического лечения запоров. Действие их наступает через 24 часа (иногда позже) после приема. Данные препараты на основе макрогола (высокомолекулярное вещество, увеличивающее осмотическое давление в кишечнике) характеризуются безопасностью, поскольку является инертными и не всасываются. Их можно назначать беременным и даже маленьким детям. Транзипег используют в педиатрической практике для длительной профилактики запоров и энкопреза.

Если у ребенка развивается страх перед дефекацией, имеются конфликты в школе со сверстниками, а сам ребенок замкнут и не уверен в себе, в таких случаях для психологической и социальной адаптации его приходится прибегать к консультации детского психотерапевта. Советы психолога сводятся к исключению стрессовых ситуаций, созданию благоприятной обстановки в семье. Психолог помогает ребенку справиться с этой проблемой, вселяет уверенность в себе и веру в выздоровление. При наличии конфликтов в семье полезна семейная психотерапия. К ребенку нужно отнестись с пониманием и не ругать его. Школьников и детей, посещающих детский сад, нужно поднимать пораньше, чтобы после обязательного приема пищи утром они успели сходить в туалет и поощрять его, если удается оправиться в унитаз.

Если у ребенка имеет место недержание неорганического генеза психотерапевт может порекомендовать препараты гопантеновой кислоты Пантогам, Гопантам, Пантокальцин, Пантотропин. Замечено, что энурез и энкопрез чаще бывает у импульсивных детей.

Пантогам и аналогичные препараты повышают устойчивость мозга к гипоксии, оказывают умеренное седативное и стимулирующее действие, стимулирует обмен веществ в нейронах, повышает контроль подкорковых зон, уменьшает возбудимость. В результате лечения у психолога устраняются невротические расстройства и при оказании квалифицированного лечения прогноз у детей благоприятный.

Диета

Питание больного зависит от расстройств стула — имеют место запоры или поносы. При диарее (Диета стол №4) нужно исключить потребление любых продуктов, вызывающих диарею: молочные продукты, жирные и острые блюда, алкоголь, растительное масло, подсластители в виде сорбита, лактулозы, ксилита, продукты с грубой клетчаткой (овощи, сухофрукты и фрукты особенно в сыром виде). Питание должно быть организовано небольшими порциями.

При запорах (Диета стол №3) для восстановления нормальной консистенции кала нужно, наоборот, включать в рацион больше пищевой клетчатки: овощи, фрукты, цельное зерно, семена льна и семена подорожника (препарат Псиллиум). Клетчатка увеличивает объем кала, делает его мягким и управляемым, для его изгнания не требуется больших усилий. Рекомендуемая доза пищевых волокон — 25 г в день.

Профилактика

Профилактика недостаточности сфинктера включает:

• Улучшение качества акушерской помощи с применением пособий.
• Своевременное лечение акушерских послеродовых осложнений.
• По показаниям родоразрешение путем кесаревого сечения, что снижает риск осложнений.
• Улучшение качества помощи пациентам с заболеваниями анального канала (правильный выбор операции и техники выполнения их, выполнение малоинвазивных и сфинктеросохраняющих операций).
• Квалифицированное ведение больного после операций на анальном канале с целью профилактики гнойных осложнений.
• При патологии аноректальной зоны своевременно обследоваться у проктолога.
• Лечить воспалительные заболевания прямой и сигмовидной кишки.
• Следить за регулярностью стула.
• Снизить потребление спиртного.
• Стараться не подавлять естественные позывы к испражнению.

Последствия и осложнения

Из самых частых осложнений недержания кала можно назвать воспаление кожи около анального отверстия ввиду постоянного раздражения калом. При длительном и частом энкопрезе даже могут образовываться эрозии и язвы перианальной области.

Прогноз

При большинстве форм недостаточности сфинктера при правильном комплексном лечении удается устранить недержание или улучшить функцию сфинктера. У детей энкопрез не продолжается после подросткового возраста. При лечении в течение года наступает улучшение. При ночном недержании прогноз неблагоприятный. Равно как и при энкопрезе, обусловленном психическими нарушениями (олигофрения, слабоумие) и неврологическими (рассеянный склероз, травма позвоночника, опухоли позвоночника).

Список источников

• Буянов М.И. Недержание мочи и кала. М.: Медицина, 1985.
• Алиев Э.А. Причины возникновения недостаточности анального сфинктера после операций на дистальном отделе прямой кишки. Проблемы Колопроктологии. Москва, 2000, выпуск 17, С. 25-26.
• Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. Москва. Медицина. 1993. 202 с.
• Жуков Б.Н. и соавторы. Посттравматическая недостаточность анального сфинктера. Актуальные проблемы колопроктологии. Москва, 2005, С. 70-72.
• Фоменко О.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Титов А.Ю., Ким Л.А., Рыжов Е.А., Алешин Д.В. Типы функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки у больных анальной инконтиненцией // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2011. Т.56, №2. С. 73–77.

Комментарии