Лучевая болезнь (облучение радиацией)

Общие сведения

В течение жизни воздействие на людей оказывает естественная фоновая радиация. Ее источники — радиоактивные вещества в воды, почве, воздухе, строительных материалах и космическая радиация. Мощность естественного фона зависит от активности солнца и высоты над уровнем моря.

Все живые организмы, в том числе и человек, на протяжении эволюции постоянно подвергались естественному воздействию радиации и приспособились к нему. В развитии заболеваний значение имеет надфоновое облучение. По роду своей деятельности (врачи рентгенологи, работники АЭС, горнорудной промышленности, военнослужащие на подводных лодках, пилоты в самолете) человек может постоянно сталкиваться с воздействием радиации. Медицинские рентгенологические и лечебные процедуры также сопряжены с дополнительным облучением. Дополнительную дозу человек получает при рентгеновских исследованиях, проведении МРТ и КТ или при лучевой терапии, которая применяется с целью лечения онкологических заболеваний.

Ионизирующее излучение — это поток гамма-лучей и различных частиц (альфа, бета, нейтронов) с высокой энергией. Гамма-излучение имеет электромагнитную природу, как и свет, но большей проникающей способности. Альфа-частицы положительно заряженные, тяжелые частицы (ядра гелия). Бета-частицы — это электроны, а нейтроны — нейтральные частицы, возникающие вблизи атомного реактора. Рентгеновское излучение имеет небольшую энергию. Во время полетов на человека действует естественное излучение космических лучей (гамма-лучи, нейтроны, протоны), которые имеют значение в развитии лейкозов и опухолей. Конечно, однократный перелет не окажет воздействия, но пилоты, которые совершают постоянно перелеты, подвержены миелоидному лейкозу, меланоме и раку предстательной железы.

Разумеется, что не всякое воздействие радиации вызывает заболевание — существует зависимость от дозы и времени воздействия. Облучение радиацией вызывает не только острую форму заболевания (лучевая болезнь), но и имеет отдаленные последствия — значительное ухудшение состояния здоровья и высокая распространенность заболеваний рака и лейкемии в пожилом возрасте.

Лучевая болезнь, что это такое? Википедия дает следующее определение: «… заболевание, которое возникает при воздействии ионизирующего излучения, а симптоматика зависит от локализации источника излучения, вида излучения и дозы». Облучение вызывает нарушение обмена веществ, злокачественные опухоли, лучевые повреждения кожи и хрусталика (лучевую катаракту). Последствия облучения больше сказываются на клетках, которые делятся, поэтому для растущего организма облучение опаснее, чем для взрослых.

Патогенез

Основой радиационного воздействия является передача энергии клеткам организма. Чем больше глубина распространения частиц и выше доза, тем более выражена лучевая травма. Очень глубоко проникают гамма-лучи, а альфа- и бета-частицы не имеют такой проникающей способности, но вызывают сильные ожоги кожи. При проникновении бета и альфа-частиц с пищей, жидкостью или воздухом повреждаются внутренние органы.

Прямое действие обнаруживается при чрезмерных дозах — происходит денатурация белков, разрыв связей молекулы белка, что изменяет биохимические реакции в организме. Непрямое действие вызывает гидролиз воды, которая необходима для всех биохимических реакций в организме. В результате разрушительной ионизации воды образуются отрицательно заряженные электроны, свободные радикалы, перекисные и гидроперекисные соединения, являющиеся сильными окислителями — они не свойственны организму и оказывают разрушающее действие.

Радиочувствительность тканей пропорциональна количеству образованных ионов воды и свободного кислорода. Наиболее радиочувствительные ткани, клетки которых постоянно делятся, а те, которые экономно используют кислород, устойчивы к воздействию. На первом месте по радиочувствительности стоят клетки костного мозга, потом — половые клетки, мышечные, а на последнем месте — клетки нервной ткани. Ионизирующее излучение воздействует на перестройку связей в хромосомах. В отдаленном периоде лучевой болезни развиваются общесоматические заболевания — язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ИБС, раннее старение организма, деформирующий спондилез, ранний атеросклероз и ишемическая болезнь мозга.

Влияние радиации на организм человека можно разделить на две категории:

• Соматическое влияние радиации на человека. Сюда относится лучевая болезнь, местные лучевые поражения, опухоли, лейкозы.
• Генетическое — в данном случае воздействие радиации связано с повреждением генетического аппарата.

Классификация

Эффектом воздействия ионизирующего излучения в дозе выше 1 Гр является лучевая болезнь, которая по течению бывает:

• Острая.
• Хроническая.

Острая лучевая болезнь

Развивается при равномерном кратковременном внешнем воздействии на все органы γ- или нейтронного излучения. В зависимости от полученной дозы выделяются следующие формы острой лучевой болезни:

• костномозговая;
• переходная;
• кишечная;
• токсемическая;
• церебральная.

Формы лучевой болезни зависят от полученной дозы — если костномозговая развивается при дозе от 1 до 6 Гр, то церебральная — от 80 до 120 Гр. Доза 1 Гр вызывает незначительные изменения, которые самостоятельно купируются. В зависимости от дозы выделяют 4 степени лучевой:

• Легкая степень развивается при поглощенной дозе 1-2 Гр.
• Средняя степень при дозе 2-4 Гр.
• Тяжелая — 4-6 Гр.
• Крайне тяжелая от 6 до 10 Гр.

Все формы имеют определенные периоды или стадии. Стадии острой лучевой болезни:

• Первичная реакция. Она начинается сразу после облучения — чем интенсивнее было воздействие, тем быстрее проявляется реакция. У пострадавших появляется возбуждение или угнетение, головная боль, озноб, тошнота, рвота, понос, тремор рук, потливость. Повышена проницаемость сосудов, поэтому кожа отекает и краснеет. Развивается лимфопения в первые сутки. Продолжительность I стадии от часов до трех дней.
• На II-ой стадии наступает мнимое благополучие. Самочувствие удовлетворительное, жалобы не выражены. Затем заболевание прогрессирует: в крови к 5-7 дню развивается лейкопения, нейтропения и анемия. Этот период может длиться до 2-3 недель, однако в тяжелых случаях он отсутствует, переходя в третий период.
• III период характеризуется разгаром клинических проявлений. В зависимости от дозы этот период развивается через 1-3 недели, а в тяжелых случаях — сразу за первичной реакцией. Развернутая клиника характеризуется общим действием радиации на организм: усиливаются головные боли, появляются расстройство сна и кровоизлияния в головной мозг. Характерно облысение, кожа шелушится, могут образовываться пузыри и развиваться гангрена. Присоединяется вторичная инфекция, появляется некротическая ангина, стоматит, возможен сепсис. Некрозы в кишечнике проявляются болями и поносом. Еще больше угнетается гемопоэз и появляются геморрагические явления (кожная сыпь, кровоизлияния, кровотечения). При благоприятном течении этот период переходит в четвертый.
• IV период считается переходом к выздоровлению, который происходит постепенно и длительно. Даже при средней тяжести улучшение происходит на втором месяце. Некоторые симптомы исчезают быстрее, а другие сохраняются длительное время.

Хроническая лучевая болезнь

Она развивается при длительном непрерывном или фракционированном (в течение нескольких месяцев) облучении дозами 0,1-0,5 Гр, при этом набирается суммарная доза более 1 Гр. При внешнем облучении при хронической лучевой болезни в процесс вовлекаются многие органы и системы. В активно растущих тканях, в которых быстро происходит клеточное обновление (например, костный мозг), имеется возможность восстановления ткани. В других системах организма (нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая) медленно нарастают изменения и сохраняются длительно или на всю жизнь. Хроническая форма также как и острая классифицируется по степени тяжести. Различают три степени лучевой болезни:

• Легкая степень. Проявляется незначительными изменениями в крови, обратимыми изменениями в органах ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, однако происходит раннее старение организма. У больных появляется повышенная утомляемость и астенический синдром, ухудшается память и сон, появляется раздражительность. Больных беспокоят головные боли, снижение аппетита, повышенная потливость ладоней, брадикардия и пониженное давление. Развивается умеренная лейкопения (3 109), изменения формы нейтрофилов и токсическая зернистость. Течение благоприятное и через 7-8 недель возможно выздоровление.
• При средней степени отмечаются выраженные изменения крови, органов ЖКТ и эндокринной системы. На первый план выступают радиационные поражения системы кроветворения. Появляется кровоточивость десен, подкожные кровоизлияния, возможны носовые кровотечения. Вследствие инфекционных осложнений часто бывают смертельные исходы.
• Тяжёлая степень характеризуется необратимыми изменениями всех органов и систем, угнетением кроветворения и тяжелой дистрофией органов. В периферической крови — снижение уровня тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. У больных развивается геморрагический синдром и язвенно-некротические поражения слизистых. Со стороны нервной системы — энцефаломиелит, радикулоневрит. Смерть наступает по причине инфекционных осложнений.

Опасные и безопасные дозы радиоактивного воздействия

Радиобиологи утверждают, что для разных людей есть индивидуальный опасный уровень дозы. Ряд исследований свидетельствуют о том, что в популяции 14-20% — это радиоустойчивые лица, 10-20% имеют повышенную радиочувствительность, 10% обладают сверхвысокую радиочувствительность. Если говорить о естественном фоне, то предельно допустимая однократная доза до 0,5 мкЗв/час является безвредной для всех людей. Три миллизиверт в год — безопасная годовая доза. Полученная от природных источников излучения. Допустимые дозы облучения для человека при кратковременном воздействии могут составлять 10 мкЗ/ч и это не вредно для здоровья (такую дозу может получить человек при компьютерной томографии нескольких зон).

При получении больших доз развиваются различные лучевые повреждения. Какая доза может вызывать повреждения? Для этого введен термин эффективная доза облучения — это величина, которая означает ту меру, при которой развиваются последствия облучения. Можно сказать, что это коэффициент радиационной опасности. Поскольку разные органы имеют разную чувствительность к воздействию, то эффективная доза составляет сумму эквивалентных доз по органам, которая умножается на определенные коэффициенты этих органов.

Эквивалентная доза учитывает эффект облучения организма и имеет значение в радиобиологии, а эффективная доза применяется для нормирования уровня радиации. Единицей измерения эквивалентной и эффективной доз излучения является зиверт. Один зиверт — это пороговая доза для развития острой лучевой болезни, доза в 4 зиверта убивает человека, а доза 8 зиверт является абсолютно летальной.

Грей — это единица поглощенной дозы — это вся энергия, которую объект поглощает, подвергаясь излучению. Что происходит с человеком после облучения радиацией?

• При поглощенной дозе 0,05-1 Гр у человека в течение первых 5-6 лет появляется астения, нарушение внимания и памяти, эмоциональные расстройства. В последствии развивается ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и дисциркуляторная энцефалопатия.
• При дозе от 0,25 до 1 Гр отмечаются изменения в крови и стойкий иммунодефицит. В первые 3 года после облучения у больных развивается хронический гастрит и гастродуоденит, а потом могут развиваться эрозивно-язвенные процессы с частыми рецидивами и кровотечениями. У этих лиц увеличивается заболеваемость печени и желчного пузыря (персистирующий гепатит, гепатоз, хронический холецистит, гемангиома печени).
• Поглощенные дозы в пределах 1-7 Гр сопряжены с лучевой болезнью, лучевыми и термическими ожогами участков тела.
• Смертельная доза — 6-7 Зв в час и более. Опасность получения такой дозы появляется при техногенных авариях.

В связи с этим важен контроль доз облучения, который должен проводиться в различных условиях:

• при естественном фоне;
• эксплуатации источников излучения;
• при радиационной аварии;
• при медицинском облучении.

Единственные отрасли, где строго контролируется доза облучения — это производства, связанные с эксплуатацией источников излучения (работники урановых рудников, работники по переработке урановых руд, работники АЭС, медперсонал рентген кабинетов, военнослужащие химических войск, плавсостав надводных и подводных кораблей с атомными установками, работа с радионуклидными источниками при работах на буровых скважинах).

Разработанные нормы безопасности учитывают три категории лиц:

• А — лица, постоянно работающие с источниками излучения;
• Б — лица, которые могут подвергаться воздействию, но непосредственно не занятые на таких работах.
• В — население.

Основные дозовые пределы облучения и допустимые уровни различны в зависимости от рода деятельности. Так, например, на горнодобывающих и перерабатывающих предприятиях эти категории выглядят так:

• А — персонал (горнорабочие урановых рудников).
• Б — рабочие неурановых рудников (добыча цветных металлов, золота, химического сырья, железной руды, рабочие угольных шахт, рабочие перерабатывающих предприятий).
• В — население, проживающее в этой местности.

Для каждой категории устанавливаются дозовые пределы, а также допустимые уровни. Предельно допустимая доза означает наибольшее значение эквивалентной дозы в год, которая при равномерном воздействии не вызовет в течение последующих 50 лет изменений в состоянии здоровья.

Органы и ткани имеют разную радиочувствительность и по этому принципу подразделяются на группы:

• Первая группа критических органов являются наиболее чувствительными к радиации. В тканях этих органов идет активный митоз. К ним органам относятся гонады, красный костный мозг.
• Вторая группа — щитовидная железа, хрусталик и органы грудной и брюшной полости.
• Третья группа является наименее радиочувствительными органами. Это кости, кожа, кисти и стопы.

С учетом этого дополнительно измеряются дозовые годовые пределы в органах этих групп.

При проведении дозиметрического контроля у лиц группы А контролируется эффективная доза за квартал, год и суммарная за весь период работы. Для учета доз на работника заводится карточка учета индивидуальных доз облучения, которая хранится 50 лет после увольнения человека.

Такая же карточка заводится на каждого военнослужащего, работающего на загрязненной местности, или работающего с источником излучений. Учет доз делают за период всей службы. При переводе военнослужащего в другое учреждение с аналогичными работами, карточка пересылается. Карточки хранятся 50 лет после прекращения службы в условиях ионизирующего излучения.

Дозы облечения при исследованиях и контроль эффективных доз облучения пациентов

Рентгеновский аппарат — источник ионизирующего излучения. Рентгеновское излучение представляет собой электромагнитные волны в диапазоне между гамма-излучением и ультрафиолетовым излучением. Однако, все рентгенологические диагностические исследования не применяется в дозах, которые вызывают пороговые эффекты. Для людей эффективная доза в год при проведении рентгенологических исследований не должна превышать 1 мЗв.

Рентгенологические исследования являются важными и порой жизненно необходимыми методами исследования и опасаться их не нужно. После рентген диагностики организм сам восстанавливается, поскольку дозы облучения незначительны.

Какое из обследований менее опасно? При рентгенографии грудной клетки человек получает 0,1-0,4 мЗв. Доза облучения при флюорографии несколько больше, чем при рентгенографии, но все равно составляет только 50% годовой эффективной дозы. Как видно из приведенной таблицы, исследования на цифровых аппаратах оказывают минимальную лучевую нагрузку — цифровое оборудование экспертного класса минимизирует негативное влияние облучения. Другие исследования (КТ, ПЭТ, рентгеноскопия и сцинтиграфия) несут более высокую нагрузку. Так, доза облучения при КТ находится диапазоне от 1 до 20 мЗв. Рентгеноскопия грудной клетки — 2,5-3,5 мЗв за 5 минут. При осмотре желудочно-кишечного тракта 2-6 мЗв за 15 минут. В связи с этим данные обследования должны проводиться строго по показаниям и не превышать кратность в течение года. Как видим все эти исследования несут нагрузку, исчисляемую милизивертами. Напомним, что развитие лучевой болезни сопряжено с дозой 1 зиверт, поэтому ее развитие при рентгеновских исследованиях невозможно. Но вероятны бес пороговые эффекты (мутагенное и канцерогенное).

При любых рентгенологических исследованиях должны регистрироваться дозовые нагрузки больного в амбулаторной карте («Форме учета дозовых нагрузок»). Это позволяет оценить суммарное облучение рентгеном за год и не применять его без особой необходимости, если доза приближается к годовой пороговой. К сожалению, это не всегда выполняется, но пациент имеет право требовать информацию о полученной им дозе, а также информацию об ожидаемой дозе при очередном исследовании, чтобы иметь возможность отказаться от него, если это не очень важно.

Использование облучения при лечении онкологических заболеваний

В начале ХХ века лечение онкологических больных расширилось за счет применения лучевой терапии, которая улучшает качество жизни и повышает выживаемость больных.

При злокачественных образованиях лучевая терапия вызывает гибель опухолевых клеток, повреждая их ДНК и белки. Особенно эффективно радиотерапия воздействует на быстро размножающиеся клетки. Необходимая доза облучения подводится к необходимой для облучения области внешним пучком. Различные источники излучения генерируют фотоны, рентгеновские лучи, γ-лучи, электроны, которые оказывают воздействие на ткани.

Использование высокой местной лучевой нагрузки улучшает эффективность лечения. Повышение дозы облучения позволяет преодолеть сопротивление опухоли, но способно приводить к повреждению органов, находящихся в зоне облучения или поблизости от нее

В большинстве случаев применяются дозы 45-70 Гр (суммарная доза за весь курс радикального лечения в течение 25 дней), которые сопровождаются незначительными осложнениями. При повышении дозы выше 70 Гр всегда увеличивается риск побочных эффектов — отмечается значительное повреждение соседних органов. В тоже время локальная доза 74-78 Гр на 30% увеличивает безрецидивный период по сравнению с дозой 64 Гр.

Причины

Причина лучевой болезни — воздействие излучения в дозах, которые превышаю предельно допустимые. Повреждающими факторами являются альфа- частицы, нейтроны, бета-частицы, гамма-лучи и рентгеновское излучение. Нейтроны, рентгеновское излучение и гамма-излучение вызывают развитие лучевой болезни при внешнем воздействии, а альфа- и бета-частицы вызывают поражение при проникновении внутрь (через органы дыхания, кожу, слизистые или пищеварительную систему). Заболевание может развиваться при однократном и кратковременном воздействии высокими дозами или длительном воздействии низкими дозами.

Высокоинтенсивное воздействие возникает при испытании ядерного оружия, техногенных катастрофах на атомных электростанциях, а также при проведении тотального облучения в онкологии (применяется при неоперабельных формах лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом). Хроническая лучевая болезнь встречается у медицинских работников рентгенологических кабинетов и отделений лучевой терапии. Не исключается развитие хронической формы у больных, которым очень часто выполняются радионуклидные и рентгенологические исследования.

Симптомы лучевой болезни

При легкой тяжести признаки облучения радиацией у некоторых пострадавших могут отсутствовать, а но у большинства через 2 часа после воздействия появляется тошнота и рвота. При облучении в дозе 0,50–0,75 Гр в раннем периоде появляется слабость, лабильность пульса и давления, тошнота. В последующем через 6-8 недель отмечается снижение количества нейтрофилов и тромбоцитов (они снижаются до нижней границы нормы).

При лучевой средней тяжести основные симптом — рвота, появляющаяся через 1-3 часа после облучения, и исчезает через 5-6 часов. Признаки лучевой болезни тяжелой формы — рвота, наступающая очень быстро после облучения (через 30-60 минут) и длится долго — до 10-12 часов. При крайне тяжелой первичные симптомы появляются почти сразу (через 20-30 минут) после воздействия. Поражение кожи происходит в виде ожогов и лучевого дерматита, через время выпадают волосы. Через двое суток проявляется поражение костного мозга и в крови сильно уменьшается количество лейкоцитов и тромбоцитов.

В клинике лучевой болезни преобладают симптомы поражения костного мозга, кишечника или нервной системы. При облучении дозой 1 до 10 Гр развивается костномозговая форма — ее называют «типичной» и протекает она с угнетением костного мозга. При костномозговой форме четко прослеживаются периоды болезни: начальный, скрытый, разгара и восстановления. В начальном периоде появляются отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, быстрая утомляемость, слабость, потливость, головокружение, повышение температуры. В крови прогрессирующее снижается количество лимфоцитов. В скрытом периоде жалобы отсутствуют или не выражены — утомляемость, потливость, расстройства сна. Прогрессирует нейтропения и тромбоцитопения. Период разгара совпадает со снижением гранулоцитов меньше 1,0 109/л и тромбоцитов ниже 30 109/л. В клинической картине преобладают инфекционный и геморрагический синдромы. Инфекционный синдром проявляется резким ухудшением самочувствия, слабостью, головокружением. Повышается температура, появляются поты и ознобы, нарушается сон. Из инфекционных осложнений чаще всего встречается очаговая пневмония, некротический тонзиллит, язвенные поражения кожи, бронхит.

Характерны поражения слизистой рта и носоглотки — орофарингеальный синдром (покраснение, отечность слизистой, изъязвления и эрозии). Инфекционный процесс сдерживается, пока уровень гранулоцитов в крови находится на уровне 0,8-1,0 109/л. Более тяжелое снижение нейтрофилов совпадает с развитием инфекционного процесса. Повышенная кровоточивость включает широкий спектр проявлений: кровоточивость десен, носовые кровотечения, желудочные и кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые и подкожную клетчатку.

Пока уровень тромбоцитов не будет ниже критического уровня 30 на 10 в 9/л, обширных кровотечений и кровоизлияний не возникнет.

При не очень тяжелом течении лучевой болезни начинается период восстановления. У пострадавших появляется аппетит, повышается сев, нормализуется температура, исчезает кровоточивость. Постепенно восстанавливается гемопоэз: появляются ретикулоциты, и юные нейтрофилы. Но продолжает прогрессировать анемия (она сохраняется до 5-6 месяцев). Уровень эритроцитов восстанавливается только через 8-10 месяцев от начала болезни. В течение нескольких лет сохраняются вегетативные и психические расстройства (тревожность, лабильность эмоций, напряженность, тремор рук). Часто развивается гастрит и гепатит. Продолжительность жизни при костномозговой форме большая.

При облучении в дозе 10-20 Гр развивается кишечная форма лучевой болезни с поражением эпителия тонкой кишки. У больных появляются тошнота и рвота, отсутствует аппетит, прогрессирует слабость, повышается температура тела. Больных беспокоят боли в животе и в мышцах, артралгии. В период разгара резко ухудшается состояние больного и развивается диарея, резко повышается температура. Нарушается всасывание в кишечнике и вес быстро снижается. Количество лейкоцитов резко снижается. Развивается тяжелый орофарингеальный синдром, обезвоживание и усиливается интоксикация. В слизистой кишечника появляются геморрагии, что отягощает состояние пациентов. Смерть их наступает на фоне энтерита, нарушений водно-электролитного обмена и непроходимости кишечника.

Воздействие в дозе 20-50 Гр вызывает токсемическую форму (или сосудистую, поскольку развиваются расстройства циркуляции). Эту форму характеризуют выраженные гемодинамические расстройства ввиду повышения проницаемости сосудов и появления интоксикации. Вследствие этого в организм проникают продукты радиотоксинов и распада тканей, а также кишечные эндотоксины. При этой форме происходит массивное поражение всех паренхиматозных органов. При токсемической форме смерть наступает в течение 4-6 суток.

При облучении в дозе более 50 Гр в клинической картине преобладает поражение центральной нервной системы. После облучения сразу отмечается тяжелое состояние больного — неукротимая рвота, понос, дезориентация и временная (в течение 20-35 минут) потеря сознания. Потом сознание может восстановиться, но все-равно прогрессирует дезориентация, возбуждение, отек мозга, нарушение движений, расстройства дыхания и судороги, наступает кома. При церебральной форме смерть наступает через 2 суток.

Лучевые поражения кожи

При неравномерном и сочетанном облучении развиваются местные радиационные поражения — самый распространенный вид радиационной патологии. Радиационные ожоги возникают при сочетанных γ–β-поражениях. Наиболее тяжелые ожоги развиваются после жесткого рентгеновского, γ-излучение, γ-нейтронного излучения. Они часто появляются как осложнение дальне- и короткодистанционной лучевой терапии — занимают практически первое место среди всех осложнений, возникающих у онкологических больны.

Раздражающее рентгеновское облучение действует не только на кожу, но и на подкожную клетчатку, мышцы и сосудисто-нервные образования. Ранние осложнения проявляются в виде эритемы, возникающей в первые сутки после облучения. Она сменяется сухим, влажным или язвенным дерматитом — это зависит от поглощенной дозы. Спустя несколько месяцев появляются поздние изменения кожи вследствие поражения соединительной ткани и сосудов. В этом случае развиваются нарушения трофики кожи — атрофический дерматит, гипертрофический дерматит и фиброз.

Применение радиотерапии, которое широко используется при раке различной локализации, осложняется не только лучевыми дерматитами. Лечение данным методом опухолей органов малого таза (предстательной железы, женских половых органов, мочевого пузыря или прямой кишки) сопряжено с поражением кишечника — может развиться поражение любого его отдела. Наиболее часто при лечении рака предстательной железы возникает дозозависимый лучевой проктит (чем выше доза облучения, тем он более выражен). Это связано с тем, что прямая кишка подвергается облучению в таких же дозах, как и предстательная железа. Поражение прямой кишки возникает в течение всего периода лечения, но чаще всего лучевой проктит после лучевой терапии появляется на 2-3 неделе от начала облучения.

Радиационный проктит развивается при облучении органов таза дозой 45-50 Гр. Это связано с тем, что эпителий кишечника очень восприимчив к лучевому воздействию и поражаются все слои стенки кишечника. В прямой кишке развивается воспаление и атрофия слизистой. Острое повреждение слизистой не всегда сопровождается симптомами и после завершения курса лечения слизистая может полностью восстановиться. В типичных случаях радиационного проктита у больного появляются боли в прямой кишке, диарея, болезненные позывы (тенезмы), иногда — примесь крови. Тяжелые радиационные поражения бывают только при мощном внешнем облучении или массивном попадании радиоактивных веществ в ЖКТ.

Анализы и диагностика

Основные изменения выявляются в крови и костном мозге.

• В I периоде болезни сразу после облучения в костном мозге ускоряется созревание всех клеток. В крови увеличивается количество ретикулоцитов и лейкоцитов (бывает до 20 на 10 в 9). Лейкоциты представлены как молодыми формами (палочкоядерные и юные), так и гиперсегментированными нейтрофилами. Количество тромбоцитов тоже увеличивается, а лимфоциты начинают снижаться практически сразу после облучения (наблюдается лимфоцитопения).
• Во II периоде уровень лейкоцитов постепенно уменьшается (за счет гранулоцитов), количество лимфоцитов тоже продолжает снижаться. Через неделю после облучения отмечается уже выраженное снижение нейтрофилов. В них происходят качественные изменения: токсическая зернистость, гиперсегментация и фрагментация ядер, появляются гигантские клетки. Количество эритроцитов медленно уменьшается — не так быстро, как количество нейтрофилов. Количество тромбоцитов и ретикулоцитов начинает снижаться после первоначального подъема.
• В III периоде отмечается снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. При тяжелом течении ретикулоциты и тромбоциты исчезают полностью. Степень уменьшения лейкоцитов отражает тяжесть заболевания.
• В IV периоде отмечается длительное восстановление кроветворения. Первым признаком наступления разрешения является появление ретикулоцитов в крови и молодых нейтрофилов. Наблюдаются выброс ретикулоцитов (ретикулоцитарные кризы), увеличивается количество эозинофилов, моноцитов, эритроцитов и содержание гемоглобина. Также быстро восстанавливается количество тромбоцитов.

Лечение лучевой болезни

В целом лечение острых лучевых воздействий направлено на:

• устранение интоксикации;
• профилактику эндогенной инфекции (для стерилизации желудочно-кишечного тракта применяют Полимиксин, Ристомицин, Таривид, Канамицин, Нистатин, Невиграмон);
• профилактику и лечение инфекционных осложнений;
• лечение анемии и геморрагических проявлений;
• стимуляцию гемопоэза.

Лечение лучевой болезни зависит от периодов болезни:

• В период первичной реакции в первые часы после облучения проводится экстренная патогенетическая терапия: стимуляторы лейкопоэза (подкожно 1 мл Беталейкина) и иммуномодуляторы (внутримышечно 15 мл Дезоксината).
• Если появляются выраженные диспептические расстройства (тошнота, рвота), назначаются противорвотные средства (Атропин, Аминазин, Этаперазин). В тяжелых случаях неукротимой рвоты и обезвоживания внутривенно вводят солевые растворы, физиологический раствор, а при снижении давления — Полиглюкин с Адреналином. В большом количестве применяются препараты, которые «разбавляют» радиотоксины и ускоряют выведение: растворы декстрана (Декстран, Полиглюкин, Реополиглюкин), аминокислот, белковых гидролизатов, плазмозамещающие растворы (Гемодез), а также Повидон внутрь.
• Возможно применение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция или плазмаферез. Также назначаются энтеросорбенты, которые выводят из кишечника эндотоксины грамотрицательной микрофлоры и уменьшают степень пострадиационных нарушений кишечника (Смекта, Активированный уголь, Атоксил, Белый уголь). Больной должен полноценно питаться и принимать препараты железа.
• В скрытый период назначаются седативные средства, витамины группы В и С. Продолжается «наводнение» организма с дезинтоксикационной целью. При крайне тяжелой степени в скрытый период проводится трансплантация костного мозга от донора. Костный мозг подбирают по резус-фактору, АВО-группе, а также определяется гистосовместимость (HLA-антигены).
• В период разгара, когда появляются с инфекционные и геморрагические осложнения, больному создается специальный режим — максимальная изоляция и стерильность. При выраженной лейкопении и нейтропении больные отделяются друг от друга перегородками, по времени проводится кварцевание палаты. Персонал надевает маски, дополнительный халат и сменную обувь, обработанную хлорамином.
• Важным в лечении является применение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов — это препараты, которые регулируют выработку, дифференцировку и созревание в костном мозге предшественников нейтрофильных гранулоцитов: Нейпоген, Граноцит, Зарсио, Лейкостим. В связи с множественными инфекционными осложнениями проводится антибактериальная терапия. Антибиотики назначают профилактики на 8-14-е сутки или если количество лейкоцитов снизится до 1000 в мкл.
• Назначаются Цефтазидим, Цефаклор, Меронем, Меропенем, Ванкомицин, Зивокс.
• Внутримышечные введения желательно сократить ввиду возможных осложнений инфекционной природы. Введение антибиотиков проводится до выхода пациента из агранулоцитоза. Для профилактики инфекции грибами назначают Флуконазол, Итразол или Ирунин. Для профилактики вирусной инфекции внутривенно вводится Зовиракс в небольшой дозе, а при развитии вирусной инфекции доза увеличивается и дополнительно вводится иммуноглобулин G. Важным является уход за полостью рта (обработка растворами антисептиков — Хлоргексидин, Мирамистин, Орасепт, Перекись водорода, раствор Фурацилина). Если развивается орофарингеальный синдром и больной не может принимать пищу, его переводят на зондовое полноценное питание. При развитии язвенного энтерита назначаются спазмолитики, вяжущие средства, Виснол, Де-нол), а для улучшения пищеварения — ферментативные препараты (Креон, Панзинорм, Дигестал, Фестал). Для восстановления кишечной микрофлоры больной должен принимать пробиотики (Линекс, Йогурт и прочее), пить ацидофильные молочные продукты и продукты с пектиновыми веществами (яблочные кисели, печеные яблоки, компоты с сухофруктами).

Больные при лучевой болезни I степени после устранения первичной реакции не нуждаются в лечении, и они находятся на амбулаторном режиме. При II–IV степенях обязательна госпитализация.

Что выводит радиацию из организма после облучения?

Не существует препарат, который выводит радиацию при внешнем облучении — ни одно исследование не доказало этого. Радиация — не химическое вещество и вывести ее, например, сорбентами, невозможно. Также никакие продукты не могут вывести радиацию из организма. Тем не менее, следующие рекомендации помогут быстрее восстановиться и лучше себе чувствовать, повысят неспецифический иммунитет и устойчивость к инфекциям:

• Нужно придерживаться здорового питания и при отсутствии диареи обязательно включать в рацион продукты, содержащие клетчатку: любые орехи, овсяная и гречневая каши с добавлением отрубей, чечевица, яблоки, горох и фасоль (при хорошей переносимости), тыква, топинамбур, морская капуста, свекла, курага.
  Достаточный прием жидкости — соки, соки с мякотью, отвары трав, овса и ячменя, отвары льна, компот из сухофруктов, чай из цветков ромашки и календулы, с добавлением плодов калины, рябины, облепихи или шиповника, зеленый чай.
• Для вспомогательного лучевого лечения и реабилитации можно принимать полиненасыщенные жирные кислоты ω-3 (1,8-2 г в день).
• Пробиотики. Бактистатин (в составе метаболиты пробиотических микроорганизмов, витамин Е, цеолит). Препарат восстанавливает нормальную микрофлору, которая играет большую роль в благополучии организма. Показаниями для применения Бактистатина является дисбактериозы, вызванные лучевой и химиотерапией.
• Флавоноид Кверцетин оказывает мощное антиоксидантное действие — препятствует действию свободных радикалов. Средства на основе кверцетина могут использоваться в комплексном лечении больных, которые получают лучевую терапию. Больным могут назначаться препараты кверцетина (Кверцетин гранулы, таблетки Квертин). Наибольшую биологическую доступность имеет кверцетин ягод и фруктов (виноград, цитрусовые, томат, малина, голубика, клюква, яблоки), зеленого чая и луковой шелухи, в которой отмечается высокое его содержание.
• С лечебно-профилактической целью принимают отвар луковой или чесночной шелухи: 1 столовую ложку сырья заливают 250 мл кипятка, кипятят 5 минут, настаивают 2-4 часа и принимают внутрь. Для профилактики — 250 мл отвара в день, а с лечебной целью количество можно увеличить до 500-800 мл. Луковую или чесночную шелуху можно добавлять при заваривании зеленого чая и настаивать.

Лечение радиационных поражений кишечника

Применяется лечение как при язвенном колите:

• Противовоспалительные препараты Сульфасалазин или месалазин (препарат Пентаса, Месакол, Асакол).
• Антихолинергические препараты, устраняющие боль и повышенную перистальтику кишечника (Атропин, Платифиллин).
• Проводят гидратацию (наводнение организма) при выраженной диарее.
• Антидиарейные препараты (Имодиум, Лопедиум).
• Антиоксиданты (витамины Е, С, А), которые уменьшают частоту диареи.
• Корректируют питание.

Для профилактики лучевых поражений кишечника с первого дня радиотерапии назначается препарат Пентаса 500 мг трижды в день и продолжают лечение в течение недели после окончания курса. В конце третьей недели обычно появляется энтероколит, поэтому дозу препарата увеличивают — 2 таблетки трижды в день. Препарат обеспечивает равномерное высвобождение действующего вещества в тонком и толстом кишечнике. Если имеется изолированное поражение прямой кишки, целесообразно использовать ректальные свечи или суспензию с месалазином (свечи Пентаса и Кансалазин, свечи и суспензия Салофальк), иногда применяют свечи со стероидами (Релиф Ультра, Ректодельт).

Если симптомы лучевого проктита сохраняются при лечении месалазином больше пяти месяцев, назначается ректально Сукральфат (2 г порошка на 30 мл воды дважды в день). Сукральфат стимулирует заживление эрозий и язв и образует защитный барьер. В схему лечения добавляются клизмы, содержащие масляную кислоту (короткоцепочечная жирная кислота), которая способствует быстрому заживлению слизистой.

Лечение лучевых ожогов

Поверхностные ожоги I, II и IIIA степеней заживают самостоятельно при лечении (аэрозоль Лиоксазоль, аэрозоль Диоксозоль, спрей Пантенол). Глубокие ожоги IIIB и IV степени нуждаются в оперативном восстановлении кожи. Лучевые ожоги — частое осложнение лучевой терапии и чтобы не допустить их возникновения специалист по радиотерапии рекомендует профилактическое применение на места воздействия противоожоговых мазей и средств, которые стимулируют регенерацию (Олазоль, Пантенол, Радевит, мазь Метилурацил, Метилурацил с мирамистином, гель Солкосерил, гель Актовегин).

Как укрепить слизистую влагалища после облучения?

Поражения влагалища после радиотерапии опухолей встречаются очень часто. При радиотерапии рака шейки матки, яичников, влагалища или эндометрия всегда поражается слизистая влагалища. Ранние лучевые повреждения проявляются покраснением и появлением язв во влагалище, затем наступает латентный период (временное мнимое благополучие). Через несколько месяцев развивается поздние радиационные повреждения и самым тяжелым из них является стеноз влагалища. Протектором эпителия после лучевой терапии является гиалуроновая кислота — гель Гиа-релакс, свечи Гиаваль, Цикатридина, Гиалуроник, гель Муважель. Гиалуроновая кислота устраняет сухость, смягчает, снимает воспаление, способствует заживлению эрозий. Также можно использовать препараты на основе метилурацила (мазь и свечи) и свечи с маслом облепихи.

Доктора

Лекарства

• Инфузионные растворы: Декстран, Полиглюкин, Реополиглюкин, Гемодез, Инфезол, Аминовен.
• Антибиотики: Цефтазидим, Цефаклор, Меронем, Меропинем, Ванкомицин, Зивокс.
• Противогрибковые препараты: Флуконазол, Интразол, Ирунин.
• Препараты колониестимулирующих факторов: Нейпоген, Граноцит, Зарсио, Лейкостим.

Диета

При лучевой болезни применяются две диеты. Первая соответствует общему столу, но содержит увеличенное количество белков. Такое питание рекомендовано в скрытом периоде, в разгар болезни (если нет явлений стоматита и гастроэнтероколита) и в восстановительном периоде. Всем больным в обязательно назначаются кисломолочные продукты, которые улучшают состав кишечной флоры.

При желудочно-кишечном синдроме назначается специальное питание — пища должна быть богата витаминами, протертой и не раздражать слизистую желудочно-кишечного тракта. В рационе должно быть достаточное количество жидкости (1,5-2 л в день). При язвенно-некротических изменениях во рту, желудке и кишечнике показано полноценное, но зондовое питание протертой пищей. При тяжелых поражениях кишечника больного переводят на парентеральное питание — внутривенно вводят жировые эмульсии и белковые гидролизаты.

Профилактика

С целью предотвращения радиационного поражения населения должны строго выполняться и контролироваться требования по охране среды:

• Соблюдаться нормы радиационной безопасности.
• Применяться технологии, которые уменьшают попадание радиоактивных веществ в среду.
• Организовываться достаточная вентиляция в производственных помещениях.
• Правильно дезактивироваться радиоактивные отходы (выдерживание отходов достаточное время, разбавление их и рассеивание газообразных отходов через достаточно высокие трубы).

Защита лиц, работающих с источниками радиации, включает:

• Использование теневой защиты.
• Применение стационарных экранов, которые снижают уровень излучений.
• Ношение специальной обуви и одежды.
• Применением дистанционного управления на рабочих местах.
• Увеличение расстояния от источников излучения.
• Ограничением времени работы с источниками излучения.
• Применение приборов, которые сигнализируют о превышении дозы в помещении.
• Применение средств индивидуальной защиты.
• Постоянный радиометрический контроль персонала и рабочих мест.

Способностью уменьшать радиочувствительность организма имеют витамины C, В1 и B6, Пентоксил, анаболические гормоны, оротовая кислота. Наиболее эффективны химические препараты — радиопротекторы. Чаще всего находит применение Цистамин, который малотоксичен, поэтому может применяться повторно. Недостаток радиозащитных препаратов — низкая эффективность, кратковременность действия и близость доз для профилактики к токсическим дозам.

Последствия лучевой болезни и осложнения

У перенесших лучевую болезнь продолжаются изменения в кроветворной системе, иммунной, желудочно-кишечном тракте и щитовидной железе. Страдают и некритические системы — нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная, что выражается в развитии хронических заболеваний.

После перенесенной лучевой болезни по прошествии нескольких лет развиваются:

• склеротические изменения в тканях;
• дистрофические изменения в органах;
• онкопатология разной локализации (наиболее часто встречаются рак щитовидной железы, простаты, толстой кишки, рак легких);
• трофические язвы и гнойная инфекция кожи;
• отдаленные последствия облучения радиацией также включают стерильность;
• лучевая катаракта.

Также частыми являются последствия облучения при онкологии. В зависимости от локализации местного воздействия повреждаются близлежащие органы. Среди наиболее частых осложнений можно назвать:

• радиационный энтерит;
• пульмонит;
• лимфостаз (при облучении нескольких групп лимфатических узлов);
• при локальном воздействии бета- и гамма-лучей лучевые ожоги;
• радиационный цистит;
• при облучении органов малого таза — лучевой проктит, который в последующем может осложняться появлением свищей между прямой кишкой и влагалищем, прямой кишкой и уретрой, прямой кишкой и мочевым пузырем.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни зависит от формы лучевой болезни и тяжести течения. Так, при костномозговой форме легкой тяжести прогноз абсолютно благоприятный, при средней тяжести — относительно благоприятный, а при тяжелом течении и крайте тяжелом — сомнительный и неблагоприятный (смертность, соответственно, составляет 50% и 95%). Прогноз при костномозговом синдроме зависит от длительности панцитопении и скорости восстановления кроветворной ткани. Исход этой формы определяется количеством сохранившегося пула кроветворных клеток.

Даже после облучения в 10 Гр жизнеспособные стволовые клетки могут восстановить кроветворение, но на это потребуется длительное время. За это время возможно присоединение инфекционных осложнений или кровотечений в результате чего часто наступает смерть. При других формах кишечной, токсемической и церебральной прогноз абсолютно неблагоприятный, смерть наступает в 100% случаев в разные периоды времени: при кишечной через 8-16 суток, при токсемической — через 4-7 суток, а при церебральной через 1-3 суток.

Список источников

• Коваленко А. Н. Ионизирующая радиация, гормональная регуляция и метаболизм /Николаев: ЧГУ им. П. Могилы, 2013. – 285 с.
• Ионизирующая радиация и онкогематологические заболевания / Под. ред. В.Ф. Чехуна и Д. Ф. Глузмана. — Киев: ДИА, 2016. — 284 с.
• Радиационная медицина. Часть 2. Клиника, профилактика и лечение радиационных поражений. /Под редакцией Алексанина С. С. и Гребенюка А. Н. - Санкт-Петербург, 2013. - 155 с.
• Романович И. К., Кальницкий С.А., Иванова Л. А., Вишнякова Н. М. Современное состояние, проблемы и перспективы развития радиационной безопасности в медицине. Медлайн Экспресс, № 2 (178) 2005 с. 35-39.
• Безопасность и защита населения в чрезвычайных ситуациях/Под общ. Ред. Кириллова Г. Н. Москва, 2002.

Комментарии