Кератоконъюнктивит

Общие сведения

Кератоконъюнктивит представляет собой инфекционно-воспалительное или аллергическое заболевание глаз с вовлечением в патологический процесс роговицы и конъюнктивы. Патология, как правило начинает развиваться с воспаления конъюнктивы (конъюнктивит) с постепенным (на протяжении 5-15 суток) вовлечением в патологический процесс роговицы (кератит). Кератоконъюнктивит является распространенным офтальмологическим заболеванием.

Проблема кератоконъюнктивита обусловлена существенным увеличением численности больных, затяжным и часто агрессивным течением заболевания, что способствует развитию осложненных форм. Распространенность заболевания чрезвычайно вариабельна и в зависимости от этиологии заболевания варьирует в пределах от 5,5% до 33,0% с тенденцией к его повышению. Многообразие этиологических агентов, вызывающих тот или иной вид кератоконъктивита, и определяет специфику течения, патогенез, лечение и эпидемиологию заболевания. Рассмотрим лишь некоторые из них.

Наиболее часто в офтальмологической практике среди инфекционно-воспалительных заболеваний глаз встречается эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) в структуре которого чаще встречается эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит (АВК) и эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит, вызванный энтеровирусом, вирусом Коксаки А-24 и ЭСНО. Вирусные кератоконъюнктивиты являются высококонтагиозным заболеванием, протекающим в виде спорадических случаев или в форме эпидемических вспышек.

Часто встречаются острые осложненные и хронические часто рецидивирующие формы, отличающиеся хроническим течением, появление которых обусловлено особенностями штаммов возбудителя, увеличением лиц с иммунодефицитными состояниями, ассоциациями аденовируса с другими вирусами (простого герпеса), а также последствиями нерациональной терапии.

Инфекция передается преимущественно контактным путем через предметы общего пользования, при пожимании рук, проведении контактных офтальмологических обследований. В случаях аденовирусной инфекции возможен воздушно-капельный путь передачи при чихании/кашле больного путем попадание зараженных микрокапель слизи в глаза. Инкубационный период варьирует в пределах от 48 часов до нескольких суток.

Наряду с вирусными кератоконъюнктивитами широко распространен бактериальный кератоконъюнктивит, вызванный стрептококками, стафилококками, пневмококками, гонококками, дифтерийной и синегнойной палочкой. Большой удельный вес приходится на аллергические кератоконъюнктивиты и сухой кератоконъюнктивит, требующие специального лечения.

Патогенез

Патогенез кератоконъюнктивита определяется причиной развития заболевания и в зависимости от этиологического фактора он разный. Рассмотрим патогенез лишь сухого кератоконъюнктивита. В его основе два ключевых механизма: гиперосмолярность слезы, возникающая в результате пониженной слезопродукции и/или повышенного испарения и нестабильность слезной пленки.

В настоящее время принято рассматривать сухой кератоконъюнктивит как поражение так называемой ФСЕ (функциональной слезной единицы,) включающей в себя глазную поверхность (конъюнктиву, роговицу, мейбомиевые железы), чувствительные/двигательные нервы и слезные железы.

При нарушении работы какого-либо звена информация распространяется на все структуры системы через многочисленные нейронные связи, что и обуславливает развитие воспалительного процесса. Так, гиперосмолярность слезной жидкости запускает в поверхностных тканях глазного яблока каскад воспалительных реакций, который сопровождается выделением в слезную пленку иммунных комплексов и медиаторов воспаления, вызывающих повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы. В свою очередь повреждение бокаловидных конъюнктивальных клеток приводит к дефициту в слезной пленке муцина, вызывая нестабильность слезной прероговичной пленки, поддерживая порочный круг заболевания. При этом, чем больше структур ФСЕ участвует в патологическом процессе, тем тяжелее стадия заболевания.

Классификация

В основе классификации этиологические факторы, в соответствии с которыми выделяют:

• Вирусные кератоконъюнктивиты (аденовирусный, герпетический, эпидемический геморрагический эпидемический кератоконъюнктивит).
• Бактериальные кератоконъюнктивиты (стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый, дифтерийный и др.).
• Хламидийный кератоконъюнктивит.
• Грибковые кератоконъюнктивиты.
• Аллергические и аутоиммунные кератоконъюнктивиты (весенний катар, лекарственный, поллинозный, фликтенулезный, пемфигус).
• Сухой кератоконъюнктивит. В его развитии лежит синдром сухого глаза, обусловленный дефицитом глазной влаги и нарушениями в системе функциональной слезной единицы.

Причины

Причины кератоконъюнктивита определяются его видом:

• Вирусный кератоконъюнктивит — возбудителями заболевания чаще всего являются аденовирусы, среди которых наиболее часто возбудителями (в порядке убывания частоты) являются серотипы аденовируса 3, 7, 6 и 10. Следующими по частоте встречаемости возбудителем является энтеровирус 70, Коксаки А-24, ЭСНО, а также вирус простого герпеса.
• Бактериальный кератоконъюнктивит. К наиболее распространенным возбудителям заболевания относятся стафилококк, стрептококк, пневмококк, синегнойная палочка, гонококк, бактерия Клебса-Леффлера, гемофильная палочка, атипичные микобактерии и другие.
• Грибковый кератоконъюнктивит. Могут вызываться дрожжеподобными грибками рода Aspergillus и Candida albicans (экссудативные кератоконъюнктивиты), а также грибками рода Sporotrichum, Pennicillium viridans, Actinomicetes и Coccidioides immitis (гранулематозные кератоконъюнктивиты).
• Хламидийный кератоконъюнктивит. Вызывается Chlamydia trachomatis и развивается чаще всего на фоне хламидиоза мочеполового тракта.
• Аллергический кератоконъюнктивит (весенний катар, поллинозный, крупнопапиллярный, лекарственный и фликтенулезный кератоконъюнктивит). Обусловлены иммунными реакциями при контакте с аллергеном. К факторам риска, способствующим развитию заболевания, относятся нарушения местного/общего иммунитета, наличие соматических заболеваний и эндокринной патологии, особенно сахарного диабета, алкоголизм, синдром сухого глаза, аномалии рефракции, офтальмологические операции.

Симптомы

Симптомы кератоконъюнктивита могут варьировать в широких пределах в зависимости от этиологического агента, тяжести течения, формы заболевания и наличия/отсутствия осложнений.

Эпидемический кератоконъюнктивит в начальной стадии проявляется жалобами пациента на нарастающее ощущение инородного тела в одном глазу, которое чаще начинается от носового угла и постепенно перемещается к латеральному углу глаза. Далее появляется «классическая» симптоматика в виде выраженного отека век, слезотечения, светобоязни, зуда и нечеткости зрения. В 50-70% случаев аналогичная симптоматика (часто менее выраженная) возникают на другом глазу.

Эпидемический кератоконъюнктивит

Характерным признаком является появление кровоизлияния (геморрагии), варьирующего от мелких петехий до обширных захватывающих почти всю конъюнктиву кровоизлияний.

Тяжесть ЭКК варьирует от субклинического течения до тяжелого с присоединением бактериальной инфекции и выраженными системными симптомами (общая слабость, головная боль, повышенная температура). При биомикроскопии характерный серозно-фибринозный, реже слизисто-гнойный экссудат, определяются отек полулунной складки, слезного мясца и века, часто отмечается формирование спаек нижнего свода конъюнктивы (рис. ниже).

Аденовирусный кератоконъюнктивит в фолликулярной форме проявляется выраженным покраснением глазного яблока, жжением, резью, наличием слизистого/водянистого отделяемого, незначительным зудом. Как правило поражение глаз двухстороннее и развивается на фоне ОРВИ. Специфические признаки вирусной этиологии заболевания отсутствуют. Неспецифическими симптомами являются: отек/гиперемия конъюнктивы, фолликулы (мелкие/средние) с локализацией на тарзальной конъюнктиве нижнего века. Динамика процесса скоротечная, протекает в подострой форме, выздоровление наступает (при отсутствии вторичной инфекции) на протяжении 2 недель.

Геморрагическая форма вирусного конъюнктивита протекает идентично фолликулярной форме за исключением появления специфического признака в виде множественных незначительных размеров геморрагий с локализацией на тарзальной /бульбарной конъюнктиве.

Пленчатая форма в начале заболевания (стадия отека) протекает с типичной острой симптоматикой (тяжесть при открывании глаз, зуд, боль, резь, отек век, слизисто-водянистое отделяемое и выраженное покраснение глазного яблока). Поражение глаз чаще двухстороннее. По истечении 3-5 суток начинается стадия формирования пленчатых мембран с постепенным образованием точечных специфических инфильтратов роговицы. Как правило, пленчатые мембраны формируются преимущественно на отечных верхних краях складок нижнего века, с последующим их рубцеванием с образованием симблефарона. При формировании мембраны на верхнем веке она полностью выстилает тарзальную конъюнктиву (рис. ниже).

При присоединении вторичной инфекции могут образовываться под мембраной изъязвления конъюнктивы. Точечные инфильтраты формируются в поверхностных слоях роговицы, которые могут самостоятельно разрешиться в течение 2-3 недель, но чаще они сохраняются до 3 месяцев, реже инфильтраты не рассасываются вообще, вызывая стойкое снижение зрения.

Бактериальный конъюнктивит. Клиническая симптоматика бактериального кератоконъюнктивита малоспецифична (отек/гиперемия конъюнктивы, явления блефарита). Единственным специфическим признаком бактериального конъюнктивита является наличие слизисто-гнойного отделяемого, которое может варьировать от едва заметного с локализацией на ресницах и слипанием глаз по утрам, так и обильным. Скорость развития и выраженность симптомов зависят, преимущественно от вида возбудителя заболевания.

Аллергический конъюнктивит. Характеризуется многообразием клинических симптомов в зависимости преимущественно от природы аллергена. Так, весенний катар встречается чаще в регионах с длительной инсоляцией. Максимальная выраженность процесса наблюдается летом, а стихание в осенний период. Проявляется в начальном периоде зудом, который постепенно нарастает до нестерпимого и сопровождается нитевидным отделяемым. Глазная щель сужена, веки отечны, конъюнктива век гиперемирована с появлением бугристостей в виде плотных болезненных отдельных сосочковых разрастаний (рис. ниже). Течение длительное.

Фликтенулезный кератоконъюнктивит возникает в результате сенсибилизации глазных тканей к микобактериям туберкулеза. Характеризуется инфильтрацией и гиперемией конъюнктивы, и появлением у лимба характерных серовато-желтоватых округлых узелков, окруженных расширенными сосудами.

Атопический конъюнктивит, типичным примером которого является конъюнктивит при поллинозе отличается сезонностью обострений (весной/летом в период цветения деревьев/трав) и сопровождается часто ринитом. Поражаются, как правило, оба глаза — отмечаются резкая боль, гиперемия/отек конъюнктивы, чувство жжения, зуд, светобоязнь и слезотечение, обильное слизистое отделяемое.

Сухой кератоконъюнктивит сопровождается повышением осмолярности слезы и дестабилизацией слезной пленки с развитием воспаления глазной поверхности, вызывающим появление симптомов дискомфорта, а в тяжелых случаях — нарушение зрения. На поверхности роговицы появляются блюдцеобразные неэпителизированные/эпителизированные углубления, а также субэпителиальные помутнения различной степени выраженности и единичных/множественных эпителиальных разрастаний в форме нитей, которые одним концом фиксированы к эпителию роговицы. Роговица становится шероховатой и тусклой (теряет блеск), реже отмечается рост сосудов в прозрачную роговицу. Отмечается незначительная гиперемия/отек краев век. Течение заболевания преимущественно хроническое, с периодическими ремиссиями и обострениями.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза и определение этиологии кератоконъюнктивита базируется на данных анамнеза (жалобы/субъективные ощущения пациента), комплексе офтальмологических исследований (осмотр при боковом освещении переднего отрезка глаза, биомикроскопия глаз с помощью щелевой лампы, тесты на стабильность слезной пленки/слезопродукции), а также данных лабораторного обследования, включающих:

• МФА (метод флуоресцирующих антител).
• ИФА (иммуноферментный анализ).
• Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции).
• Бактериологические моды (бактериоскопия мазка с конъюнктивы/исследование посева содержимого конъюнктивальной полости
• Микробиологические методы (исследование осмолярности слезной жидкости).

При подозрении на аллергический кератоконъктивит — выявление наличия аллергологической скомпроментированности, связи обострений с сезонностью, провоцирующим фактором, наличием других сопутствующих аллергических заболеваний. Существенное диагностическое значение оказывают применяемые в аллергологической практике достаточно информативные кожные тесты (прик-тест, внутрикожные, скарификационные, аппликационные). Лабораторная аллерго-диагностика является высокоспецифичной и наиболее часто используются методы РАСТ (определение в сыворотке крови специфических IgE-антител путем радио-аллергосорбентного исследования), а также ИФА. Дополнительное диагностическое значение имеет выявление наличия в соскобе с конъюнктивы эозинофилов.

Лечение

Лечение кератоконъюнктивита комплексное и определяется этиологическим фактором, видом возбудителя, формой заболевания и тяжестью течения.

Терапия вирусных кератоконъктивитов (аденовирусный и эпидемический) включает в качестве базисного компонента этиотропное противовирусное лечение, которое дополняется назначением иммуномодулирующих, противоспалительных и симптоматических препаратов, а также препаратов, способствующих регенерации тканей глаза.

Вирусные кератоконъктивиты

До настоящего времени препаратов для антивирусной терапии с доказанной эффективностью нет. Из средств противовирусной терапии рекомендуется назначение иммуноглобулина (Гамма-глобулин). Из средств неспецифической терапии — назначение препаратов интерферона (Интерферон лейкоцитарный, Локферон, Лайфферон, Офтальмоферон). Для стимуляции процесса образования эндогенного интерферона назначают в каплях Пирогенал, Продигиозан, а также Т-активин, Тимолин, Тимоген, которые ингибируют широкий спектр вирусов. С целью повышения общей сопротивляемости организма назначаются витаминно-минеральные комплексы (Витрум, Центрум, Супрадин и др.) и антиоксиданты (Эмоксипин), биогенные стимуляторы.

Противовоспалительная терапия проводится препаратами группы НПВС: Диклофенак натрия (Диклофенаклонг, Дикло-Ф), Индометацин (Индоколлир). Применение местно кортикостероидов для подавления воспалительных процессов в роговице/конъюнктиве целесообразно лишь при остром ЭКК в случаях появления риска снижения остроты зрения в результате появления псевдомембранозного конъюнктивита. С этой целью могут назначается по убывающей схеме Дексаметазон (Дексапос, Офтан, Максидекс), Десонид (Пренацид), но следует учитывать, что кортикостероиды снижают естественный иммунитет, замедляют эпителизацию и поэтому их применение при вирусных кератоконъюнктивитах должно быть строго ограничено.
При выраженной боли показано назначение анестетиков (Оксибупрокаин, Тримекаин, Пиромекаин).

С целью профилактики вторичной (бактериальной) инфекции местно назначаются антибиотики широкого спектра действия — Тобрекс, Тобрамицин, Левофлоксацин (Офтаквикс), Моксифлоксацин, Офлоксацин (Флоксал), Ципрофлоксацин, Гентамицин или антисептики: Борная кислота, Витабакт, Мирамистин, Окомистин, Офтальмо-септонекс. Важно учитывать, что при длительном назначении антибиотиков или кортикостероидов существует риск развития местного кандидомикоза и для снижения риска рекомендуется прием внутрь Леворина, Нистатина, Дифлюкана, или местно мазь Нистатина/раствор Глудантана.

При появление пленчатых мембран их удаление проводится под местной анестезией каждые 2-3 суток. С момента разрешения мембран и образования инфильтратов роговицы.

Обязательным является назначение кератопротекторов (Хилозар-Комод, Баларпан) на протяжении 3-х недель. В качестве симптоматической терапии показаны слезозаместители (Оксиал, Катионорм, Визмед, Систейн, Систейн-Ультра, Визмед-мульти, Визмед-гель, Офтолик, Хило-Комод, Слеза натуральная).
Следует учитывать, что недостаточно активная/эффективная терапия острых вирусных кератоконъктивитов способствует переходу патологического процесса в хроническую форму с длительным вялым течением, частыми рецидивами и короткими периодами ремиссии, что сказывается на качестве жизни пациента.

Бактериальный кератоконъюнктивит

В основе антибактериальная терапия, заключающаяся в назначении антибиотиков в виде капель/мази. Лечение необходимо продолжать до полного купирования всех клинических симптомов (10-14 дней). В настоящее время оправданным считается назначение таких антибиотиков как Тобрамицин, Гентамицин, Ципрофлоксацин, Ципромед, Цилоксан, Норфлоксацин, Моксифлоксацин, Ломефлоксацин, Офлоксацин и другие или комбинирование Полимиксина-Б с Триметопримом (капели) и Полимиксина-Б с Бацитрацином (мазь). Применение других средств аналогично выше описанным.

Лечение других видов кератоконъктивитов может существенно отличаться. Например, фликтенулезный кератоконъюнктивит лечится совместно с фтизиатром. Терапия включает назначение противотуберкулезных препаратов (Фтивазид ПАСК-Акри, стрептомицин и др.), десенсибилизирующие препараты (Супрастин, Глюконат кальция). Местно назначают инстилляции растворов сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, кортикостероидов, амидопирина, витаминов. При необходимости проводят рассасывающую терапию (Йодид калия, этилфорфин, Дексазон, Папаин).

Сухой кератоконъктивит требует длительного лечения и оно проводится на локальном/системном уровне. Местно назначаются аутосыворотки, слезозаменители, противовоспалительные и эпителизирующие препараты. К общей терапии — системное назначение кортикостероидов, моноклональных антител и цитостатиков. В состав лечения сухого кератоконъюнктивита входят биологически активные вещества — осмопротекторы (Оптив), которые повышают стабильность слезной пленки и защищают поверхность роговицы. Для ликвидации эпителиальных нарушений, используются препараты, стимулирующие процессы регенерации и трофики (Корнерегель, Актовегин, Хилозар-комод, Солкосерил, Баларпан, Тиаминовая мазь). В качестве противовоспалительного средства при СКК показан Циклоспорин A и CsA (Рестасис), который получен из гриба рода Tolypocladium inflatum и является качественным селективным иммуносупрессором. Препарат Рестасис оказывает выраженное иммуномодулирующее и противовоспалительное действие и назначается местно в виде мази.

Доктора

специализация: Окулист (офтальмолог)

Мишина Надежда Андреевна

2 отзываЗаписаться

Кравцова Елена Анатольевна

нет отзывовЗаписаться

Казаченко Вероника Александровна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Офтальмоферон

Пирогенал

Тимоген

Эмоксипин

Индометацин

Дексаметазон

Тобрекс

Тобрамицин

Мирамистин

Левофлоксацин

Хилозар-Комод

Баларпан

• Препараты неспецифической терапии и биостимуляторы (Интерферон лейкоцитарный, Локферон, Лайфферон, Офтальмоферон, Пирогенал, Продигиозан, Т-активин, Тималин, Тимоген).
• Витаминно-минеральные комплексы (Витрум, Центрум, Супрадин).
• Антиоксиданты (Эмоксипин).
• Биогенные стимуляторы.
• Противовоспалительные средства (Диклофенак натрия, Диклофенаклонг, Дикло-Ф, Индометацин, Индоколлир.
• Кортикостероиды (Дексаметазон, Дексапос, Офтан, Максидекс, Десонид, Пренацид).
• Анестетики (Оксибупрокаин, Тримекаин, Пиромекаин).
• Антибиотики (Тобрекс, Тобрамицин, Левофлоксацин, Офтаквикс, Моксифлоксацин, Офлоксацин, Флоксал, Ципрофлоксацин, Гентамицин).
• Антисептики (Борная кислота, Витабакт, Мирамистин, Окомистин, Офтальмо-септонекс).
• Кератопротекторы (Хилозар-Комод, Баларпан).
• Слезозаместители (Оксиал, Катионорм, Визмед, Систейн, Систейн Ультра, Визмед-мульти, Визмед-гель, Офтолик, Хило-Комод, Слеза натуральная).

Процедуры и операции

В случаях развития субэпителиальных стойких помутнений роговицы, существенно снижающих качество восприятия изображения и остроту зрения и возможно проведение фототерапевтической кератэктомии или передней послойной кератопластики.

Диета

Специально разработанной диеты при кератоконъктивитах нет.

Профилактика

Профилактика кератоконъктивита сводится к тщательному соблюдению правил личной гигиены, включающей:

• Тщательное/частое мытье рук с мылом.
• Предохранение глаз от касаний руками, используйте одноразовые салфетки и бумажное полотенце.
• Использование индивидуальных средств личной гигиены (посуда, полотенце, постельные принадлежности) и косметикой.
• Не используйте солнцезащитные/оптические очки и личные вещи больного.
• Избегание грязных пыльных помещений.
• Надевайте специальные очки при плавании в бассейне.
• Использование глазных капель лишь индивидуально.

Последствия и осложнения

При адекватной/своевременной терапии поверхностные инфильтраты роговицы рассасываются практически бесследно или оставляют едва заметное помутнение на роговице. При осложненном течении могут наблюдаться рубцовые изменения различной выраженности и, в зависимости от локализации/размеров могут вызывать нарушения зрения. Реже кератоконъюнктивит осложняется язвой роговицы или ее перфорацией.

Прогноз

В случаях острого кератоконъюнктивита прогноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 10-15 дней. При переходе в хроническую форму требуется более длительная терапия сопутствующей патологии в виде блефароконъюнктивита, синдрома «сухого глаза», системной инфекции.

Список источников

• Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В. и др. Инфекционные заболевания глазной поверхности (конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты) в кн. «Синдром «красного глаза»: практ. руководство для врачей-офтальмологов». М., 2010:108 с.
• Бржеский В. В. Некоторые сведения о распространенности и современных возможностях лечения весеннего кератоконъюнктивита // Российский офтальмологический журнал. 2017. Т.10. № 4. С.74–81.
• Труфанов С. В., Маложен С. А., Крахмалева Д. А., Пивин Е. А. Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит // РМЖ. Офтальмология. 2016. № 3. С.144–150.
• Анисимов С. И. Комбинированные препараты в современной терапии инфекционно-воспалительных поражений глаз бактериальной этиологии // РМЖ. Офтальмология. 2010. № 30. С.18-74.
• Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание под редакцией А. А. Баранова. Глава 54. Конъюнктивиты и кератиты у детей. — М., 2013. С. 735—749.

Комментарии