Рак щитовидной железы

Общие сведения

Щитовидная железа — самый крупный эндокринный орган и наиболее значимый, если рассматривать ее гормональную активность. Располагается она на передней поверхности шеи и соединительной тканью фиксируется к трахее и гортани. По своему строению имеет две доли, которые соединены перешейком. Функция щитовидной железы — синтез гормонов трийодтиронина и тетрайодтиронина, которые вырабатываются клетками тироцитами.

Среди многих заболеваний щитовидной железы встречается и рак, который составляет 1,5% всех онкологических заболеваний. Код рака щитовидной железы по МКБ-10 С73. Заболеваемость раком за последние годы увеличилась вдвое. Самое главное, что это заболевание встречается у молодых и у лиц среднего возраста. Рак железы чаще отмечается у женщин, что связано с особенностью эндокринных влияний, которые вызывают гиперплазию (разрастание) железы. У женщин данное заболевание встречается в три раза чаще.

Нужно кратко напомнить гистологическое строение железы — это поможет разобраться в видах рака, встречающихся в этом органе, поскольку по своим свойствам они отличаются. Это могут быть «немые» мелкие очажки папиллярного рака с благоприятным течением или самый агрессивный недифференцированный рак, который быстро приводит к смерти. Функциональной единицей органа является фолликул, стенка которого состоит из фолликулярных клеток (тироцитов, или А клеток).

Основную массу ткани железы составляют именно А клетки, активно поглощающие йод и участвующие в выработке гормонов, поэтому полость фолликула содержит коллоид (запас гормонов). В неизмененной железе фолликулы распределяются в паренхиме равномерно. В-клетки (или клетки Гюртля) располагаются между фолликулами. Они крупнее тироцитов и внутри их обнаружен серотонин, который ими вырабатывается. В-клетки появляются в 14-16 лет, потом их количество увеличивается и достигает максимума в 50-60 лет.

Парафолликулярные С-клетки (или К-клетки в русской транскрипции) не способны поглощать йод, но синтезируют кальцитонин (этот гормон участвует в обмене кальция). Расположены эти клетки тоже между фолликулами. Все эти клетки могут стать источником развития онкологического процесса, в результате чего в железе образуется узел.

Все узловые образования рассматриваются как возможный онкологический процесс и пациент подлежит дообследованию — УЗИ, гормоны щитовидной железы. Но этого недостаточно для точного установления диагноза. Если обнаружена опухоль щитовидной железы пациенту обязательно проводится пункционная биопсия с исследованием материала. Только такой метод может уточнить ее происхождение — это может быть доброкачественная опухоль (фолликулярная аденома) или злокачественная, которая имеет фолликулярное происхождение (развивается из фолликул клеток А), парафолликулярное (С-клетки) или стромальное (склерозирующая аденокарцинома).

Патогенез

Опухоли щитовидной железы в большинстве случаев имеют дисгормональную природу. Они возникают при торможении железы антитиреоидными препаратами. Развитие новообразований ускоряется канцерогенными воздействиями и гормонами. Например, гиперэстрогенемия (повышенный уровень эстрогенов) подавляет выработку Т3 и Т4. Это в свою очередь стимулирует синтез тиреотропного гормона, который вызывает разрастание ткани щитовидной железы.

Причина медуллярного рака — генетический дефект (мутация гена RET). Данная мутация является причиной синдрома множественных эндокринных неоплазий 2-го типа. Мутация вызывает активацию рецептора тирозинкиназы, что сопровождается бесконтрольной пролиферацией (разрастанием) С-клеток.

Классификация

Злокачественные эпителиальные опухоли:

• Фолликулярная карцинома (включает карциному клеток Гюртле).
• Папиллярная карцинома.
• Медуллярная.
• Недифференцированная (анапластическая).
• Низкодифференцированная.

Около 3/4 случаев приходится на папиллярный рак, а остальные случаи — это фолликулярный, медуллярный и недифференцированный рак. Все они лишены собственной капсулы, кроме некоторых случаев папиллярного рака. Как указывалось выше, опухоли могут возникать из А, В, С клеток.

• Из фолликулярных клеток (клетки А) происходит фолликулярная и папиллярная аденокарцинома и недифференцированный рак.
• В-клетки становятся источником этих же видов рака.
• Медуллярный рак происходит из С клеток.
• Метаплазированный эпителий становится источником плоскоклеточного рака.
• Неэпителиальные клетки — источник лимфосаркомы, ретикулосаркомы и фибросаркомы.

Рак из В-клеток по строению мало отличаются от опухолей из А-клеток. Наиболее сложно отличить цитологически опухоли из С-клеток. В умеренно дифференцированных С-клеточных опухолях (медуллярный рак) клетки не формируют структур — они образуют гроздья, пласты или тяжи. Высоко диффенцированные опухоли медленно растут, и больные часто наблюдаются годами с другим заболеванием, а правильный диагноз устанавливается после операции. Еще более затруднительной является диагностика «скрытого» рака, при котором первоначально выявляются узлы на боковой поверхности шеи, являющиеся метастазами.

Папиллярный рак

Синоним «карцинома щитовидной железы». Самая частая опухоль железы. Является высокодифференцированным видом рака. Свое название она получила из-за сосочкового строения. Папиллярный рак отличается наличием не только папиллярных элементов, но могут присутствовать и фолликулярные. У женщин этот вид регистрируется в 3 раза чаще с пиком в возрасте 30-40 лет. Размеры опухоли бывают от 1 до 10 см. Если опухоль меньше 1 см, ее называют микрокарцинома. Опухоль имеет медленно прогрессирующий рост. Также есть «скрытые» формы, не проявляющиеся десятки лет, и метастазы становятся первым проявлением заболевания.

После Чернобыльской аварии карцинома приобрела более агрессивное течение и стала выявляться у молодых до 18 лет. Несмотря на улучшение диагностики, даже маленькие опухоли демонстрируют агрессивное течение. Несмотря на высокую дифференцировку клеток опухоль отличается высокой способностью к диссеминации внутри железы, регионарному метастазированию. До операции метастазы в узлы на УЗИ и цитологически подтверждаются только у трети пациентов, а у 50-80% метастазы обнаруживают после операции при профилактическом удалении узлов. В запущенных случаях метастазы часто двухсторонние. Установлено, что выполнение профилактической центральной диссекции при этом виде рака снижает риск появления рецидивов. В связи с этим удаление железы часто дополняется профилактической центральной диссекцией узлов несмотря на то, что такой объем операции сопровождается ларингеальным парезом и гипопаратиреозом. Профилактическую центральную диссекцию проводят при больших карциномах (стадии T3 и T4), двусторонних опухолях, у больных старше 45 лет. Метастазы папиллярного рака у молодых лиц хорошо захватывают радиоактивный йод, поэтому широко применяется их радиологическая абляция. Папиллярные карциномы у пожилых имеют выраженный инвазивный рост, поэтому радикальное хирургическое вмешательство часто невозможно.

Фолликулярный рак щитовидной железы

Встречается реже папиллярного, преимущественно у женщин 50-60 лет. Фолликулярный рак имеет в основе атипичные фолликулярные А-клетки. Является высокодифференцированным раком. Для фолликулярной опухоли характерно наслоение тироцитов друг на друга и отсутствие коллоида внутри. Это самый сложный в диагностике, поскольку при биопсии трудно отличить фолликулярный рак от доброкачественной фолликулярной аденомы. В связи с этим часть больных подвергаются длительному наблюдению, пока не появятся метастазы в лимфоузлы и гематогенные метастазы в легкие, печень и кости. А некоторым больным необоснованно удаляют железу, подозревая рак.

Гистологически выделяют минимально инвазивный фолликулярный рак и широко инвазивный. Минимально инвазивный медленно растет, меньше метастазирует и имеет благоприятный прогноз. Широко инвазивный протекает агрессивнее папиллярного за счет гематогенного метастазирования (легкие, кости, мозг, печень). Метастазы захватывают йод, поэтому применяется лечении радиоактивным йодом. Протекает не длительно, смертность при широко инвазивном в 2 раза выше, чем при папиллярном.

Солидный или медуллярный рак щитовидной железы

Этот вид опухолей составляет 4-6%. Он происходит из С-клеток, которые отличаются от А- и В-клеток по происхождению. В строме опухоли обнаруживают амилоид, который синтезируется опухолевыми клетками. Относится к умеренно дифференцированному раку и отличается агрессивным течением по сравнению с папиллярным и фолликулярным. При росте распространяется на трахею и мышцы, отличается высокой частотой отдаленного метастазирования (средостение, печень кости).

В 75% медуллярный рак возникает спорадически, а в 25% его выявляют при генетическом синдроме МЭН типа 2 А и 2 В. Множественные эндокринные неоплазии обусловлены мутацией RET-онкогена. При этом синдроме помимо рака железы отмечается феохромоцитома и первичный гиперпаратиреоз. В остальных случаях медуллярный рак возникает спорадически. Рак при МЭН 2А развивается в 5-25 лет и протекает менее агрессивно. Наиболее агрессивное течение отмечается при МЭН 2В. Нейроэндокринная природа этого вида рака предусматривает иной подход к лечению. Форум пациентов, посвященный теме лечения медуллярного рака, свидетельствует о том, что всем проводилось удаление железы с удалением центральной клетчатки с лимфоузлами и боковой клетчатки с лимфоузлами. Такой подход повышает выживаемость больных. При распространенных формах медулярного рака назначались ингибиторы тирозинкиназы вандетаниб (препарат Капрелса) или кабозантиниб (Кабометикс). После удаления железы назначается пожизненная заместительная терапия L-тироксином.

Недифференцированный рак или анапластический

Самая агрессивная форма, которая отличается быстрым разрушительным ростом. Развивается у пожилых лиц, а предшествует ему узловой зоб. Положение усугубляется тем, что анапластический рак не имеет эффективных методов лечения, поэтому заболевание быстро приводит к летальному исходу. Всем больным анапластическим раком сразу выставляется IV стадия. Прогноз очень неблагоприятный даже после радикальной операции, что связано с быстрым метастазированием. Средняя выживаемость составляет от 3 до 7 месяцев, а одногодичной выживаемости достигают 17% больных.

Из других видов карцином встречается плоскоклеточная, муцинозная, веретеновидноклеточная, склерозирующая мукоэпидермальная.

Все опухоли щитовидной железы классифицируются по системе TNM. Символ Т (распространенность опухолей) имеет градации:

• T0 опухоль не определяется.
• T1 размер опухоли менее 2 см.
• Т2 образование от 2 см до 4 см, ограничена щитовидной железой.
• ТЗ образование имеет размер больше 4 см.
• Т4 образование прорастает капсулу и распространяется на гортань, трахею, мягкие ткани, пищевод или возвратный нерв.

На шее имеется развитая лимфатическая система, в которой выделяют шесть уровней лимфооттока, которые при операциях удаляются в разном объеме.

Причины

Причинами неопластических процессов являются:

• общее ионизирующее воздействие;
• распространение лучевого лечения (в частности проведение лучевого лечения области головы и шеи);
• увеличение количества обследований, при которых применяется ионизирующее излучение (рентген, КТ, сцинтиграфия);
• неблагоприятная экологическая обстановка (загрязнение среды веществами с канцерогенными свойствами);
• заболевания щитовидной железы (тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксический зоб, аденома);
• длительный прием антитиреоидных (тиреостатических) препаратов;
• наследственная природа, которая обуславливает 30% случаев медуллярного рака и 4% папиллярного (известны наследственные синдромы МЭН 2А и 2B, Гарднера, Каудена и мутации различных генов);
• ожирение, инсулинорезистентность и повышенный уровень инсулина ассоциируются с риском всех видов рака.

Симптомы рака щитовидной железы

В начальных стадиях клиническая картина скудная. Большинство раков длительное время проявляется узловыми образованиями или увеличением лимфоузлов шеи. Дифференцированный рак длительное время не отличается по течению от узлового зоба. Нередко первые симптомы рака щитовидной железы (особенно папиллярной карциномы) — это метастазы в лимфоузлы шеи без видимой первичной опухоли. Такая опухоль называется «скрытый рак». Первые признаки и основная жалоба при высокодифференцированном раке — наличие узла и увеличение железы. На это обращают внимание больные с папиллярным и фолликулярным раком. Специфические симптомы появляются на поздних стадиях и связаны с распространением опухоли.

Недифференцированная опухоль щитовидки легче диагностируется, поскольку она отличается бурным ростом и жалобами, которые связаны с распространением опухоли на соседние органы. Симптомы у мужчин и женщин одинаковы и включают:

• изменение голоса (связано с прорастанием в возвратный нерв);
• боли в области шеи;
• затруднение дыхания (связано с прорастанием в дыхательные пути);
• повышение температуры;
• общая слабость;
• потливость;
• в запущенных случаях дисфагия (нарушение глотания) и потеря веса.

Общие признаки онкологии щитовидной железы:

• быстрый темп роста;
• асимметричное расположение (вначале занимает одну долю);
• плотная консистенция;
• нарастание плотности;
• плохая смещаемость при пальпации;
• смещаемость при глотании.

Заболеваемость раком у женщин выше. Симптомы рака щитовидной железы у женщин не отличаются от выше описанных. Нужно отметить, что в некоторых случаях рак связан с воспалительными заболеваниями молочных желез, гениталий и дисфункцией желез внутренней секреции. Опухоль обуславливает деформацию шеи — это может быть равномерная припухлость, асимметрия, связанная с увеличением одной доли или увеличением узлов шеи. Женщины обращают на это внимание раньше, чем мужчины и обращаются к врачу. Также у женщин отмечается более благоприятный прогноз.

Анализы и диагностика

Осмотр больного и пальпация железы позволяет выявить узловые образования у 5-7% взрослых. Пациентам с подозрением злокачественное образование железы для дообследования назначаются:

• Определение уровня тиреотропного гормона. В норме ТТГ колеблется от 0,4 до 2,5 МЕ/л. При злокачественных образованиях он повышен или понижен. Определение уровня кальцитонина. Особенно ценно это исследование при медуллярном раке, при котором кальцитонин значительно повышен и является специфическим опухолевым маркером. Верхняя граница кальцитонина у женщин 5 нг/мл, а у мужчин почти в 2 раза выше — 12 нг/мл.
• УЗИ щитовидной железы. Самый доступный метод, который по косвенным признакам образования позволяет заподозрить его злокачественность. К таким признакам относятся солидное строение, неправильная форма, повышенная эхогенность (или различная в одном узле), нечеткость контуров, неоднородность узла, отсутствие ободка «Halo», наличие микрокальцинатов и быстрый рост в динамике.
• Нужно отметить, что данные признаки чаще встречаются при папиллярном раке и значительно реже при медуллярном.
• УЗИ лимфатических узлов шеи. Обнаруживают увеличенные лимфоузлы с измененной структурой и эхогенностью.
• Ларингоскопия для осмотра голосовых связок и оценки их функции. Это обследование является обязательным при осиплости голоса или подозрении на прорастание опухоли в трахею.
• КТ или МРТ тканей шеи и средостения. Исследование уточняет размеры опухоли (выявляет минимальные узлы 0,5 см), выявляет прорастание в сосуды, в трахею или смещение сосудов.
• При медуллярном раке назначают УЗИ и КТ органов брюшной полости, а также забрюшинного пространства. КТ печени с усилением проводится всем больным при метастазах в лимфатических узлах или высоком уровне кальцитонина для исключения отдаленных метастазов.
• Остеосцинтиграфия проводится при подозрении на метастазы в кости.
• Тонкоигольная биопсия опухоли. Считается самым точным методом, который определяет доброкачественный и злокачественный характер образования. Тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием подвергаются все узлы, размер которых более 1 см.
• Радиоизотопный метод. Применяется в том случае, если размеры опухоли 1 см и более. Узловые образования по-разному накапливают изотоп (радиоактивный йод и технеций). При злокачественной опухоли будет дефект накопления изотопа («холодный узел»). Этот метод не является достоверным на 100%, поскольку доброкачественные образования иногда тоже дают такую картину накопления.
• Молекулярно-генетический анализ. Определяет онкогенные микроРНК (miRNA) и супрессоры роста опухоли miRNA. Некоторые miRNA связаны с агрессивными видами опухоли. Мутация BRAFV600E определяется только при папиллярной карциноме. Данные обследования дают возможность индивидуально использовать таргетную терапию.

Лечение рака щитовидной железы

Лечение опухоли щитовидной железы включает несколько методов:

• Хирургическое удаление — основной и радикальный метод лечения.
• Химиотерапия.
• Лучевое лечение.
• Радиоизотопное.

Каждый из этих методов имеет показания и противопоказания, а также отличается эффективностью.

Хирургический метод лечения

Этот метод является основным при любом виде опухоли и при подтверждении диагноза больным рекомендуют сразу выполнить операцию. Радикальное хирургическое вмешательство считается самостоятельным методом при I–IV стадии любого вида опухоли (дифференцированной и недифференцированной).

Объем операции зависит от гистологического типа опухоли:

• Минимальное хирургическое вмешательство — удаление пораженной доли с перешейком (гемитиреоидэктомия с удалением перешейка). При этом вмешательстве получают достаточно ткани для срочного и окончательного гистологического исследования. Такая операция может выполняться при высокодифференцированных раках (папиллярный и фолликулярный), при I и II стадиях у женщин молодого возраста. Обычно это карцинома 1 см без метастазов (местных и отдаленных).
• При III стадии высокодифференцированного рака удаляют пораженную долю, перешеек, а также часть другой доли (называется субтотальная резекция).
• При IV стадии выполняется удаление железы, клетчатки и центральных лимфоузлов.
• При медуллярной опухоли любого размера — удаление железы и центральная лимфодиссекция (клетчатка с центральными лимфоузлами).

При всех вмешательствах осматривают клетчатку перед трахеей и вокруг трахеи. Если выявляются увеличенные лимфоузлы шеи, клетчатку с лимфоузлами иссекают. Может проводиться одно- или двусторонняя лимфодиссекция. Центральная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов VI уровня) проводится при агрессивном гистологическом варианте опухоли. Профилактическая центральная лимфодиссекция выполняется в стадии T3 или T4 (распространенная форма опухоли). Удаление железы и выполнение профилактической центральной шейной диссекции снижает риск рецидивов и обеспечивает 10-летнюю выживаемость у 98% больных.

Лучевая терапия

Лучевое лечение может применяться в дополнение к хирургическому лечению или в самостоятельном виде.

• Предоперационное лучевое лечение проводится у взрослых только при анапластическом и плоскоклеточном раке. При дифференцированном медленно растущем проводить предоперационную лучевую терапию нецелесообразно, поскольку эта форма рака отличается низкой чувствительностью к лучевому воздействию.
• Послеоперационное облучение также есть смысл проводить при анапластическом, медуллярном и плоскоклеточном раке, если хирургическое лечение проводилось недостаточно абластично.

Предоперационное и послеоперационное облучение делают ежедневно по 2 Гр (суммарная доза за курс 40-60 Гр). Как самостоятельный вариант лечения лучевая терапия проводится при:

• распространенном дифференцированном раке и при рецидиве опухоли;
• хирургически нерезектабельных опухолях;
• при нерадикальной первой операции;
• метастазах, не накапливающих радиоактивный йод;
• паллиативном лечении при болях;
• недифференцированных формах рака.

Химиотерапевтическое лечение

Эффективность химиотерапии при папиллярной и фолликулярной карциноме не доказаны, поэтому возможности этого вида лечения ограниченны. Этот метод используется как последнее средство лечения. В разные периоды времени предпринимались попытки химиотерапевтического лечения до операции для уменьшения неоперабельной опухоли и после операции для предотвращения метастазирования. С этой целью применялись в разных комбинациях доксорубицин, цисплатин, блеомицин, винкристин, циклофосфан, доцетаксел, 5-фторурацил.

Химиотерапевтическое лечение чаще всего применяется при:

• опухолях, не подлежащих оперативному удалению;
• рецидиве опухоли;
• метастазах регионарных и отдалённых;
• перевода неоперабельной опухоли в операбельную;
• отказе больного от операции;
• недифференцированном раке для улучшения отдаленных результатов.

В настоящее время согласно клиническим рекомендациям 2020 года противоопухолевое лечение показано только при анапластическом раке с паллиативной целью. Применяют паклитаксел + карбоплатин или доцетаксел + доксорубицин. Также есть вариант химиолучевого лечения доксорубицин раз в неделю, и лучевая терапия ежедневно с обшей дозой 45-70Гр.

Лечение радиоактивным йодом

Лечение радиоактивным йодом — этап лечения папиллярной и фолликулярной карциномы после операции. Это разновидность лучевой терапии, которая позволяет уничтожить очаги опухоли, накапливающие радиоактивный йод. Йод поглощается первичной опухолью и метастазами, а радиоактивное излучение разрушает клетки. Не все типы опухолей поглощают йод, например медуллярный и анапластический рак не реагируют на него, поэтому данный метод не применим для их лечения. Для определения чувствительности проводится тестовая нагрузка радиоактивным йодом в небольшой дозе. Если результат поглощения хороший, планируется полноценное лечение.

Данный метод положительно влияет на общую выживаемость больных промежуточного и высокого риска. Каждому пациенту подбирается лечение с разной активность от 30 мКи до 100 мКи. При высоком риске делают сначала радиойодаблацию (удаление остаточной ткани радиоактивным йодом), а после нее используют радиоактивный йод активностью 100-200 мКи и даже 300 МБк (по показаниям). Для контроля лучевой нагрузки при проведении лечения активностью 120 мКи и выше обязательно проводится дозиметрия. Радиоактивный йод пациент получает в жидкой форме.

Перед лечением за месяц больным отменяют левотироксин. Для проведения этого лечения необходима высокая концентрация тиреотропного гормона, что достигается отменой левотироксин или стимуляцией тиротропина альфа (как подготовка к РЙТ). Лечение проводится при соблюдении диеты с низким содержанием йода.

Таргетная терапия

Системная прицельная терапия предусматривает применение мультикиназных ингибиторов сорафениба (Нексавар, Сорафениб, Сорафениб Натив), ленватиниба (Ленвима) и вандетаниба (Капрелса), которые уменьшают пролиферацию опухолевых клеток и рост сосудов в опухоли. Эти препараты рекомендуется при неоперабельных опухолях, значительном распространении их, неэффективности радиойодтерапии и прогрессировании опухоли.

Радиойодтерапия оценивается неэффективной, если в опухолевом очаге нет накопления, опухоль прогрессирует и отсутствует эффект при общей дозе >600 мКи. Таргетный препарат подбирается индивидуально с учетом эффективности для каждого больного. В какой-то степени таргетные препараты увеличивают выживаемость, но достичь полной ремиссии невозможно. В целом улучшается качество жизни и стабилизируется процесс.

Гормонотерапия

Тиреоидные гормоны с целью лечения в супрессивных дозах назначают при дифференцированном раке и генерализации процесса. Основной препарат — L-тироксин. Гормон назначается длительно, непрерывно и в максимально переносимых дозах. Если появляется токсическое действие (нарушение ритма сердца, тахикардия), дозу снижают и параллельно назначают β-блокаторы. Гормон назначается и с заместительной целью после удаления железы. Доза L-тироксина подбирается индивидуально по уровню тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов.

Лечение костных метастазов

При высокодифференцированном раке при костных метастазах применяется радиоактивный йод (активность 150-200 мКи). При показаниях активность увеличивается до 300 мКи. Хирургическое удаление метастаза, а также дистанционное облучение проводится при единичных метастазах в кости или при неэффективности радиойодтерапии. При медуллярном раке с метастазами в кости назначаются бисфосфонаты (Зомета, Золедронат, Бонвива, Бондронат, Стронгос, Фосамакс, Осталон, Ризендрос), что снижает риск переломов и уменьшает симптомы болезни. При метастазах в головной мозг проводится хирургическое удаление или стереотаксическая лучевая терапия.

Доктора

Лекарства

• Противоопухолевые препараты: Паклитаксел-Эбеве, Итаксел, Карбоплатин, Доцетаксел, Таксотер, Новотакс, Доксорубицин, Нексавар, Сорафениб, Сорафениб Натив, Ленвима.
• Бисфосфонаты: Зомета, Золедронат, Бонвива, Бондронат, Стронгос, Фосамакс, Осталон, Ризендрос.

Процедуры и операции

Виды вмешательств при раке щитовидной железы:

• полное удаление железы (тироидэктомия);
  удаление одной доли (односторонняя лобэктомия);
  одностороннее удаление доли и перешейка (гемитиреодэктомия с резекцией перешейка;
  иссечение шейных лимфоузлов.

При дифференцированном и недифференцированном раке I–IV стадии радикальная операция рассматривается как самостоятельный метод лечения. При метастазах в лимфоузлах показана шейная лимфодиссекция. Объем операции зависит от распространения опухоли, морфологического варианта и возраста больного. При медуллярном, плоскоклеточном и недифференцированном раке всегда проводится тотальная тиреоидэктомия.

При одиночной микрокарциноме без метастазов и низком риске удаляется одна пораженная доля и перешеек. При опухолях с метастазами в лимфоузлы удаляется железа шейная лимфодиссекция (удаляются узлы 2-6 уровней). При недифференцированном и медуллярном раке с одиночными или множественными метастазами выполняется радикальная лимфодиссекция.

Радиойодтерапия используется после хирургического удаления опухоли для уничтожения остатков опухоли и для удаления йодпозитивных метастазов. Обязательные условия для выполнения этого метода лечения:

• Полное хирургическое удаление железы и метастазов.
  Уровень ТТГ больше 30 ЕД/л.
  Отмена гормональной терапии за месяц.

У детей

Щитовидная железа детей очень чувствительна к радиационному воздействию и недостатку йода. После аварии в Чернобыле с выбросом радиоактивных веществ отмечается стремительный рост заболеваний щитовидной железы, в том числе и рака. Рак щитовидной железы у детей встречается реже, нежели у взрослых и составляет 1,5% от всех опухолей. Замечено, чем меньше возраст ребенка, тем агрессивнее заболевание — распространяется за пределы железы и активно метастазирует. Чаще всего вовлекаются глубокие лимфатические узлы вдоль сосудистого пучка шеи. Рак этого органа преобладает у девочек, встречается в возрасте до 6 лет в 15% случаев, но наибольшее количество (61%) отмечается в пубертатном периоде в 11-14 лет.

Особенностью является то, что рак диагностируется на поздних стадиях. При первичном обращении выявленные карциномы у детей больше 4 см. В этом возрасте не бывает латентного течения, поэтому опухоли даже очень маленькие потенциально опасны — отличаются бурным и агрессивным течением. Это связано с тем, что пролиферативные процессы в тканях происходят очень интенсивно и наибольшей активности они достигают в период полового созревания. У детей встречаются те же виды рака, что и у взрослых, но имеют некоторые особенности.

Папиллярная карцинома — самая частая по встречаемости. Она отличается высокой степенью метастазирования в лимфоузлы и внутрижелезистой диссеминации. У детей больше, по сравнению со взрослыми, случаев карцином, не имеющих капсулу, поэтому они быстро распространяются в окружающие ткани. Фолликулярный рак у детей имеет более доброкачественное течение, чем у взрослых и развивается медленно. Медуллярный рак считается умеренно дифференцированным, имеет агрессивное течение — дает метастазы в лимфоузлы шеи. В клинике встречаются два варианта: спорадический (70% случаев) и наследственный (30%). Анапластический рак является недифференцированным, поэтому прогноз очень неблагоприятный. К счастью, у детей он встречается очень редко.

Симптомы

Единственным проявлением является деформация и асимметрия шеи за счет узлового образования или увеличенных лимфоузлов. Метастазы в регионарные лимфоузлы встречается в 84% случаев, и в половине случаев узлы появлялись раньше, чем изменения в железе. При длительном течении появляется затруднение дыхания, поскольку к этому времени опухоль уже врастает в трахею. Если появляется дыхательная недостаточность, то это свидетельствует о метастатическом поражении легких. Прорастанием опухоли возвратного нерва объясняется изменение голоса.

Отдалённые метастазы у детей развиваются в лёгких, а в костях встречаются крайне редко, также как и поражение головного мозга и других органов. Метастазы в лёгкие мелкоочаговые и множественные, поэтому редко выявляются при рентгенографии. Большая их часть обнаруживается при радиойоддиагностике (это скрытые метастазы). Метастазы у детей более активны, поэтому радиойодтерапия более эффективна.

Лечение

Основной метод лечения у детей — хирургический. Химиотерапия в детском возрасте не проводится. Исключение составляет паллиативное консервативное лечение, когда операция не может быть выполнена, или есть йоднегативные метастазы. Минимальным объемом у детей считается удаление пораженной доли железы. Но при органосохраняющей операции опухоль часто распространяется внутриорганно (на другую долю) и имеется возможность не диагностированных метастазов в лимфоузлы. В связи с этим органосохраняющие операции дают высокий процент рецидивов в ближайшие 1,5 года, а повторная операция сопряжена с техническими трудностями.

Большинство врачей придерживаются тактики тотального удаления железы, поскольку у детей очень часто встречается мультицентричный рост дифференцированной опухоли и опухолевые очаги обнаруживают в удаленной ткани.

Проведение удаления железы с лимфоузлами центральной зоны шеи показано при:

• диаметре очага более 1 см;
• выявлении многофокусной опухоли;
• обнаружении метастазов;
• медуллярном и анапластическом раке.

Детям, у которых есть мутация гена RET и риск развития синдрома МЭН, рекомендована профилактическая тиреоидэктомия, поскольку у таких детей имеется высокая вероятность развития медуллярного рака. В зависимости от мутаций выделяют три уровня риска агрессивности медуллярного рака – наивысший, высокий и умеренный. В зависимости от этого меняются сроки удаления железы: в первом случае — в первые месяцы жизни, во втором до 5 лет, в третьем — после 5 лет.

Дистанционная лучевая терапия проводится при врастании опухоли в другие органы и, если ее невозможно удалить. Химиотерапия не рекомендована, но может применяться в случае прогрессирования и невозможности сделать операцию или применить радиойодтерапию. Таргетная терапия у детей не рекомендована, поскольку эффективность и безопасность этих препаратов у них не изучена. Таргетные препараты оказывают цитостатическое действие, они целенаправленно действуют на белки, которые участвуют в прогрессии и метастазировании опухоли.

При беременности

При выявлении высокодифференцированных форм рака прерывать беременность не рекомендуется. При этом рекомендуется оперативное лечение, которое в большинстве откладывается до послеродового периода. Если высокодифференцированная карцинома подтверждена цитологически в ранних сроках, опухоль наблюдают (УЗИ проводят один раз в квартал). При значительном ее увеличении или изменении лимфоузлов рассматривается проведение операции во втором триместре (до 24 недели).

Если женщина до беременности получала лечение по поводу рака, вопрос о беременности решается индивидуально: после операции можно сразу зачать ребенка, а после радиойодтерапии только через полгода. После операции главное — назначение гормонов с заместительной целью и поддержание эутиреоза (показатель ТТГ до 2,5 мЕд/л). Контроль ТТГ при беременности проводится 1 раз в 1,5-2 месяца. Если мужчина прошел радиойодтерапию, то он не должен в течение 4 месяцев продолжать свой род.

Диета

Питание больных должно соответствовать диетическому Столу №15, который не отличается от привычного для больного питания. В специальном питании пациенты нуждаются после хирургического лечения — в этот период назначается Стол №1, отличающийся механическим и химическом щажением органов.

Профилактика

• Достаточное потребление йода в эндемичных по йодному дефициту регионах, а также в критические периоды (детский и подростковый возраст, беременность).
• Контроль пациентов группы риска (гипотиреоз, узловой зоб, гиперплазия железы, проживающие в районах повышенной радиации и работающие в сфере ядерной медицины и энергетики, добычи нефти/газа).
• Обязательная биопсия узловых образований.
• Консультация онколога при узловых образованиях железы.
• Выявление генетической мутациии RET. Пациентам высочайшего риска по наличию мутаций рекомендуется профилактически удалять железу самые ранние сроки (первые месяцы жизни).

Последствия и осложнения

• Стеноз гортани.
• Кровотечение из опухоли.
• Стеноз пищевода.
• Поражение яремной вены.
• Патологические переломы при костных метастазах.
• Прорастание в предпозвоночную фасцию.
• Поражение сонной артерии.

Прогноз при раке щитовидной железы

Каждая опухоль железы ведет себя по-разному, и прогноз после операции зависит от распространенности процесса, гистологии опухоли и возраста. Сколько живут после операции при раке щитовидной железы? В среднем при высокодифференцированных формах 10 лет живут 92% больных.

• Папиллярный рак отличается самой высокой выживаемостью — 10-летняя выживаемость наблюдается у 94% пациентов.
• Фолликулярный рак имеет показатель ниже 85%.
• При недифференцированном (анапластическом) раке пациенты не доживают до 5-ти лет.

Если сравнивать возраст больных, то лучшие результаты до 29 лет, а также у женщин более благоприятный прогноз, чем у мужчин.

Список источников

• Клинические рекомендации Медуллярный рак щитовидной железы. 2020 г.
• Бржезовский В. Ж. Комбинированные операции при распространенном раке щитовидной железы / В. Ж. Бржезовский, М. В. Ломая // Опухоли головы и шеи. - 2014. - № 4. - с. 4–7.
• Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Переводчикова Н.И., Горбунова В.А. Москва, 2015 г.
• Фисенко Е.П., Сыч Ю.П., Ветшева Н.Н. К вопросу о классификации TI-RADS и стратификации признаков рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования/ MEDICAL VISUALIZATION 2017, V. 21, N5, С. 29-38.
• Новосад С. В., Рогова М. О., Мартиросян Н. С., Петунина Н. А. Современные прогностические модели стратификации риска рака щитовидной железы // Доктор.Ру. 2016. № 8 (125) - № 9 (126), с. 52–56.

Комментарии