Кистома яичников

Общие сведения

Выявление доброкачественных образований яичников ежегодно увеличивается, что объясняется широким распространением визуализирующих методов исследований в гинекологии. Доброкачественные опухоли яичников довольно часто встречаются у женщин детородного возраста, что снижает репродуктивную функцию, поэтому данная проблема не теряет актуальности. Среди образований яичников наиболее часто встречаются киста и кистома.

Чем они отличаются друг от друга? Киста – это опухолевидное образование, представляющее собой патологическую полость, заполненную содержимым. Она возникает при задержке вырабатываемой жидкости или избыточной ее секреции. Это могут быть фолликулярные кисты, эндометриоидные, простые, воспалительные или кисты желтого тела. Киста может самостоятельно или под действием лечения уменьшиться и совсем исчезнуть.

Кистома яичников, что это такое? Это истинная (настоящая) опухоль яичника, которая развивается из эпителия и характеризуется быстрым ростом за счет деления (пролиферации) эпителиальных клеток. Наиболее часто эта опухоль яичников выявляется в 20–29 лет и 30–39 лет. В кистоме хорошо развита капсула, а полость ее заполнена содержимым (жидким или слизистым). Опухоль располагается вне яичника, соединяясь с ним анатомической ножкой. Через ножку образование кровоснабжается и иннервируется. Таким образом, оболочка и содержимое кистомы – это вновь образованные ткани, поэтому данное образование не исчезает под воздействием гормонов и другого медикаментозного лечения.

Кистома может развиться на месте кисты, растет очень быстро и никогда не рассасывается самостоятельно. Размеры опухоли на поздних стадиях могут быть внушительными, и она сдавливает органы малого таза. Не исключается длительное существование ее и без пролиферативных изменений в капсуле. Основным ее отличием от кисты является склонность к переходу в злокачественный процесс. Озлокачествляется каждая третья серозная кистома и в этом заключается ее опасность. Причем вероятность ее перерождения не зависит от длительности заболевания и размеров самой опухоли. Своевременное выявление и удаление опухолей является профилактикой рака яичника, который занимает ведущее место в заболеваемости половых органов.

Патогенез

Вероятнее всего, что кисты и кистомы имеют общие механизмы развития, поскольку они развиваются при одинаковых факторах риска: хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы, нарушение менструального цикла, эндокринные нарушения, позднее наступление менопаузы, патологическая беременность, опухоли яичников у близких родственников.

Механизм развития опухоли яичника схематически выглядит так:

• Первичное снижение функции яичников и уровня эстрогенов, вырабатываемых яичником.
• Компенсаторное повышение гонадотропинов гипофиза (прежде всего фолликулостимулирующего гормона). На фоне длительного повышения уровня фолликулостимулирующего гормона в яичниках возникает диффузная, потом очаговая пролиферация клеток, заканчивающаяся образованием опухоли.

Классификация

Кистома яичников по типу течения разделяется на:

• доброкачественные;
• пограничные (пролиферирующие);
• малигнизированные.

С течением времени доброкачественные могут трансформироваться в пролиферирующие, а потом в злокачественные.

По содержимому кистомы делятся на:

• Серозные. Они выстланы поверхностным эпителием, заполнены прозрачной светлой жидкостью. Чаще это однокамерные опухоли, отличающиеся большими размерами (30 и более сантиметров). Серозные кистомы чаще всего выявляются в 40–50 лет и перерождаются в злокачественные в 3 раза чаще, чем муцинозные.
• Муцинозные. Этот вид кистом чаще встречается. Они имеют выстилку из клеток, напоминающих клетки шеечного канала. Это тоже крупные опухоли, многокамерные и внутри содержат слизь. Эти опухоли обнаруживают в любом возрасте, но чаще в период постменопаузы. Муцинозные кистомы редко подвергаются озлокачествлению. Муцинозные чаще поражают один яичник, а серозные – оба.

По типу внутренней выстилки:

• мезонефроидная;
• цилиоэпителиальная;
• эндометриоидная;
• железистая;
• гладкостенная;
• папиллярная.

Из всех типов цилиоэпителиальная (гладкостенная) кистома стоит на первом месте по распространенности среди. Это односторонняя опухоль с тонкой стенкой, на внутренней поверхности могут быть сосочковые (папиллярные) разрастания, которые видны при УЗ-исследовании. Эти кистомы могут быть одно- и многокамерные встречаются в одном или в двух яичниках. Внутри содержат серозную жидкость от прозрачной до грязно-желтого, коричневого или красноватого цвета.

Псевдомуцинозная (или железистая) кистома стоит на втором месте по встречаемости. Эта опухоль часто достигает гигантских размеров. Стенка опухоли плотная, блестящая и имеет разную толщину. Она состоит из активно размножающихся клеток, что дает быстрый рост. Образование отодвигает ткани и прорастает в них.

Поверхность опухоли бугристая — многочисленные выпячивания образуются за счет множественных камер, консистенция опухоли тугоэластическая. Многочисленные перегородки на УЗИ выглядят как штрихи. Секрет слизеподобный (псевдомуцин) густой и тягучий.

По локализации:

• односторонние (опухоль расположена в одном из яичников);
• двусторонние (опухоли выявляют в обоих яичниках).

Причины

Причины развития кистом яичника точно не установлены. Существуют различные теории, рассматривающие причины данного заболевания:

• гормональная;
• вирусная;
• генетическая.

Известно, что развитию опухолей предшествует длительное повышение в крови эстрогенов, которые и вызывают пролиферацию клеток. Также причиной опухолей считается нарушение нейроэндокринной регуляции — в большей мере играет роль повышенная секреция фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Если рассматривать герминогенные образования, то в данном случае имеют значения эмбриональные нарушения. Замечено, что кистома яичников чаще развивается у носителей вируса папилломы человека и герпеса II типа.

В группе риска находятся женщины, имеющие:

• хронические заболевания половых органов;
• нерегулярный цикл;
• раннее или позднее менархе;
• гормональное бесплодие;
• невынашивание беременности;
• перенесшие внематочную беременность или операции на яичниках;
• бывшую патологическую беременность;
• отягощенную наследственность по эндометриозу или опухолям яичника;
• находящиеся в периоде пременопаузы или менопаузы;
• занимающиеся тяжелым физическим трудом;
• имеющие стрессовые ситуации и нерационально питающиеся.

Симптомы

На ранних стадиях опухоль протекает без каких-либо симптомов и не вызывает расстройств менструального цикла. По мере роста опухоль проявляется различными симптомами. Кистома яичника больших размеров вызывает дискомфорт и распирание в животе, а также увеличение живота. У женщин появляются тянущие боли, расстройство мочеиспускания (при сдавлении мочевого пузыря) и дефекации (преимущественно запоры), нарушения цикла. Женщины жалуются на болезненные месячные (альгоменорея), обильные месячные (гиперменорея) или скудные (гипоолигоменорея). В некоторых случаях возникают дисфункциональные кровотечения.

Боли внизу живота могут иррадиировать в паховую область, прямую кишку или поясницу. Часто возникают или усиливаются после полового акта. Многие женщины отмечают усиление/появление болей после физической нагрузки, спортивных занятий или бега.

При сдавливании сосудов появляются отеки ног. При серозных кистомах может развиваться асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и гидросальпингс (скопление жидкости в маточных трубах). Наиболее часто пациентки жалуются на бесплодие. Острую боль в животе вызывают перекрут ножки, кровоизлияние в полость кистомы и разрыв капсулы, что требует немедленного хирургического вмешательства.

Анализы и диагностика

• Самым простым и доступным методом диагностики является гинекологический осмотр, в ходе которого определяется наличие опухолевидного образования, которое располагается кзади от матки в крестцовой впадине. В зависимости от величины опухоли она имеет плотную или эластическую консистенцию.
• Для подтверждения диагноза и определения размеров опухоли выполняется УЗИ (иногда КТ или МРТ).
• УЗИ с одновременным внутривенным введением контрастного вещества. Такой метод повышает эффективность диагностики злокачественных и доброкачественных процессов. Применение контрастных веществ позволяет точно установить сосудистые изменения, происходящие даже на ранних этапах роста опухоли. Для злокачественных опухолей яичников характерен высокий пик контрастного усиления и длительное время выхода (вымывания) контрастного вещества.
• Доплерометрическое исследование кровотока. Если при трансвагинальной эхографии невозможно определить характер опухоли (это трудно сделать на ранних стадиях заболевания), то прибегают к доплеровскому картированию сосудов яичника. Этот метод дает возможность разграничить доброкачественные и злокачественные образования яичников. В доброкачественных опухолях сосуды расположены на периферии. Для доброкачественных новообразований характерны высокая резистентность кровотока в сосудах яичника и матки, и низкая его скорость. У злокачественных опухолей эти показатели противоположны — низкая резистентность и высокая скорость. Это объясняется тем, что в сосудах злокачественных опухолей мышечная оболочка не развита, сосуды расположены хаотично и имеют много анастомозов. Результаты допплеровского картирования сосудов при злокачественных образованиях показывают высокую чувствительность и специфичность.
• Определение онкомаркера СА-125. Этот антиген — наиболее специфичный маркер при злокачественных опухолях, особенно в постклимактерическом периоде. Повышение маркера более 35 ед. говорит о повышенном риске онкопроцесса. Однако это утверждение не всегда точно — есть случаи, когда превышение этого маркера означает наличие онкологии. Так, этот показатель повышается при эндометриозе и эндометриальных кистах.
• Характер опухоли уточняется пункцией брюшной полости (проводится через задний свод влагалища) с проведением цитологического анализа полученной жидкости.
• Выполнение биопсии эндометрия (по показаниям).
• Диагностическая лапароскопия и биопсия опухоли.
• Заключительный диагноз можно получить только после операции и проведения гистологического исследования удаленной опухоли (исследуют капсулу кистомы).

Доктора

специализация: Гинеколог

Ведюкова Александра Николаевна

1 отзывЗаписаться

Сафронова Светлана Львовна

3 отзываЗаписаться

Тен Елена Анатольевна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лечение

При образованиях яичников небольших размеров часто проводится консервативная противовоспалительная или гормональная терапия и опухоль наблюдается в течение двух-трех менструальных циклов. Отсутствие эффекта от проводимого лечения считают показанием для хирургического вмешательства. Это связано с тем, что трудно установить грань перехода пролиферации эпителия в атипический эпителий и предотвратить опасное онкологическое заболевание

Гинекологи склоняются к тому, что лечение доброкачественных опухолей яичников должно быть только оперативным, поэтому операции при кистоме яичников — единственно правильное решение для женщины.

Противовоспалительное и гормональное лечение не меняет результаты, а на это только тратится время. Тем более, вопрос должен решаться в пользу операции, если опухоль больших размеров. Необходимость операции при кистоме яичников больших размеров заключается в том, что такая опухоль опасна осложнениями — озлокачествлением, перекрутом ножки, нагноением, разрывом капсулы, нарушением функции тазовых органов, прорывом содержимого в кишечник или мочевой пузырь.

Многие пациентки, не желая оперироваться, посещают форум женщин, которые делятся своим опытом по лечению данного заболевания. Одно дело, если женщины стараются найти на форуме координаты клиник и оперирующих гинекологов. Совсем другое дело, если они обращаются с просьбой о лечении кистомы нетрадиционными методами. На форуме можно встретить разные советы — от приема отваров трав до медитации, йоги и обращения к биоэнерготерапевтам. Промедление в лечении опасно осложнениями (перекрут или разрыв), при которых операция проводится в экстренном порядке.

Полезным советом будет посетить нескольких оперирующих гинекологов и принять решение об операции. Они выполняются лапароскопическим и лапаротомическим (открытым) доступами, но для решения этого вопроса нужно тщательно обследоваться, выслушать мнение нескольких гинекологов о предполагаемом характере опухолевого процесса и если он доброкачественный, то вам предложат лапароскопическую операцию.

Использование лапароскопии считается стандартом при операциях на яичниках, но не все клиники имеют такое оборудование, поэтому важно посетить нескольких врачей, послушать их мнение и узнать о возможностях клиники. Если при плановой операции вам предложат лапароскопическую операцию, то при экстренной операции только открытый доступ с осмотром всех тазовых органов. Объем вмешательства также определяется возрастом женщины, размером опухоли и планированием в будущем беременности.

Лекарства

Медикаментозное лечение кистом не проводится.

Процедуры и операции

Доброкачественные опухоли и кисты яичников, которые не исчезают за 4–5 месяцев, или размер которых больше 6 см — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Лучше не применять выжидательную тактику и оперироваться сразу. Это связано c тем, что нельзя точно определить доброкачественный или злокачественный характер образования — можно лишь с большой долей уверенности предполагать. Кроме того, удаление опухолей на ранних стадиях происходит менее травматично и есть возможность максимально сохранить здоровую функционирующую ткань яичника.

Существуют разные методики хирургического лечения:

• Клиновидная резекция яичника – иссечение кистомы клином (широкое основание его направлено к яичнику).
• Односторонняя оофорэктомия (удаление пораженного яичника) или аднексэктомия (удаление яичника с маточной трубой). Проводится у женщин репродуктивного возраста при кистоме более 3 см.
• Двусторонняя аднексэктомия и пангистерэктомия (удаление матки с придатками). Проводится женщинам в постменопаузе при высоком риске перерождения клеток.

Объем операции зависит от степени злокачественности опухоли, ее размеров и возраста женщины. Поэтому во время операции проводится срочное гистологическое исследование для исключения или подтверждения перерождения клеток и дальше решается вопрос объема операции. В детородном возрасте при доброкачественном характере опухоли сохраняют здоровые ткани яичника — выполняется клиновидная резекция яичника и сразу проводится экстренная гистологическая диагностика. Клиновидная резекция возможна только при доброкачественном процессе, опухоли до 3 см у женщин до 40 лет. Обязательно проводят ревизию придатка с противоположной стороны.

В случае злокачественной опухоли, подозрении на малигнизацию (сомнительные данные гистологии) молодым женщинам удаляют яичник, большой сальник и лимфоузлы. В постменопаузе удаляют не только яичник, сальник, но и матку с трубами — пангистерэктомия. Радикальная операция предупреждает прогрессирование процесса и рецидив опухоли.

Доступ при доброкачественных опухолях яичников — лапароскопический, который уменьшает риск развития спаек, операционную травму и ускоряет восстановление пациентки. Малоинвазивная хирургия обеспечивает высокое качество жизни. В постменопаузе тоже применяется лапароскопический доступ. При изначально злокачественных опухолях предпочитается открытый доступ. При пограничных или злокачественных опухолях дополнительно после операции проводится химиотерапия и лучевая терапия.

При беременности

Опухоли яичников выявляются во время беременности у 2–3% женщин. Опухоли в этот период становятся причиной различных осложнений: угроза прерывания беременности, разрыв капсулы, обструкция родовых путей, перекрут, риск малигнизации (невысокий от 0,8 до 1,6%).

В диагностике применяются те же методы: УЗИ малого таза (двухмерная эхография), допплеровское картирование, лапароскопия и онкомаркеры. МРТ разрешена с конца I триместра (после окончания органогенеза).

Существуют определенные сложности диагностики при беременности:

• Cкудная симптоматика.
• Частое бессимптомное течение.
• Снижение информативности УЗИ при увеличении срока.
• Низкая информативность онкомаркеров.

Если диагностированы подозрительные кистомы, беременной предлагается оперативное вмешательство. При этом ориентируются на онкомаркеры — если они в пределах нормы, операцию проводят в 16–20 недель, что является оптимальными сроками. Если онкомаркеры повышены, новообразования должны удаляться сразу не зависимо от срока беременности. Кроме того, есть исключительные случаи, когда хирургическое лечение проводится в первом триместре: перекрут, разрыв опухоли, кровотечение, болевой не купируемый синдром, угроза прерывания беременности.

Если опухоль обнаружена во II триместре, протекает бессимптомно и отсутствуют признаки злокачественности, а размеры меньше 6 см, то беременность пролонгируется и хирургическое лечение откладывается. Однако нужно помнить, что после 24 недель возрастает риск преждевременных родов — в третьем триместре он возрастает в 10 раз.

Обнаружение опухоли в III триместре в случае бессимптомного течения рекомендуется пролонгирование беременности, а операция проводится при кесаревом сечении. Также женщина может рожать самостоятельно, поскольку опухоль располагается в брюшной полости и не препятствует рождению ребенка.

Лапароскопический доступ у беременных применяется в случае:

• Отсутствия противопоказаний.
• Размер до 20 см.
• Отсутствия злокачественности.
• Беременность меньше 24 недель.

Существуют безопасные точки для введения лапароскопических инструментов в разные сроки беременности (16, 20, 24 недели). При лапароскопических операциях не допустимо вскрытие опухоли, ее извлекают в герметичных контейнерах и проводится срочное гистологическое исследование.

Преимущества данного метода при беременности:

• Минимальный риск инфицирования и развития послеоперационных грыж.
• Раннее восстановление после операции, нормализации функции ЖКТ и мочеиспускания.
• Отсутствие негативного влияния на плод и течение беременности.
• Уменьшение сроков госпитализации.

Лапаротомия (открытый доступ) показан при:

• Признаках злокачественности.
• Присутствии плотного компонента в опухоли.
• Папиллярных разрастаниях.
• Нечетких границах опухоли.
• Многокамерных образованиях с толстыми зазубренными перегородками.
• Размерах более 20 см.
• Наличии новообразованных сосудов в перегородках.
• Сроке более 24 недель.

Во время операции не используется токолитик Гинипрал (его применение оправдано только при угрозе преждевременных родов). Удаленный материал доставляется на гистологическое исследование. В послеоперационный период беременным назначаются антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики и анальгетики.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Специальная диета не разработана. Питание женщин с данным заболеванием не отличается от привычного.

Профилактика

Учитывая факторы риска, можно повлиять на них или устранить. Профилактикой данного заболевания является:

• Регулярные осмотры гинеколога 2 раза в год, что позволит своевременно выявить предрасполагающие факторы.
• Регулярное проведение ультразвукового исследования.
• Своевременное лечение хронических заболеваний репродуктивных органов, поскольку хроническое воспаление является фоном для развития опухолевого процесса.
• Недопущение абортов и правильный подбор контрацепции.
• Лечение гормональных нарушений менструального цикла.
• Коррекция эндокринных нарушений.

Особое внимание своему здоровью должны уделять женщины с отягощенной наследственностью по опухолям яичников и эндометриозу.

Последствия и осложнения

В ходе роста опухоли могут встречаться следующие осложнения:

• Перекрут ножки.
• Нагноение кистомы (это происходит при заносе инфекции из кишечника кровью или по лимфатическим путям).
• Разрыв капсулы с внутрибюшным кровотечением и развитием перитонита.
• Кровоизлияние в опухоль или ее капсулу.
• Некроз.
• Малигнизация опухоли.
• Сдавление соседних органов при увеличении опухоли до гигантских размеров. При этом возникают нарушения функции мочевого пузыря и кишечника.

Любые осложнения опухоли всегда требуют срочного вмешательства и при этом объем операции больший, чем плановая операция.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от гистологической характеристики образования. При доброкачественных опухолях прогноз всегда благоприятный. Если сроки операции не затянуты и образование удалено при небольших размерах, это дает возможность максимально сохранить ткань яичника у женщин детородного возраста. Прогноз при злокачественных образованиях при своевременном удалении его и выполнении радикальной операции тоже обнадеживающий. При необходимости женщине назначается лучевое лечение или химиотерапевтическое. В любом случае после хирургического вмешательства женщины должны регулярно наблюдаться у гинеколога.

Список источников

• Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е Радзинского. ГЭОТАР-Медиа. 2017, 1048 с.
• Востров А.Н., Степанов С.О., Корнеева И.А. Дифференциальная ультразвуковая диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований яичников/ ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 2015, № 3, с. 52-58.
• Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции: руководство для врачей – 3-е изд., переработанное / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 272 с. – Серия «Библиотека врача-специалиста».
• Гнатко Е.П., Чубатый А.И. Актуальные вопросы детской гинекологии/ Медицинские аспекты здоровья женщины 2015, № 3 (89), с.12-23.
• А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. Москва, «Медицина», 2001.

Комментарии