Абсцесс легкого

Общие сведения

Абсцесс легкого — это неспецифическое поражение дыхательной системы. По мере прогрессирования воспалительного процесса в легком формируется тонкостенная полость с гнойным содержимым внутри. Абсцесс легкого чаще всего является результатом неправильного лечения пневмонии, когда происходит гнойное расплавление участка легочной ткани с последующей некротизацией.

Абсцесс легкого может развиться в результате закупорки бронха эмболом небольшого диаметра. В пораженном участке перекрывается доступ кислорода, ткани спадаются, что обеспечивает легкий доступ и размножение инфекционных агентов, происходит формирование абсцесса.

Крайне редко гнойная полость образуется при заносе инфекции в легочные ткани гематогенным путем из уже имеющегося в организме очага воспаления. Гнойные заболевания легких также могут стать причиной развития абсцесса.

Гнойные заболевания легких и плевры

Абсцесс и гангрена легкого относятся к тяжелым деструктивным инфекционным легочным процессам. На долю гангрены в структуре деструктурных неспецифических заболеваний лёгких приходится 10-15%. Чаще всего гангрена легкого диагностируется у лиц мужского пола. Опасность гангрены кроется в высоком риске развития таких осложнений, как перикардит, флегмона грудной клетки, эмпиема плевры, полиорганная недостаточность и т.д.

Патогенез

На начальном этапе воспалительный процесс поражает только один участок, постепенно происходит инфильтрация этой зоны. По мере распространения гнойного процесса от центра к периферии происходит формирование гнойника в виде полости. После прорыва гной с мокротой выводится через бронхи из организма. Пораженный участок легочной ткани постепенно заполняется грануляционной тканью, формируя зону пневмосклероза. Гной в легких может долго существовать самостоятельно в результате формирования ограничивающей его полости с фиброзными стенками.

Классификация

По течению процесса заболевание подразделяют на 2 формы:

• острый абсцесс;
• хронический абсцесс.

В зависимости от механизма развития выделяют:

• Обтурационный абсцесс. Формируется в результате закупорки просвета бронха инородным телом или новообразованием.
• Гематогенно-эмболический абсцесс. Развивается на фоне гнойного тромбофлебита вен таза и конечностей, септического эндокардита. Может сформироваться на фоне абсцесса других тканей в организме человека.
• Постравматический абсцесс. Образуется в результате ушиба, сдавления грудной клетки, а также после ножевых и огнестрельных ранений.

Абсцессы в зависимости от путей развития подразделяются на:

• Бронхогенные. Воспалительный процесс распространяется в ткани легкого в результате разрушения стенки бронхоэктаза, происходит нагноение, некроз и образование абсцесса в виде полости. Бронхогенные абсцессы формируются в основном в результате аспирации у лиц, страдающих эпилепсией, наркоманией, алкоголизмом, а также после травматического повреждения головного мозга с последующей продолжительной потерей сознания.
• Постпневмонические (пневмониогенные). Такие абсцессы являются осложнением бактериальной пневмонии.

По расположению абсцесса в тканях легкого выделяют:

• периферический абсцесс;
• центральный абсцесс.

По количеству патологических полостей:

• единичный абсцесс;
• множественный абсцесс.

Причины

Грамотрицательные аэробные микроорганизмы, золотистый стафилококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы являются самыми частыми возбудителями инфекционного гнойного процесса в легких. Патогенные агенты попадают в лёгочную полость в основном бронхогенным путём.

Провоцирующие факторы:

• Аспирация. У пациента в бессознательном или алкогольном состоянии может произойти аспирация рвотными массами. Попадающие в лёгочную систему инородные тела также могут стать причиной воспалительного процесса в дыхательной системе.
• Заболевания ротовой полости, ЛОР-органов. Воспалительные заболевания носоглотки и полости рта (тонзиллит, пародонтоз, гингивит и т.д.) являются источником и причиной инфицирования легочной ткани.
• Сепсис. Крайне редко при бактериемии происходит заброс инфекции в лёгочные капилляры гематогенным путём.
• Повреждение сосудов легких. Из-за эмболии одной ветви легочной артерии может произойти инфаркт легкого, в результате которого происходит вторичное бронхогенное инфицирование.
• Травмы грудной клетки. В результате травматического повреждения и ранения грудной клетки может сформироваться абсцесс лёгкого.

К группе риска относятся лица, страдающие сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями. Риск аспирации зараженной мокротой значительно возрастает при бронхоэктатической болезни.

Аспирация рвотными массами может произойти и при хроническом алкоголизме, в этом случае абсцесс лёгкого формируется в результате воздействия химически-агрессивной среды.

Симптомы абсцесса легкого

Клиническая картина абсцесса при прорыве отличается от симптоматики при образовании гнойника. Самочувствие пациента чаще всего значительно улучшается при прорыве абсцесса.

Симптомы при формировании абсцесса:

• выраженное потоотделение, озноб;
• резкое повышение температуры тела до 40°C;
• учащённое сердцебиение, тахикардия;
• сухой, непродуктивный кашель, выраженная одышка;
• болевой синдром в грудной клетке на стороне поражения;
• болезненные ощущения при надавливании на грудину;
• головные боли;
• выраженная слабость, апатия;
• отсутствие аппетита;
• влажные хрипы;
• ослабленное дыхание.

Симптомы абсцесса при прорыве гнойной полости:

• выделение большого количества гнойной мокроты при глубоком, обильном кашле (до 1 литра в сутки);
• снижение температуры тела;
• мокрота при абсцессе легкого имеет тёмный цвет и зловонный запах;
• выслушиваются влажные хрипы и бронхиальное дыхание;
• общее самочувствие пациента значительно улучшается.

Клиническая симптоматика абсцесса во многом зависит от формы патологии: острая или хроническая. Если на периферии лёгочной ткани формируется патологическая полость небольшого диаметра с гнойным содержимым, то специфические симптомы могут и не регистрироваться, значительно затрудняя диагностику. Несвоевременное выявление и лечение проводит к хронизации процесса.

Острый абсцесс легкого

Принято выделять 2 клинические стадии течения заболевания:

• период формирования гнойной полости с тонкими стенками;
• период самостоятельного вскрытия полости.

Во время формирования гнойника пациенты жалуются на:

• высокую температуру тела;
• признаки сильной интоксикации организма;
• полную потерю аппетита;
• головную боль;
• одышку;
• быстрое, стремительное ухудшение самочувствия;
• боли за грудиной различной интенсивности;
• кашель.

Выраженность симптоматики зависит от размеров и количества сформированных полостей, а также от инфекционного агента, который выступает возбудителем. Данный период длится до 10 дней. Иногда воспалительный процесс проходит стремительно за 2-3 дня, либо затягивается до 2-3 недель.

После этого происходит вскрытие полости. Острый абсцесс прорывается через свою оболочку, и гнойное содержимое попадает в бронхиальное дерево. В этот момент состояние пациента резко ухудшается, появляется внезапный, влажный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты. Такое состояние клиницистами характеризуется как «отхаркивание мокроты полным ртом». Объём выделяемого гнойного содержимого может достигать 1 литр.

После прорыва гнойника состояние пациента постепенно улучшается. Выраженность симптомов интоксикации снижается, восстанавливается аппетит и нормализуется температура тела. Сохраняются только боль в грудине, слабость и одышка. Длительность процесса зависит от правильности подобранной терапии, состояния дренажа.

Хронический абсцесс легкого

Если острый период затянулся на 2 месяца, то говорят о хронизации процесса. Переходу острой формы в хроническую способствует плохое отхождение мокроты, большие размеры гнойника и его расположение в нижних отделах.

Хронический абсцесс легкого может развиться по разным причинам:

• неправильное и несвоевременное лечение острого процесса;
• наличие других хронических инфекций;
• снижение реактивности организма.

Симптомы хронического абсцесса:

• кашель с выделение зловонной мокроты;
• выраженная, но не прогрессирующая одышка;
• слабость;
• повышенная потливость;
• чередование периодов ухудшения самочувствия и стабилизации состояния;
• выраженное истощение.

Анализы и диагностика

Рентген

Для диагностики абсцесса легкого используются следующие методы:

• Физикальный осмотр. При перкуссии и аускультации можно заподозрить абсцессы среднего и большого диаметра. Над дренированным абсцессом выслушивается амфорическое дыхание, а на недренированным – ослабленное бронхиальное. Перкуторно над опустошенным абсцессом выслушивается коробочный звук, а над абсцессом, заполненным гноем, определяется притупление звука. Полости маленького размера физикальными методами выявить невозможно.
• Лабораторные методы. По результатам общего анализа крови достоверно установить диагноз невозможно, однако изменение определенных показателей крови будет свидетельствовать о наличии очага воспаления в организме. При абсцессе легкого в крови регистрируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов. В запущенных случаях определяется анемия.
• Рентгенография органов грудной клетки. Картина обзорной R-графии зависит от стадии патологического процесса в легких. Дренированный абсцесс выглядит как округлая полость, в которой определяется горизонтальный уровень жидкости. Недренированный абсцесс представляется округлым затемнением с ровными четкими контурами. Если стенки полости толстые, то процесс носит хронический характер, а если тонкие, то острый. Постепенно по мере прогрессирования заболевания вокруг полости появляются фиброзные изменения.
• Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография. Данные методы исследования позволяют создать трехмерную проекцию и послойно рассмотреть легочную ткань. МРТ и КТ дают четкое представление о размерах полости и её локализации.
• Анализ мокроты. После сбора мокроты в стерильный контейнер производится специальное лабораторное исследование. По результатам микроскопии выявляется большое количество бактерий и нейтрофильных лейкоцитов. Бактериологическое исследование позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
• Бронхоскопия. Проводится крайне редко и только в тех случаях, когда необходимо в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с заболеваниями бронхиального дерева, а также когда необходимо ускорить процесс дренирования полости.

Лечение абсцесса легкого

Терапия подбирается в зависимости от характера течения (острый/хронический), причины заболевания, инфекционного агента, ставшего причиной воспалительного процесса, чувствительности к антибиотикам и наличия сопутствующей патологии у пациента.

Доктора

специализация: Пульмонолог / Терапевт / Хирург

Зиновенкова Елена Алексеевна

2 отзываЗаписаться

Капралов Кирилл Евгеньевич

9 отзывовЗаписаться

Ниезмамадова Азиза Шабдоловна

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Сульфадимезин

Эритромицин

Трихопол

Эуфиллин

Левомицетин

• После проведения антиботикочувствительности назначается наиболее эффективный препарат: Левомицетин, Эритромицин, Морфоциклин, Олеандомицин и т.д.;
• Эффективно проведение бронхоскопии с удалением, отсасыванием гнойного содержимого из полости с последующим введением туда антибиотика, подобранного по антибиотикограмме.
• Хорошо себя зарекомендовала комбинация антибиотиков с сульфаниламидами (Сульфадимезин, Сульфадиметоксин, Норсульфазол). Применяются отхаркивающие средства. Важно обеспечить эффективный дренаж за счет придания пациенту правильного положения тела.
• При центрально расположенных или множественных двусторонних абсцессах, осложнённых кровотечением дополнительно в легочную вену вводят антибактериальную инфузионную терапию. Основой для приготовления раствора выступает хлорид натрия, куда добавляют витамин С, гидрокортизон и гепарин. Инфузия проводится непрерывно капельно со скоростью 12-15 капель в минуту.
• Общеукрепляющее лечение, которое включает повторное переливание крови, соблюдение высококалорийной диеты и введение витаминов (А, С, группы В).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 1,5-2-х месяцев поднимают вопрос о целесообразности проведения оперативного вмешательства.

Процедуры и операции

Хирургическое вмешательство проводится для полного удаления гноя и иссечения некротизированной ткани легкого. Операция может проводиться двумя методами:

• резекция легкого;
• дренирование абсцесса (торакотомия, торакоцентез, пневмотомия).

Поэтапный процесс операции

• При проведении обычной торакотомии пациенту дают интрахеальный наркоз; пациента кладут на валик на здоровый бок. Больному можно придать полубоковое положение, чтобы избежать затекания гнойного содержимого в здоровое легкое.
• Разрез производится по ходу реберной дуги в заранее отмеченной точке. Поднадкостнично удаляется 1-2 ребра. В зависимости от давности процесса и размеров гнойной полости разрез может достигать 4-6 см. При большом диаметре абсцесса объём операции значительно увеличивается.
• После удаления межрёберных мышц и самих ребер оценивают плевральную полость (свободна/заращена) по состоянию пристеночной плевры.
• Нормальная или малоизменённая плевра свидетельствует об отсутствии сращений с висцеральной плеврой, а утолщенная и плотная париетальная плевра указывает на срастание и вовлечение в воспалительный процесс висцеральной плевры. Иногда через тонкостенную париетальную плевру можно увидеть движущееся при дыхании легкое.
• Если плевральная полость свободна, то производится пневмотомия либо оперативное вмешательство разделяется на 2 этапа.
• При проведении одноэтапной операции плевральную полость вскрывают, легкое захватывается и фиксируется по всей окружности предполагаемой пневмотомии к париетальной плевре. Такая операция проводится, если есть неотложные показания из-за тяжелого гангренозного, нагноительного процесса, когда потеря времени угрожает жизни пациента. Риск развития гнойного плеврита отходит на второй план.
• При проведении двухэтапной операции на обнаженную плевру накладывается тампон, рана наглухо зашивается. Через 8-10 дней проводят второй этап операции: швы снимаются, рана разводится, удаляются тампоны и производится пневмотомия.

При одно- и двухэтапной пневмотомии перед разрезом проводится пункция легкого при помощи толстой иглы для поиска полости. Вскрытие гнойника производится по ходу неизвлеченной иглы. При поверхностном или большом очаге операция считается простой, а при глубоком расположении небольшого абсцесса – сложной.

Профилактика

Профилактические меры, позволяющие избежать развития абсцесса легкого:

• своевременное лечение и грамотный подбор терапии заболеваний лёгочной системы (пневмония);
• избегать переохлаждений;
• укреплять иммунную систему организма;
• отказ от употребления алкогольсодержащих напитков и курения.

Последствия и осложнения

Осложнения диагностируются при своевременной и неправильной терапии. Необходимо при выявлении первых признаков заболевания провести тщательную диагностику и назначить соответствующую терапию (антибиотики и т.д.). Хронический абсцесс гораздо хуже поддается лечению, именно поэтому так важно начать своевременную терапию.

Осложнения абсцесса легкого:

• эмфизема;
• лёгочное кровотечение;
• пневмоторакс;
• плеврит;
• недостаточное поступление кислорода в организм;
• деформация бронхиального дерева;
• распространение инфекции по всему организму, на другие органы и системы;
• формирование новообразования.

Абсцесс лёгкого может стать причиной летального исхода при развитии осложнений.

Прогноз

Прогноз считается благоприятным при постепенном рассасывании инфильтрата вокруг гнойной полости. Абсцесс перестает определяться при потере своих правильных округлых очертаний. При грамотно подобранной терапии выздоровление наступает через 6-8 недель. При затяжном и осложнённом течении процесса формируется хронический абсцесс легкого. Показатель летальности достаточно высокий и достигает 5-10%.

Список источников

• Р.И. Семёнова, М.Т. Сейдуманов, Р.У. Мухамбетова, Л.П. Пюрова, Л.Т. Накипова «Диагностика и лечение острого абсцесса легкого», статья в журнале «Клиническая медицина», 2015.
• Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. «Лечение острых абсцессов легких», статья в журнале РМЖ, 2011.
• Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. «Гангрена легкого и пиопневмоторакс», Медицина, 1988.

Комментарии