Гепатит
21 апреля 2020

Общие сведения

Главной функцией печени считается детоксикация (обезвреживание). Печень переводит все токсины в безвредные вещества, которые потом поступают в кровь. Выпадение этой функции, которая страдает при заболеваниях печени, является значимым для организма. Поражения печени широко распространены и занимают ведущее место среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Это обусловлено ростом токсических, вирусных, лекарственных и аутоиммунных воздействий на печень, в связи с чем выделяют различные формы гепатитов. Википедия определяет гепатит как воспалительное заболевание печени, которое чаще всего имеет вирусное происхождение.

Вне сомнения, инфекционные агенты являются ведущей причиной поражения этого органа у взрослых и детей. Сергей Петрович Боткин впервые предположил инфекционную природу заболевания, которое в те времена называлось «катаральная желтуха», и считал, что источник заражения — загрязнённые пищевые продукты. Описание им болезни относится к 1865 году, и в этом же году он предложил создать эпидемиологическое общество для борьбы с распространением инфекционных заболеваний. Спустя столетие О. Б. Бламберг в 1963 г. выделил «австралийский антиген», что доказывало вирусную природу гепатитов. В 1970 г. Д. Дейн открыл вирусную природу гепатита В — вирус был выявлен им в крови и клетках печени. Вирусная природа гепатита А доказана только в 1973 г, гепатита дельта в 1977 г., а гепатита Е — в 1983 г.

Если многие десятилетия назад врачи сталкивались только с гепатитом А (болезнь Боткина), то в последнее время актуальны вирусные гепатиты С, В, Д, Е, G. Коварство вирусных гепатитов заключается в том, что у больного может не быть жалоб (в 70% случаев гепатит В протекает бессимптомно) и заболевание диагностируется случайно при изменении печеночных проб или выявлении увеличения печени и при наличии уже фибротических изменений. Уровень хронизации при этом гепатите составляет 10-20%, а при внутриутробном заражении достигает 90%. Даже универсальные программы вакцинации существенно не предотвращают случаи гепатита В в группах повышенного риска. Опасность хронического течения заключается в развитии цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, смертность от которых растет. Гепатит С, имея длительный инкубационный период и не проявляясь, часто проявляется и выявляется на стадии цирроза. Гепатит Е опасен для беременных, вызывая смерть в 25% случаев.

Гепатиты С и В — наиболее актуальная медико-социальная проблема, поскольку протекают скрыто и имеют высокую частоту хронизации. В связи с этим перспективным является совершенствование системы эпидемиологического надзора и внедрение на территории РФ системы мониторинга больных с данной патологией. С целью получения данных о распространённости инфекции в стране создан «Регистр больных вирусными гепатитами».

Помимо вирусных поражений печени, гепатиты развиваются на фоне метаболических расстройств (ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет), употребления алкоголя и приема медикаментов. При применении лекарственных препаратов всегда имеется риск развития осложнений.

Патогенез

Как основной механизм повреждения органа при гепатите С рассматривается иммуноопосредованное повреждение. При этом виде гепатита печень является основным органом, в котором происходит репликация вируса, а кроме этого, размножение его происходит в поджелудочной железе, лимфатических узлах и в значительно меньшей степени — в селезенке, надпочечниках и костном мозге. Вирус гепатита С имеет слабую иммуногенность, поэтому отмечается замедленный гуморальный и Т-клеточный ответ на инфекцию — он ускользает «из-под иммунологического надзора». Спустя 2-10 недели от начала заболевания определяются антитела к антигенам M и G, но они имеют слабое вируснейтрализующее действие. Слабость иммунного реагирования и быстрая изменчивость вируса обусловливают высокий риск хронического процесса.

Вирус гепатита В с кровью попадает в печень, где и происходит репликация. Сам вирус не оказывает цитотоксического действия, но на поверхности гепатоцита оставляет свой антиген. Эти гепатоциты подвергаются агрессии, поскольку распознаются Т-лимфоцитами как чужеродные. То есть поражение печеночных клеток, как и в предыдущем случае, является иммуннообусловленным. При хроническом течении вовлекаются Т-супрессоры, что создает условия для аутоиммунных реакций, которые направленны против собственных антигенов. Результатом этих процессов является некроз и воспаление паренхимы печени.

Вирус ГЕ действует непосредственно на клетки печени — повреждает их с последующим развитием некроза. Для тяжелых форм характерным является массивный некроз клеток печени с развитием печеночной недостаточности. Особенность этого вида гепатита — тяжелое течение у беременных в III триместре со смертельным исходом в связи с печеночно-почечной недостаточности.

Существуют две теории развития аутоиммунного гепатита. Согласно первой, в основе лежат клеточные цитотоксические реакции, а по второй — антителозависимые реакции. Общее положение этих теорий — повышенная иммунореактивность больного, которая генетически обусловлена. В качестве пускового механизма патогенетической реакции выступают инфекции, препараты и вредные факторы среды. Аутоантигены-мишени, которые имеют роль в развитии аутоиммунного процесса, неизвестны. Скорей всего это микросомальные ферменты, которые метаболизируют лекарственные препараты.

Механизм действия лекарственных препаратов неодинаковый — одни оказывают прямое действие на клетки печени, а другие — непрямое. Фосфор, хлороформ, парацетамол, четырёххлористый углерод оказывают прямое действие на клетки печени, образуя ковалентные связи с молекулами. В патогенезе токсического повреждения чаще всего имеет место непосредственное действие вещества на микросомальную систему печени. В результате метаболизма веществ образуются свободные радикалы, которые активируют перекисное окисление липидов, что вызывает значительные изменения гепатоцитов (функциональные и структурные). В производственных условиях, если токсические вещества воздействуют в небольших дозах, лизис и некроз клеток не развивается.

Классификация

В зависимости от причины выделяют следующие гепатиты и их виды:

  • Инфекционные (гепатит A, B, C, D, E, F, G).
  • Бактериальные (при сифилисе и лептоспирозе).
  • Паразитарные (при шистосомозе, амебиазе, фасциолезе, токсоплазмозе, описторхозе).
  • Токсические (алкогольный, лекарственный, при отравлениях промышленными ядами, грибами и растительными ядами).

По течению:

  • Острый.
  • Хронический.

Хронический также бывает:

  • Вирусным.
  • Лекарственным.
  • Аутоиммунным.
  • Криптогенным.
  • Стеатогепатитом.

Вирусный гепатит

Вирусные гепатиты — инфекционные заболевания, которые вызывают разные виды вирусов. Вирусы имеют различные характеристики, пути передачи, вызывают гепатиты, отличающиеся клиническими проявлениями, тяжестью, исходами и возможностью перехода в хроническую форму. Код по МКБ 10 вирусных гепатитов B15-B19.

Объединяющим для всех является:

  • Тяжёлое поражение печени с разрушением ее клеток.
  • Передача от человека к человеку фекально-оральным путем (гепатит А и Е, их называют энтеральными гепатитами) или через кровь (парентеральные гепатиты В, D, С).
  • Схожесть принципов лечения.

Классификация вирусных гепатитов

По выраженности проявлений:

  • Бессимптомные (субклиническая форма встречается при любом гепатите, а вирусоносительство чаще всего бывает при гепатитах В, С, Д).
  • Манифестные формы (желтушные и безжелтушные).

По длительности процесса различают:

  • Острые (длительность до 3 месяцев — А, Е).
  • Затяжные (длительность до 6 месяцев — В, С).
  • Хронические (длятся более 6 месяцев — В, С, D).

Хронический гепатит

Хронический вирусный гепатит вызывается вирусами В, С и D, поэтому в классификации отмечается именно эти три вида. Для этих трех вирусов характерны одинаковые пути заражения: кровь и ее продукты, семейный контакт и сексуальный контакт. Также характерно длительное пребывание в организме в отличие от вирусов А и Е, которые не переходят в хроническую форму.

Хронический гепатит В — это инфекция, которая длится более 6 месяцев. Ее можно контролировать противовирусными препаратами прямого действия, но полного устранения вируса не происходит. Фатальным осложнением при прогрессировании хронических гепатитов вирусной этиологии является гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Повышенный риск ГЦК при гепатите В связан с факторами: младший возраст при заражении, мужской пол, употребление алкоголем, высокий уровень вирусной нагрузки, коинфекция с ВИЧ, вирусом гепатита D ( он часто наслаивается), а также заражение генотипами А и С, при которых отмечается тяжелое гистологическое поражение печени. Генотип D связан с острым течением.

В старых гистологических классификациях по степени активности выделялись хронический персистирующий гепатит, который продолжается больше 6-ти месяцев и не вызывает активного повреждения печеночной ткани в настоящий момент, но может перейти в активную стадию. А также хронический активный гепатит, который продолжается больше 6-ти месяцев и вызывает активное повреждение печеночной ткани. В современной классификации первая форма называется ХГ без перипортальных некрозов, а вторая, соответственно, ХГ с перипортальными некрозами.

Хронический криптогенный гепатит согласно классификации 1994 г. — заболевание, этиологию которого установить не удается, но при этом присутствуют признаки ХГ (лабораторные, клинические, и инструментальные). Этот диагноз устанавливается, если исключена вирусная, аутоиммунная, алкогольная и лекарственная этиологии заболевания. При этом больной может скрывать употребление алкоголя и гепатотоксичных препаратов или токсические влияния на печень не известны. Таким образом, криптогенный гепатит — это диагноз «исключение». Как и любой другой, он может перейти в цирроз печени и стать причиной выраженной печеночной недостаточности, что является показанием к трансплантации.

Жировой гепатит печени

Наиболее приемлем термин стеатогепатит, который является следующей стадией развития жировой дистрофии печени (синоним — жировой гепатоз или стеатоз печени). Данное заболевание связано с ожирением и метаболическим синдромом, который помимо абдоминального ожирения включает также нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность) и нарушения обмена липидов (повышение уровня общего холестерина и триглицеридов). При жировом стеатозе печени происходит накопление жира в печеночных клетках, но воспалительный процесс отсутствует. На стадии жирового гепатита (стеатогепатита) присоединяется воспаление печени.

Аутоиммунный гепатит (АИГ)

Это относительно редкое заболевание, которое встречается и у грудных детей, и у 80-летних людей. Является хроническим заболеванием, поражающим чаще женщин. Основными лабораторными признаками его являются гипергаммаглобулинемия (повышенный уровень гамма-глобулинов в крови), наличие циркулирующих аутоантител (IgA, IgM, IgG) и органоспецифических антител (ANA, SMA, LKM1, LKM3, LC-1). Повышение только IgG при норме IgA и IgM характерно для АИГ. Норма IgG или γ-глобулина не исключает диагноз. Важной клинической характеристикой является хороший ответ на иммуносупрессивную терапию (преднизолон и его аналоги, азатиоприн). Без лечения развивается цирроз и печеночная недостаточность.

Аутоиммунный гепатит может иметь незаметное (субклиническое) течение, и острое с мгновенным развитием печеночной недостаточности. Чаще всего имеет хроническое течение с периодами ремиссии, сменяющимися резкими обострениями. Это заболевание может быть связано с прочими заболеваниями печени: первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит, лекарственным и алкогольным повреждением печени, стеатогепатитом и вирусным гепатитом.

Реактивный гепатит

Поражение печени в данном случае является вторичным, то есть возникает при различных заболеваниях. Можно сказать, что это реакция печеночной ткани на различные внепеченочные заболевания. Это могут быть как заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь) так и заболевания органов дыхания, в том числе и инфекционные (туберкулез). Например, реактивный гепатит встречается у больных с туберкулезом легких и нередко расценивают как лекарственный. Действительно, многие препараты для лечения туберкулеза гепатотоксичны, однако этот гепатит развивается до того, как больной стал получать противотуберкулезную терапию.

Реактивный гепатит у детей — это тоже вторичный воспалительный процесс в печени, но причины его в этой возрастной категории могут быть другими. Помимо заболеваний желудочно-кишечного тракта его провоцируют анемия, гельминтозы, бронхиальная астма, нарушение функции эндокринной системы, гломерулонефрит, артрит, аллергические реакции. Протекает данное заболевание у детей легко. Проявляется утомляемостью и вялостью ребенка, частыми головными болями, горечью во рту, потемнением мочи и желтушным окрашиванием кожи. Лечение заключается в устранении первопричины, назначении диеты и применении сорбентов и гепатопротекторов.

Лекарственное поражение печени (ЛПП)

Печень является основным органом метаболизма медикаментов, прежде всего при пероральном приеме их. Причиной развития острых медикаментозных поражений являются более 1200 препаратов, 200 из которых изначально гепатотоксичные. Лекарственный гепатит относится к токсическим гепатитам. Код токсического гепатита по МКБ 10 K71.2. Наиболее часто он развивается при приеме нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, противоэпилептических препаратов.

Лекарственные гепатиты в 13-25% случаев вызывают цирроз печени и печеночную недостаточность. Гепатотоксическое действие препаратов может быть различно: варьирует от субклинических проявлений до фульминантного гепатита.

Фульминантный гепатит — это острый некроз гепатоцитов с признаками печеночной энцефалопатии. Он в 13-25% случаев заканчивается летальным исходом и требует трансплантации печени. К наиболее токсичным для печени препаратам относится парацетамол, токсичность которого зависит от дозы. Если терапевтических дозах он безопасен, то при увеличении дозы до 4 г под воздействием метаболитов препарата часто развивается токсическое поражение печени, а в 50% случаев он вызывает фульминантную недостаточность.

У 5% больных, которые регулярно принимают НПВП, отмечается повышение трансаминаз в 2-5 раз. Согласно исследованиям, любой препарат из этой группы, включая новый класс (ингибиторы циклооксигеназы-2), может вызвать поражение печени. НПВП-гепатопатия проявляется синдромом холестаза (зуд кожи, иногда желтуха), который часто развивается при приеме сулиндака, нимесулида, диклофенака и ибупрофена, реже — мелоксикама и целекоксиба. Диклофенак натрия при длительном приеме вызывает наибольшее число гепатотоксических реакций — цитолитически-холестатический гепатит. В связи с чем принимающим этот препарат нужно через 2–3 месяца от начала лечения проверить печеночные ферменты. Поражение печени вызывают также эстрогены, цитостатики, противотуберкулезные препараты, анаболические стероиды, противоопухолевые препараты, макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Женщины в 2-3 раза больше предрасположены к лекарственному гепатиту, вследствие высокой предрасположенности к аутоиммунным поражениям. Аллергические или иммуноаллергические реакции не зависят от дозы и длительности приема препарата и их невозможно спрогнозировать. Такие поражения печени развиваются у немногих при чувствительности к данному препарату. Повторный прием препарата вызывает развитие тканевых воспалительных реакций с появлением аутоантител, а печень в данном случае выступает мишенью. Заболевание протекает с сыпью, лихорадкой, повышением эозинофилов, а в печении при исследовании биопсионного материала обнаруживают гранулематозное поражение.

Аллергический холестатический гепатит часто развивается после приема аминазина. Реакция не зависит от дозы и может проявиться после приема одной таблетки, но чаще всего возникает на 10-й день и сопровождается симптомами аллергии. У больного появляется кожный зуд, который опережает желтуху разной интенсивности. Последняя сохраняется от одной недели до месяца. Иногда увеличивается печень. В крови повышается связанный билирубин, уровень щелочной фосфатазы, уровень аминотрансфераз повышается меньше, чем при любом вирусном гепатите.

Токсико-аллергические гепатиты наблюдаются у медицинских работников, имеющих контакт со средствами для ингаляционного наркоза и антибиотиками. Правда, ряд препаратов для ингаляционного наркоза в настоящее время уже не применяется. Длительный стаж работы медработников с галотаном (фторотаном) и хроническое воздействие препарата приводит к диффузным поражениям паренхимы печени и нарушениям обмена билирубина. Поражения печени развиваются при стаже работы 15-20 лет.

Токсический гепатит вызывают также химические вещества, с которыми человек сталкивается на производстве и в быту: бытовая химия, пестициды, фунгициды, инсектициды, вредные промышленные вещества. Пути проникновения этих веществ: преимущественно ингаляционный или прием внутрь по неосторожности. Однако, вне зависимости от пути попадания развиваются изменения в ткани печени.

Важное место занимают экзогенные ксенобиотики — это чужеродные химические токсины. Профессиональное воздействие их повышает распространенность жировой болезни печени, которая при определенных условиях имеет тенденцию к стеатогепатиту. К гепатотоксичным ксенобиотикам относятся трихлорэтилен, дифенил, бензол, металлы (железо), марганец, свинец, гидразинмономеры, которые используются при получении полимерных материалов, диоксин и радионуклиды. Трихлорэтилен (используется как промышленный растворитель) — наиболее изученный экзотоксин, который взывает хронический токсический гепатит.

Среди ксенобиотиков отдельное значение придается токсинам сине-зеленых водорослей. Они попадают в организм при употреблении воды из водоемов с зеленой водой и при купании в них со случайным заглатыванием воды. Марганец может содержаться как добавка в бензине, в результате воздух и дорожное покрытие загрязняются этим элементом, он попадает в воду. Марганец — это гепатотоксин, под действием которого в митохондриях клеток печени образуются свободные радикалы, способствует фиброзу и циррозу.

Рассмотрев кратко виды гепатитов, можно ответить на вопрос, какой самый страшный гепатит?

Однозначно трудно ответить на этот вопрос, поскольку любой парентеральный гепатит имеет тенденцию к хронизации и переходу (раньше или позже) в цирроз. За пять лет у 20% больных гепатит переходит в цирроз. Пожалуй, самый опасный, которым гораздо легче заразиться при половом контакте, чем СПИДом — это гепатит В. Это если не учитывать парентеральный путь передачи. Контагиозность его в 100 раз выше, поэтому он занимает ведущее место в инфекционной заболеваемости. Комбинация СПИД+гепатит трудно лечится или не лечится окончательно.

Около 250 миллионов человек — это хронические носители HBsAg, а поскольку отмечается рост наркомании, соответственно, риск распространения вируса очень высокий. С другой стороны, гепатит В чаще проявляется в острых формах (хотя есть и без желтушные и субклинические формы), поэтому его выявляют и начинают лечение. Другой вопрос, какое течение и степень тяжести будет у данного больного и как он ответит на лечение. Кроме того, имеется возможность обезопасить себя, проведя вакцинацию против этого вида гепатита. Опасность гепатита С в том, что в 80% случаев он протекает без симптомов, переходя в хроническую стадию, завершающуюся циррозом или раком печени. Ввиду позднего диагностирования и выявления на стадии цирроза вирус гепатита С нарекли «ласковым» убийцей. В настоящий момент вакцина не изобретена.

Из гепатитов невирусной этиологии самым страшным некоторые авторы считают лекарственный гепатит. Объясняют это безвыходностью положения больных, которым по их заболеваниям (системные заболевания, сердечно-сосудистые, туберкулез, эпилепсия) необходим постоянный прием лекарств.

Причины гепатита

Если рассматривать разновидности неинфекционных гепатитов, то причинами их являются:

  • Хроническая интоксикация на производстве и быту.
  • Токсическое воздействие лекарственных препаратов.
  • Хроническое злоупотребление алкоголем, при котором ацетальдегид (промежуточный продукт окисления этилового спирта) вызывает нарушение функции одного из важнейших структурных компонентов мембран — фосфолипидов.
  • Ожирение и атеросклероз, которые сопровождаются гиперлипидемией и способствует жировой инфильтрации печени. Последняя с течением времени переходит в стеатогепатит.

Если рассматривать инфекционный гепатит, то этиология (причина) его связана с различными вирусами, которые вызывают гепатиты A, B, C, D, E, G. Это самостоятельные инфекционные заболевания, но объединяет их избирательное поражение печени. Гепатит инфекционный у людей отличается по механизму заражения, клиническим проявлениям, тяжести и исходам, возможности хронизации и разной программой профилактики. Инфекционный гепатит у собак вызывается совершенно другим вирусом — семейство аденовирусов род Mastadenoviras и не опасен для человека. В то же время вирус ГЕ выделяют у животных (крысы, кабаны, свиньи). Животные имеют бессимптомное течение и поддерживают циркуляцию вируса. Доказано значение гепатита Е у животных в развитии у человека острой формы гепатита. Таким образом — это зооантропонозная инфекция.

Гепатит

Эпидемиология

Вирусный гепатит А

Единственный источник инфекции — больной человек безжелтушной и желтушной формой, который выделяет вирус из кишечника с фекалиями. При несоблюдении личной гигиены (мытье рук) человек оставляет вирус на предметах обихода. В испражнениях больного вирус появляется через 2 недели после инфицирования. Пик выделения его с калом отмечается за 7-10 дней до клинических проявлений. Выделение вируса в начале желтушного периода снижается. Дети выделяют вирус несколько месяцев после проявления заболевания.

Основные пути заражения гепатита А (распространенное название — болезнь Боткина): алиментарный (продукты питания, в которых присутствует вирус, морепродукты, замороженные овощи и фрукты, не прошедшие термическую обработку), водный и контактно-бытовой. Способы заражения через воду и пищевые продукты — основные. Загрязнение фекалиями водоемов, из которых идет водоснабжение, или попадание сточной воды в водопроводную сеть являются причиной крупных вспышек.

Заражение происходит также через бытовые предметы, с которыми контактировал больной и оставил следы вирусного загрязнения. Заболевание возникает спорадически, пик приходится на осенне-зимнее время. Как казуистический путь передачи — парентеральный. Это возможно только в среде лиц, которые используют внутривенное введение наркотиков при длительной вирусемии (5 недель) у больного.

Вирусный гепатит Е

Источниками заражения являются человек и животные — это зооантропонозная инфекция. Возбудитель передается только фекально-оральным путем — это типичная кишечная инфекция. У животных заболевание протекает бессимптомно, но они выделяют вирус в окружающую среду, поддерживая его циркуляцию. В испражнениях больного вирус появляется уже за неделю до клинических симптомов и первую неделю болезни.

Острый гепатит Е наблюдается в основном у подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 40 лет, крайне редко поражаются дети и пожилые люди. Гепатит Е имеет инкубационный период больше, чем при гепатите А — от 2 до 9 недель. Вирус начинает выявляться в крови, желчи и кале в конце инкубационного периода так же, как при гепатите А.

Как передается гепатит Е? Заражение происходит при употреблении зараженной пищи и воды. Эпидемические вспышки преимущественно водные. При этом контактная передача (от человека к человеку) встречается значительно реже — она более характерна для гепатита А. Вирус может передаваться от беременной плоду в III триместре. Учитывая зооантропонозность инфекции группами риска по инфицированию являются работники животноводческих ферм, работники убойных цехов, занимающиеся первичной обработкой туш, а также задействованные в разделке мяса.

Вирусный гепатит В

Возбудитель очень устойчив к внешним воздействиям. При комнатной температуре сохраняет вирулентность до 3 месяцев, в замороженном виде — 20 лет и 25 лет в высушенной плазме. Инфекциозность его теряется при автоклавировании в течение 30 мин. Это парентеральная инфекция (гемоконтактная) — передача вируса происходит через кровь больного. Основные случаи заболевания связаны с инструментальным заражением — недостаточно обработанные шприцы, стоматологические инструменты, иглы, приборы для пирсинга и маникюра, на которых сохраняется кровь. В слюне и сперме концентрация вируса значительно ниже, чем в крови, поэтому можно заболеть им при половом контакте и через слюну при поцелуях и тесном контакте матери и ребенка.

Сексуальные контакты являются вторым по значимости путём передачи. Определенные социальные группы (гомосексуалисты, наркоманы и проститутки) находятся в группе высокого риска.

Третий путь — бытовой — встречается редко, так как в моче, кале, поте вирус находится в низких концентрациях. Высокому риску подвержены больные, находящиеся на гемодиализе. Повышенный риск заражения имеют медицинские работники, контактирующие с кровью. Риск заражения ребенка во время родов от матерей составляет 70-90%, поэтому такие малыши вакцинируются сразу после рождения или получают иммуноглобулин против вируса. Трансплацентарное заражение случается редко.

Вирусный гепатит С

Также является парентеральной инфекцией. Заражение происходит при гемотрансфузиях, введении продуктов плазмы, при гемодиализе, у медицинских работников через уколы инфицированными иглами, у наркоманов при введении наркотиков внутривенно. Менее вероятны половой и перинатальный пути (заражение ребенка при родах), при тесном семейном контакте, которые характерные для гепатита В. Хроническое течение, которое представляет опасность в плане развития цирроза, бывает у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с прочими формами гепатитов значительно утяжеляет заболевание.

Вирусный гепатит Д

Передача вируса происходит при гемотрансфузиях, через зараженные иглы и контактным путем (половой, при повреждении кожи). Более 5% носителей В-инфекции имеют и гепатит Д (синоним гепатит дельта), который развивается только с гепатитом В. Распространенность их совпадает. Подозрение на ГД возникает в случае тяжелого течения или при утяжелении симптомов хронического гепатита В. Сочетание вирусов гепатита В и D приводит к острой фульминантной форме — тяжелое поражение с энцефалопатией и коагулопатией. Гепатит D не является эндемичным, характерны отдельные вспышки. Перинатальная передача (от матери к ребенку при родах) не играет большой роли.

Вирус гепатита G

Также относится к парентеральным инфекциям. Вирус обнаруживают в сыворотке и периферической крови. Заражение происходит при переливании крови, внутривенном введении наркотиков, возможна передача от матери ребенку при родах, а также при половых контактах. Гепатит G по проявлениям напоминает гепатит С. Острый процесс протекает легко и бессимптомно. Исходы острого процесса: выздоровление, длительное вирусоносительство или формирование хронического процесса. Эта инфекция встречается совместно с хроническими гепатитами С и В, что утяжеляет течение и часто приводит к циррозу.

Ознакомившись с эпидемиологией вирусных гепатитов, можно ответить на вопрос — в чем разница между гепатитом А, В, С. Прежде всего эти заболевания отличаются путями передачи. Гепатит А — это энтеральная инфекция, при которой вирус передается через загрязненную пищу и воду или предметы обихода, на которых находится вирус, оставленный больным при несоблюдении им элементарных правил гигиены — мытье рук после посещения туалета. Остальные сравниваемые виды имеют парентеральные пути передачи: передаются при манипуляциях, связанных с переливанием крови, работой с кровью, при использовании загрязненных кровью шприцов или пересадке органов от инфицированного донора.

В группе риска при гемоконтактных инфекциях находятся медицинские работники и инъекционные наркоманы. Также имеется возможность заражения половым путем при гепатите В и С (значительно реже), но при гепатите А это исключено. Основная разница заключается в том, что гепатит А не протекает в хронической форме, в то время как для других видов это характерно.

Заразен ли сам человек, болеющий гепатитом В или С?

Контактно-бытовым путем гепатиты В и С не передаются, если кожа и слизистые не повреждены. Ими нельзя заразиться воздушно капельным путем при разговоре. Для окружающих такие больные не опасны, и они не находятся в социальной изоляции. В быту можно заразиться через общие бритвенные принадлежности, маникюрные приборы или зубную щетку, если на них остались частицы крови больного, а здоровый человек при этом поранился при бритье или имеет ранку на слизистой рта. То есть заражение членов семьи может произойти только при контакте с кровью больного и наличии повреждения кожи у здорового. При отсутствии повреждений кожи инфицирование не происходит.

Вирус гепатита В передается через слюну при поцелуях и при условии, что слизистая полости рта повреждена. Заразиться гепатитом С при бытовых контактах и поцелуях невозможно, так как вирус не содержится в слюне. Однако, матерям, инфицированным вирусом гепатита C при трещинах сосков и кровотечении из них нужно отказаться от кормления грудью. При бессимптомном течении и не осведомленности о своей болезни больные гепатитом В и С могут заразить сексуальных партнеров. Но, если вирус гепатита В легко передается при незащищенном половом акте, то заражение вирусом гепатита С происходит только в 3% случаев. Риск увеличивается, если имеются ранки, эрозии или язвы на половых органах.

Гепатит

В настоящий момент остаются плохо изученными эпидемиологические аспекты поражения печени цитомегаловирусом, который имеет значение в развитии острого и хронического гепатита. Цитомегаловирус оказывает гепатотропное действие и в ряде случаев вызывает гепатит у детей. Цитомегаловирусный гепатит формируется при врожденной и приобретенной инфекции, имеет острое и хроническое течение, но на сегодняшний день нет единого подхода к классификации этого гепатита и данных о частоте этого заболевания.

Симптомы и признаки гепатита

Из всех инфекционных гепатитов наиболее манифестно протекает острый гепатит А в желтушной форме (это типичная форма). Однако, могут быть и атипичные формы (безжелтушная и субклиническая), при которых больной не сразу обращается к врачу. Первые признаки гепатита в преджелтушном периоде включают слабость, повышение температуры, снижение аппетита, периодическую тошноту, отрыжку и боли в мышцах. Больной связывает свое состояние с отравлением или с началом респираторного заболевания. Симптомы у детей могут отсутствовать или появляется диарея. В конце преджелтушного периода появляется: кожный зуд, изменяется цвет мочи (она становится темно-коричневой), а кал обесцвечивается.

В желтушной стадии появляется желтушное окрашивание кожи, склер и слизистой полости рта. Сначала окрашиваются склеры и слизистые, а позднее — кожа. Интенсивность желтухи соответствует тяжести болезни и нарастает в течение 2-3 дней. Печень увеличивается и появляется дискомфорт в области печени из-за растяжения ее печени, чувство тяжести в эпигастрии после еды. Могут даже появиться сильные боли, обусловленные холангиогепатитом или перигепатитом. У женщин появляется нарушение сна и раздражительность. Через 7-10 дней выраженность желтухи и интоксикации уменьшается, улучшается самочувствие. Однако увеличение печени и нарушение ее функции в виде повышения активности трансаминаз у некоторых пациентов длительно сохраняются до 3-4 месяцев.

Гепатит

У 80% пациентов с гепатитом С заболевание не проявляется многие годы, а подозрение возникает при обнаружении фиброза печени и более детальном лабораторном обследовании. Симптомы вирусного гепатита С при остром течении инфекции включают: слабость, повышенную температуру, ухудшение аппетита, тошноту, боли в животе, потемнение мочи, обесцвечивание кала и пожелтение кожных покровов. Но чаще всего и острая инфекция протекает бессимптомно, в чем и заключается опасность этого вида гепатита.

Как проявляется гепатит В? Симптомы при остром течении заболевания схожи с другими вирусными гепатитами. Только исследование крови уточняет наличие того или иного вируса. Начальный период заболевания включает слабость, разбитость, ухудшение аппетита, боль в правом подреберье, боли в мышцах и суставах. Период разгара характеризуется окрашиванием кожи, зудом, изменением цвета мочи и кала — эти признаки появляются в конце преджелтушного периода.

Желтушный период длится у всех по-разному — от 2 недель до 1,5 месяцев и больше. Остаются выраженными головная боль, слабость, раздражительность, плохой сон и аппетит, тошнота. Может возникать обманчивое улучшение состояния и эйфория, являющаяся предвестником энцефалопатии. Тяжелая форма болезни протекает с выраженной интоксикацией (астения, головная боль, плохой аппетит, нарушение сознания и сна). Желтуха при этом ярко выражена, а на ее фоне появляются точечные кровоизлияния (геморрагический синдром).

Угасание желтухи происходит продолжительнее, чем ее нарастание. Постепенно улучшается общее состояние и восстанавливаются печеночные пробы. Тем не менее, у части больных возникают обострения, но протекают они легче. Период реконвалесценции (восстановления) составляет от 2 до 12 месяцев. В это время у больных сохраняется дискомфорт в животе (больше справа) и астеновегетативный синдром. В 1/3 случаев имеет место безжелтушная и стертая формы, которые диагностируются только проведением иммунобиохимических исследований. Безжелтушная форма напоминает преджелтушный период.

Несмотря на относительно легкое течение, эта форма имеет затяжной характер и часто заканчивается хроническим процессом.

Хронический гепатит В развивается у 5% инфицированных. Возможно неактивное носительство, при котором болезнь протекает бессимптомно, а вирус в крови обнаруживается. Чем меньше возраст пациента при остром заражении, тем больше возможность развития хронической инфекции. Так, хронический гепатит В обнаруживается у 80% детей, которые инфицированы в грудном возрасте. Заболевание носит персистирующий характер, то есть возникают периодические обострения, которые напоминают острый процесс: ухудшается состояние, увеличивается активность ферментов и вирусная нагрузка часто встречаются экстрапеченочные поражения: полиартрит, узелковый периартериит, гломерулонефрит или дерматологические заболевания (акродерматит).

Репликация вируса при хроническом гепатите С нарастает со временем. Более высокий уровень вирусной нагрузки связан с тяжелыми повреждениями в виде фиброза и цирроза. У больных появляется слабость, безразличие, поносы, кровотечения (из носа и десен), головная боль, тошнота, сниженный аппетит, тяжесть в правом подреберье. Гепатит С часто ассоциируется с холангитом и характерными являются внепеченочные проявления. У больных развивается кожный васкулит, боли в суставах и мышцах, боли по ходу нервов, гломерулонефрит, синдром Шегрена (сухость конъюнктивы глаз, снижение слюноотделения, сухость кожи, слизистых, кашель).

Хронический гепатит у 1/3 больных протекает с тяжелой депрессией. В терминальной стадии появляется стойкая желтуха, асцит, отеки на ногах, кровотечения из расширенных вен пищевода. Таким образом, хроническое течение парентеральных гепатитов является ведущей причиной цирроза и рака. Факторы, которые увеличивают риск цирроза печени:

  • пожилой возраст;
  • длительное течение заболевания;
  • генотип С вируса ГВ;
  • высокая вирусная нагрузка;
  • ко-инфекция вирусами других гепатитов и ВИЧ;
  • потребление алкоголя.

Симптомы токсического гепатита отличаются при гепатоцеллюлярном и холестатическом типе повреждений. Гепатоцеллюлярный тип повреждения протекает относительно доброкачественно, менее благоприятна холестатическая форма поражений, которая имеет затяжное течение и выздоровление затягивается на несколько месяцев. При гепатобилиарном синдроме у больных появляется сухость и горечь во рту, тупые боли в животе справа, ухудшение аппетита, желтушность склер, утомляемость, общая слабость. Боли обусловлены дискинезией желчевыводящих путей.

Ведущим симптомом при холестазе является кожный зуд. Зуд длительно остается единственным признаком. Он усиливается ночью, становится мучительным и более выражен в зимнее время года. Кожный зуд связан с холемией и избыточной концентрацией пруритогенов (гистамин, желчные кислоты) в крови. Желтуха является более поздним симптомом холестаза и бывает не всегда. В ряде случаев она возникает из-за метаболической дисфункции печеночных клеток. Дефицит желчи, который возникает при холестазе, вызывает нарушение пищеварения и всасывание пищевых жиров. В связи с этим появляется метеоризм, плохая переносимость жирной пищи, ухудшение аппетита, тошнота и обесцвечивание кала.

Воспаление печени на фоне приема медикаментов начинается или остро или постепенно, а также протекает в безжелтушной и желтушной формах. При этом возможно как самостоятельное обратное развитие, так и прогрессирование в фиброз и цирроз. Лекарственный гепатит протекает чаще всего с диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, снижение аппетита, боль, диарея) и аллергическими. При пальпации печени обнаруживается ее болезненность, почти всегда появляется иктеричность склер. При субклиническом течении (безжелтушный вариант) жалоб у больного нет, а уровень печеночных ферментов повышается и выявляется случайно.

Длительность и тяжесть производственного токсического гепатита зависят от стажа больного и концентрации токсических веществ, с которыми он соприкасался в рабочей зоне. Диагностика начальных форм ХТГ представляет трудности. Характерны постепенное развитие: тошнота, плохой аппетит, болевой синдром, незначительное увеличение печени. Если гепатит сочетается с нарушениями функции желчевыводящих путей (холестаз), он протекает длительно. Также возможно присоединение вторичной инфекции с развитием холецистита.

Аутоиммунный гепатит также имеет разное течение. У 1/3 больных — скрытое и на момент диагностирования уже выявляется цирроз. У некоторых — стертое, когда присутствуют неспецифические признаки: утомляемость, недомогание, общее нездоровье, плохой аппетит, сонливость, боли в суставах. У части больных появляется периодическая желтуха и боль в правом подреберье, что и заставляет подумать о заболевании печени. Пациенты отмечают, что подобные симптомы были и много лет назад, но прошли самостоятельно. Лабораторные подтверждения иногда составляют трудности — уровень IgG может быть в норме, а антинуклеарные антитела (ANA и SMA) (могут отсутствовать).

Анализы и диагностика

Для диагностики всех видов гепатитов определяются:

  • АлАТ (аланинаминотрансфераза).
  • АсАТ (аспартатаминотрансфераза).
  • ГГТП (гамма-глютамилтранспептидаза).
  • Билирубин общий и его фракции (прямой и непрямой)
  • Щелочная фосфатаза.
  • Соотношение аланиновой трансаминазы к ЩФ (индекс R).

Ферменты АлАТ и АсАТ являются маркерами цитолиза (разрушения клеток печени). Повышение ферментов АлАТ и АсАТ свидетельствует о некрозе гепатоцитов, а также определяют степень активности процесса. Если значение АлАТ повышено > 5 раз от нормы это говорит о гепатоцеллюлярном поражении. Чрезмерно высокий уровень отражает выраженный иммунологический ответ и обширное поражение клеток печени. Стабильно повышенный уровень АлАТ — фактор развития цирроза.

Основными маркерами гепатита А, которые значительно повышаются, являются билирубин и печеночные ферменты, что свидетельствует о разрушении печеночных клеток. Уровни АлАТ и АсАТ в 8-10 раз выше нормы. По концентрации ферментов судят о степени поражения ткани печени. В ходе лечения проводят определение АлАт, АсАт в динамике несколько раз.

Повышение уровня щелочной фосфатазы свидетельствует о развитии холестаза. Соотношение аланиновой трансаминазы к ЩФ — индекс R также является ценным показателем. Если АлАТ повышена в 5 раз, а индекс R ≥5 — это свидетельствует о гепатоцеллюлярном поражении. Если уровень аланиновой трансаминазы повышен в 2 раза, а индекс R ≤2 — холестатическое поражение. Если АлАТ и ЩФ увеличились в 2 раза, а индекс R в диапазоне 2-5 — смешанное поражение органа. При желтушной форме общий билирубин повышается за счет связанного билирубина.

Для выявления вирусных гепатитов дополнительно проводятся иммунологические и серологические анализы.
При гепатите А делают анализ на антитела — иммуноглобулины IgM и IgG к вирусу гепатита А. Это серологическая диагностика. При первичном заражении через 2-3 недели в организме вырабатываются IgM, которые сохраняются 2-6-12 месяцев. Их наличие свидетельствует о инфицировании и развитии гепатита. Позже появляются IgG и сохраняются на всю жизнь. Наличие их и постоянный рост говорит о выздоровлении. При затяжном течении IgG вырабатываются в недостаточном количестве, то есть у больного отсутствует устойчивый иммунитет.

Анализ на гепатит В включает определение специфичного для данной инфекции поверхностного HBs-антигена (австралийский антиген), который выявляется в крови рано — уже к концу инкубационного периода. Поверхностный антиген — это белок, который присутствует на поверхности вируса. Данный антиген циркулирует 4-7 недель. Исчезновение его (самостоятельное или под действием лечения) расценивается как благоприятный прогноз. Если же антиген определяется более 6 месяцев, это говорит о переходе заболевания в хроническую форму. Более глубокое и тщательное исследование включает многие маркеры, которые указывают на активное размножение вируса в острый период гепатита, о переходе в хроническое течение, ранее перенесенном заболевании, завершении острого процесса или выздоровлении. В обязательном порядке при ВГВ определяются суммарные антитела к вирусу гепатита D, который сопутствует гепатиту В.

Маркеры инфицирования гепатитом С также разнообразны. Для диагностики сдается анализ, который называется «суммарные антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV)» и «определение РНК вируса гепатита С (РНК-HCV)». Определение антител — это серологический метод и является первичным в скрининге, а определение РНК — молекулярно-биологический (ПЦР).

Антитела — специфические иммуноглобулины IgM и IgG, появляющиеся через 6-8 недель. Их появление свидетельствует о инфицированности или перенесенной инфекции. Но достоверный критерий присутствия вируса — определение вирусной РНК, которая определяется в первую неделю заболевания. Определение вирусной РНК важно для лиц, у которых антитела не обнаружены. Выявление РНК вируса считается стандартом диагностики гепатита С и свидетельствует о наличии и размножении вируса. Есть качественный и количественный анализы на РНК ВГС.

Вирусная нагрузка (количественный анализ) определяется при всех видах гепатитов. Показывает концентрацию вируса в крови. Чем выше вирусная нагрузка, тем активнее репликация вирусов. По вирусной нагрузке также судят об эффективности лечения. Если количество вирусных копий не снижается за 3 месяца, лечение необходимо пересмотреть.

Определение генотипа ВГС. Это необходимо для выбора лечения и определения прогноза лечения. Существует 6 генотипов: первый поддается лечению хуже, нежели генотипы 2 и 3. Биопсию печени важно провести при генотипе 1. В России преобладает генотип 1b, затем по мере убывания — 3, 1a, 2.

Ответим на самые распространенные вопросы по сдаче анализов и сроках их изготовления

Как сдать кровь?

Многие интересуются сдавать нужно натощак или нет. Все биохимические анализы (исследование функции печени или печеночные пробы, включающие АлАТ, АсАТ, билирубин, щелочная фосфатаза) сдавать следует натощак. Что касается серологических анализов и молекулярно-биологических (ПЦР), то также анализы сдают натощак, но допускается сдача через пять часов с после приема пищи. За сутки до сдачи анализов из рациона исключают жирную пищу и алкоголь, уменьшают физическую нагрузку. За два часа до забора крови на анализ не курить.

Какой билирубин стоит определять при подозрении на гепатит?

Уровень общего билирубина составляют прямой и непрямой билирубин. Увеличение концентрации прямого билирубина указывает на болезни печени.

Откуда берут кровь?

Образец крови получают забором из вены.

Сколько делается анализ биохимический?

Ответ можно получить на следующий день.

Сколько дней уходит на получение ответа иммунологических анализов?

В среднем для выполнения анализов понадобится 3-4 дня. На СПИД и гепатит бесплатно можно пройти только экспресс тестирование при пунктах профилактики ВИЧ-инфекции, в центрах по профилактике и борьбе со СПИД, которые имеются в любом городе.

Лечение гепатита

Гепатит E — это острая вирусная инфекция. Лечение проводится, как и при гепатите А:

  • дезинтоксикационная терапия (внутривенно раствор Рингера, Xлосоль, раствор глюкозы, Дисоль);
  • спазмолитики;
  • гепатопротекторы внутривенно: Гептор или Гептрал (действующее вещество адеметионин), Эссенциале Н с переходом на прием внутрь;
  • энтеросорбенты$
  • при выраженном холестатическом синдроме (сильный зуд) рекомендуются препараты урсодезоксихолиевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урсодекс), витамины А и Е.

При тяжелом течении гепатита Е больной нуждается в интенсивной терапии для профилактики энцефалопатии и геморрагического синдрома. Назначаются рибавирин, оксигенотерапия, экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция). Если у больного в течение 3 месяцев сохраняется репликация вируса (обнаруживают РНК ВГЕ), EASL рекомендует лечение рибавирином на 12 недель.

Если РНК ВГЕ в крови определяется и через 12 недель лечения, рибавирин назначается еще на 3 месяца (в целом 6 месяцев). В конце запланированного периода лечения РНК ВГЕ следует оценивать в сыворотке крови и в стуле; если РНК ВГЕ не обнаруживается, EASL рекомендует остановить прием рибавирина.

Основная задача лечения хронических вирусных гепатитов — снижение риска цирроза, карциномы и печеночной недостаточности. Активная репликация вируса — это основной механизм, который ведет к повреждению и прогрессированию заболевания. Постоянная супрессия вируса является ключом к прекращению прогрессирования болезни. Степень подавления активности вируса — основной показатель эффективности лечения, поэтому при хронических гепатитах проводится длительная супрессивная терапия, благодаря которой больные выигрывают годы жизни.

Лечение вирусного гепатита С длительное время проводилось с использованием интерферонов для второго и третьего генотипа, а для первого — сочетание интерферонов и семипревира. Конгресс Европейской ассоциации по изучению печени EASL 2016 принял решение больше не использовать интерфероны, и эпоха интерфероновой терапии в странах ЕС закончилась. Существуют безинтерфероновые режимы, которые более предпочтительны из-за эффективного вирусологического ответа и хорошо переносятся.

Согласно рекомендации EASL 2016 лечение хронического гепатита С предполагает применение различных схем в зависимости от генотипа вируса. Европейские эксперты рекомендуют использование в схемах Рибавирина для больных, которые раньше получали лечение пегинтерферонами. Комбинация софосбувир 400 мг + велпатасвир 100мг (препарат Эпклюза) рекомендована для терапии всех генотипов — 1 таблетка в день в течение 3 месяцев. В 2019 г в России зарегистрирован данный препарат.

Также универсальной схемой для всех генотипов является комбинация софосбувир + даклатасвиррибаверином или без него). Для лечения 1, 4, 5, и 6 генотипов рекомендуется комбинация софосбувир + ледипасвир. Только для первого генотипа возможно применение схемы паритапревир с ритонавиром + омбитасвир + дасабувир, а четвертого генотипа рекомендована схема паритапревир с ритонавиром + омбитасвир + рибаверин. Для первого и четвертого — элбасвир/гразопревир (препарат Зепатир). На 2020 г. В РФ предполагается закупить на разное количество курсов даклатасвир, гразопревир + элбасвир, глекапревир + прибрентасвир, софосбувир. В России прошел регистрацию препарат Мавирет (глекапревир 100 мг / пибрентасвир40 м). Мавирет принимается раз в сутки по три таблетки.

Лечение гепатита В также направлено на подавления репликации вируса на длительное время. В идеальном варианте — на стойкую элиминацию вируса. Вирусная нагрузка более 2 000 МЕ/мл — это показатель необходимости лечения, причем независимо от степени фиброза. Больные с циррозом и любым уровнем вирусной нагрузки также нуждаются в лечении. При высокой вирусной нагрузке лечение назначается и беременным для профилактики передачи вируса ребенку. Продолжаться противовирусная терапия должна до полной элиминации HBsAg («функциональное излечение»).

При длительном лечении назначаются препараты: Ламивудин, Гепсера, Энтекавир, Телбивудин, Тенофовир. Согласно последним рекомендациям EASL 2017 не рекомендуется применение телбивудина, ламивудина, адефовира. Предпочтение отдается препаратам, к которым не развивается резистентность вирусов: Энтекавир, Тенофовира дизопроксила фумарат (Тенокар) и Тенофовира алафенамида фумарат (Вемлиди), которые применяются как монотерапия. Эти препараты приводят к выраженному снижению вирусной нагрузки, кроме того, они считаются безопасными. Назначаются также больным с декомпенсированным состоянием печени и внепеченочными осложнениями. Применяются для лечения острого гепатита В и обострения хронического тяжелого течения. Уровень супрессии вируса высокий. Степень элиминации HBsAg медленно увеличивается с временем.

Лечение пегилированным (связанным с полиэтиленгликолем) интерфероном-α может применяться при легкой и средней тяжести. Препарат вводится подкожно, курс составляет 12 месяцев. Очень редко бывают побочные эффекты со стороны психики, нервной системы и эндокринной. Противопоказаний много — сопутствующие заболевания и гепатит в стадии декомпенсации. Уровень супрессии вируса умеренный.

Если рассматривать лечение хронического гепатита D, то пегИФН-альфа (Пегасис) является основным препаратом при этом гепатите, поскольку эффективность его доказана. Он обеспечивает вирусологический ответ через год терапии только в 25% случаев, поэтому всем лечение назначается не менее чем на год. Контролируют нагрузку через 12 и 24 недель. Только на 24-й неделе вирусная нагрузка снижается. Лечение аналогами нуклеотидов (Энтекавир, Тенокар и Вемлиди) рекомендуется тем больным, у которых вирусный гепатит В преобладает и ДНК ВГВ постоянно превышает 2000 МЕ/мл. Эффективность терапии Пегасисом в монорежиме и в сочетании с этими препаратами достаточно низкая, поэтому по окончании лечения часто возникают рецидивы. В связи с чем актуальной является разработка новых видов лечения гепатита Д. На период 2019 года на стадии клинических испытаний находятся препараты мирклудекс B, лонафарниб и REP 2139.

При гепатитах невирусной этиологии лечение токсического гепатита, неалкогольных стеатогепатитов, лекарственных, холестатических и алкогольных заключается в длительном применении гепатопротекторов, которые при вирусных поражениях применяются в виде дополнения к основному противовирусному лечению. Гепатопротекторы — лекарственные препараты, повышающие устойчивость печеночных клеток к неблагоприятным воздействиям, способствующие восстановлению их мембран и усиливающие обезвреживающую функцию печении.

Основные гепатопротекторы:

Эссенциале Форте НПрепараты этих групп имеют разный механизм действия. Эссенциальные фосфолипиды влияют на мембрану клеток и уменьшают печеночный цитолиз (разрушение), одновременно воздействуют на жировую инфильтрацию. Урсодезоксихолиевая кислота и адеметионин улучшают нарушенное выделение желчи из гепатоцита. Эти препараты используют или раздельно, или комбинированно.

Эссенциале считается самым изученным препаратом из группы эссенциальных фосфолипидов. При его приеме в течение 3-6 месяцев отмечается положительная динамика клинических и биохимических показателей. Наиболее эффективен препарат при алкогольных, вирусных и токсических заболеваниях печени. Очень важным действием является торможение прогрессирования фиброза за счет замедления синтеза коллагена и повышения активности коллагеназы. Этот эффект эссенциальных фосфолипидов важен при любом виде гепатита.

Адеметионин — естественный продукт, который синтезируется в печени и находится преимущественно в ней. Он активирует многие ферменты, а при его нехватке угнетаются все метаболические реакции. Любая патология печени влечет снижение естественного уровня адеметионина в организме, поэтому введение в виде препаратов считается заместительной терапией. Его препараты положительно действует на мембраны печеночных клеток и митохондрий. Адеметионин можно применять при всех заболеваниях печени, прежде всего при алкогольном гепатите, жировой дистрофии и стеатогепатите. Даже при циррозе печени применение его дает положительный результат. При алкогольном циррозе рекомендуется курс несколько месяцев — 2 года. Сначала адеметионин назначается внутривенно 2-3 недели, а потом перорально 800 мг в день. Кроме этого, адематионин воздействует на внутрипеченочный холестаз.

При холестазе назначают адеметионин или УДХК, оптимальным при высокой степени активности процесса, является их сочетание. При повышении уровня гамма-глютамилтранспептидазы и ЩФ назначают УДХК, которая одновременно влияет на несколько звеньев патогенеза. Суточная доза препаратов 10-15 мг/на кг веса, которая при холестазе делится на 2-3 приема.

При отсутствии холестаза и умеренной активности (повышение АлАТ, АсАТ не более, чем в 5 раз) применяют парентерально эссенциальные фосфолипиды (или адеметионин или препараты тиоктовой кислоты). По окончании внутривенного лечения длительным курсом назначают УДХК или эссенциальные фосфолипиды. После нормализации АлАТ, АсАТ больной должен еще месяц принимать назначенный препарат.

При алкогольных поражениях печени высокой активности назначают преднизолон, а со 2-й недели подключают препараты УДХК курсом 3 месяца, а также витамин В12, В1, В6, РР. При низкой и умеренной активности преднизолон не назначают. Рекомендуется внутривенное введение α-липоевой к-ты или адеметионина, а внутрь УДХК в течение 3-х месяцев. Больным с неалкогольными стеатогепатитами и метаболическим синдромом рекомендуется α-липоевая кислота до 600 мг в день в течение 1-2 месяцев, а потом УДХК 2-4 раза в сутки от 3 до 6 месяцев. При вирусных поражениях, когда противовирусное лечение невозможно ввиду ряда причин, оптимальными препаратами являются УДХК (10 мг/кг/сут) и Фосфоглив в течение 6 месяцев. Длительный прием необходим для достижения антифибротического эффекта. В случае нарушения переваривая пищи дополнительно назначаются ферментные препараты.

Если рассматривать аутоиммунный гепатит, то подходы к лечению разнятся. Активное лечение иммунносупресорами необходимо всем при активности процесса (наличие жалоб и изменения в лабораторных показателях). После проведенного курса больной для достижения устойчивой ремиссии нуждается в постоянной поддерживающей иммунносупрессивной терапии. При комбинированном лечении больным назначается Преднизон 30 мг/сутки со снижением дозы до 10 мг/сутки (поддерживающая доза) и Азатиоприн 50 мг/сутки. Комбинация Преднизон + Азатиоприн отличается высокой эффективностью и минимальные нежелательными реакциями. При лечении одним Азатиоприном в качестве поддерживающей терапии отмечается высокая смертность.

Даже при наличии выраженного фиброза и цирроза такое лечение приводит к регрессу фибротических изменений. При применении иммуносупрессивной терапии отмечается увеличение продолжительности жизни больных. Желательный результат лечения — это полная клиническая, гистологическая и биохимическая ремиссия после окончания лечения. Однако у большинства больных этого достичь не удается. Биохимическая ремиссия — нормализация аминотрансфераз и уровня IgG. Гистологическая ремиссия — нормализация гистологической картины или же минимальные явления гепатита. Эссенциальные фосфолипиды не назначаются при аутоиммунном гепатите — предпочтение отдается препаратам урсодезоксихолевой кислоты.

Больные с легкой формой обычно не получают лечения, но должны регулярно обследоваться и даже делать биопсию печени, в том случае, если уровни АлАТ и IgG колеблются. Лечение может быть не показано больным с декомпенсированным циррозом. Вполне обоснованным является воздержание от лечения, при наличии противопоказаниях к использованию кортикостероидов. В то же время нелеченый гепатит этого вида имеет волнообразное и непредсказуемое течение и у многих прогрессирующий фиброз развивается многие годы до терминальной стадии. Помимо лекарственных препаратов, лечение хронических заболеваний печени обязательно включает диетотерапию. Исключение жирных и жареных блюд, ограничения жиров и белка (1,5 г на 1 кг веса при выраженном фиброзе и циррозе), полное исключение алкоголя и продуктов с ГМО.

Если рассматривать лекарственный гепатит, то при остром токсическом воздействии некоторых препаратов разработаны специальные методы лечения:

  • Карнитин используется при лекарственном поражении печени при приеме вальпроата.
  • При остром повреждении печени на фоне приема лефлуномида для ускорения выведения гепатотоксического метаболита рекомендуется использовать препарат Холестирамин по 4 г через каждые 6 часов, курс приема не менее 2-х недель.
  • Устранение хронического холестаза, возникшего на фоне употребления тербинафина, возможно приемом Холестирамина вместе с антигистаминным препаратом.
  • При отравлениях Парацетамолом и Катадалоном рекомендован прием N-ацетилцистеина.

Всем больным рекомендуется внутривенная дезинтоксикационная терапия и прием гепатопротекторов длительным курсом. При назначении медикаментов, которые имеют гепатотоксический потенциал, рекомендуется профилактическое назначение гепатопротекторов. Чаще всего назначаются эссенциальные фосфолипиды, которые защищают клеточную мембрану от повреждений, восстанавливают поврежденные структуры клетки «встраиванием» молекул фосфолипидов в мембраны, повышают детоксикационный потенциал мембран, тормозят синтез воспалительных цитокинов, обладают гиполипидемическим эффектом.

Рассмотрев возможности терапии различных видов гепатита и учитывая серьезность проблемы, можно сказать, что лечение воспаления печени в домашних условиях с применением народных средств неэффективно. Конечно, это зависит от вида гепатита. Все вирусные гепатиты подлежат длительному и серьёзному лечению интерферонами и противовирусными препаратами прямого действия. Если воспаление печени у женщин с ожирением связано с жировой дистрофией, на фоне которой развился стеатогепатит, то важным является снижение веса и коррекция питания — уменьшение животных жиров и углеводов в рационе. Обязательным условием, которое поможет снять воспаление и улучшить функцию печени, является длительный прием гепатопротекторов. Как их подобрать, указано выше.

Научной медициной подтверждены свойства корня ревеня. Прежде всего, его слабительное действие, уросептическое и нефропротективное. Растение обладает выраженными противовоспалительными свойствами. Алое-эмодин этого растения оказывает противоопухолевое. Наличие в корне липофильного антрахинона и эмодина обеспечивает гепатопротекторные, противовоспалительные, антиоксидантные и противоопухолевые свойства. Определено противовирусное действие. Спиртовые экстракты губительно действуют на вирус герпеса и гепатита В. Для этой цели корень ревеня используется для приготовления настойки — 1 часть корней и 10 частей 70% спирта. Принимают по 1 чайной ложке трижды в день. Но, учитывая то, что прием алкоголя (даже малых доз) при гепатитах противопоказано, лучше воспользоваться корнем в отваре. Для приготовления отвара берут 1 ст. л. корня, который хорошо измельчен, и заливают 250 мл кипятка. Томят 20 минут на водяной бане, выдерживают, завернув в одеяло до 5 часов, и процеживают. Принимают по столовой ложке до еды трижды в день. Рекомендуется провести курс не менее двух месяцев. Через месяц лечение повторяют. Отзывы о применении этого растения при вирусном гепатите найти не удалось.

Из отрицательных свойств этого растения можно назвать высокое содержание щавелевой кислоты, которая с солями кальция образует соли оксалаты, накапливающиеся в мочевыводящих путях, давая почву для развития мочекаменной болезни. Кальций, который связывается щавелевой кислотой в кишечнике, не всасывается кишечнике и не поступает в кровь, поэтому возникает угроза гипокальциемии и остеопороза.

Доктора

Лекарства

Процедуры и операции

Трансплантация органа — наиболее эффективный, радикальный метод лечения больных при терминальной стадии хронических болезней печени и фульминантной печеночной недостаточности. Трансплантация показана при первичном билиарном циррозе с печеночной недостаточностью. Выполняется в 10,9% случаев. Также показанием является цирроз вирусной этиологии. При наличии вирусной нагрузки противовирусное лечение обязательно проводится до трансплантации, а после нее проводится противовирусная профилактика. При сохраняющейся виремии до операции реинфекция трансплантата неизбежна. К сожалению, в некоторых случаях в первые годы после трансплантации быстро прогрессирует фиброз и цирроз. После операции проводится поддерживающая иммуносупрессия (Такролимус, Такролимус + Циклоспорин + Метилпреднизолон, Эверолимус).

Диета

Всем больным показана диета (Стол № 5). Не рекомендуются свинина, жирная баранина, жареные и жирные блюда, копчености. Полностью исключается алкоголь. В рационе больных должно быть достаточное количество животного белка (нежирное отварное мясо, рыба, курятина, индейка, творог) углеводов (преимущественно сложные — крупы, зерновой хлеб, спелые фрукты) и легкоусвояемые жиры преимущественно растительного происхождения, а также качественное сливочное масло и нежирная сметана. Из напитков в рационе могут быть чай с молоком, отвары шиповника и овса, натуральные фруктовые и ягодные соки, компоты из сухофруктов и свежих фруктов, щелочные минеральные воды без газа.

Казалось бы, что рацион целесообразно пополнить природными фосфолипидами, которые содержатся в мясе, яйцах, печени, сое. Однако эти продукты не могут рассматриваться как пищевые источники фосфолипидов, необходимых в достаточном количестве. Это объясняется тем, что их значительная часть расходуется на обезвреживание холестерина, который присутствует в этих продуктах.

Профилактика гепатитов

В каждой республике бывшего СНГ разрабатываются и обновляются санитарные нормы и правила проведения мероприятий, которые направленны на предупреждение и распространение вирусных гепатитов. Так, в республике Беларусь действует постановление МЗ РБ 11 от 06.02.2013. В Российской федерации — санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика вирусного гепатита С» от 22. 10. 2013 N 58 и санитарно-эпидемиологические правила Профилактика вирусного гепатита В от 28 02. 2008 года N 14.
При этом каждый человек должен быть осведомлен о путях передачи инфекции, возможностях заражения и выполнять минимальные требования. Профилактика вирусных гепатитов с учетом путей передачи отличается и включает:

  • Для предупреждения заражения вирусами гепатита А и Е важно соблюдение личной гигиены, поскольку эти вирусы передаются фекально-оральным путем. Нельзя употреблять некипячёную воду, немытые фрукты и овощи, проводить термическую обработку продуктов. Нужно свести к минимуму контакт с заболевшим, после каждого контакта тщательно мыть руки. Больной должен обеззараживать свои выделения и после посещения туалета также хорошо мыть руки. Большое значение имеет раннее выявление безжелтушных форм в очаге: эпидемиологическое обследование, выявление контактных и систематическое определение трансфераз крови.
  • Для профилактики гепатита Е дополнительно необходимо проведение ветеринарно-санитарных мероприятий — дезинфекция на свиноводческих фермах, соблюдение технологического процесса на предприятиях, которые занимаются мясопереработкой. Также нельзя употреблять в пищу недожаренное мясо (свинина, оленина, мясо кабана) и моллюсков.
  • После перенесенных острых гепатитов нежелательно проведение операций. Переболевшим, имеющим стойкое умеренное повышение активности трансаминаз, назначается шестимесячный курс гепатопротекторов.

Профилактика парентеральных гепатитов:

  • Правильная утилизация шприцов и игл в медицинских учреждениях.
  • Дезинфекция и эффективная стерилизация инструментария в медучреждениях, салонах красоты, маникюрных кабинетах, тату-салонах.
  • Отказ от посещения салонов и косметических кабинетов, если в них не гарантируется использование стерильных инструментов.
  • Использование одноразовых инструментов при взятии анализа крови.
  • Тщательное обследование доноров на HBsAg и анти-HCV и проверка препаратов крови на содержание HBsAg.
  • Отказ от употребления наркотиков.
  • Использование барьерной контрацепции при половых актах. Половым путём чаще передаётся вирус гепатита B, но возможно и заражение ВГС. Опасность представляет секс во время месячных и анальные контакты (часто травмируется слизистая кишки).
  • Избегать контакта с кровью больных. Кровь может остаться на зубных щётках, бритвах, маникюрных принадлежностях.
  • Для снижения риска заболевания в пределах семьи рекомендуется вакцинация половых партнеров.
  • Основным методом профилактики гепатитов А и В является вакцинация. Вакцинация (первая прививка и ревакцинация) против гепатита А обеспечивает защиту до 15 лет. Прививки показаны детям и взрослым, лицам, имеющим повышенный риск инфицирования (медперсонал инфекционных больниц, работники дошкольных учреждений, водоснабжения и общественного питания, направляющиеся в районы с высокой заболеваемостью гепатитом А). Этот контингент вакцинируется планово. Вакцина для профилактики гепатита С еще не разработана — это связано с высокой изменчивостью вируса.

В Российской Федерации иммунизация против гепатита В проводится по календарю профилактических прививок с 1996 г. Прививка от гепатита В делается детям и взрослым до 55 лет. Приказом МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н трехкратно вакцинируются новорожденны. Первая прививка от гепатита новорожденным проводится течение 12 часов после родов. Такое раннее введение вакцины снижает риска инфицирования ребенка в родах и развитие острого гепатита, который при отсутствии вакцинации в 90% случаев у новорожденных переходит в хронический. Куда делают прививку? Новорожденным вакцину вводят внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра.

Вторая доза вводится через месяц после первой, а третья — через 6 месяцев от первой. Вакцины от гепатита В являются малореактогенными. Однако, возможна невыраженная реакция у грудничка — это покраснение и уплотнение, незначительное нарушение самочувствия. Температура повышается в 1-6% случаев. На первом году жизни ребенок прививается по графику, некоторые прививки проводят одновременно.

Можно ли вместе АКДС и гепатит совместить в один день?

Часто практикуется сочетание прививок АКДС и гепатита. Это возможно и разрешается. Отечественная вакцина АКДС часто совмещается с вакциной против пневмококковой инфекции. По выбору родителей и по стоянию ребенка могут быть введены отдельные вакцины в два разных места или используется комплексная вакцина Тританрикс-HB (АКДС + против гепатита В).

На введение любой вакцины может быть вакцинальная реакция, поскольку вакцины – это реактогенные препараты. Реакции наблюдаются в виде клинических и лабораторных изменений. Чаще всего местные реакции бывают на введение неживых вакцин, которые содержат сорбент гидроксид алюминия — это АКДС и Тетракок (также комбинированная вакцина — дифтерия, столбняк, полиомиелит, коклюш). При применении живых вакцин местные реакции наблюдаются реже.

Местная реакция — припухлость и покраснение более 8 см в диаметре появляется в первые три дня после введения вакцины. Фебрильные судороги на фоне высокой температуры могут быть после всех вакцин, но чаще при АКДС или Тетракок. На прививку АКДС и против гепатита также возможны реакции, но в большей степени это связано с АКДС и зависит от ребенка. Побочные реакции в лёгкой форме говорят о том, что формируется иммунитет. Через 3–4 дня все симптомы исчезнут. Если возникла тяжелая реакция (крапивница, отёк Квинке) свидетельствует об осложнении.

Для уменьшения нежелательных реакций можно посоветовать не отечественную вакцину АКДС, а импортные — Пентаксим (защита от 5 инфекций, без защиты от гепатита) или Инфарикс Гекса (от шести инфекций, в том числе и гепатита). Отдельно для защиты от гепатита В предлагаются Энджерикс В (Бельгия). В любом случае для хорошей переносимости вакцин за 2-3 дня до вакцинации ребенку можно дать антигистаминный препарат Фенистил, Алердез, L-Цет, Цетрилев.

Последствия и осложнения

  • Цирроз.
  • Печеночная недостаточность.
  • Печеночная энцефалопатия — нарушение функции головного мозга при тяжелой печеночной недостаточности.
  • Гепатоцеллюлярная аденокарцинома. Заболеваемость ГЦК во всем мире растет, в основном за счет ВГВ и вирусного гепатита С (ВГС) (European Association for the Study of the Liver, 2009). У пациентов с хронической HBV- и HCV-инфекцией в 20–200 раз выше риск развития ГЦК (наиболее распространенной формы первичного рака печени) по сравнению с неинфицированными (Robotin M.C. et al., 2008). Однако, несмотря на растущее в Европе, Северной Америке и Японии число случаев ГЦК, ассоциированной с ХГС, основной причиной возникновения ГЦК остается ХГВ — с ним ассоциированы приблизительно 80% случаев, поскольку HBV является сильным канцерогеном, ГЦК. дним из наиболее важных факторов риска ГЦК является HBsAg- позитивность.
  • Лимфопролиферативные заболевания, которые часто встречаются при вирусном гепатите С, в меньшей степени при гепатите В (неходжкинская лимфома, лимфома Ходжкина).

Прогноз

При гепатите А прогноз благоприятный и чаще всего наблюдается выздоровление. Редко может быть рецидив в первые 3 месяца, который напоминает атаку гепатита. Встречается затяжное течение и длительное время может наблюдаться выраженный холестатический синдром. Однако фульминантные формы развиваются очень редко (0,1 % случаев).

Уровень смертности при гепатите Е выше, чем при других острых гепатитах. Среди беременных смертность достигает 20%. Причиной сметри является фульминантная печеночная недостаточность и анурия. К ним быстро присоединяются энцефалопатия и геморрагический синдром. У 95 % больных острым гепатитом В прогноз благоприятный — они полностью выздоравливают. Массивный некроз развивается у 1% больных. У 5-10% больных сохраняется HBsAg больше года, в таких случаях высокий риск хронического гепатита. Острая суперинфекция вирусом гепатита Д у больных с ХГВ вызывает обострение. Также HDV-инфекция способствует появлению гепатоцеллюлярной карциномы.

Острый гепатит С также редко становится причиной массивного некроза, но значительно чаще, чем HBV-инфекция развивается хроническая форма. На ранних стадиях он хорошо поддается лечению и благодаря современным методам больные полностью вылечиваются без влияния на продолжительность жизни.

Список источников

  • Ильченко Л.Ю. Проблемы резистентности терапии хронического гепатита В. Мир вирусных гепатитов. 2007.2: 2–9.
  • Жданов К.В. Новые рекомендации по лечению хронического вирусного гепатита В: прогнозируем эффективность терапии, следуя «дорожной карте»? Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008. (1). 48-49с.
  • Хазанов А. И. Острый лекарственный гепатит. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. М.: Миклош, 2007.
  • Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Основные принципы лечения хронических вирусных гепатитов. В кн.: Хронические заболевания печени. Одесса, 2011. 109-153 с.
  • Лекции по инфекционным болезням. Под ред. академика РАМН Н. Д. Ющука, член-корр. РАЕН Ю. Я. Венгерова. 3-е изд. М.: Медицина, 2007. 1032 с.
Автор-составитель: Владимир Конев - врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Комментарии

Оцените статью: