Полиомиелит

Общие сведения

Полиомиелит — что это за болезнь? Полиомиелит — это остро протекающее антропонозное инфекционное заболевание вирусной этиологии с высокой контагиозностью, проявляющееся различными клиническими формами — от бессимптомного течения до тяжелых необратимых параличей.

Быстрое распространение, обусловленное значительной миграцией населения в мире, рост заболеваемости и высокая смертность делают полиомиелит значимой проблемой здравоохранения. Еще в середине 20 столетия полиомиелит являлся широко распространенным заболеванием, периодически поражая значительное количество населения земли, из которых около 10% умирали, а 35-60% становились инвалидами. Принятая программа ВОЗ (1988 г) была направлена на ликвидацию заболеваемости полиомиелитом в мире, вызванную «диким» полиовирусом. Ее выполнение предусматривало вакцинацию детского населения против острого вирусного полиомиелита с охватом не менее 95%. Выполнение программы ВОЗ позволило снизить заболеваемость полиомиелитом, вызванного диким полиовирусом с 350 тысяч случаев заболевания в 1988 году до 22 случаев в 2017 году.

Следует учитывать, что общие клинические проявления полиомиелита развиваются в среднем лишь у 5% зараженных людей, а на долю паралитических форм среди заболевших лиц приходится около 1%. Различают полиомиелит, вызванный «диким» вирусом и вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПП), вызываемый вирусом живой вакцины (живая прививка). Развивается на 4-30-й дни у привитых людей после иммунизации ОПВ и у лиц, контактировавших с привитыми людьми в срок до 60 суток с частотой встречаемости 1 на 2,5 млн. доз в среднем.

В России заболеваемость полиомиелитом носит спорадический характер. Эпидемиологическая статистика в России свидетельствует, что усредненный показатель заболеваемости полиомиелитом за последние 10 лет составляет в среднем 1,7 случаев на 100 тысяч детей в возрасте до 15 лет. При этом, в 69% случаях ВАПП регистрировали у детей в возрасте до 6 месяцев, в 15% в возрасте 6-12 месяцев и в 14,5% — в возрасте 1-2 лет. То есть, анализ данных показывает, что 84% всех случаев ВАПП у реципиентов приходится на детей до 1 года.

В 2002 г. РФ, как и страны Европы, получила статус страны «свободной от полиомиелита». В последующее время наибольшее эпидемиологическое значение получил вакциноассоциированный полиомиелит, случаи которого у реципиентов вакцины встречаются относительно редко и связаны, преимущественно с введением первой дозы вакцины ОПВ (пероральной полиомиелитной вакцины 1, 2, 3 типов). Риск развития ВАПП у контактирующих лиц с недавно вакцинированными ОПВ выше и возникает прежде всего у детей с иммунодефицитными состояниями. Регистрируется в основном в детских учреждениях при нарушениях в них санитарно-противоэпидемического режима и в семьях, в которых имеются недавно привитые ОПВ дети и непривитые дети против полиомиелита.

Вместе с тем, наибольшую опасность и угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения продолжает представлять возможный завоз дикого полиомиелита из эндемичных стран (территорий) по полиомиелиту, к которым относятся Пакистан, Афганистан, Сирия, Индия, Нигерия. К странам СНГ, неблагополучным по полиомиелиту относятся Таджикистан и Узбекистан. Регламентирующим документом в отношении этого заболевания является действующий СанПиН по полиомиелиту (СП 3.1.2951-11 «Профилактика полиомиелита»), который устанавливает требования к комплексу лечебно-профилактических, организационных и санитарно-противоэпидемических мероприятий с целью предупреждения возникновения и распространения заболеваний полиомиелитом на территории РФ. Все требования СанПин является обязательным для всех юридических лиц и граждан РФ.

Встречается заболевание во всех возрастных группах, однако наиболее восприимчивы к полиомиелиту (60-80%) дети до 4-х лет. Дети 1-го года жизни полиомиелитом практически не болеют, что обусловлено наличием у подавляющего большинства из них врожденного иммунитета. Согласно данным исследований около 62% новорожденных имеют антитела к вирусу полиомиелита всех трех типов. При этом, уровень антител у ребенка и матери одинаков. По мере роста (к 6–9 месяцу) уровень антител существенно снижается, то есть, восприимчивость к полиовирусу возрастает. Поэтому вакцинация начинается в первом полугодии жизни ребенка, с 3-х месячного возраста. У всех лиц после перенесенного заболевания вырабатывается стойкий типоспецифический пожизненный иммунитет, то есть, возможность развития заболевания сохраняется при заражении человека другим типом полиовируса, однако на практике такие случаи встречаются достаточно редко.

Спецификой полиомиелита, как и других управляемых инфекций является отсутствие препаратов, воздействующие на полиовирусы и неэффективность лечения больных и в тоже время заболевание относится к управляемым средствами иммунопрофилактики.

Патогенез

Проникнув через носоглотку и пищеварительный тракт, вирус начинается первичное размножение/накопление в эпителиальных клетках тонкого кишечника и глотки. Далее вирус продолжает размножение в региональных лимфоузлах и по лимфатическим путям попадает в кровь, что способствует диссеминации и размножению вируса в различных органах и тканях: селезенке, печени, лимфатических узлах, сердечной мышце, легких , мышечной ткани и особенно, в коричневом жире, представляющим депо накопления вируса. В этот период признаки специфического поражения органов отсутствуют. Затем наступает следующий этап — проникновение вируса через эндотелий капилляров/по периферическим нервам в ЦНС и возникает воспаление мозговой ткани и оболочек мозга. К специфике острого полиомиелита относится поражение мотонейронов (крупных двигательных клеток), расположенных чаще в сером веществе передних рогов спинного мозга и в стволе головного мозга (в ядрах двигательных черепно-мозговых нервов).

При полной гибели мотонейронов развиваются вялые параличи мышц конечностей, лица и туловища. Частичное повреждение мотонейронов приводит к развитию вялых парезов этих мышц. Воспалительный процесс в оболочках мозга развивается по типу серозного менингита. Морфологические изменения и титр вируса в тканях мозга нарастают очень быстро (1–2 дня), затем титр вируса быстро падает и вскоре полностью исчезает из ЦНС. Именно этим объясняется редкое выделение вируса из ткани мозга и ликвора пациентов. При этом, клинические проявления в виде вялых параличей/парезов нарастают очень быстро.

Спинной мозг на вскрытии отечный со смазанной границей между белым и серым веществом, а в тяжелых случаях — отмечается западение серого вещества мозга. Двигательные клетки набухшие, полностью распавшиеся или значительно изменены. Изменения в пораженных клетках начинаются с распада тифоидного вещества, далее исчезают внутриклеточные фибриллы, появляется кариоцитолиз в ядре и в последнюю очередь распадается ядро клетки, что служит показателем необратимости изменений. Погибшие нервные клетки заменяются на нейронофагические узелки, а в последующем на их месте разрастается глиозная ткань.

Однако, наряду с разрушенными клетками могут присутствовать и полностью сохраненные нейроны. Такая мозаичность поражения клеток клинически выражается в беспорядочном и асимметричном распределении парезов/параличей отдельных мышц или их группы и является характерным признаком острого полиомиелита. Некробиотические и дистрофические изменения в оболочках/веществе мозга протекают сочетанно с явлениями воспаления в виде периваскулярных инфильтратов.

Классификация

В основу классификации полиомиелита положены такие признаки как клиническое течение заболевания, уровень поражения, течение, специфика осложнений. В соответствии с ними выделяют:

• Полиомиелит без поражения ЦНС (непаралитический полиомиелит) — вирусоносительство; инаппарантная форма (латентная, бессимптомная форма); абортивная (висцеральная) форма; менингеальная форма (синдром серозного менингита).
• Полиомиелит с поражением ЦНС (паралитический полиомиелит) — спинальная форма с учетом уровня поражения – шейный, поясничный, грудной отделы; бульбарная форма (поражение ядер краниальных нервов 9—12 пар); понтинная форма (поражение ядер 7 пары); церебральная форма (синдром полиоэнцефалита); сочетанные формы (бульбоспинальная, бульбопонтоспинальная, понтоспинальная).

По течению: острое; затяжное; постполиомиелитный синдром (хроническое).

Причины

Возбудитель полиомиелита (фото ниже) — РНК-содержащий вирус, принадлежащий к пикорнавирусам рода Enterovirus, который представлен 3 серотипами: (штамм Брунгильд-1 тип, штамм Лансинг-2 тип и штамм Леон-3 тип). Принято считать, что I тип является эпидемически наиболее значимым и способен вызывать параличи. Довольно распространенным является и II тип. Реже встречается III тип. Вирусы полиомиелита паразитируют исключительно в организме человека.

Диаметр вируса 27-30 нм. Устойчив во внешней среде: вне организма человека остается жизнеспособным при температуре 0-8 С несколько месяцев, а в замороженных фекалиях 20-40 С на протяжении нескольких лет. Даже при неоднократном замораживании и оттаивании вирус сохраняет свои вирулентные/патогенные свойства. Может длительно сохраняться в воде, молоке, масле, на белье, в сточных водах. Напротив, высокая температура губительно действует на него: вирус погибает при 60 С в течение 10 минут, а при кипячении – мгновенно. Также вирус чувствителен к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, высушиванию и УФО. Как и другие энтеровирусы, вирус полиомиелита чрезвычайно устойчив к антибактериальным препаратам.

Эпидемиология

При остром полиомиелите источником инфекции и резервуаром диких (невакцинных) штаммов является человек (больной/вирусоноситель). Как передается полиомиелит? Передача вируса реализуется фекально-оральным, и значительно реже – воздушно-капельным механизмом через пищевой, контактный и водные пути передачи. Поскольку вирус выделяется с кишечным/носоглоточным содержимым, это и определяет пути распространения инфекции. Выделение вируса с содержимым кишечника (фекалиями) может продолжаться длительно (на протяжении несколько недель, реже — 2-3 месяцев). В носоглоточном содержимом вирус присутствует не более 10-12 дней. Наиболее заразен больной человек на протяжении 4–7 дней после начала болезни.

Как можно заразиться? Заразиться можно при:

• фекально-оральном механизме передачи через грязные руки, общую посуду, вещи, продукты питания, воду, средства личной гигиены при несоблюдении правил личной гигиены;
• воздушно-капельном механизме — при кашле и чихании.

Распространению полиомиелита способствует пребывание большого количества людей в небольшом помещении, несоблюдение санитарно-гигиенических норм и требований, снижение иммунитета. В зоне наибольшего риска находятся детские коллективы. Инкубационный период в среднем составляет 7-14 дней, однако может варьировать в пределах 4—35 суток.

Можно ли заразиться полиомиелитом от привитого ребенка? Да, можно при тесном контакте детей с ребенком, недавно вакцинированным «живой вакциной» (ОПВ) с развитием вакциноассоциированного паралитического полиомиелита, однако такие случаи встречаются крайне редко преимущественно у детей с иммунодефицитными состояниями и отягощенным преморбидным статусом (часто болеющие/резко ослабленные дети). То есть, несмотря на низкий риск развития заболевания (1,5-2,0 случая/на 1 млн. доз) исключить полностью возможность заражения «неиммунных» лиц (детей и взрослых), тесно контактирующих с лицами-реципиентами живой полиомиелитной вакцины нельзя.

Симптомы полиомиелита

Симптомы полиомиелита у взрослых и признаки полиомиелита у детей идентичны, однако полиомиелит у взрослых независимо от клинической формы протекает более тяжело. Развитие клинической формы и признаки заболевания обусловлены непосредственно этапами развития инфекционного процесса и уровнем иммунного статуса инфицированного. В целом, по данным анализа на полиомиелит в 90-95% случаев развивается инаппарантная форма, в 4-6% — абортивная и в 1-2% — паралитическая. Продромальный период не характерен, тем не менее может быть и проявляться невыраженными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (умеренная гиперемия зева, першение/легкая боль в горле), повышением температуры до субфебрильных цифр, которые либо через 1-3 дня проходят или на их фоне развиваются симптоматика периода разгара.

Непаралитический полиомиелит

Инаппарантная форма

По сути, представляет собой вирусоносительство. Возбудитель локализуется в пределах кишечника/глоточного кольца и за пределы этих органов не выходит, клинических проявлений заболевания отсутствуют. Диагноз ставится на данных лабораторного обследования. Поскольку больные этой формой являются основным источником инфекции, она имеет важное эпидемиологическое значение. У больных после перенесенного инаппарантного полиомиелита вырабатывается стойкий иммунитет.

Абортивная форма

Протекает по типу острой кратковременной инфекции, длительность которой варьирует в пределах 5-10 дней. Начало заболевания чаще внезапное с симптомами гриппоподобного симптомокомплекса с умеренно выраженной интоксикацией и повышением температуры тела. Больных беспокоит недомогание, снижение аппетита, общая слабость, головная боль. У некоторых больных развивается катаральное воспаление ВДП, проявляющееся гиперемией слизистой оболочки ротоглотки и болью в горле, гипергидрозом, бледностью, адинамией. Реже появляются тошнота, рвота и признаки дисфункции кишечника.

Неврологическая симптоматика отсутствует. Эта клиническая форма имеет благоприятное течение. Форма протекает благоприятно, однако, как и пациенты с инаппарантной формой больные с абортивной формой и являются для окружающих источником инфекции, поскольку они выделяют вирус полиомиелита.

Менингеальная непаралитическая форма

Характерно острое начало с одно/двухволновым течением. При одноволновом течении отмечается резким повышением температуры тела на 1-2-й день появляются рвота, выраженная головная боль и менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского/Кернига. В ряде случаев могут возникать признаки менингорадикулярного синдрома (гиперестезия кожи, спонтанные боли в конечностях/спине, симптомы натяжения корешков, боли по ходу нервных стволов).

Больные адинамичные, вялые, присутствует симптом «треножника» (в положении сидя с вытянутыми ногами пациент вынужден опираться на руки). Может возникает горизонтальный нистагм. При двухволновом течении у пациентов после исчезновения проявлений заболевания первой волны и нормализации температуры тела через 1-5 дней отмечается повторное повышение температуры тела и появление менингеальной симптоматики, что свидетельствует о начале предпаралитической стадии болезни. ЦСЖ при спинномозговой пункции бесцветная, прозрачная, давление незначительно повышено, в крови — лимфоцитарный цитоз. Течение менингеальной формы в большинстве благоприятное. Выздоровление наступает в среднем на 3-4 неделе заболевания.

Паралитический полиомиелит

Включает несколько стадий: предпаралитическую, паралитическую, восстановительную и стадию последствий (резидуальную).

Предпаралитическая стадия

Ее продолжительность 1-6 дней. В течении этого времени вирус присутствует в организме и его можно выявить в фекалиях до начала манифестации заболевания. Характерно острое начало, повышение температуры до 38-40 С, появление недомогания и общей слабости. Нередко начинается с диспептических и катаральных явлений. Затем заболевание прогрессирует, часто возникает рвота, усиливается головная боль, появляются боли в конечностях/спине. Неврологическая симптоматика развивается часто во время второй волны повышения температуры. Характерна сонливость пациента, мышечные подергивания. Симптомы поражения НС соответствуют менингорадикулярному синдрому. При объективном обследовании — вегетативные расстройства (на коже пятнистая эритема, потливость), менингеальные знаки умеренно выражены.

Паралитическая стадия

Зачастую параличи у больных развиваются без четко выраженного предпаралитического периода, часто в конце лихорадочного периода после снижения температуры. Предвестниками их появления может быть выраженная слабость в течение нескольких часов/дней. В зависимости от места поражения нервной системы выделяют несколько форм:

• Спинальная форма — развивается в случаях поражения двигательных нейронов передних рогов спинного мозга. По локализации в зависимости от места поражения мотонейронов может быть поясничной, грудной и шейной. На фоне появления признаков выздоровления и улучшающегося самочувствия у больных на 1-6-й день внезапно и быстро (на протяжении нескольких часов) формируются «утренние» параличи, чаще в проксимальных отделах нижних конечностей, обусловленные повреждением спинного мозга поясничных сегментов. Одновременно появляется выраженная головная боль и усиливаются симптомы общего характера, боли в мышцах. Реже отмечается снижение чувствительности. Как правило, вялые параличи характеризуются гипо/арефлексией, низким мышечным тонусом, ассиметричным/мозаичным распределением. Зачастую атрофия группы мышц и «спазм» мышц-антагонистов постепенно приводят к образованию вначале функциональных, а позже и органических контрактур. Тяжесть поражения рефлекторно-двигательной сферы варьирует от слабо заметных изменений до обширных параличей. Наиболее тяжелые проявления проявляются при спинальных формах, сопровождающихся поражением дыхательных мышц и развитием дыхательной недостаточности. Паралич нижних конечностей может сопровождаться дисфункциями мочевого пузыря/кишечника. Продолжительность спинальной формы варьирует от 2-5 дней до 2 недель, период восстановления занимает 1-3 года.
• Бульбарная форма — характеризуется тяжелым течением с выраженными нарушением жизненно важных функций. Резко нарастают явления общей интоксикации (головная боль, лихорадка, рвота) и практически сразу появляются неврологические симптомы: горизонтальный нистагм, ротаторный и крупноразмашистый. Поражение ядер ЧМН IX—X пар сопровождается фарингальным параличом (нарушением глотания) и ларингеальным параличом. Пациенты жалуются на першение, нарушение глотания, попадание в нос жидкой пищи. Речь приобретает невнятный характер; голос становится – хриплым, гнусавым, глухим; дыхание — клокочущим; часто возникают цианоз и инспираторная одышка. Угасают кашлевой/глоточный рефлексы, снижается подвижность мягкого неба. Частым признаком является сохраняющаяся в течение 1-2 недель гипертензия. Эти признаки могут появляться комплексно или изолированно. Значительное ухудшение состояния отмечается при поражении сосудодвигательного/дыхательного центров, что приводит к резкому снижению АД, аритмичности дыхания, усилению потоотделения, похолоданию конечностей. Больные мечутся, тревожны, нередко развиваются кома/бред. В случаях стабилизации состояния пациентов восстановление происходит медленно. Бульбарная форма часто заканчивается летальным исходом.
• Понтинная форма — для нее характерно изолированное поражением ядра VII пары ЧМН (лицевого нерва), но ее течение отличается меньшей тяжестью. Характерна полная/частичная утрата движений мимических мышц, чаще асимметрично (на одной половине лица) — угол рта опущен, носогубная складка сглажена, не смыкается глазная щель; нарушений болевой чувствительности и расстройств вкуса не отмечается. Часто протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикационного синдрома. Восстановление происходит неравномерно и начинается с 3-й недели заболевания.
• Смешанная форма — протекает крайне тяжело с вариабельными клиническими проявлениями. При бульбоспинальном сочетании характерны периферические парезы или параличи мышц конечностей/туловища.
• Восстановительная стадия — характерен неравномерный и медленный восстановительный процесс в различных мышцах. Мозаичность/неравномерность поражения мышц способствуют развитию контрактур и деформации костного скелета. Тяжело пораженные мышцы восстанавливаются не полностью или на протяжении всей жизни пациента остаются полностью парализованными. Процесс восстановления более активно происходит в первые 6 месяцев, затем замедляется и продолжается 1-3 года.
• Резидуальная стадия (стадия последствий) — проявляется остаточными стойкими вялыми парезами, остеопорозом, отставанием в росте конечностей, выраженными атрофиями, реже — деформацией конечностей и скелета туловища.

Клиника вакциноассоциированного паралитического полиомиелита

Клиника ВАПП является типичной для полиомиелита, однако преобладает спинальная клиническая форма. Характерно развитие асимметричных, в основном проксимальных вялых парезов/параличей без выраженных нарушения чувствительности с появлением ранних атрофий и стойкими остаточными явлениями. Течение ВАПП по мнению специалистов является более тяжелым, а выделение вакцинного штамма вируса продолжается на протяжении полугода.

Анализы и диагностика

В настоящее время диагностика полиомиелита из-за редкой встречаемости представляет некоторые трудности, что обусловлено частыми стертыми формами или протекающим с легкой клинической симптоматикой и отсутствием эпидемиологической настороженности. Поэтому используется двухэтапная схема постановки диагноза: предварительная диагностика, базирующаяся на результатах эпидемиологического анализа и клинических проявлениях и окончательный диагноз по результатам вирусологического (выделение вируса из слюны, кала, носоглоточной слизи, крови), серологического (анализ на антитела к полиомиелиту) — РСК, ИФА, реакция преципитации РП/реакция нейтрализации (РН) и инструментального метода (электронейромиография, МРТ спинного мозга, УЗИ головного мозга). Дифференциация типов вируса полиомиелита осуществляется методом ПЦР.

Дифференциальная диагностика полиомиелита проводится с целым рядом заболеваний в зависимости от клинической формы полиомиелита, например:

• Менингеальная форма дифференцируется с серозными менингитами другой этиологии: паротитным, энтеровирусным (ECHO/Коксаки), туберкулезным.
• Спинальная форма с полиомиелитоподобными заболеваниями, костно-суставной патологией, миелитом, полирадикулоневритом.
• Бульбарная форма с полирадикулоневритом и бульварным синдромом.

Лечение

До настоящего времени препараты, воздействующие на полиовирусы, отсутствуют. Поскольку этиотропное лечение полиомиелита не разработано, проводится патогенетическая/симптоматическая терапия. Объем терапевтических мероприятий определяется клинической формой и выраженностью синдромов заболевания, тяжестью течения и наличием осложнений. Лечение больных, независимо от формы полиомиелита проводится в стационарных условиях (в боксе инфекционного отделения).

Лечение непаралитический форм

В остром периоде — строгий постельный режим в течении 14 дней, поскольку физическая активность увеличивает риск развития осложнений. Хороший эффект оказывает применение Интерферона альфа–2b с витамином С/Е (суппозитории) и Интерферон альфа-2α в/м, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием.

При выраженной головной боли, температуре, рвоте проводится дегидрирующая терапия (Лазикс, Диакарб) в сочетании с анальгетиками (Анальгин, Парацетамол). При менингорадикуляторном синдроме показаны витамины группы В (особенно В12); со 2 недели болезни — тепловые процедуры и физиотерапия.

При менингеальной форме назначают рекомбинантные интерфероны (Реаферон, Виферон, Интераль) или индукторы интерферона (Циклоферон, Анаферон детский), ноотропы (Ноотропил, Пантогам, Пикамилон, Энцефабол, Аминалон), при выраженном плеоцитозе (аномальное количество лимфоцитов в спинномозговой жидкости) свыше 300 клеток/1 мкл — назначаются НПВС (Ибупрофен, Нейродикловит), а также нейровитамины (Мильгамма, Нейромультивит).

При появлении симптомов отека мозга назначается дегидратационная терапия различной интенсивности (Диакарб, Маннитол, Фуросемид, концентрированная плазма, Лазикс), которая проводится включительно до начала восстановительного периода, т.е. на протяжении первых 2-3 недель болезни. По показаниям — сосудистые препараты (Трентал, Цитофлавин, Актовегин).

Лечение паралитических форм

На протяжении всего паралитического периода — абсолютный покой, поскольку физическое/психическое напряжение может иметь негативные последствия. Лечение зависит от стадии болезни и носит последовательный и непрерывный характер.

К препаратам специфической терапии в какой-то степени относится Иммуноглобулин (в течение 2–3 дней по 0,5–1 мл/кг массы тела). Также показаны энергокорректоры (Элькар). С целью улучшения микроциркуляции и дезинтоксикации используются комбинации (Альбумин с Пентоксифиллином (Тренталом) или Дипиридамолом (Курантилом). Дегидратационная терапия. При болевом синдроме и гиперестезии — болеутоляющие и успокаивающие лекарственные средства (Баралгин, Кетанов).

В случаях острого отека мозга, выраженного длительно сохраняющегося болевого синдрома могут назначаться кортикостероидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон, Метилпреднизолон) на протяжении 20–30 дней по 1 мг/кг в сутки). При дыхательных расстройствах показано назначение ИВЛ.

Из патогенетических средств назначаются антигипоксанты (Солкосерил, Актовегин, Цитофлавин), антихолинэстеразные средства (Аксамон, Ипидакрин), центральные холиномиметики (Глиатилин). Антибиотики (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефепим, Меропенем, Ампициллин + Сульбактам и др.) назначают лишь в случаях развития бактериальных осложнений.

Лечение в восстановительном периоде

Лечение при появлении первых признаков восстановления пораженных мышц направлено на восстановление двигательных функций и нормализацию проведения нервно-мышечного импульса. С этой целью за 15–20 минут до массажа/занятий ЛФК назначаются Прозерин, Дибазол, Галантамин последовательными курсами продолжительностью 20–30 суток (одновременное их назначение нецелесообразно.)

Широко используются в восстановительном периоде анаболические стероиды (Метандростенолон, Неробол, Ретаболил и др. курсами по 20 дней с интервалами 40-50 дней; ноотропные препараты (Церебролизин, Пирацетам, Кортексин); витамины группы В в комплексе (Нейрорубин) или по отдельности. Применение медикаментозных препаратов сочетают с ЛФК, физиотерапевтическими процедурам, массажем. В восстановительный период важно контролировать правильное положение туловища и пораженных конечностей, что достигается путем сна на твердой поверхности, бинтованием, наложения лонгет на конечности. Сформировавшиеся контрактуры необходимо исправлять гипсованием. При выраженных костных деформациях, стойких параличах/парезах, когда восстановление прекращается проводят протезирование.

Доктора

Лекарства

• Рекомбинантные интерфероны (Реаферон, Виферон, Интераль).
• Индукторы интерферона (Циклоферон, Анаферон детский).
• Ноотропные препараты (Ноотропил, Церебролизин, Пантогам, Пирацетам, Пикамилон, Энцефабол, Аминалон).
• НПВС (Ибупрофен, Нейродикловит).
• Нейровитамины (Мильгамма, Нейромультивит).
• Препараты для дегидратационной терапии (Диакарб, Маннитол, Фуросемид, концентрированная плазма, Лазикс).
• Сосудистые препараты (Трентал, Цитофлавин, Актовегин).
• Антибиотики (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефепим, Меропенем).
• Кортикостероидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон, Метилпреднизолон).
• Анаболические стероиды (Метандростенолон, Неробол, Ретаболил).
• Противовирусные препараты (Рибавирин).
• Метаболические препараты (Карнитин, Левокарнитин).

Процедуры и операции

В период восстановления применяют тепловые процедуры (горячие укутывания, парафин, озокерит) и физиотерапевтические методы лечения (ионофорез с новокаином, УВЧ, диатермия), массаж, ЛФК, курортное лечение (морские ванны, грязевые аппликации).

Диета

Специальной диеты при полиомиелите не существует. Основным требованием к питанию таких больных является витаминно-минеральная и белковая полноценность рациона питания и калорийность дневного рациона на уровне 3-3,5 тыс. ккал/сутки.

Профилактика

Элиминация возбудителя из человеческой популяции и недопущение случаев заболевания полиомиелитом (формирование популяционного иммунитета) является основной задачей специфической профилактики. При этом, основным условием успеха является уровень охвата населения вакцинацией. Пороговое значения для формирования популяционного иммунитета от полиомиелита варьирует в пределах 90–95%.

Какие вакцины используются, и кто изобрел вакцину от полиомиелита?

Существует 2 вида вакцин от полиомиелита:

• Живая пероральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) А. Сэбина, изготовленная на основе штаммов вируса 1, 2 и 3 типов, но с 2016 г. начался переход с трехвалентной на бивалентную (без 2 типа) ОПВ. Ее достоинствами являются высокая иммунологическая эффективность, формирование гуморального и местного иммунитета, за счет которого циркуляция полиовируса в природе прекращалась, удобный и простой метод применения (капли от полиомиелита). Основным недостатком — риск развития вакциноассоциированного паралитического полиомиелита при введении первой дозы вакцины и когда тесно контактируют недавно вакцинированный ребенок живой вакциной от полиомиелита и непривитый ребенок.
• Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ), разработанная Д. Солк, содержащая антиген вирионов трех иммунологических типов вируса диких штаммов. ИПВ безопасна и достаточно эффективна. Является составляющей многокомпонентных вакцин для детей, в том числе, содержащих столбнячный, дифтерийный, коклюшный компоненты (АКДС). Но инактивированная вакцина от полиомиелита по равнению с ОПВ имеют более низкую эффективность, не защищает ткани ЖКТ вакцинированного, не формируют местный иммунитет в кишечнике и не ограничивает тем самым циркуляцию диких вирусов в популяции. Куда делают инактивированную вакцину? Вакцина вводится внутримышечно в бедро или плечо.
• Однозначно ответить: какая лучше нельзя, поскольку каждая из вакцин имеет свои преимущества и недостатки. На фото ниже показана процедура вакцинации ОПВ (капли) и ИПВ (в/м укол).

Существует плановая и внеплановая вакцинация. Плановая прививка от полиомиелита проводится согласно национальному календарю профилактических прививок, где приведена схема вакцинации полиомиелитом (рис. ниже), что позволяет родителям ориентироваться в том, когда и сколько прививок против полиомиелита нужно сделать.

В нем указаны возраст ребенка, когда проводится прививка от полиомиелита (график вакцинации) и какая вакцина используется: первая вакцинация в 3 месяца (ИПВ); вторая в 4,5 месяца (ИПВ); третья — в 6 месяцев (ОВП), далее ревакцинация полиомиелита в возрасте 18 и 20 месяцев и 14 лет (ОПВ). Ослабленным детям третья вакцинация и все ревакцинации проводятся ИПВ. Если ребенку плановая вакцинации вовремя не была проведена по причине наличия у него временного противопоказания на момент прививки, то для него составляется индивидуальный прививочный план. Также по состоянию здоровья могут изменяться и сроки ревакцинация полиомиелита.

Как видно, график вакцинации от полиомиелита совмещен с прививками АКДС. Это стандартная практика и это не должно «напрягать» родителей, поскольку, когда делают одновременно АКДС и противополиомиелитную вакцину это не отражается на иммунологическом эффекте и опасности для здоровья ребенка не несет. При этом, при одновременной прививке АКДС и полиомиелита — реакция на них стандартная и несмотря на то, что нагрузка на иммунитет возрастает увеличение количества побочных реакций не отмечается.

Внеплановая вакцинация от полиомиелита поводится ОПВ однократно в индивидуальном порядке, преимущественно по эпидемическим показаниям (не привитым лицам, выезжающим в эндемичные страны по полиомиелиту/прибывшим из эндемичных территорий, имеющим отрицательный результат серологического исследования показателя иммунитета к полиомиелиту и др.).

Реакция на прививку и осложнения. Как обезопасить ребенка?

Следует понимать, что вакцина относится к иммунобиологическим препаратам, которые используются для формирования стойкой невосприимчивости к полиомиелиту и из-за присущих им реактогенности могут вызывать определенные реакции со стороны организма. Вся совокупность реакций на прививку делится на 2 категории:

• Поствакцинальные реакции — это различные изменения состояния ребенка, развивающиеся после введения вакцины, которые проходят самостоятельно на протяжении небольшого промежутка времени, не приводят к стойкому нарушению здоровья и не представляют угрозы.
• Поствакцинальные осложнения – это стойкие изменения в организме, обусловленные введением вакцины. В этом случае нарушения выходят за рамки физиологической нормы, являются длительными, значительно и влекут разнообразные нарушения здоровья человека.

К факторам, способствующие появлению побочных реакций/осложнений относятся:

• игнорирование противопоказаний к проведению вакцинации (противопоказаний для ИПВ меньше, чем для ОПВ);
• нарушение непосредственно процедуры вакцинации или требований после ее введения (например, многие родители не знают, можно ли есть после прививки и кормят ребенка, в то время как после введения ОПВ строго запрещается кормить/поить его в течении часа);
• индивидуальные особенности состояния прививаемого ребенка;
• нарушение условий производства, правил хранения, транспортировки и плохое качество вакцин.

Реакция ребенка на прививку зависит и от вида вакцины, используемой для прививки. В большинстве случаев симптомы у детей после прививки (реакция) выражены незначительно и эти проявления считаются вариантом нормы и обращения в медицинское учреждение не требуют:

• небольшая местная реакция (покраснение и отечность до 8 см), болезненность в месте введения инъекции;
• снижение активности, вялость и плаксивость, плохой аппетит;
• незначительное расстройство стула, тошнота и однократная рвота непродолжительное (не более 2-х дней) повышение температуры до 38-38,5°C;
• повышенная нервозность и возбудимость у ребенка.

Если после прививки от полиомиелита реакция у ребенка проявляется одышкой и затруднением дыхания, необычной вялостью и адинамией, отечностью лица, конечностей, судорогами, сыпью/зудом, поднимается температура выше 39°C, то такие побочные действия являются основанием для обращения за медицинской помощью. Иногда, родители говорят, что после вакцинации живой вакциной (полиомиелит капли) через несколько дней кашель появляется и по их мнению это может нарушить процесс формирования иммунитета.

Кашель не входит в перечень «побочные действия» и как правило, появляется в случаях, когда ребенок получил вакцину и через 2-3 дня заболел ОРВИ. В таких случаях процесс выработки иммунитета к полиомиелиту не страдает и течение ОРВИ не ухудшает. Наиболее серьёзные осложнения после прививки полиомиелита у детей — это когда развиваются симптомы полиомиелита у детей после прививки живой вакциной (ВАПП). При этом, многие родители не знают: заразен ли ребенок после прививки ОПВ и разрешают им тесно контактировать с другими не привитыми детьми, что категорически не допускается из-за риска развития вакциноассоциированного полиомиелита у контактировавших детей.

Несмотря на то, что при прививке от полиомиелита последствия не существенны, а риск осложнений после вакцинации во много раз меньше (менее 1%), чем риск осложнений после полиомиелита многие родители относятся к вакцинации негативно, в том числе и к вакцине против полиомиелита, а некоторые из них даже пишут отказ от ее проведения. Вопрос «прививать ребенка или нет» широко обсуждается в прессе, на телевидении, различных форумах, например по запросу «полиомиелит, прививка, осложнения — отзывы и обсуждение» или «последствия прививки от полиомиелита, отзывы», где часто приводятся немало страшилок, редкие примеры трагических случаев или описываются тяжелые осложнения. Отзывы такого плана вызывают еще большие опасения у родителей.

Вопросы о необходимости вакцинации против полиомиелита разъясняют родителям такие известные врачи, как Е. Комаровский и Г. Червонская. Так Е. Комаровский «о последствиях прививки от полиомиелита» говорит, что и ОПВ, и ИПВ являются наиболее безопасными вакцинам (ИПВ в принципе не опасна, ОПВ опасна лишь непривитым и не опасна ранее привитым ИПВ). К серьезным осложнениям ОПВ относится лишь ВАПП, риск развития которого составляет 1 случай на 2,2 млн. привитых. Именно для его снижения вакцинацию детям начинают с ИПВ, которая создает у ребенка иммунитет, достаточный для предотвращения ВАПП.

То же говорит и вирусолог Г. Червонская о полиомиелите. Ее многочисленные выступления и презентации достоверного статистического материала свидетельствуют, что прививки для детей от полиомиелита крайне важны и необходимы как для защиты здоровья непосредственно ребенка, так и для обеспечения инфекционной безопасности и сохранения здоровья нации. Однако, автор неоднократно отмечала, что перед проведением вакцинации для минимизации побочных действий вакцины от полиомиелита рекомендуется провести исследование иммунного статуса (гуморального и клеточного иммунитета) ребенка в лаборатории, например на наличие антител к полиомиелиту в Инвитро.

Последствия и осложнения

Осложнения развиваются при введении ОВП и могут проявляться ателектазом легких, пневмонией, интерстициальным миокардитом; при бульбарных формах – язвой желудка с перфорацией, острым расширением желудка. При паралитической форме последствия полиомиелита более серьезны и практически всегда остаются дефекты со стороны костной или мышечной ткани различной степени выраженности.

Прогноз

Непаралитические формы полиомиелита (без поражения ЦНС и менингеальная) как правило заканчиваются полным выздоровлением. Паралитические формы с тяжелым течением могут приводить к инвалидизации и летальному исходу из-за развития дыхательных расстройств, обусловленных параличом диафрагмы.

Список источников

• Вакцины и вакцинация: национальное руководство. Ред. В. В. Зверев, Б. Ф. Семенов, Р. М. Хаитов. М.: Гэотар-Медиа, 2011. 880 с.
• Маилянц Д. Г., Качинская Д. С. Вакциноассоциированный полиомиелит у детей // Молодой ученый. — 2013. — №5. — С. 803-805.
• Фельдман Э.В. Полиомиелит в условиях регулярной иммунизации населения живой вакциной (эпидемиологический, вакциномультипликационный процессы и система эпидемиологического надзора): Дис. ... … д-ра мед. наук. — Мн., 1981. — 310 с.
• Гольдштейн A.B., Логинов A.B., Лябис О.И. Вакцины для профилактики полиомиелита в постликвидационном периоде // Ликвидация полиомиелита в России. Под ред. E.H. Беляева, A.A. Ясинского. — М., 2006. —С. 348-350.
• Полиомиелит: усиление деятельности в рамках Глобальной инициативы по ликвидации. Доклад секретариата. ВОЗ. 65 ВАЗ., 2012. 4 с.

Комментарии