Коклюш

Общие сведения

Коклюш — что это за болезнь? Это острая бактериальная инфекция, которая вызывается Bordetella pertussis. Клинически коклюш протекает с поражением дыхательных путей, что сопровождается приступообразным кашлем, который может длиться до одного месяца и больше. Если у пациента типичный острый бронхит, нужно помнить, что причиной может быть бактерия Bordetella pertussis. Лицам с длительным кашлем часто устанавливается ошибочный диагноз (ОРВИ, обструктивный бронхит), а в это время при кашле выделяются бактерии и заражают окружающих (аэрозольный путь заражения).

Человек высоко восприимчив к этой инфекции — контагиозность достигает 90% (из 100 непривитых заболевает 90 человек). Подъем заболеваемости регистрируется в зимне-весенний период. Какой возраст наиболее подвержен этой инфекции? Это дети дошкольного возраста (заболевание относится к детским инфекциям), но в 5% случаев эта инфекция встречается у взрослых, у которых заболевание протекает легко или атипично, но они являются источником инфекции. Учитывая рост заболеваемости в последнее время и высокую контагиозность, важно знать профилактику этой инфекции, а также симптомы и лечение, чтобы не допустить распространения инфекции. Это связано с тем, что коклюш для маленьких детей остается тяжелым заболеванием, протекающим с осложнениями (пневмония, остановка дыхания) и даже с летальными исходами.

Патогенез

Воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, на слизистой которых прикрепляются бактерии и вызывают воспаление. При этом в кровоток они не проникают. Коклюшная палочка, не имея ферментов, растворяющих мембраны клеток, размножается на поверхности реснитчатого эпителия бронхов. В патогенезе инфекции имеет значение коклюшный токсин, который не только вызывает местное воспаление, но и оказывает системное действие. В результате воспаления отмечается увеличение выработки слизи, угнетение реснитчатого эпителия и формирование очагов некроза. Возбудители распространяются по бронхам и достигают мелких бронхиол, а альвеолы легких поражаются только при осложнении в виде пневмонии.

Эндотоксин, попадая в кровь, постоянно раздражает слизистую бронхов, вызывает перевозбуждение дыхательного центра и приступы спазматического кашля, характерного для данного заболевания. Кашель прогрессирует и становится кашлем центрального генеза — это означает, что в дыхательном центре формируется постоянный очаг возбуждения. В результате кашель возникает уже рефлекторно в ответ на любые раздражители — разговор, боль, холодный воздух, волнение, смех, прием пищи. Возбуждение дыхательного центра часто вызывает возбуждение других участков продолговатого мозга, поэтому после приступа возникает рефлекторная рвота и повышение давления. У детей часто бывают судороги, в патогенезе которых также имеет значение токсин коклюшной палочки.

Классификация

Заболевание коклюш бывает нескольких форм:

• Типичная форма. Для нее характерна этапность развития симптомов и судорожный приступообразный кашель.
• Атипичная форма. Ей присуще нетипичное покашливание и отсутствие четких периодов болезни. При этой форме редко повышается температура и катаральный синдром слабо выражен. При этом длительность кашля такая же, как и при типичной форме. Кашель сухой, навязчивый и беспокоит также ночью.

Периоды коклюша:

• Инкубационный период. Длительность его от 3 до 14 дней, протекает без симптомов и жалоб со стороны пациента.
• Катаральный. Длится 10-12 дней и характеризуется проявлениями как при ОРВИ.
• Пароксизмальный (спазматический). Продолжается до 6 недель и характеризуется приступообразным мучительным кашлем.
• Обратное развитие (реконвалесценция). Состояние больных улучшается, и приступы становятся редкими. Условно этот период делится на ранний и поздний (через 2-5 месяцев).

По тяжести:

• Легкая форма (приступы до 15 раз в сутки).
• Среднетяжелая (15-25 приступов).
• Тяжелая (свыше 25 приступов).

По течению:

• Неосложненное.
• Осложненное (наслоение вторичной инфекции или обострение имеющихся хронических заболеваний).

Причины

Возбудитель коклюша — грамотрицательный кокк Bordetella pertussis, который неустойчив в среде и быстро погибает при высушивании, действии ультрафиолета и дезинфицирующих веществ. При солнечном свете сохраняется до одного часа, а при температуре 60⁰С погибает через 15 минут. Источником инфекции являются больные, и особенно опасны пациенты, у которых стертые и маловыраженные формы инфекции. Бактериовыделителями являются лица без клинических симптомов, которые продолжают работать и выделяют возбудителей, заражая окружающих. При этой инфекции воздушно-капельный путь передачи возбудителя при кашле и чихании. Однако аэрозоль распространяется на расстояние до двух метров, в связи с чем заражение возможно при близком контакте. Больной заразен в последние дни инкубационного периода и до 6 дней с начала заболевания.

Симптомы коклюша

Основные признаки коклюша — спазматический кашель с глубоким свистящим вдохом. Периоды заболевания (катаральный, пароксизмальный и разрешения) более выражены у детей. В инкубационный период, который продолжается до двух недель, больной не предъявляет жалоб, но опасен с конца этого периода, поскольку начинает выделять возбудителя. Начало заболевания постепенное, подострое без нарушения самочувствия, с умеренным повышением температуры, невыраженной интоксикацией и слабыми катаральными явлениями (насморк, боль в горле).

У 92% больных инфекция начинается с редкого сухого кашля, который постепенно нарастает, учащается в ночное время. С 10 дня кашель при коклюше становится мучительным, приступообразным с затрудненным вздохом и характерными репризами — глубокий вдох, напоминающий «петушиный крик». Возможна кратковременная остановка дыхания. Такой судорожный кашель связан с тоническим судорожным сокращением дыхательной мускулатуры. У 75% больных приступы возникают ночью, днем провоцируются нагрузкой или приемом пищи и уменьшаются при пребывании на свежем воздухе. Приступы бывают непродолжительными или длятся до 3-4 мин. Частота их различна в зависимости от тяжести течения — от 11 до 25 раз и больше. Заканчивается приступ отхождением вязкой прозрачной мокроты, и после него пациенты испытывают слабость. В некоторых случаях пароксизму предшествует аура (страх, першение в горле, чихание).

Коклюш у взрослых имеет типичные проявления, но есть особенности течения:

• преобладание легких форм;
• умеренная сила приступов;
• репризы, как обязательный синдром, отмечаются у половины больных;
• рвота возникает реже, чем у детей.
• отсутствие петехиальной сыпи на лице;
• отсутствие надрыва уздечки языка.

Симптомы коклюша у взрослых вне приступа — одутловатость лица, отечность век, цианоз вокруг рта, возможны кровоизлияния под конъюнктиву.

Период спазматического кашля продолжается один месяц. В фазу разрешения приступы урежаются и постепенно прекращаются.

Анализы и диагностика

В анамнезе выясняется контакт с кашляющим больным. На основании жалоб (кашель более двух недель, пароксизмы кашля, репризы, рвота после кашля, безуспешное предыдущее лечение) врач подозревает коклюш и назначает специальные обследования для верификации инфекции:

• Бактериальный посев мокроты и выделений носоглотки. Посев производят на специальную среду и отмечают рост возбудителя, который идентифицируют при микроскопии.
• ПЦР анализ на коклюш. Материалом, из которого выделяют ДНК возбудителя, служит мокрота и мазок с носоглотки.
• Серологическая диагностика. Определяют специфические маркеры — антитела класса IgG, IgА и IgM к возбудителю, что позволяет оценить стадию заболевания. В острой фазе определяется IgM, IgG свидетельствует о перенесенной инфекции и наличии стойкого иммунитета. IgА, обеспечивая защиту на уровне слизистых, выявляется как в острой фазе, так и в фазу реконвалесценции. Для достоверности диагноза исследования проводят дважды с перерывом в две недели. Результат оценивается по нарастанию антител в несколько раз.
• Рентгенография легких. Выявляют «коклюшное легкое»: повышенная прозрачность легочных полей, горизонтальное расположение ребер, усиление бронхососудистого рисунка, низкое стояние купола диафрагмы. В нижних отделах легких могут определяться инфильтраты, которые трактуются как пневмония. Она возникает при присоединении вторичной (чаще микоплазменной) инфекции. Ателектаз развивается при закупорке просвета бронха слизью и нарушении дренажной функции бронха.
• Клинический анализ крови. Имеет вспомогательное значение и не является специфичным при данной инфекции. Изменения крови выражаются в повышении СОЭ и количества лейкоцитов.

Лечение

Лечение легких форм у взрослых и детей проводится в домашних условиях, если остальные члены семьи имеют прививки против коклюша. При этой форме состояние больных позволяет не придерживаться строгого постельного режима. Как лечить это заболевание в домашних условиях? Необходимо обеспечить больному комфортные условия:

• Увлажнение воздуха использованием специальных аппаратов — увлажнителей воздуха. Рекомендуется поддерживать влажность в пределах 55-60%. Увлажненный воздух уменьшает раздражение рецепторов и уменьшает частоту приступов.
• Исключение курения, в том числе и пассивного.
• Ежедневная влажная уборка, проветривание комнаты и кварцевание.
• Полноценное, дробное питание.
• Рекомендовано ограничить воздействие на нервную систему (интенсивные зрительные, слуховые впечатления).
• При нормальной температуре прогулки на свежем воздухе, но при комфортной температуре воздуха, которая не раздражает рецепторы бронхов и не вызывает кашля.
• Прием антибиотиков по рекомендации врача и витаминов.

Лечение коклюша тяжелого течения проводится в инфекционном отделении. Показаниями к госпитализации являются: дети до двух лет, остановка дыхания при приступе и более 10 реприз в день.

Лечение коклюша у взрослых предусматривает:

• В катаральный период применение антибиотиков. Коклюшная палочка чувствительна к Азитромицину, Левомицетину, Эритромицину, Кларитромицину, Рокситромицину, Джозамицину, Амикацину, Гентамицину, Канамицину. Назначается курс на 7 дней. При присоединении пневмонии применяются Амоксициллина клавуланат, Ампициллин, Амоксициллин, Цефатоксим, Цефтриаксон. В спастическом периоде антибиотики уже не влияют на течение заболевания, но уничтожают возбудителей в носоглотке, чем уменьшают риск передачи инфекции.
• В период спастического кашля необходимы небулайзерные ингаляции гормонов, которые устраняют воспаление и отек слизистой бронхов, и протеолитических ферментов, способствующих легкому отхождению мокроты.
• Проведение кислородной терапии (оксигенотерапия), которая облегчает дыхание и улучшает состояние пациента. Увлажненный кислород подается больному через носовой катетер, маску, а в тяжелых случаях – в барокамере (оксигенобаротерапия).
• Безусловно, на всех периодах заболевания для облегчения кашля назначается симптоматическая терапия. Применяются препараты на основе кодеина (Коделак бронхо, Коделанов, Коделанов фито, Терпинкод) и нейролептики (Аминазин). Нейролептики дополнительно устраняют судорожные приступы.
• Антигистаминные препараты. Устраняют отек слизистой бронхов и оказывают седативное действие (Пипольфен, Диазолин).
• При насморке и заложенности носа — сосудосуживающие препараты.

Доктора

специализация: Педиатр / Семейный врач / Инфекционист

Быкова Ирина Леонидовна

3 отзываЗаписаться

Островская Людмила Ивановна

3 отзываЗаписаться

Шадрина Инна Лерьевна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Азитромицин

Рокситромицин

Эритромицин

Кларитромицин

Джозамицин

Амикацин

Канамицин

Амоксициллин

Коделак Бронхо

Терпинкод

Коделак Нео

Бутамират

Аминазин

• Антибиотики: Азитромицин, Рокситромицин, Эритромицин, Левомицетин, Кларитромицин, Джозамицин, Амикацин, Гентамицин, Канамицин, Амоксициллин, Цефатоксим, Цефтриаксон.
• Противокашлевые препараты: Коделак бронхо, Коделанов, Коделанов фито, Терпинкод, Синекод, Коделак Нео, Омнитус, Бутамират.
• Нейролептики: Аминазин.
• Седативные средства: Пустырник, Валериана.

У детей

Источником инфекции для маленьких детей в 72% являются матери. У маленьких детей заболевание протекает тяжело и иногда с летальным исходом — это объясняется тем, что до года они не имеют собственных антител. У детей старшего возраста преобладают легкие и стертые формы, поэтому часто диагностика вызывает затруднения. У вакцинированных длительно кашляющих детей исследования проводятся в «парных сыворотках» — при инфекции титр специфических антител нарастает, и при этом вторая проводится через четыре недели. Отрицательный результат на ранних сроках не исключает коклюш. При окончательном установлении диагноза врач должен предупредить родителей о том, что коклюш у детей протекает длительно, и эффективных средств сокращения длительности заболевания нет.

Инкубационный бессимптомный период может длиться 3-15 дней. Симптомы коклюша у детей в катаральном периоде, который длится 6-14 дней: незначительный насморк, першение в горле, редкий сухой кашель, субфебрильная температура, невыраженная интоксикация или она отсутствует.

Период спазматического кашля может длиться 2-5 недель. В это время кашель усиливается и имеет приступообразный характер, сопровождается репризами (глубокий свистящий вдох), рвотой и цианозом лица. Приступы чаще случаются ночью и утром, и во время них ребенок возбужден, вены набухают, лицо красно-синюшного цвета, возникает непроизвольное мочеиспускание. По окончании приступа выделяется вязкая мокрота. Возможно появление кровоизлияний в склеру и язвочек на уздечке языка.

В этот период у малышей до года возникает апноэ, они худеют, теряют приобретенные навыки и отстают в нервно-психическом развитии.

Период реконвалесценции длится 2-8 недель и характеризуется постепенным уменьшением симптомов: кашель возникает реже и не такой изнуряющий, прекращается рвота, нормализуется аппетит и состояние улучшается.

Лечение коклюша у детей направлено на уменьшение частоты приступов и предупреждение осложнений. При легкой форме ребенок лечится амбулаторно. Стационарное лечение с круглосуточным наблюдением необходимо при тяжелой форме инфекции. Обязательно госпитализируются дети до 1 года и больные с осложненными формами коклюша.

• Из антибиотиков назначаются Эритромицин 10 дней или Азитромицин 4 дня в возрастных дозах. При признаках пневмонии — Амоксициллин или цефалоспорины при тяжелой пневмонии.
• Глюкокортикостероиды. Назначаются при тяжелом течении, у детей первых месяцев, приступах с апноэ, энцефалических судорогах, разлитом цианозе, отеке мозга и нарушении ритма дыхания. Коротким курсом (от 2 до 5 дней) назначают внутримышечно Дексаметазон, Преднизолон или Гидрокортизон, Будесонид через небулайзер.
• При температуре 38,5⁰С назначаются жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен, Нурофен) внутрь или в свечах.
• Детям до 5 лет не назначают средства, подавляющие кашель и муколитики. Более старшим при изнуряющем кашле можно давать препараты с бутамиратом (Синекод, Коделак нео), которые его подавляют. Аминазин назначают только при тяжелых формах.
• При появлении судорог — Диазепам.
• Проводится кислородотерапия.

После коклюша пожизненный иммунитет не формируется, но сохраняется от 4 до 8 лет. Это означает, что имеется риск повторного заболевания. Родители должны знать, что иммунопрофилактика (вакцинация) — эффективное профилактическое средство борьбы с коклюшем. Поствакцинальный иммунитет сохраняется 4-6 лет, а у некоторых до 12 лет.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Показана полноценная и калорийная диета по возрасту больных. Прием пищи дробный и частый, что связано с возможной рвотой после приступа.

Профилактика коклюша

Основная профилактика — это вакцинация, которая формирует иммунитет, но, к сожалению, он не стойкий (до 6 лет), и необходимо проводить ревакцинацию. Современные вакцины против коклюша входят в состав комплексных вакцин отечественного и зарубежного производства. Прививка от коклюша проводится комбинированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной, которая разрешена с трех месяцев. В первый год проводят три вакцинации, затем три ревакцинации — в 1,5 года, 6-7 лет и 14 лет, потом каждые 10 лет. В последнее время применяются пентавакцины (дифтерия, столбняк, коклюш, гепатит B, гемофильная инфекция) импортного и отечественного производства, которые вводятся в 2, 3,5, 5 месяцев и в 2 года. Трехкомпонентная вакцина Адасель дает защиту от коклюша, дифтерии и столбняка. Применяется с четырех лет и у взрослых без ограничения возраста для ревакцинаций, которые нужно проводить каждые 10 лет. Эта вакцина разрешена к применению у беременных в III триместре.

Для профилактики распространения инфекции проводится:

• Раннее выявление больных и изоляция, обследование детей в коллективах и взрослых (учителей, воспитателей) при наличии у них продолжительного кашля.
• Изоляция больного на 25 дней, в течение которых он проходит лечение и обследование. Допуск переболевших в коллективы разрешен при наличии двух отрицательных результатов бактериологического обследования.
• Тщательная дезинфекция в очаге инфекции и карантинные меры. Экстренная профилактика однократным введением иммуноглобулина детям до года и непривитым, бывшим в контакте с больным.
• Обследование контактных с длительным кашлем.
• Поскольку беременные относятся к группе риска по этой инфекции, им проводят широкое обследование при наличии длительного кашля.

Последствия и осложнения

Осложнения чаще развиваются у грудных детей.

• Пневмония, вызываемая коклюшной палочкой или вторичной микрофлорой бронха.
• Плеврит.
• Апноэ.
• Гипоксическая энцефалопатия.
• Неврозоподобные реакции и энурез.
• Эмфизема при деструкции легочной ткани.
• Ателектаз легкого (спадение легкого) и пневмоторакс при тяжелом течении.
• Пупочная и паховая грыжа.
• Геморрой у взрослых.

Прогноз

Прогноз у взрослых и детей школьного возраста благоприятный. Симптомы на фоне лечения стихают за 2-3 месяца. Возможные рецидивы за этот период связаны с наслоением респираторно-вирусных заболеваний. Также относительно легкое течение отмечается у привитых детей, у которых встречаются атипичные формы, укорачивается период кашля, репризы бывают реже.

У детей до года наблюдается тяжелое течение с апноэ и судорогами, которые относятся к неотложным состояниям, удлинением фазы спазматического кашля, частым развитием тяжелой пневмонии, реприз у малышей с патологией ЦНС и неблагоприятным исходом (гипоксически-ишемическая энцефалопатия).

Список источников

• Зверева Н.Н., Сайфуллин М.А. Особенности применения противокашлевой терапии при коклюше в педиатрической практике. Медицинский совет. 2020;(18):42–47.
• Клинические руководство по диагностике и лечению коклюша (для всех уровней организаций здравоохранения), 2022
• Н.Н. Зверева, М.А. Сайфуллин Особенности применения противокашлевой терапии при коклюше в педиатрической практике.Медицинский совет, 2020;(18):42–47.
• Мазанкова Л.Н., Григорьев К.И. Коклюш: старая инфекция, новые проблемы. Медицинская сестра. 2018; 20 (2): 19-24.
• Ершевская А. Б., Иванова А. А., Антропова Г. А., Тойиров Ж. А. Коклюш: аспекты патогенеза и поствакцинального иммунитета у детей // Вестник НовГУ. 2024. 2 (136). 247-255.

Комментарии