Аускультация

Аускультация — один из основных общих физикальных методов медицинской диагностики, основанный на выслушивании звуков, вызванных процессом функционирования внутренних органов. Название происходит от латинского «auscultatio» — выслушивание.

Первые упоминания данной методики обследования пациента встречаются еще в трудах древнегреческого врача и исследователя Гиппократа в III-IV век до н.э. Именно он впервые описал сухие и влажные хрипы в легких, шум трения плевры, шум плеска при аускультации желудка. Позднее во II веке н.э. другой древнегреческий врач Аретей впервые упомянул в своих трудах аускультацию сердца. В 1819 году французский врач и анатом Рене Лаэннек выпустил монографию под названием «О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования» в которой впервые описал аускультацию как основной диагностический метод обследования пациента. Именно он дал определение главным аускультативным явлениям – хрипы, шумы, крепитация и другие.

Кроме этого Лаэннек является отцом современного стетоскопа. До него использовалась прямая аускультация, при которой врач проводил выслушивание органов непосредственно ухом. Лаэннек же первым стал использовать свернутые листы бумаги и заметил, что так звуки слышны заметно интенсивнее. Со временем стетоскоп заметно изменился внешне, но принцип остался неизменным до наших дней.

Аускультация сердца

Выслушивание сердца является главным, наиболее информативным и доступным среди всех физических методов исследования сердечно-сосудистой системы.

Аускультация выполняется в вертикальном и горизонтальном положении, а также, при необходимости, лежа на левом боку. В отдельных случаях необходимо проводить исследование после небольшой физической нагрузки и при задержке дыхания.

Для проведения правильной аускультации сердца необходимо хорошо знать точки выслушивания. Каждая точка соответствует своему анатомическому образованию:

• Митральный клапан – точка аускультации в области верхушечного толчка в 5 межреберье 0,5-1,5 правее от левой грудино-ключичной линии.
• Аортальный клапан – точка аускультации в области середины грудины на уровне 2 межреберья справа. Также аортальный клапан выслушивается точке Боткина-Эрба — 3-4 межреберье у края грудины слева.
• Клапан легочной артерии – точка аускультации слева у края грудины на уровне 2 межреберья.
• Трехстворчатый клапан – точка аускультации находится у основания мечевидного отростка.

Существует определенный алгоритм аускультации сердца. Он основан на частоте поражения клапанов сердца от наиболее частой к самой редкой.

• первая точка аускультации сердца — проекция митрального клапана;
• вторая точка — проекция аортального клапана;
• третья точка — клапан легочной аорты;
• четвертая точка — трехстворчатый клапан;
• пятая точка — аортальный клапан в точке Боткина-Эрба.

При аускультации сердца существует два вида звуковых явлений — шумы и тоны.

Сердечный шум — патологический звуковой феномен, который возникает вследствие поражения клапанного аппарата сердца. Различают систолические и диастолические шумы, которые соответствует своей фазе сердечного цикла.

Тоны сердца — кратковременные звуковые явления, возникают при работе сердечных клапанов. Всего выделяют четыре тона. У здорового человека выслушивается 1 и 2 тон. 3 тон может встречаться как у здорового человека, так и при наличии какой-либо патологии. 4 тон выслушивается только при заболевании. Тоны сердца могут изменяться при определенных патологических состояниях и болезнях. Может наблюдаться усиление, ослабление или раздвоение тона. Это может быть связано с различными сердечными заболеваниями: нарушениями процессов проводимости, поражениями клапанного аппарата сердца, поражениями миокарда, а также другими сердечными и внесердечными патологиями.

Умение слышать и различать сердечные тоны и шумы — важный навык не только для кардиолога, ни и для врача любой специальности. На приведенном видео можно послушать основные звуковые явления, образующиеся в результате сердечной деятельности.

Аускультация сердца у детей

Аускультация сердца у детей является самый доступным диагностическим методом для выявления врожденных пороков сердца. В целом исследование проводится по тем же правилам, что и взрослым, однако существует ряд особенностей.

Последовательность аускультации сердца у детей может проходить как по стандартной методике, так и по правилу «по ходу кровотока». В данном случае исследование проводится в следующем порядке:

• верхушка – митральный клапан;
• точка Боткина–Эрба – аортальный клапан;
• второе межреберье с правой стороны грудины – аортальный клапан;
• второе межреберье с левой стороны грудины – клапан легочной артерии;
• область мечевидного отростка – трикуспидальный клапан.

После аускультации по передней поверхности грудной клетки обязательно проводится выслушивание сердечной области со спины, а также в подключичных и подмышечных областях.

Аускультация обязательно проводится в положении стоя, лежа на спине или на боку, но обязательно минимум в двух положениях. Это связано с тем, что некоторые звуковые явления при аускультации могут быть выслушаны только во время поворота с в течении 15-20 секунд после.

Аускультация легких

При заболеваниях бронхолегочной системы именной аускультация является главной диагностической методикой. Выслушивать можно бронхи, трахеи крупных порядков и легкие.

При аускультации легких выслушиваются побочные и основные дыхательные шумы. К основным дыхательным шумам относятся везикулярное и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание возникает во время вдоха и связано с движением альвеол под давлением поступающего в них воздуха. Шум можно услышать во время всего вдоха и в самом начале выдоха. Везикулярное дыхание лучше выслушивается в местах наибольшего сосредоточения альвеол – в подмышечной, подключичной и подлопаточной областях. В норме соотношение вдоха и выдоха составляется 5:3. При патологических состояниях везикулярное дыхание может ослабевать или усиливаться, при этом отношение вдох/выдох меняется в ту или другую сторону.

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Образуемый при этом турбулентный поток воздуха образует звук, похожий на букву «Х». В норме данный тип дыхательного шума выслушивается только над гортанью и трахеей.

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Хрипы разделяются на сухие и влажные. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкий и вязкий секрет в просвете бронхов или в полости альвеол. Обычно, влажные хрипы возникают при заболевании легочной ткани и выслушиваются в обе фазы акта дыхания. Сухие хрипы больше характерны для заболеваний бронхов и трахей. Они возникают при изменении турбулентного потока воздуха и образуемого при этом звукового эффекта.

Крепитация (от латинского crepitation – хруст) – патологический шум, возникающий вследствие разлипания спавшихся альвеол по время вдоха. Данный аускультативный феномен встречается в норме у пожилых людей, а у молодых обычно говорит о наличии заболевания. Чаще всего крепитация при аускультации возникает при хронической сердечной недостаточности с явлениями отека легкого, в начале и в конце течения пневмонии, при компрессионном ателектазе.

Шум трения плевры возникает вследствие трения двух листков плевры между собой. Выслушивается в обе фазы дыхания, но больше на вдохе.

При аускультации легких существует определенный алгоритм действия. Врач располагается спереди от больного, руки пациента должны быть опущены вдоль тела. Начинают исследование со сравнительной аускультации легких в точках выслушивания. Верхушки легкого выслушиваются в надключичных ямках с двух сторон. Затем фонендоскоп переставляется по среднеключичной линии вниз на симметричные участки в 1, 2 и 3 межреберья с правой и левой стороны от грудины. По передней поверхности левое легкое ниже не выслушивается, так как дыхательные шумы перекрываются сердечными тонами. Правое легкое оценивается по среднеключичной линии до нижней границы на уровне 6-7 межреберья. Затем пациента просят заложить руки за голову и проводят аускультацию боковых отделов. Фонендоскоп помещается в подмышечную ямку поочередно с двух сторон. Затем симметрично выслушиваются боковые отделы легкого в межреберьях по подмышечной линии поочередно с правой и левой стороны.

При аускультации задней поверхности легких пациента просят скрестить руки на груди. Выслушивание проводится на уровень надостных ямок симметрично с симметрично двух сторон, а также надлопаточной и подлопаточной областях.

Аускультация легких у детей

Аускультация легких у детей имеет ряд особенностей. Проводить выслушивание нужно у спокойного неплачущего ребенка. В противном случае все дыхательные шумы будут заглушаться. У детей до 3-6 месяцев везикулярное дыхание всегда ослабленное. В возрасте от 6 месяцев до 6 лет выслушивается пуэрильное дыхание, которое является вариантом нормы. Оно аналогично везикулярному у взрослых, только значительно усилено и более продолжительное по выдоху.

Аускультация живота

Выслушивание брюшной полости проводится для оценки перистатической активности кишечника и может помочь в диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Исследование проводится в положении лежа на спине или в положении стоя в точках аускультации желудка, толстого и тонкого кишечника. У здорового человека в норме выслушивается от 5 до 10 перистатиченских шумов в минуту. Усиление перистатики как правило говорит о повышенной моторике кишечника, уменьшение – о сниженной. Отсутствие перистатической активности говорит об остром заболевании брюшной полости и требует экстренной консультации врача хирурга.

Аускультация плода

Аускультация плода во время беременности – очень важное диагностическое мероприятие, направленное на оценку сердечных тонов ребенка. Также в процессе выслушивания оценивается пульсация брюшного отдела аорты матери, пульсация маточных артерий, шум артерий пуповины и звуки движения ребенка.
Исследование проводится с помощью специального акушерского стетоскопа. Он представляет собой короткую трубку с расширениями разной ширины с двух сторон. Более широкий раструб прикладывается к животу беременной женщина, более узкий – к уху.

Сердечные тоны плода начинаются выслушиваться с 18-20 недели беременности. С каждой прошедшей недели сила толчков усиливается, сердцебиение становится более четким и ясным. В разных отделах живота беременной женщины тоны выслушиваются не одинаково. Более четкие сердечные тоны с той стороны, куда обращения спинка ребенка. Так же по точке наиболее четкого выслушивания сердцебиения можно определить тип предлежания плода. При поперечном предлежании сердцебиение лучше выслушивается на уровне пупка, при тазовом – выше пупка, при затылочном – ниже. В норме частота сердечных сокращений плода колеблется от 120 до 150 ударов в минуту. Снижение числа сердечных тонов говорит о недостаточном маточном кровотоке и требует неотложной консультации врача акушера-гинеколога.

Для правильного выполнения аускультации плода необходимо соблюдать специальный алгоритм. Беременная располагается на кушетке в положении лежа. С помощью специальных акушерских приемов определяется положение плода (правое или левое) тип подлежания, вид позиции подлежания. Стетоскоп устанавливается со стороны спинки плода. Во время проведения аускультации стетоскоп зажимается между животом беременной и ухом врача, придерживаться прибор руками не допускается. В отдельных случаях сердцебиение плода можно спутать с биением брюшного отдела матери. Поэтому во время исследования необходимо сравнивать пульс беременной с чистотой сердечных сокращений ребенка.

Аускультация плода важна не только во время беременности, но и во время родов. По изменению частоты сердечных сокращения врач может изменить тактику ведения родов.

Комментарии