Алкогольный гепатит

Общие сведения

Среди форм хронических заболеваний печени алкогольная болезнь печени занимает 24%. Алкогольная болезнь печени — это группа заболеваний, которые являются следствием длительного злоупотребления алкоголем. Это последовательно развивающиеся состояния — от стеатоза печени до цирроза, которые являются стадиями одного процесса. Алкоголь оказывает токсическое действие на клетки печени и развивается алкогольный токсический гепатит. Продолжительное и ежедневное употребление более опасно, чем эпизодический прием алкоголя, поскольку при этом печень может восстанавливаться и регенерировать. Токсический эффект зависит от дозы этанола и не зависит от вида напитка: 10 г этанола содержится в 25 мл водки, 200 мл пива и 100 мл вина. Больные не относят пиво к таковым, а между тем, ежедневного принятия этого напитка достаточно для развития гепатита. Установлено, что рискованной дозой этанола для развития поражения печени является ежедневное употребление 30-60 г этанола, опасной дозой — 60-80 г, а циррогенной дозой считается 80-160 г. Женщины более чувствительны к алкоголю, и у них часто развиваются тяжелые формы заболевания при недлительном употреблении небольших доз алкоголя.

Диагноз устанавливается на основании регулярного употребления алкоголя, наличии клинических изменений и лабораторно-инструментальных отклонений. Актуальность проблемы заключается в том, что данная патология связана с высоким риском развития цирроза печени, который приводит к инвалидизации и летальному исходу. Цирроз печени — это кульминация болезни. Код алкогольного цирроза печени по МКБ-10 — K70.3.

Патогенез

Значение в повреждении печени имеет токсический продукт метаболизма этанола — является ацетальдегид. Он вступает в химическую связь с внутриклеточными компонентами (на первом месте — белки) и нарушает их функции. Под действием ацетальдегида разрушается мембрана клеток и фосфолипиды, нарушается транспорт веществ через мембрану, а также увеличивается уровень цитокинов — это и является причиной появления сначала стеатоза, потом гепатита, фиброза и цирроза. При взаимодействии с ацетальдегидом образуются вещества, имеющие антигенные свойства. Они в свою очередь повышают активность звездчатых клеток. Активированные клетки играют основную роль в фиброгенезе — развитии и прогрессировании фиброза печени. Таким образом ацетальдегид вызывает иммуно-опосредованное поражение клеток печени. Кроме этого, у лиц, которые длительно употребляют алкоголь, значительно повышается проницаемость кишечника. В результате этого продукты жизнедеятельности бактерий кишечника попадают в кровоток, в ответ на это вырабатываются провоспалительные цитокины и фактор некроза опухоли TNFα, который повреждает гепатоциты и имеет большое значение в развитии алкогольного гепатита. При развитии цирроза венулы печени расширяются, артериолы сужаются, что ведет к повышению давления в системе воротной вены (развивается портальная гипертензия с характерными проявлениями — варикозное расширение вен желудка, пищевода, передней стенки живота, увеличение селезенки и асцит).

Классификация

Алкогольная болезнь печени имеет основные формы:

• Алкогольный стеатоз (алкогольная жировая инфильтрация).
• Острый или хронический алкогольный гепатит (синоним алкогольный стеатогепатит).
• Алкогольный фиброз и цирроз.

По степени тяжести алкогольный гепатит бывает:

• Легкий.
• Средней тяжести.
• Тяжелый.

По течению гепатит выделяют:

• Персистирующий. Отличается стабильным течением и при наличии правильного лечения и исключения алкоголя процесс обратим.
• Прогрессирующий. Характеризуется ухудшением самочувствия и постепенным прогрессированием процесса.
• В итоге развивается цирроз, печеночная недостаточность с энцефалопатией и печеночной комой.

Цирроз подразделяется на стадии:

• Стадия I или А (компенсированная). На этой стадии либо отсутствуют, либо слабо выражены проявления.
• Стадия II или В (она считается субкомпенсированной). Появляются признаки нарушения функции органа и портальной гипертензии.
• Стадия III или С (это стадия декомпенсации). Признаки печеночной недостаточности и портальной гипертензии нарастают.

Алкогольный стеатоз (гепатоз) — самая частая и распространенная форма поражения печени при алкоголизме. Он развивается у 90% лиц, употребляющих 60 г и более алкоголя. Характеризуется накоплением внутри клеток печени жировых капель. Неосложненный стеатоз протекает бессимптомно или проявления его незначительны: тяжесть в правом подреберье, незначительное увеличение печени, тошнота и непереносимость жирной пищи.

Показатели проб печени остаются в норме или незначительно повышены, повышение уровня щелочной фосфатазы связано с холестазом (внутрипеченочный застой желчи). Увеличение печени возникает вследствие увеличения органелл гепатоцита, которые принимают участие в метаболизме алкоголя, и рассматривается как реакция на постоянную алкогольную нагрузку. Степень увеличения печени прямо связана с тяжестью жировой дистрофии. Тем не менее, при отказе от алкоголя алкогольный стеатоз через 4-6 недель уменьшается и может полностью исчезнуть (исчезают внутриклеточные жировые отложения).

Острый алкогольный гепатит — тяжелая форма алкогольной болезни печени. Он связан с токсическим некрозом печени, который развивается при приеме больших доз при запоях. Возникает на фоне хронических заболеваний печени — вирусный гепатит или цирроз и представляет угрозу для жизни. Выделяют несколько форм: желтушная, латентная и фульминантный алкогольный гепатит. Последний отличается тяжелым течением, быстро развивается и имеет высокую смертность. Риск развития его увеличивается у таких больных при приеме парацетамола (даже умеренных доз). Больные находятся в тяжелом состоянии, у них развивается желтуха, повышается температура, тошнота, появляется асцит, быстро развивается почечная недостаточность.

Заболевание заканчивается печеночной комой, а через несколько недель — смертью пациента. Желтушная форма наиболее частая. Помимо желтухи, больного беспокоит боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, кожный зуд, лихорадка до 39-40°С. Также обесцвеченный кал и появляется темная моча. Нередко асцит и бактериальные осложнения (пневмония, перитонит, пиелонефрит, абсцесс легких). У больных наблюдается нарушение психики, они возбуждены, нарушается сон.

Неблагоприятными признаками являются:

• Желтуха с уровнем билирубина более 300 мкмоль/л.
• Асцит.
• Энцефалопатия.
• Развитие ДВС — синдрома.

Латентный вариант гепатита проявляется умеренными болями, тошнотой, отрыжкой. Гепатит является той стадией, при которой эффективно лечение.

Хронический алкогольный гепатит имеет следующие формы: с минимальной активностью, умеренной активностью и выраженной. Хронический гепатит на фоне алкоголизма с умеренной активностью отличается скудными проявлениями: слабость, диспепсические явления, снижение работоспособности. Гепатит C выраженной активностью рассматривается как продолжение острого гепатита. Чаще отмечается желтушная форма, но желтуха не выражена, кожного зуда нет, беспокоит тошнота и похудание, астения, незначительное увеличение печени, иногда развивается асцит. Заболевания прогрессирует даже если больной прекращает прием алкоголя.

Хронический алкогольный гепатит всегда протекает с сопутствующими заболеваниями — пиелонефрит, панкреатит, туберкулез легких, энцефалопатия, пневмония, атрофия мускулатуры, патология сердечно-сосудистой и нервной системы, алкогольная полинейропатия. При биохимическом исследовании крови — увеличение трансаминаз в 2-5 раз в зависимости от степени активности, повышение билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина, а также иммуноглобулина А.

Алкогольный фиброз печени протекает скрыто и развивается постепенно. У 60% больных при приеме алкоголя 40-80 г в день фиброз формируется в течение 25 лет. Первоначально он появляется в области вокруг вен печени. Причиной его развития является способность этанола стимулировать рост соединительной ткани. На этой стадии больные жалуются на постоянную боль в подреберье справа, слабость и утомляемость. При осмотре — умеренное увеличение печени. Пункционная биопсия печени необходима для установления стадии фиброза. Дальнейшее злоупотребление алкоголем неизбежно приводит к развитию цирроза.

Алкогольный цирроз печени. Это конечная стадия алкогольного поражения органа. Заболевание характеризуется неблагоприятным прогнозом, даже в том случае, если больной прекращает прием алкоголя, поскольку при циррозе имеется высокий риск гепатоцеллюлярной карциномы. Симптоматика цирроза различна, что связано со степенью нарушения функции органа, стадии цирроза и выраженности портальной гипертензии.

Варикозное кровотечение ухудшает течение заболевания, поскольку после него часто развивается асцит, энцефалопатия и ухудшение до состояния комы. У больных наблюдаются признаки белковой недостаточности и витаминной, они имеют характерный вид (псевдокушингоидный). Энцефалопатия — это грозное осложнение, которое часто заканчивается комой и смертью. Проявляется психоневрологическими симптомами: возбуждение или заторможенность, снижение реакции, галлюцинаторные расстройства, сопорозное состояние. Если начало комы острое, то стремительно развивается прекома с возбуждением и рвотой, а потом больные впадают в кому, появляется парез конечностей. Если развитие комы медленное, то продромальный период с энцефалопатией и желтухой длится несколько дней и даже недель. Боль у больных циррозом обусловлена панкреатитом, а боль в области печени не характерна. Если появляется постоянный болевой синдром нужно исключить цирроз-рак.

Причины

Злоупотребление алкоголем, которое в какой-то степени связно с генетической предрасположенностью. В половине случаев предрасположенность к зависимости наследуется и связана с изменениями генов GABRA2, PNPLA3 и PARy2. Установлено, что у носителей мутации гена PNPLA3 в 2,8 раза повышен риск цирроза печени.

Наличие связи с хроническим вирусным гепатитом. Сочетание вирусного гепатита С и алкоголизма вызывает более значительное повреждение органа.

Также стоит отметить факторы, влияющие на развитие алкогольной болезни в тяжелой форме:

• доза и длительность употребления;
• вид алкоголя;
• пол (в данном случае женский пол);
• ожирение;
• дисбаланс питательных веществ (потребление избыточного количества жиров, недостаток витаминов и белков);
• трофологическая недостаточность.

Симптомы алкогольного гепатита

Проявления алкогольного поражения печени зависят от вида поражения и его тяжести.
Так, алкогольный гепатоз протекает бессимптомно или с минимальными симптомами. Больных беспокоит периодическая тяжесть подреберье справа, которая появляется после приема алкоголя, тошнота и плохая переносимость жирной пищи. При осмотре обнаруживается увеличение печени, показатели проб печени в норме или повышены. Характерно повышение уровня щелочной фосфатазы.

Симптомы алкогольного гепатита вариабельны, что зависит от активности процесса. Чаще всего гепатит протекает с нарастающей желтухой, которая является основным признаком, снижением веса, повышенной температурой, тошнотой, сниженным аппетитом.

Развитие желтухи связано с температурой, потерей веса, а также с питательной недостаточностью (дефицитом питания). При тяжелом течении желтуха отмечается в 100%, у таких больных повышается температура до 38-40 С. Асцит при гепатите встречается редко, но у больных повышен риск инфекций.

Тяжесть гепатита определяется по степени нарушения функции печени.

• При легкой степени активность ферментов выше нормы в три раза.
• При средней степени — в пять раз.
• При тяжелой степени — более, чем в пять раз.

У большинства после месяцев воздержания от алкоголя отмечается улучшение функции печени.

Симптомы алкогольного цирроза печени зависят от стадии цирротических изменений. В течение многих лет цирроз компенсирован. В начальной стадии больные жалуются на метеоризм, тяжесть в правой половине живота, потерю веса, общую слабость. В более продвинутых стадиях наблюдается увеличение живота, появление расширенных вен на брюшной стенке (развиваются венозные коллатерали), уменьшается диурез, может быть повышение температуры, желтуха, кровотечения (носовые и пищеводные), покраснение ладоней («печеночные ладони»). Расширение подкожных вен на брюшной стенке («голова медузы») свидетельствует о повышении давления в системе воротной вены. При препятствиях для прохождения крови через печень на фоне цирроза венозная кровь перераспределяется по обходным путям оттока.

Расширение вен пищевода бывает у половины больных. Декомпенсированный цирроз проявляется осложнениями: желтуха, кровотечение, асцит и энцефалопатия. Желтуха развивается вследствие недостаточности функции печени, а асцит из-за повышения давления в воротной вене и задержки натрия. Обычно декомпенсация развивается после кровотечения и бактериального перитонита. И то и другое осложнение связано с высокой смертностью.

При значительном нарушении функции органа развивается печеночная энцефалопатия. Это могут быть минимальные нарушения психики или печеночная кома. Печеночная энцефалопатия бывает эпизодическая (после провоцирующего фактора), повторяющаяся (два раза за год) и рецидивирующая (развивается после прерывания лечения).

Анализы и диагностика

В диагностике алкогольной болезни печени важное значение имеет тщательный сбор анамнеза (длительность злоупотребления, количество выпиваемого алкоголя, частота запоев и прочее).

• Клинический анализ крови позволяет (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия).
• Повышение общего билирубина, активности трансаминаз (АСТ повышается больше, чем АЛТ), щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), снижение уровня альбумина.
• УЗИ печени. На разных стадиях выявляются разные изменения. На стадии жировой инфильтрации печень увеличена и имеет однородную гиперэхогенную структуру (ее описывают как «большая белая печень», которая имеет нечеткие контуры). При УЗИ при хроническом выявляют умеренное или незначительное увеличение печени, структура паренхимы остается достаточно однородной с умеренным повышением эхогенности органа. При циррозе определяется увеличение печени, контур ее неровный, крупнобугристый.
• Структура паренхимы неоднородная из-за узлов регенерации и фиброза. Селезенка увеличена, расширена селезеночная вена (это ранний признак повышения давления в портальной системе), расширена воротная вена, в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит).
• Компьютерная томография является дополнительным методом определения жирового гепатоза.
• При гастроскопии — расширение вен желудка и пищевода (оценивается риск кровотечения) и иногда гепатогенная язва желудка.
• Биопсия печени проводится редко.

Лечение

При алкогольном поражении печени применяются следующие подходы к лечению:

• Отказ от алкоголя. Выполнение одного этого условия на стадии жирового гепатоза вызывает обратное развитие изменений в печени, а при гепатите и циррозе способствует улучшению состояния здоровья и биохимических показателей функции печени.
• Калорийное и богатое белками питание, восполнение его витаминами (фолиевой кислоты и витамина В 1).
• Дезинтоксикационная терапия в случае острого гепатита и активного хронического.
• Гепатопротекторы (фосфолипиды и аминокислоты, стабилизирующие мембраны клеток).
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты.
• Противовоспалительная (кортикостероиды) на стадии тяжелого гепатита.
• При необратимом поражении печени — трансплантация органа.

Медикаментозное лечение алкогольного гепатита

Основой медикаментозного лечения печени на любой стадии являются гепатопротекторы. Это обширная группа препаратов с разным механизмом действия.

• Прежде всего — это эссенциальные фосфолипиды в виде препаратов Эссенциале-форте Н, Ливенциале, Ливолин-форте (содержит фосфолипиды витамин Е, витамин В1, В2, В6, В 12, Никотинамид), Ливолайф Форте. Их принимают длительными курсами по 3-4 месяца.
• Препараты адеметионина (Гептрал, Гептор, Гепаретта, Гептразан). Механизм действия заключается в активации синтеза глутатиона в клетках печени. Препараты оказывают регенерирующее и антиоксидантное действие, способствуют уменьшению фиброза. Повышает выживаемость даже на терминальной стадии поражений печени. Адеметионин назначают в дозе 800 мг в течение месяца (сначала внутривенно, потом таблетки внутрь).
• Препараты глутатиона Гепавал, Глатион. Глутатион является защитным фактором для печени. Учитывая то, что при алкогольном поражении печени истощается содержание глутатиона в митохондриях, то назначение данной группы препаратов обоснованно. Эти препараты восстанавливают мембрану гепатоцитов, ускоряют регенерацию, оказывают антиоксидантное и детоксицирующее действие.
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсолив, Урсохол) показаны при холестатической форме гепатита, поскольку они хорошо устраняют зуд, улучшают показатели функции печени (печеночные ферменты и билирубин) и оказывают цитопротективное и иммуномодулирующее действие. Их назначают по 12-15 мг на кг веса в сутки в течение 3-6 месяцев.
• Силимарин-содержащие гепатопротекторы на основе растения расторопши (Силибор, Гепабене), артишока (Хофитол) тоже оказывают антиоксидантное и регенерирующее действие Длительность курса до 3 месяцев, сочетают с Ливолином-форте или Эссенциале-форте Н.
• Источники аминокислот аргинина и бетаина необходимых для нормальной функции печени, поскольку они улучшают внутриклеточный обмен, белоксинтезирующую функцию и участвуют в синтезе фосфолипидов.
• Препараты Цитраргинин и Бетаргин.
• Для активации гликолиза в печени важна альфа-липоевая кислота (препараты Липоевая кислота в таблетках, Берлитион, Нейролипон, Октолипен).
• Препарат Глутаргин (аргинин+глутаминовая кислота) восстанавливает целостность мембран, стимулирует синтез белка, улучшает обеспечение клеток печени энергией, восстанавливает детоксикационную функцию печени, связывая токсичный продукт аммиак. Особенно показан при циррозе печени; печеночной энцефалопатии с явлениями гипераммониемии, прекоме и коме.
• Глюкокортикоиды используются при лечении гепатита с нарушением печеночной функции. Но их применение должно быть коротким (не более 4 недель). Преднизолон применяется по 30-40 мг в день. После этого контролируют уровень билирубина. Если он снижается на 25%, то лечение продляют до месяца. Снижение билирубина при лечении преднизолоном коррелирует с выживаемостью больных.
• При лечении алкогольного фиброза воздействуют на процессы образования фиброгена: γ-Интерферон, Нео-минофаген С, Искадор.
• Дезинтоксикационная терапия и витамины — по показаниям.

Лечение алкогольного гепатита обязательно включает коррекцию пищевого статуса больного. У больных выражено эндогенное истощение, связанное со снижением запасов гликогена в печени. Это состояние усугубляется экзогенным истощением — больные плохо питаются и их рацион имеет низкую калорийность (меньше 1000 ккал) и среди таких больных отмечается высокий уровень смертности.

Доктора

специализация: Гастроэнтеролог / Гепатолог

Ульянина Наталия Ивановна

2 отзываЗаписаться

Третьякова Лариса Владимировна

2 отзываЗаписаться

Пожарицкая Елена Игоревна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Гептрал

Ливолин Форте

Урсофальк

Гепабене

Берлитион

Липоевая кислота

Октолипен

• Гепатопротекторы различных групп: Гептрал, Урсофальк, Урсохол, Эссенциале-форте Н, Силибор, Гепабене, Хофитол, Ливолин форте.
• Препараты тиоктовой кислоты: Берлитион 300, Липоевая кислота, Нейролипон, Октолипен.

Процедуры и операции

• С целью вторичной профилактики кровотечений из расширенных вен пищевода (главной причины смерти пациентов) проводят операцию по наложению анастомоза (внутрипеченочного шунта) между печеночной веной и воротной. Таким образом формируют разгрузочный шунт, что снижает давление в портальной системе и является эффективной процедурой по остановке кровотечения. Проведение такой операции оправдано если кровотечение продолжается и его невозможно остановить эндоскопически. Операция эффективна в 95-100% и рассматривается как процедура, спасающая жизнь. Противопоказанием к такой операции являются легочная гипертензия и сердечная недостаточность.
• Эндоскопическое лигирование вен пищевода с помощью латексных колец. После операции больной находится на щадящей диете в течение 2-3 недель.
• Трансплантация печени.

Диета

Диета 5-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200- 1400 руб. в неделю

Диета при гепатите

• Эффективность: лечебный эффект через неделю
• Сроки: 6 и более месяцев
• Стоимость продуктов: 1400-1450 рублей в неделю

Диета при циррозе печени

• Эффективность: лечебный эффект через 3-4 месяца
• Сроки: пожизненно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 руб. в неделю

При всех заболеваниях печени назначается диета Стол №5. В стадии цирроза, когда у больного отмечается недостаточная белковообразующая функция печени, необходимо следить за поступлением белка в организм и поддерживать его в количестве 1,2-1,5 г на кг веса. Главное, чтобы больной имел нормальную энергетическая ценность питания (не менее 2000 ккал) и достаточным количеством витаминов (группы В и фолиевой кислоты). Больным должен быть организован многократный прием пищи с легкими перекусами в течение дня и в ночное время.

• Увеличить содержание продуктов, которые обеспечивают поступление незаменимых питательных веществ.
• При декомпенсированном циррозе с энцефалопатией нужно ограничить употребление белка, а при асците рекомендована несоленая пища.
• Использовать питательные смеси (внутрь) при энергетической недостаточности питания.
• Применение смесей с цельным белком.
• При печеночной энцефалопатии — смеси на основе аминокислот с разветвленными цепями (так называемые, BCAA-аминокислоты).
• При асците —концентрированные и высококалорийные смеси.
• При анорексии переходят на энтеральное зондовое питание.
• При гипераммониемии Гепасол А — специальное средство для парентерального питания.

Профилактика

• Единственной мерой профилактики алкогольных поражений печени является отказ от алкоголя и ведение здорового образа жизни.
• При развившемся алкогольном стеатозе и гепатите важна полноценное питание по содержанию белка и витаминов.
• Важно при данных заболеваниях предупреждение запоров и недопущение нарушений микрофлоры кишечника.

Последствия и осложнения

Тяжелые осложнения встречаются при циррозе печени. Среди них стоит выделить:

• Варикозное кровотечение, на фоне портальной гипертензии.
• Печеночная энцефалопатия.
• Асцит.
• Инфекция. Это частое осложнение при тяжелом гепатите и циррозе. Чаще всего отмечается спонтанный бактериальный перитонит, бактериемия, респираторная инфекция и инфекции мочевыводящей системы.
• Гепаторенальный синдром. Это развитие почечной недостаточности при выраженном нарушении функции печени.
• Гепатоцеллюлярная карцинома.

Прогноз

Полный отказ от употребления алкоголя — единственный фактор увеличения жизни больных. Сколько живут с алкогольным гепатитом? Это зависит от тяжести течения (легкая, средняя и тяжелая) и формы гепатита — персистирующий или прогрессирующий. Первая форма отличается более благоприятным течением и прогнозом.

При полном отказе от алкоголя у больных с гепатитом цирроз развивается только в 15% случаев. Если больные продолжают принимать алкоголь, цирроз развивается у 30-40% больных, а выживают в течение двух лет только 15% больных. При хроническом активном гепатите прогноз неблагоприятный, поскольку заболевание прогрессирует и переходит в цирроз. При запоях гепатит обостряется, и больные умирают от печеночно-клеточной недостаточности. Показатель смертности при любом поражении печени пропорционален белковой недостаточности. Недостаток белка и витаминов А и Е значительно ухудшает течение заболевание. Введение в питание ненасыщенных жиров (льняное масло, оливковое масло, грецкие орехи, семена льна и чиа) оказывает на печень защитное действие.

Если рассматривать больного с циррозом, то прогноз неутешительный. Для прогноза важными являются показатели: асцит, уровень альбумина крови, билирубина и протромбинового времени, а также наличие энцефалопатии и стадий цирроза — I, II, III. Сколько с ним живут? С учетом всех этих показателей с алкогольным циррозом печени живут от одного года до трех лет. Если сравнивать мужчин и женщин, то у женщин риск смертельного исхода при циррозе в 2 раза выше.

Наличие осложнений утяжеляют течение заболевания и приводят к более ранней смерти. При циррозе у больных имеется риск бактериального перитонита и кровотечений из вен пищевода — эти осложнения часто заканчиваются смертью. Продолжительность жизни после бактериального перитонита уменьшается, поскольку он плохо лечится, имеет склонность к рецидивам и часто сопровождается почечной недостаточностью.

Летальность при перитоните на фоне цирроза приближается к 80%. Асцит — также значимое осложнение цирроза, которое развивается у трети больных за 5 лет от установления диагноза. Развитие его считается неблагоприятным признаком, поскольку свидетельствует о прогрессировании цирроза и у половины больных заканчивается смертью в течение одного года. Гепаторенальный синдром — еще одно осложнение цирроза, которое влияет на выживаемость больных. При этом осложнении развивается тяжелая острая почечная недостаточность.

Список источников

• Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов / Под ред. В. С. Моисеева. – 2-е изд., переработанное и дополненное — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 480 с.
• Бурневич, Э. З. Печеночная энцефалопатия при циррозе печени / Э. З. Бурневич, М. С. Краснова // Гепатологический форум. – 2008. – № 2. – С. 19–24.
• Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. М.: Литтерра, 2007. 160 с.
• Маев И. В. Алкогольная болезнь печени / И. В. Маев, Д. Т. Абдурахманов, Д. Т. Дичева // Клиническая гепатология. – 2012. – № 2. – С. 33.
• Маевская, М. В. Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени / М. В. Маевская, М. А. Морозова, В. Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – Т. 21, № 1. – С. 4–10.

Комментарии