Актиномикоз

Общие сведения

Актиномикоз — хроническое заболевание, которое вызывается лучистыми грибами-актиномицетами. Грибковые поражения кожи давно известны: изучены дерматофиты, дрожжеподобные грибы, плесневые и определена природа актиномикоза. После изучения возбудителей этого заболевания их отнесли к микроорганизмам, которые имеют промежуточное положение между бактериями и грибами. Поэтому данное заболевание — не истинный микоз, а псевдомикоз и его еще называют актинобактериоз.

Одни формы актиномицетов не патогенны, а другие — условно патогенны. В организме человека лучистые грибки присутствуют постоянно, населяя рот, кишечник (слепая кишка, аппендикс), бронхи, слизистую глаз, слизистую влагалища, но не вызывают заболевания. При определенных условиях (ослабление иммунитета) они активизируются и развиваются специфические изменения в тканях, при этом могут поражаться все органы и ткани, включая костную ткань. В мягких тканях и кости образуются гранулёмы, гнойники и свищевые ходы. Чаще процесс локализуется на коже лица и шеи, реже поражаются внутренние органы — легкие, печень, почки, кишечник, гениталии. Поражения лица и шеи составляют 80%, а висцеральные локализации (когда поражаются внутренние органы) встречаются в 20% случаев.

Тяжесть висцеральных форм связана с формированием воспаления и гранулем, которые потом нагнаиваются и образуют свищевые ходы. При любых локализациях присоединяется бактериальная (гнойная) флора, заболевание приобретает хронический характер, у больных появляется интоксикация, развивается анемия, амилоидоз и в результате нарушается функция органов. Опасность данного заболевания выражается в том, что есть вероятность генерализованного распространения инфекции — шейно-лицевая или абдоминальная форма становятся причиной поражения легких и наоборот, при прогрессировании легочной формы может развиться абдоминальный актиномикоз. Женщины болеют реже в два раза, чем мужчины, дети болеют редко.

Патогенез

Ротовая полость, ЖКТ и дыхательные пути — основное место обитания, откуда паразитирующие лучистые грибки внедряются в организм. Друзы актиномицетов обнаружены в больных зубах, деснах и миндалинах. Свою патогенность они проявляют в том случае, если есть благоприятная почва — поврежденные и воспаленные ткани. Входными воротами инфекции являются язвы слизистой, пораженная слизистая миндалин, кишечника или бронхов.

Значительная роль придается эндогенному пути (заражение изнутри) — в данном случае источник инфекции желудочно-кишечный тракт и заболевание развивается после осложненной аппендэктомии и осложнений после операции. Процесс из брюшной полости переходит на малый таз контактным, гематогенным и лимфогенным путем.

При внедрении возбудителя в ткани развивается воспаление: появляется очень плотный инфильтрат, который состоит из гранулем с колониями лучистого грибка. Грибковая колония (друза) представлена разветвленной сетью нитей. Инфильтрат постоянно распространяется и захватывает близлежащие мышцы, кости, прорастает в серозные полости и кровеносные сосуды. При этом с током крови в разные органы переносятся друзы. По периферии очага образуются грануляции, а в центре клетки подвергаются некрозу, расплавляются и гранулематозный инфильтрат вскрывается с истечением гноя. Процесс длится долго, а потом образуется рубец.

Актиномикоз имеет еще один характерный признак — отсутствие реакции лимфатических узлов, поскольку инфекция не распространяется по лимфатической системе. Если лимфатические узлы увеличены, то это свидетельствует о вторичной инфекции, которая играет большую роль в развитии патологического процесса.

Классификация

По локализации процесса выделяются формы:

• актиномикоз кожи шейно-челюстно-лицевой области (составляет 80% случаев);
• торакальный;
• абдоминальный;
• мочеполовой;
• актиномикоз ЦНС;
• суставов и костей;
• поражение околоушной железы.

Актиномикоз кожи возникает при проникновении возбудителя через ранки на коже или развивается при распространении инфекции из других тканей (мышцы, зубы, миндалины, молочная железа). Редкие формы заболевания — поражение среднего уха, ушной раковины, носа, сосцевидного отростка, языка, миндалин, щитовидной железы, мозга. Если рассматривать кожную форму, то по глубине распространения она бывает кожно-мышечная, костно-мышечная и генерализованная (кожа, мышцы, слизистая, кость).

По форме:

• Локализованный.
• Распространённый.
• Гематогенно-диссеминированный.

Стадии заболевания:

• Инфильтрация.
• Абсцедирование.
• Образование свищей.
• Рубцово-спаечная.

По периодам заболевания:

• Начальный период;
• Прогрессирование;
• Хронизация;
• Выздоровление.

Причины

Грибы рода Actinomyces встречаются везде в природе: в почве, песке, соломе, на растениях. Широкое распространение их связано с тем, что лучистые грибки быстро приспосабливаются к различным внешним условиям и не требовательны к питанию. Заражение человека возможно при земельных работах через порезы на ногах и руках или вдыхании зараженной пыли от перепревших растительных остатков. Заболевание встречается у животных — чаще у крупного рогатого скота (КРС) и свиней, но заражение от животных невозможно, так же, как и невозможно заражение от больного человека. Любое инфекционное заболевание имеет инкубационный период, но его длительность при данном заболевании точно не установлена.

Развитию заболевания различных локализаций способствуют факторы и состояния, ослабляющие макроорганизм:

• ослабление иммунитета и любые иммунодефицитные состояния;
• микро- и макротравмы кожи;
• травмы слизистой рта (удаление зубов, потертости от зубных протезов, травмирование грубой пищей);
• одонтогенные очаги инфекции (гранулемы, кариозные зубы, парадонтоз), при этих состояниях в полости рта присутствуют лучистые грибки в большом количестве;
• снижение защитного барьера слизистой;
• хронические инфекции;
• воспалительные заболевания кожи;
• разрыв стенки аппендикса, желчекаменная болезнь, травма слизистой, брюшной тиф, амебная дизентерия, травмы кишечника, энтероколиты, неспецифический язвенный колит (при абдоминальной локализации);
• операции на брюшной полости (ушивание дефекта прямой кишки, резекция толстого кишечника, холецистолитостомия, резекция мочевого пузыря, резекция сальника, встрытие абсцессов);
• длительное применение внутриматочной спирали (у 21% женщин развивается актиномикоз на этом фоне), переход инфекции с кожи наружных половых органов, хронические заболевания придатков и матки, осложнения родов и абортов (при генитальной форме);
• травмы грудной клетки, операции на легких, хроническая пневмония (для легочной локализации);
• камни мочевых путей и хронический воспалительный процесс мочевыводящей системы;
• эпителиально-копчиковые кисты, воспаление кожи промежности, хронический геморрой, трещины прямой кишки (при параректальной форме заболевания).

Развитию заболевания способствуют хронические заболевания внутренних органов, онкология, сахарный диабет, переохлаждение, тяжёлые инфекции, которые снижают сопротивляемость организма.

Симптомы

Заболевание имеет длительное (продолжается до 10–20 лет) и прогрессирующее течение. В начальной стадии у больных нормальное состояние, но, когда поражаются внутренние органы состояние значительно утяжеляется. Актиномикотический очаг любой локализации последовательно проходит стадии, сменяющие друг друга: образование инфильтрата (уплотнение), стадия абсцесса, свищевая стадия и образование рубца. У человека может образовываться сразу несколько незаживающих свищей с гнойно-кровянистым отделяемым. Свищевые ходы извилистые и очень разветвлены. Без лечения отмечается распространение процесса не только на окружающие ткани, но и возможны отсевы друзов грибка по крови и лимфе.

Актиномикоз кожи

Чаще поражаются челюстно-лицевая, крестцовая, подчелюстная и ягодичная области. Сначала в подкожной клетчатке образуется уплотнение шаровидной формы. Кожа над инфильтратом имеет синюшно-багровый цвет. Уплотнения почти безболезненные и при маленьких размерах не доставляют дискомфорта. Со временем плотные инфильтраты размягчаются, самостоятельно вскрываются, а через образовавшийся свищевой ход отходит гнойное отделяемое с кровью. Иногда в отделяемом есть желто-белые мелкие крупинки — это друзы актиномицетов.

Челюстно-лицевой актиномикоз протекает в разных формах: мышечная (поражается межмышечная клетчатка), подкожная или кожная. При мышечной форме инфильтрат образуется в жевательных мышцах, поэтому появляется тризм и асимметрия лица. При глубоком мышечном варианте затрудняется открывание рта, появляется контрактура нижней челюсти. При позднем обращении к врачу у лиц, злоупотребляющих алкоголем, возникает перелом челюсти и не исключено развитие остеомиелита. При кожной — проходят все стадии процесса, начиная с уплотнения сине-фиолетового цвета. В паховой и подмышечной области появляются плотные багрово-синюшные валикообразные складки, если присоединяется бактериальная инфекция развивается местное воспаление тканей. При подкожной форме процесс быстро распространяется, захватывая шею, губы, язык, гортань, глазницу и даже трахею.

Лучистогрибковая болезнь перианальной и крестцово-копчиковой области считается тяжелым заболеванием, которое трудно диагностируется, лечится и сопровождается различными осложнениями, приводя больного к истощению. Процесс быстро распространяется на близлежащие органы. Эта локализация протекает с образованием свищевых ходов (в прямую кишку или влагалище), стриктуры прямой кишки, возможно недержание кала.

Кожная лучистогрибковая болезнь бывает нескольких вариантов:

• Атероматозный. Чаще встречается у детей. При этом варианте инфильтраты похожи на атеромы.
• Бугорково-пустулезный. В коже образуются бугорки, которые переходят пустулы (образования с гноем) быстро изъязвлявшиеся, а затем и потом образуются свищи.
• Гуммозный. Наиболее распространенный вариант. Сначала появляется плотная бляшка, в которой образуются свищи и гнойное отделяемое. При несвоевременном лечении образуются глубокие язвы.
• Язвенный вариант встречается очень редко. Отмечается у ослабленных пациентов. В стадии нагноения происходит некроз тканей и образуются язвы — происходит распад крупных узлов на несколько мелких. Язвы достаточно глубокие, на дне их скапливается гной и некротические массы. Края язвы мягкие и рыхлые, а при заживлении образуется грубый рубец.

Фото актиномикоза у человека

При костно-мышечной лучистогрибковой болезни поражаются ребра, череп, челюсти, кости таза, верхние конечности. Вариант поражения суставов и костей является результатом распространения из других тканей. Поражение костей протекает как остеомиелит, а суставов — без нарушения их функции. В процесс вовлекаются сухожилия и мышцы. Распространение до поверхности кожи сопровождается образованием свищей.

Висцеральные формы

Для всех висцеральных форм характерны «деревянистыех» инфильтраты/конгломераты, потеря веса, образование свищей и значительно увеличенная СОЭ. Торакальная лучистогрибковая болезнь начинается как простудное заболевание: температура, слабость, кашель — сначала сухой, а потом влажный. Слизисто-гнойная мокрота со вкусом меди. Актиномикотический инфильтрат может располагаться в легких, бронхах или плевре. При этом появляются боли, кровохарканье, усиливается кашель, интоксикация, значительно повышается температура, больной стремительно худеет. Постепенно инфильтрат изнутри распространяется на грудную стенку и прорывается на коже свищом. Также инфильтрат может распространиться на органы средостения, перфорировать пищевод и поразить позвонки.

Абдоминальная форма длительное время не проявляет себя — уплотнение в брюшной полости малоболезненное, общее состояние почти не страдает, вес не теряется. Актиномицеты содержатся в аппендиксе и вызывают образование «аппендикулярного инфильтрата». В стадии абсцедирования имитирует острый живот (аппендицит, желчную колику и кишечную непроходимость) — острые боли, высокая температура, ухудшаются показатели крови. Процесс распространяется дальше на кишечник, печень, почки, может прорваться на передней стенке свищом. Актиномикоз прямой кишки протекает как парапроктит. Лучистогрибковая болезнь мочеполовых органов очень редкое заболевание, развивается при переходе процесса из брюшной полости.

Клиническая картина лучистогрибковой болезни женских половых органов разнообразна. Эта инфекция имеет длительное течение и много осложнений, которые влияют на репродуктивное здоровье. Инфильтраты появляются во влагалище, матке, придатках, вокруг маточной клетчатки (параметрит). Начальные симптомы напоминают обычный воспалительный процесс: температура, интоксикация. При прогрессировании инфильтраты увеличиваются, но они малоболезненные. По клетчатке процесс распространяется в брюшную полость, поражает диафрагму, грудную клетку, плевру и легкие. Отмечается стадийность процесса: инфильтрат-абсцесс–свищ-рубцы. Продолжительность заболевания до нагноительного процесса в половых органах может составлять до двух лет. Свищевой ход открывается на брюшной стенке, в мочевом пузыре, куполе влагалища, аноректальной области.

Актиномикоз центральной нервной системы сопровождается поражение спинного или головного мозга), в которых появляется абсцесс.

Анализы и диагностика

Диагностика заболевания основывается на:

• Выявлении плотных инфильтратов, свищей или язв.
• Обнаружении мицелия грибов в гнойном отделяемом из свищей и язв. В дальнейшем выполняется микроскопия материала и посев его на питательные среды (наблюдают специфический рост колоний). Для получения материала делают чрезкожную пункцию, отправляют послеоперационный материал тканей, или ждут, когда инфильтрат прорвется. Микроскопия материала выявляет друзы грибков — лучистые образования из нитей мицелия. Это позволяет поставить предварительный диагноз. В то же время этот метод исследования сопряжен с трудностями — в 75% случаев друзы в материале не находят, поэтому более надежным способом является посев материала на питательную среду. Через 2–3 дня уже появляется характерный рост колоний гриба, но окончательное исследование посева занимает 2 и более недели. При посеве учитывается сопутствующая микрофлора и чувствительность к антибиотикам. В мокроте из бронхов, слизи зева и носа и у здоровых часто обнаруживают актиномицеты, поэтому этот материал не является ценным в диагностике.
• Проведении реакции иммунофлуоресценции со специфическими антигенами.
• Рентгенологическое исследование. Показательно при поражении костей и исследовании свищевых ходов. В кости при лучистогрибковой болезни обнаруживают участки чередования повышенной плотности кости с участками рассасывания, округлые дефекты как соты. Фистулография определяет свищи разной локализации (генитальной, абдоминальной, мочевой) и оценивает их глубину, разветвленность и распространенность.
• При актиномикозе при ирригоскопии целостность слизистой кишечника сохраняется в отличии от новообразований кишечника.
• УЗИ внутренних органов. Определяет очаг, его плотность и размеры.
• Клинический анализ крови. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 55 мм/ч и более, относительная лимфопения.

Лечение

Лечение данного заболевания комплексное — сочетание консервативного (противовоспалительные средства, общеукрепляющие, иммуномодулирующие средства), хирургического и физиотерапевтического (УФО местно на очаг, электрофорез йода). Тяжелый висцеральный актиномикоз трудно лечится из-за того, что больным поздно устанавливается диагноз, а при длительной интоксикации прогрессировании в органах развиваются необратимые изменения. Определенные трудности связаны с формированием антибиотикорезистентности, поэтому сложно подобрать антибиотик. В связи с этим рекомендуется учитывать бактериальную микрофлору и подбирать антибиотик с учетом чувствительности к ней. Также при лучистогрибковой инфекции порой возникают трудности в проведении радикальных операций.

Лечение актиномикоза включает:

• Иммунотерапия актинолизатом. Актинолизат — это лизат актиномицетов, который содержит продукты метаболизма и самопроизвольного разрушения лучистых грибков. Введение актинолизата стимулирует фагоцитоз в гранулеме, разрушает актиномицеты и в целом воздействует на иммунную систему. Актинолизат оказывает заживляющее и противовоспалительное действие, что позволяет уменьшить продолжительность приема антибиотиков. Иммуномодулирующее действие актинолизата выявлено также при других гнойных заболеваниях кожи. Препарат вводят внутримышечно 2 раза в неделю, курс состоит из 25 инъекций. По показаниям следующий курс можно выполнять через 1 месяц. Количество курсов колеблется от 1 до 4-х, что зависит от тяжести заболевания. Иммунотерапия также включает использование препарата Полиоксидоний.
• Антибиотикотерапия. Это основа лечения любых форм актиномикоза. Раннее и адекватное антибактериальное лечение дает стойкий хороший эффект и можно избежать хирургического лечения. Чаще всего используется ступенчатое лечение — сначала антибиотик вводят внутривенно/внутримышечно, а потом внутрь. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры. Применяются несколько групп эффективных препаратов: пенициллины, линкозамиды, макролиды, тетрациклины, цефалоспорины, карбапенемы. Часто лечение начинают с препаратов группы пенициллина и даже при длительном использовании этой группы резистентности к ним лучистых грибков не формируется. В последнее время чаще всего назначаются цефалоспорины, аминогликозиды и тетрациклины. Длительность применения антибиотиков зависит от локализации и распространенности инфекции, а также эффективности действия. Даже при поверхностных формах длительность лечения до 12 недель, а в некоторых случаях — до одного года. Такая длительная антибактериальная терапия объясняется тем, что плотная капсула гранулемы препятствует проникновению и воздействию препарата и его эффективность значительно снижается. При выявлении в отделяемом истинных грибков к антибиотикам добавляют противогрибковые препараты (Итраконазол, Флуконазол, Тербинафин, Кетоконазол).
• Общеукрепляющая терапия и витаминотерапия.
• Дезинтоксикационная терапия (Гемодез, Раствор глюкозы).
• Местное лечение. Промывание ран и свищевых ходов антисептиками (Мирамистин, Хлоргексидин, Диоксидин, Йодинол, Бетадин, перекись водорода) и растворами антибиотиков.
• Хирургическое лечение.
• Рентгенотерапия. Этот метод лечения в настоящий момент редко применяется, хотя многие авторы отмечают результат лечения на ранних стадиях. Но при поражении костей, обширном процессе и в запущенных стадиях рентгенотерапия безуспешна.
• Лечение сопутствующей патологии.

Доктора

специализация: Дерматолог / Миколог / Хирург

Минасьян Римма Александровна

нет отзывовЗаписаться

Шабанов Дмитрий Николаевич

нет отзывовЗаписаться

Шишкин Виталий Викторович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ампициллин

Амоксициллин

Тетрациклин

Азитромицин

Линкомицин

Цефазолин

Гентамицин

Полиоксидоний

Мирамистин

Диоксидин

Итраконазол

Флуконазол

• Антибактериальные препараты: Ампициллин, Амоксициллин, Амоксициллин/клавуланат, Тетрациклин, Доксициклин, Азитромицин, Линкомицин, Далацин, Климицин, Цефазолин, Цефотаксим, Цефуроксим, Цефоперазон, Гентамицин.
• Иммуномодуляторы: Актинолизат, Полиоксидоний.
• Инфузионные растворы: Гемодез, Раствор глюкозы, Гемодез-Н, Реосорбилакт, Натрия хлорид 0,9%.
• Растворы антисептиков: Мирамистин, Хлоргексидин, Диоксидин, Йодинол, Бетадин, перекись водорода.
• Противогрибковые препараты: Итраконазол, Флуконазол, Тербинафин, Кетоконазол.

Процедуры и операции

В плане консервативного лечения проводятся физиотерапевтические процедуры:

• УФО области поражения.
• Электрофорез Актинолизата, раствора йода или Лидазы.
• Ультразвук.

Операции в большинстве случаев — это основная часть лечения, если очаг не удалось устранить консервативными методами. При висцеральной форме заболевания и глубоких поражениях — это единственный метод радикального лечения. Эффективность операций зависит от правильной предоперационной подготовки — перед операцией устраняют острое воспаление. Оперативное лечение зависит от локализации очага, но в целом включает иссечение пораженных тканей, вскрытие и дренирование полостей, удаление части органа.

При лучистогрибковом заболевании лица и шеи при образовании абсцесса его вскрывают, дренируют или иссекают при возможности все пораженные ткани. При поражении легких выполняется дренирование плевральной полости, а при образовании каверн (полостей) в легких удаляют долю легкого, иногда приходится удалять часть ребер при их поражении.

В подмышечной и паховой области иссекают очаги одним блоком до здоровых тканей. В дальнейшем рану или ушивают, делают дермопластику или ведут открытым способом до полного самостоятельного заживления. На рану накладывают повязки с препаратами, оказывающими антисептическое действие (Йодоформная эмульсия, Левосин, Диоксиколь, Левомеколь) и улучшающими регенерацию (Метилурациловая мазь, Солкосерил, Винилин), а также применяют пленкообразующие аэрозоли.

При локализации в параректальной области и ягодицах иссекают свищевые ходы, если нет возможности радикального удаления обширного очага. Больным требуется несколько поэтапных операций. Поражение поясничной области с распространением на забрюшинную клетчатку является трудным в плане хирургического лечения из-за глубины свищевых ходов и их сильной разветвленности. Поэтому вскрывают глубокие очаги или иссекают их, иссекают свищевые ходы. При актиномикозе печени (он развивается при распространении инфекции из абсцесса аппендикса) выполняется лапаротомия, при удаляют пораженную часть печени, участки диафрагмы и иссекают свищевые ходы. При лучистогрибковых очагах в молочной железе их секторально иссекают.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

В специальной диете нуждаются только лица, перенесшие оперативное вмешательство на желудочно-кишечном тракте, включая анальную область. В перианальной области могут формироваться свищи, после иссечения которых пациентам в течение 3–5 дней рекомендуется рацион, включающий полужидкие и жидкие блюда, протертые блюда. Исключаются острые и соленые продукты.

Профилактика

Специфической профилактики данного заболевания нет. К мерам неспецифической профилактики относят исключение всех факторов, которые способствуют проникновению возбудителя и развитию инфекции:

• Предупреждение травмирования кожи.
• При травмировании кожи — своевременная дезинфекция ран.
• Соблюдение гигиены (частое мытье рук, ног, тела), особенно после сельскохозяйственных работ.
• Санация ротовой полости (гигиена, лечение кариеса, заболеваний миндалин и слизистой рта).
• Исключение травмирования слизистой рта, особенно загрязненными предметами (щепочки, соломинки, травинки), поскольку слизистая является входными воротами инфекции.
• Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• Своевременное и адекватное лечение воспаления параректальной зоны, гинекологических и воспалительных заболеваний кожи.
• Применение адекватной антибиотикотерапии при сложном удалении зуба, удалении аппендикса, при операциях в копчиковой и параректальной областях.
• Соблюдение сроков использования внутриматочных спиралей (до двух лет). При длительной внутриматочной контрацепции и осложнениях в виде воспаления нужно проводить бактериологическое исследование выделений из цервикального канала с прицелом на наличие актиномицетной флоры. При выявлении ее — спираль срочно удаляется и проводится курс антибактериального лечения (не менее 3 месяцев).

Последствия и осложнения

• Образование свищей и абсцессов.
• Хроническая интоксикация в виду гнойного процесса.
• Септикопиемия.
• Рубцовые изменения деформация тканей.
• Стриктуры и стенозы толстой кишки и мочеточников, непроходимость кишечника.
• Стойкая анемия.
• Спаечный процесс в малом тазу, брюшной и плевральной полости.
• Амилоидоз внутренних органов с тяжелой функциональной недостаточностью.
• Поражение среднего уха может осложниться воспалением в кости (мастоидит), центральной нервной системы и развитием менингита.
• Малигнизация актиномикотического очага (форма с поражением легкого может привести к новообразованию лёгкого).
• При абдоминальном актиномикозе развивается пиелонефрит, гепатит, карбункул почки.
• При тазовом актиномикозе вследствие стеноза мочеточника развивается гидронефроз и возможно распространение специфического процесса на прямую кишку с различными осложнениями.

Прогноз

На ранних стадиях заболевания при правильном комплексном подходе к лечению (медикаментозная терапия и хирургическое лечение) прогноз благоприятный. Легкой формой является шейно-челюстно-лицевая. При легком течении и раннем установлении диагноза эффективно даже одно консервативное лечение. Прогностически неблагоприятным является тяжёлая гнойная инфекция при обширных очагах поражения. Хроническая интоксикация вызывает необратимые изменения в организме, различные осложнения и иногда приводит к смерти. Поражение внутренних органов тоже относится к тяжелому течению и при отсутствии лечения возможен смертельный исход. Прогностически неблагоприятным признаком является амилоидоз внутренних органов. При тяжелой висцеральной форме после выздоровления часты случаи рецидивов.

Список источников

• Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., переработанное и дополненное - М.: Деловой экспресс, 2016. - 768 с.
• Бурова С. А. Актиномикоз кожи и подкожной клетчатки/ Альманах клинической медицины, 2007, с. 141-143.
• Агаева Н. А. Актиномикозы, как хронические гранулематозные заболевания/Биомедицина, 2018, №2, с. 14–17.
• Бурова С. А. Актиномикоз. РМЖ. 2001, №3, с.146.
• Мирзабалаева А. К. Актиномикоз гениталий у женщин: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение/ Журнал акушерства и женских болезней. Выпуск 2, 2006, с.86-94.

Комментарии