Фиброз печени

Общие сведения

Фиброз печени — это следствие хронических заболеваний печени. Процесс фиброгенеза в печени — это основной путь прогрессирования хронических заболеваний этого органа. Особенно это отмечается при неконтролируемом течении заболеваний и отсутствии лечения. Фиброз печени что это такое? Это диффузное или локальное увеличение соединительной ткани между печёночными балками и капиллярами печени. На ранних стадиях клинические проявления отсутствуют, а при гистологическом исследовании выявляют избыточное накопление соединительной ткани. В дальнейшем в ткани печени образуются узлы и сосудистые анастомозы.

Фиброзные изменения возникают при всех хронических заболеваниях печени, в том числе и при жировом стеатозе (жировая дистрофия печени), который имеют большинство людей. Правда, только у 50% пациентов с жировой болезнью могут развиваться осложнения в виде стеатогепатита и фиброза. Однако, этот процесс неизбежен при вирусных гепатитах и алкогольных поражениях печени. При тяжелых, неподдающихся лечению заболеваниях фиброз прогрессирует и переходит в цирроз. Учитывая рост заболеваемости вирусными гепатитами, лекарственными поражениями печени и жировой болезнью печени, проблема фиброза является актуальной.

Долгое время фиброз считался необратимым состоянием и что он неизбежно приводит к циррозу. На сегодняшний день доказана возможность регрессии его. Так, есть сведения об обратном развитии при аутоиммунных гепатитах на фоне лечения иммуносупрессорами, билиарном фиброзе, когда хирургическим путем проводится декомпрессия желчевыводящих путей, при стеатогепатите — в случае уменьшения веса. Обратимость фиброза отмечалась при воздержании от алкоголя в течение длительного времени и после проведения противовирусной терапии при вирусных гепатитах В и С. Во всех этих случаях проводилась длительная антифибротическая терапия.

Патогенез

Процессы фиброгенеза и фибролиза происходят у всех людей и существует равновесие между ними. При патологии печени образование коллагена преобладает над процессами его деградации. Основа фиброза — повышенное отложение коллагена, которое связано или с активизацией его синтеза или уменьшением распада. Главное значение в фиброзировании имеют клетки Ито (звездчатые клетки), которые вырабатывают профибротические и антифибротические вещества.

Вирусы, свободные радикалы кислорода или ацетальдегид (при алкогольной болезни) стимулируют клетки Ито, запускающие фиброгенез. Активированные клетки превращаются в миофибробласты, которые продуцируют коллаген. Особую роль в этом играют активные формы кислорода.

Патогенез фиброза при жировой болезни печени связывают с повышенным уровнем глюкозы в крови и инсулинорезистентностью. Так или иначе процессы повреждения гепатоцитов заканчиваются их гибелью (некрозом) и замещением соединительной тканью. Реакция сосудистого русла печени заключается в формировании портальной гипертензии. Таким образом, формирование фиброза — это реакция органа на повреждение, а стадия его отражает скорость прогрессирования заболеваний печени. Холестаз и параллельно развивающаяся портальная гипертензия, ускоряет прогрессирование фиброгенеза.

Классификация

Чтобы разобраться в классификации нужно напомнить строение печени. Печёночная долька является структурной единицей этого органа. Дольки друг от друга разграничены соединительной тканью — портальным трактом, в котором располагаются печеночные триады (артерия, вена и желчный проток).

Портальные тракты — это соединительнотканный остов печени. Каждый портальный тракт проходит от ворот печени в глубь органа и связан с наружной капсулой.

Наличие фиброза определяют методом эластометрии. Степени фиброза оценивают по шкале METAVIR:

• Нулевая степень — отсутствуют изменения внутри долек.
• 1 степень (или F1) – слабо выраженный перипортальный фиброз без образования септ;
• 2 степень (F2) – умеренный с единичными порто-портальными септами (образующиеся септы соединяют соседние портальные тракты). Отмечается не выраженное утолщение портальных трактов.
• 3 степень (F3) – выраженный фиброз с порто-центральными септами (образующиеся септы соединяют портальные тракты и центральные вены). Отмечается выраженное утолщение портальных трактов, имеются широкие прослойки соединительной ткани, образующей тяжи (множественные септы).
• 4 степень (F4) — множественные септы и цирроз.

В начальной стадии (это перипортальная, F1) и умеренной (порто-портальная, F2) количество коллагенового матрикса увеличивается в 4-6 раз. Степени F2 и F3 означают значимый фиброз, а F4 — уже переход в цирроз.

На стадии стеатоза при жировой дистрофии печени уже возможно формирование фиброза I и II стадии, а при стеатогепатите — III стадия с преобладанием перивенулярного, перипортального или портальногофиброза.

В зависимости от локализации процесса могут быть различные формы фиброза:

• Перивенулярный и венулярный. При этой форме фибротический процесс происходит в стенках центральных вен печени. Данная форма встречается при алкогольном гепатите и хронической сердечной недостаточности.
• Септальный. Характерен для вирусного гепатита. На месте мостовидного некроза печени возникают фиброзные септы, которые соединяют портальные тракты между собой или портальные тракты с центральными венами — образуются порто-портальные и порто-центральные септы. При этом нарушается дольковое строение печени.
• Перидуктальный. При этой форме фиброзная ткань разрастается вокруг желчных канальцев. Это бывает при склерозирующем холангите.
• Перицеллюлярный. Фиброзная ткань разрастается вокруг гепатоцитов, что нарушает обмен между печеночными клетками и кровью в синусоидах. Данная форма бывает при вирусном и алкогольном гепатите.
• Портальный и перипортальный фиброз печени характерный признак вирусного, алкогольного и аутоиммунного гепатита. Перипортальный фиброз не изменяет дольчатое строение печени, поскольку фиброзные разрастания располагаются вокруг печеночных долек и дополнительные дольки не образуются. Фиброзная ткань содержит патологические желчные протоки. Отложение коллагена в пространствах Диссе вызывает пресинусоидальную гипертензию.
• Смешанный. Эта форма представлена всеми вышеописанными формами в разных соотношениях.
• Кардиальный фиброз печени развивается при хронической сердечной недостаточности и связан с застоем крови в большом круге кровообращения, в котором участвует печень. Жидкая часть крови пропотевает в ее ткань и сдавливает орган. Повышение механического давления в печеночных синусоидах и желчных канальцах вызывает холестаз, выраженность которого находится в зависимости от класса ХСН. Нарушение оттока желчи вызывает развитие необратимых изменений в структуре печени. Второй механизм развития изменений в паренхиме печени — гипоксии печеночной ткани. Кардиальный фиброз начинается с перивенулярного, распространяется вглубь долек и переходит на перипортальные зоны. В клинике проявляется расширением печеночных вен, увеличением печени, асцитом.

Причины

Фиброз является исходом следующих заболеваний и состояний:

• Воздействие вирусов с высокой вирусной нагрузкой и развитием вирусных гепатитов В и С.
• Употребление алкоголя с развитием алкогольного гепатита.
• Жировая инфильтрация печени (стеатоз печени или жировой гепатоз). Развивается в связи с накоплением жиров в печеночных клетках. В ряде случаев инфильтрация жиром вызывает гибель клеток, прогрессирует в стеатогепатит (воспаление печени) с фиброзом.
• Токсические гепатиты. Они развиваются при приеме лекарственных препаратов. Острые лекарственные поражения печени вызывают гепатотоксичные препараты: Амиодарон, НПВП (сулиндак, диклофенак, нимесулид, парацетамол), эстрогены, антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные, противоопухолевые, глюкокортикостероиды. Токсические гепатиты наиболее часто возникают при приеме (НПВП) и антимикробных препаратов. Парацетамол имеет дозозависимую гепатотоксичность — в терапевтических дозах он безопасен, а при превышении дозы до 4 г развивается гепатит и фульминантная печеночная недостаточность.
• Метаболический синдром: сахарный диабет, ожирение, абдоминальное ожирение, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, высокое давление.
• Нарушение желчеоттока (холестаз).

Отдельно можно выделить факторы, которые способствуют прогрессированию фиброза: возраст старше 45 лет, мужской пол (ввиду высокого уровня алкоголизации), заболевания сердечно-сосудистой системы, наследственный гемохроматоз, синдром перегрузки печени железом при гемолитической анемии, избыточном потреблении железа, внутривенном введении препаратов железа и при гепатитах В и С.

Симптомы фиброза печени

В большинстве случаев симптомы отсутствуют или имеются минимальные проявления, особенно на начальных стадиях процесса. Фибротический процесс медленно развивается — от начала его формирования до возникновения симптомов проходит несколько лет. Более быстрое развитие провоцируют гепатотоксичные факторы или инфекция.

Первое время характерны общие симптомы: слабость, общее недомогание, вялость, утомляемость. По мере прогрессирования процесса у больных появляется снижение аппетита, тошнота, отрыжка воздухом, боли в правом подреберье или в верхней части живота. При осмотре выявляется незначительное увеличение печени. При холестазе и жировой инфильтрации печени у больных выявляется желтуха.

Анализы и диагностика

Подозрение на фиброз возникает, если у пациента есть признаки портальной гипертензии, увеличение селезенки и изменения в биохимических анализах: повышение активности АЛТ и АСТ в 4-5 раз (чаще повышается АЛТ), индекс АСТ/АЛТ при этом не более 1. Также характерно увеличение активности щелочной фосфатазы (не больше, чем в два раза).

• Для оценки фиброза печени используют систему лабораторных исследований ФиброМакс как альтернативу биопсии. ФиброМакс включает пять тестов: ФиброТест, АктиТест, СтеатоТест НешТест и АшТест. СтеатоТест диагностирует стеатоз, НешТест — неалкогольный стеатогепатит, а АшТест — алкогольный стеатогепатит. В системе ФиброМакс определяется также общий билирубин, глобулины, АлАТ, АсАТ, сахар крови, триглицериды, холестерин. По данным рассчитывается стадия фиброза и степень активности гепатита. Стоимость исследования высокая. При признаках холестаза данные диагностическая система не используется, поскольку высокий уровень билирубина отрицательно сказывается на диагностической значимости тестов.
• Стандартная ультразвуковая диагностика.
• Фиброэластография (аппарат «ФиброСкан»). Метод, который сочетает УЗИ обследование и воздействие низкочастотных колебаний, которые передаются на ткань печени. Ткани разной плотности по-разному проводят колебания, а это дает возможность получить данные о жесткости тканей.

Этим методом определяют и процентное содержание в печени соединительной ткани:

• Компьютерная томография.
• Биопсия печени. Применяют редко, что связано с инвазивностью метода и большой погрешностью попадания иглы именно в зону фиброза.

Лечение

Как лечить фиброз печени? Основные принципы лечения заключаются, прежде всего, в устранении причинных факторов, замедлении прогрессирования фиброзного процесса и обратном развитии его (регенерации гепатоцитов). Помимо исключения алкоголя, отмены гепатотоксичных препаратов, больные должны соблюдать режим дня и диету.

Лечение фиброза печени включает лекарственные средства, которые можно разделить на несколько групп:

• Препараты, действующие на механизмы фиброгенеза. Например, при вирусных гепатитах — это интерфероны и аналоги нуклеозидов. Урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин при всех остальных заболеваниях печени.
• Препараты неспецифического действия: пентоксифиллин, антиоксиданты (янтарная кислота, токоферол).
• Средства, действующие на портальную гипертензию: бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитропрепараты. Фиброз вызывает затруднение портального кровообращения и является причиной повышения давления в воротной вене — портальная гипертензия. Это целый комплекс изменений, которые развиваются при нарушении оттока из воротной вены. В системе воротной вены резко повышается давление, замедляется ток крови, развивается расширение вен пищевода и желудка, увеличивается селезенка, расширяются вены брюшной стенки, развивается асцит. Улучшение печеночного кровотока медикаментами восстанавливает функцию гепатоцитов, способствует их регенерации и приостанавливает прогрессирование фиброза.
• Препараты, повышающие чувствительность к инсулину при жировом гепатозе и инсулинорезистентности. Препарат Метформин 2 г/сутки, применяемый в течение года, вызывает уменьшение жировой инфильтрации и фиброзных изменений в печени.

Основными препаратами при любом заболевании печени и фиброзе являются гепаторотекторы — эссенциальные фосфолипиды (ЭФ), которые представлены полиненасыщенными фосфолипидами, получаемых из соевых бобов. Фосфолипиды в организме используются как строительный материал для клеточных мембран, поэтому они оказывают мембраностабилизирующее действие.

Применение препаратов Эссливер Форте, Эссенциале, Фосфоглив или Эслидин по 2 капсулы 3 раза в день в течение 4-6 месяцев предотвращает развитие фиброза и его прогрессирование, нормализует липидный спектр и оказывает антиоксидантное действие. Антифибротическое действие этой группы препаратов обусловлено воздействием на активность коллагеназы и уменьшением цитолитических процессов, в результате которых гибнут гепатоциты. Под действием ЭФ уменьшается внутридольковый некроз и портальный фиброз. Перспективным препаратом из этой группы является Эслидин, поскольку в его составе есть незаменимая аминокислота метионин, который необходим для синтеза холина (витамина В4), являющегося гепатопротектором.

Не менее важными являются препараты, содержащие глицирризиновую кислоту, которую получают из корня солодки. Примером является препарат Фосфоглив. Он является комбинацией биодоступных фосфолипидов и глицирризиновой кислоты. Учитывая противовирусное действие последней, препарат показан при лечении вирусных гепатитов. Антифибротические механизмы глицирризиновой кислоты доказаны на экспериментальной модели фиброза. На сегодняшний день Фосфоглив — универсальное средство лечения фиброза любой природы.

Адеметионин — это аминокислота, которая синтезируется в печени и участвует в разнообразных метаболических процессах. Перспективно применение препаратов на основе адеметионина, которые включаясь в метаболизм, оказывают антиоксидантное действие, уменьшают воспаление, препятствуют повреждению гепатоцитов, ускоряют их регенерацию, замедляют процесс фиброзирования. Препараты адеметионина — Гептрал, Гептор, Гептор Н, Гепаретта, Самеликс, Аделив. Данные препараты являются средством заместительной терапии и гепатопротекции при любой патологии печени — от гепатопатии до прогрессирующего фиброза и цирроза, поскольку они повышают уровень эндогенного адеметионина в печени.

Урсодезоксихолевая кислота обладает мембраностабилизирующим, антиоксидантным, гепатопротекторым и антифибротическим действием. Препараты урсодезоксихолевой кислоты препятствуют прогрессированию фиброза и развитию варикозного расширения вен, замедляют процесс преждевременной гибели гепатоцитов. Особенно показаны эти препараты при явлениях холестаза. Минимальный курс лечения 3 месяца 3 раза в год. Лучшие результаты достигаются при длительном применении в течение 6 месяцев — одного года.

Больным с фиброзом при высоком уровне холестерина и липопротеинов низкой плотности назначается в комбинации препараты статинов 20 мг и препараты УДХК 15 мг на кг веса продолжительностью 3-6 месяцев (до нормализации уровня трансаминаз). При гипертриглицеридемии показаны препараты Омега-3.

Эффективным является применение препаратов, которые сочетают гепатопротективное и гипохолестеринемическое действие. Таким препаратом является Резалют Про, в составе которого фосфолипиды из соевого лецитина и полиненасыщенные жирные кислоты (омега-6 и омега-3 в соотношении 10:1). Его назначение патогенетически обосновано при метаболическом синдроме и жировой болезни печени с проявлениями фиброза. Принимают препарат по 2 капсулы 3 раза в день.

Витамин Е. При применении препарата 300–800 мг/сутки в года у больных уменьшался стеатоз, выраженность воспаления и фиброза.

Препараты картинита при стеатогепатите и явлениях фиброза. L-карнитин является липотропным веществом, которое взаимодействует с липидами. Препараты L-карнитина стимулируют утилизацию жирных кислот — они переносят жирные кислоты в митохондрии, где они окисляются, а клетки печени избавляются от жира. Прием препаратов вызывает уменьшение в крови липидов и триглицеридов, снижение веса и уменьшение жировой дистрофии. Гепагард Актив (фосфолипиды+ L-карнитин + витамин Е) принимается по 2 капсулы 2 раза в день в течение 1 месяца. Таким образом, лечить фиброз нужно применением гепатопротекторов с антиоксидантным действием и препаратами, содержащими карнитин и витамин Е.

Унифицированной схемой противофиброзного лечения у больных с явлениями портальной гипертензии является:

• пероральный и парентеральный (внутривенный) прием Фосфоглива курсом один год и больше;
• препараты урсодезоксихолевой кислоты 15-20 мг на кг веса, постоянно;
• Пропранолол 40-80 мг в сутки, постоянный прием;
• Верошпирон 12,5-25 мг/сутки, постоянно;
• препараты из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента.

Для уменьшения выраженности жировой болезни печени эффективным является уменьшение веса больного. Для этого используется гипокалорийная диета (на 500 ккал/сутки меньше, чем обычное питание) и 30-45-минутные занятия спортом 4-5 дней в неделю.

Доктора

специализация: Гепатолог / Гастроэнтеролог

Трейман Елена Владимировна

5 отзывовЗаписаться

Дериглазов Иван Александрович

нет отзывовЗаписаться

Корейба Елена Анатольевна

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Эссливер форте

Фосфоглив

Эслидин

Гептрал

Резалют Про

Урсосан

Эксхол

• Эссенциальные фосфолипиды: Эссливер Форте, Эссенциале, Эссенциале Форте Н, Фосфоглив, Эслидин, Резалют Про, Фосфонциале.
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты: Урсосан, Урсофальк, Урдокса, Урсолив, Гринтерол, Урсодез, Эксхол.
• Препараты адеметионина: Гептрал, Гептор, Гептор Н, Гепаретта, Самеликс, Аделив.
• Препараты L-карнитина: Гепагард Актив, Кардонат, Карнитон, Элькар, Триметабол, L-карнитин сироп.

Процедуры и операции

После того как исчерпаны возможности консервативного лечения, прибегают к радикальному способу лечения – трансплантация печени. Она показана больным с терминальной стадией хронических болезней печени. Наиболее частыми показаниями являются:

• Цирроз в исходе гепатитов вирусной этиологии.
• Аутоиммунный гепатит.
• Токсические поражения печени.
• Первичный билиарный цирроз.
• Вторичный билиарный цирроз.

Даже при всех благоприятных условиях, возможно отторжение трансплантированной печени. Это процесс, при котором иммунная система больного распознает трансплантат как чужеродный орган. Активируется система ответа и развивается выраженная дисфункция органа.

Диета

Диета 5-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200- 1400 руб. в неделю

Лечение больных начинают с рекомендаций по питанию. При заболеваниях печени показан диетический Стол №5 с уменьшением количества животных жиров, исключением жареных блюд и острых специй.

Актуально рациональное питание и изменение режима физической активности при сахарном диабете, метаболическом синдроме и ожирении. Гипокалорийная диета и регулярные нагрузки приводят к снижению веса, что уменьшает стеатоз печени. Гипокалорийная диета (Стол №8) основывается на преимущественном употреблении овощей и фруктов, она богата пищевыми волокнами и включает продукты с низким гликемическим индексом. При стеатозе печени и инсулинорезистентности можно применять средиземноморскую диету с введением в рацион мононенасыщенных жирных кислот. Физические нагрузки повышают чувствительность к инсулину и улучшают биохимические печеночные показатели.

Профилактика

Профилактика фиброза печени включает:

• Активное лечение хронических заболеваний печени любой этиологии.
• Исключение гепатотоксичных препаратов.
• Здоровое питание и отказ от алкоголя.
• Лечение нарушений липидного обмена, ожирения, сахарного диабета.
• Минимизация контакта с токсическими веществами.
• Соблюдение личной и половой гигиены, что сводит к минимуму риск заражения гепатитами В и С.
• При наследственной предрасположенности — регулярный врачебный осмотр, прохождение УЗИ диагностики и биохимических обследований.

Последствия и осложнения

У больных с выраженными стадиями фиброза имеется высокий риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Выраженный фиброз и цирроз опасны развитием портальной гипертензии с наличием асцита и варикозного расширения вен пищевода и желудка. Расширенные вены становятся источником кровотечений, иногда обильных, с развитием тяжелых анемий. В большинстве случаев терминальная стадия хронических заболеваний печени осложняется печеночной недостаточностью и печеночной энцефалопатией.

Прогноз при фиброзе печени

Определение стадии фиброза важно для прогнозирования темпа прогрессирования заболевания и развития цирроза. При фиброзе печени прогноз зависит от стадии заболевания. Чаще всего фибротический процесс развивается не в линейной зависимости со временем. Время от нулевой до второй стадии длиннее, чем время от третьей до четвертой стадии. Безусловно, прогноз при фиброзе благоприятнее, чем при циррозе печени: 5-летняя выживаемость больных отмечается у 95%. Это связано с тем, что функции печени сохраняются у большинства больных. У ВИЧ-инфицированных мужчин, потребляющих ежедневно 50 мг алкоголя, цирроз на фоне фиброза развивается в течение 13 лет. У женщин, не употребляющих алкоголь, этот показатель может составить 20-30 лет. При вирусном гепатите С фиброз длительно формируется и за 30-40 лет переходит в цирроз.

Прогноз при фиброзе печени 2 степени благоприятен, тем более что есть вероятность его регресса или приостанавливания процесса при адекватном лечении. Прогноз в отношении жизни — продолжительность жизни не отличается от среднестатистической здоровых людей, при условии правильного питания, отказа от алкоголя и периодического приема гепатопротекторов.

При 3 степени живут семь-десять лет, если печеночная недостаточность в стадии компенсации, а больной соблюдает все врачебные рекомендации и ведет здоровый образ жизни. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%.

Сколько живут при фиброзе печени 4 степени? Прогноз в этом случае неблагоприятный. Это завершающая стадия фиброза, которая свидетельствует о циррозе печени. Цирроз сопряжен с плохим жизненным прогнозом и небольшими сроками жизни больных. При завершающей 4 степени печень почти теряет свои функции. В стадии декомпенсации больные живут не более 2 лет, они постоянно находятся на стационарном лечении в связи с развившейся печеночной недостаточностью.

Список источников

• Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. М.: ГЭОТАР–МЕД, 2002. 864 с.
• Сторожаков Г.И., Ивкова А.Н. Патогенетические аспекты фиброгенеза при хронических заболеваниях печени. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2009; 2:3–10.
• Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Томкевич М.С. Возможности обратимости цирроза печени. Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2006; 1:20–29.
• Северов М.В. Обратимость фиброза и цирроза печени при HCV–инфекции. Гепатологический форум 2008; 1:2–6.
• Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома. / О.М. Драпкина, Д.С. Гацолаева, В.Т. Ивашкин // Российские медицинские вести. – 2010. – №2. – с. 72–78.

Комментарии