Кератоконъюнктивит
Общие сведения
Кератоконъюнктивит представляет собой инфекционно-воспалительное или аллергическое заболевание глаз с вовлечением в патологический процесс роговицы и конъюнктивы. Патология, как правило начинает развиваться с воспаления конъюнктивы (конъюнктивит) с постепенным (на протяжении 5-15 суток) вовлечением в патологический процесс роговицы (кератит). Кератоконъюнктивит является распространенным офтальмологическим заболеванием.
Проблема кератоконъюнктивита обусловлена существенным увеличением численности больных, затяжным и часто агрессивным течением заболевания, что способствует развитию осложненных форм. Распространенность заболевания чрезвычайно вариабельна и в зависимости от этиологии заболевания варьирует в пределах от 5,5% до 33,0% с тенденцией к его повышению. Многообразие этиологических агентов, вызывающих тот или иной вид кератоконъктивита, и определяет специфику течения, патогенез, лечение и эпидемиологию заболевания. Рассмотрим лишь некоторые из них.
Наиболее часто в офтальмологической практике среди инфекционно-воспалительных заболеваний глаз встречается эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) в структуре которого чаще встречается эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит (АВК) и эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит, вызванный энтеровирусом, вирусом Коксаки А-24 и ЭСНО. Вирусные кератоконъюнктивиты являются высококонтагиозным заболеванием, протекающим в виде спорадических случаев или в форме эпидемических вспышек.
Часто встречаются острые осложненные и хронические часто рецидивирующие формы, отличающиеся хроническим течением, появление которых обусловлено особенностями штаммов возбудителя, увеличением лиц с иммунодефицитными состояниями, ассоциациями аденовируса с другими вирусами (простого герпеса), а также последствиями нерациональной терапии.
Инфекция передается преимущественно контактным путем через предметы общего пользования, при пожимании рук, проведении контактных офтальмологических обследований. В случаях аденовирусной инфекции возможен воздушно-капельный путь передачи при чихании/кашле больного путем попадание зараженных микрокапель слизи в глаза. Инкубационный период варьирует в пределах от 48 часов до нескольких суток.
Наряду с вирусными кератоконъюнктивитами широко распространен бактериальный кератоконъюнктивит, вызванный стрептококками, стафилококками, пневмококками, гонококками, дифтерийной и синегнойной палочкой. Большой удельный вес приходится на аллергические кератоконъюнктивиты и сухой кератоконъюнктивит, требующие специального лечения.
Патогенез
Патогенез кератоконъюнктивита определяется причиной развития заболевания и в зависимости от этиологического фактора он разный. Рассмотрим патогенез лишь сухого кератоконъюнктивита. В его основе два ключевых механизма: гиперосмолярность слезы, возникающая в результате пониженной слезопродукции и/или повышенного испарения и нестабильность слезной пленки.
В настоящее время принято рассматривать сухой кератоконъюнктивит как поражение так называемой ФСЕ (функциональной слезной единицы,) включающей в себя глазную поверхность (конъюнктиву, роговицу, мейбомиевые железы), чувствительные/двигательные нервы и слезные железы.
При нарушении работы какого-либо звена информация распространяется на все структуры системы через многочисленные нейронные связи, что и обуславливает развитие воспалительного процесса. Так, гиперосмолярность слезной жидкости запускает в поверхностных тканях глазного яблока каскад воспалительных реакций, который сопровождается выделением в слезную пленку иммунных комплексов и медиаторов воспаления, вызывающих повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы. В свою очередь повреждение бокаловидных конъюнктивальных клеток приводит к дефициту в слезной пленке муцина, вызывая нестабильность слезной прероговичной пленки, поддерживая порочный круг заболевания. При этом, чем больше структур ФСЕ участвует в патологическом процессе, тем тяжелее стадия заболевания.
Классификация
В основе классификации этиологические факторы, в соответствии с которыми выделяют:
- Вирусные кератоконъюнктивиты (аденовирусный, герпетический, эпидемический геморрагический эпидемический кератоконъюнктивит).
- Бактериальные кератоконъюнктивиты (стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый, дифтерийный и др.).
- Хламидийный кератоконъюнктивит.
- Грибковые кератоконъюнктивиты.
- Аллергические и аутоиммунные кератоконъюнктивиты (весенний катар, лекарственный, поллинозный, фликтенулезный, пемфигус).
- Сухой кератоконъюнктивит. В его развитии лежит синдром сухого глаза, обусловленный дефицитом глазной влаги и нарушениями в системе функциональной слезной единицы.
Причины
Причины кератоконъюнктивита определяются его видом:
- Вирусный кератоконъюнктивит — возбудителями заболевания чаще всего являются аденовирусы, среди которых наиболее часто возбудителями (в порядке убывания частоты) являются серотипы аденовируса 3, 7, 6 и 10. Следующими по частоте встречаемости возбудителем является энтеровирус 70, Коксаки А-24, ЭСНО, а также вирус простого герпеса.
- Бактериальный кератоконъюнктивит. К наиболее распространенным возбудителям заболевания относятся стафилококк, стрептококк, пневмококк, синегнойная палочка, гонококк, бактерия Клебса-Леффлера, гемофильная палочка, атипичные микобактерии и другие.
- Грибковый кератоконъюнктивит. Могут вызываться дрожжеподобными грибками рода Aspergillus и Candida albicans (экссудативные кератоконъюнктивиты), а также грибками рода Sporotrichum, Pennicillium viridans, Actinomicetes и Coccidioides immitis (гранулематозные кератоконъюнктивиты).
- Хламидийный кератоконъюнктивит. Вызывается Chlamydia trachomatis и развивается чаще всего на фоне хламидиоза мочеполового тракта.
- Аллергический кератоконъюнктивит (весенний катар, поллинозный, крупнопапиллярный, лекарственный и фликтенулезный кератоконъюнктивит). Обусловлены иммунными реакциями при контакте с аллергеном. К факторам риска, способствующим развитию заболевания, относятся нарушения местного/общего иммунитета, наличие соматических заболеваний и эндокринной патологии, особенно сахарного диабета, алкоголизм, синдром сухого глаза, аномалии рефракции, офтальмологические операции.
Симптомы
Симптомы кератоконъюнктивита могут варьировать в широких пределах в зависимости от этиологического агента, тяжести течения, формы заболевания и наличия/отсутствия осложнений.
Эпидемический кератоконъюнктивит в начальной стадии проявляется жалобами пациента на нарастающее ощущение инородного тела в одном глазу, которое чаще начинается от носового угла и постепенно перемещается к латеральному углу глаза. Далее появляется «классическая» симптоматика в виде выраженного отека век, слезотечения, светобоязни, зуда и нечеткости зрения. В 50-70% случаев аналогичная симптоматика (часто менее выраженная) возникают на другом глазу.
![keratokonyunktivit epidemicheskyi Кератоконъюнктивит](https://medside.ru/wp-content/uploads/2020/05/keratokonyunktivit-epidemicheskyi.jpg)
Эпидемический кератоконъюнктивит
Характерным признаком является появление кровоизлияния (геморрагии), варьирующего от мелких петехий до обширных захватывающих почти всю конъюнктиву кровоизлияний.
Тяжесть ЭКК варьирует от субклинического течения до тяжелого с присоединением бактериальной инфекции и выраженными системными симптомами (общая слабость, головная боль, повышенная температура). При биомикроскопии характерный серозно-фибринозный, реже слизисто-гнойный экссудат, определяются отек полулунной складки, слезного мясца и века, часто отмечается формирование спаек нижнего свода конъюнктивы (рис. ниже).
Аденовирусный кератоконъюнктивит в фолликулярной форме проявляется выраженным покраснением глазного яблока, жжением, резью, наличием слизистого/водянистого отделяемого, незначительным зудом. Как правило поражение глаз двухстороннее и развивается на фоне ОРВИ. Специфические признаки вирусной этиологии заболевания отсутствуют. Неспецифическими симптомами являются: отек/гиперемия конъюнктивы, фолликулы (мелкие/средние) с локализацией на тарзальной конъюнктиве нижнего века. Динамика процесса скоротечная, протекает в подострой форме, выздоровление наступает (при отсутствии вторичной инфекции) на протяжении 2 недель.
Геморрагическая форма вирусного конъюнктивита протекает идентично фолликулярной форме за исключением появления специфического признака в виде множественных незначительных размеров геморрагий с локализацией на тарзальной /бульбарной конъюнктиве.
Пленчатая форма в начале заболевания (стадия отека) протекает с типичной острой симптоматикой (тяжесть при открывании глаз, зуд, боль, резь, отек век, слизисто-водянистое отделяемое и выраженное покраснение глазного яблока). Поражение глаз чаще двухстороннее. По истечении 3-5 суток начинается стадия формирования пленчатых мембран с постепенным образованием точечных специфических инфильтратов роговицы. Как правило, пленчатые мембраны формируются преимущественно на отечных верхних краях складок нижнего века, с последующим их рубцеванием с образованием симблефарона. При формировании мембраны на верхнем веке она полностью выстилает тарзальную конъюнктиву (рис. ниже).
При присоединении вторичной инфекции могут образовываться под мембраной изъязвления конъюнктивы. Точечные инфильтраты формируются в поверхностных слоях роговицы, которые могут самостоятельно разрешиться в течение 2-3 недель, но чаще они сохраняются до 3 месяцев, реже инфильтраты не рассасываются вообще, вызывая стойкое снижение зрения.
Бактериальный конъюнктивит. Клиническая симптоматика бактериального кератоконъюнктивита малоспецифична (отек/гиперемия конъюнктивы, явления блефарита). Единственным специфическим признаком бактериального конъюнктивита является наличие слизисто-гнойного отделяемого, которое может варьировать от едва заметного с локализацией на ресницах и слипанием глаз по утрам, так и обильным. Скорость развития и выраженность симптомов зависят, преимущественно от вида возбудителя заболевания.
Аллергический конъюнктивит. Характеризуется многообразием клинических симптомов в зависимости преимущественно от природы аллергена. Так, весенний катар встречается чаще в регионах с длительной инсоляцией. Максимальная выраженность процесса наблюдается летом, а стихание в осенний период. Проявляется в начальном периоде зудом, который постепенно нарастает до нестерпимого и сопровождается нитевидным отделяемым. Глазная щель сужена, веки отечны, конъюнктива век гиперемирована с появлением бугристостей в виде плотных болезненных отдельных сосочковых разрастаний (рис. ниже). Течение длительное.
Фликтенулезный кератоконъюнктивит возникает в результате сенсибилизации глазных тканей к микобактериям туберкулеза. Характеризуется инфильтрацией и гиперемией конъюнктивы, и появлением у лимба характерных серовато-желтоватых округлых узелков, окруженных расширенными сосудами.
Атопический конъюнктивит, типичным примером которого является конъюнктивит при поллинозе отличается сезонностью обострений (весной/летом в период цветения деревьев/трав) и сопровождается часто ринитом. Поражаются, как правило, оба глаза — отмечаются резкая боль, гиперемия/отек конъюнктивы, чувство жжения, зуд, светобоязнь и слезотечение, обильное слизистое отделяемое.
Сухой кератоконъюнктивит сопровождается повышением осмолярности слезы и дестабилизацией слезной пленки с развитием воспаления глазной поверхности, вызывающим появление симптомов дискомфорта, а в тяжелых случаях — нарушение зрения. На поверхности роговицы появляются блюдцеобразные неэпителизированные/эпителизированные углубления, а также субэпителиальные помутнения различной степени выраженности и единичных/множественных эпителиальных разрастаний в форме нитей, которые одним концом фиксированы к эпителию роговицы. Роговица становится шероховатой и тусклой (теряет блеск), реже отмечается рост сосудов в прозрачную роговицу. Отмечается незначительная гиперемия/отек краев век. Течение заболевания преимущественно хроническое, с периодическими ремиссиями и обострениями.
Анализы и диагностика
Постановка диагноза и определение этиологии кератоконъюнктивита базируется на данных анамнеза (жалобы/субъективные ощущения пациента), комплексе офтальмологических исследований (осмотр при боковом освещении переднего отрезка глаза, биомикроскопия глаз с помощью щелевой лампы, тесты на стабильность слезной пленки/слезопродукции), а также данных лабораторного обследования, включающих:
- МФА (метод флуоресцирующих антител).
- ИФА (иммуноферментный анализ).
- Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции).
- Бактериологические моды (бактериоскопия мазка с конъюнктивы/исследование посева содержимого конъюнктивальной полости
- Микробиологические методы (исследование осмолярности слезной жидкости).
При подозрении на аллергический кератоконъктивит — выявление наличия аллергологической скомпроментированности, связи обострений с сезонностью, провоцирующим фактором, наличием других сопутствующих аллергических заболеваний. Существенное диагностическое значение оказывают применяемые в аллергологической практике достаточно информативные кожные тесты (прик-тест, внутрикожные, скарификационные, аппликационные). Лабораторная аллерго-диагностика является высокоспецифичной и наиболее часто используются методы РАСТ (определение в сыворотке крови специфических IgE-антител путем радио-аллергосорбентного исследования), а также ИФА. Дополнительное диагностическое значение имеет выявление наличия в соскобе с конъюнктивы эозинофилов.
Лечение
Лечение кератоконъюнктивита комплексное и определяется этиологическим фактором, видом возбудителя, формой заболевания и тяжестью течения.
Терапия вирусных кератоконъктивитов (аденовирусный и эпидемический) включает в качестве базисного компонента этиотропное противовирусное лечение, которое дополняется назначением иммуномодулирующих, противоспалительных и симптоматических препаратов, а также препаратов, способствующих регенерации тканей глаза.
Вирусные кератоконъктивиты
До настоящего времени препаратов для антивирусной терапии с доказанной эффективностью нет. Из средств противовирусной терапии рекомендуется назначение иммуноглобулина (Гамма-глобулин). Из средств неспецифической терапии — назначение препаратов интерферона (Интерферон лейкоцитарный, Локферон, Лайфферон, Офтальмоферон). Для стимуляции процесса образования эндогенного интерферона назначают в каплях Пирогенал, Продигиозан, а также Т-активин, Тимолин, Тимоген, которые ингибируют широкий спектр вирусов. С целью повышения общей сопротивляемости организма назначаются витаминно-минеральные комплексы (Витрум, Центрум, Супрадин и др.) и антиоксиданты (Эмоксипин), биогенные стимуляторы.
Противовоспалительная терапия проводится препаратами группы НПВС: Диклофенак натрия (Диклофенаклонг, Дикло-Ф), Индометацин (Индоколлир). Применение местно кортикостероидов для подавления воспалительных процессов в роговице/конъюнктиве целесообразно лишь при остром ЭКК в случаях появления риска снижения остроты зрения в результате появления псевдомембранозного конъюнктивита. С этой целью могут назначается по убывающей схеме Дексаметазон (Дексапос, Офтан, Максидекс), Десонид (Пренацид), но следует учитывать, что кортикостероиды снижают естественный иммунитет, замедляют эпителизацию и поэтому их применение при вирусных кератоконъюнктивитах должно быть строго ограничено.
При выраженной боли показано назначение анестетиков (Оксибупрокаин, Тримекаин, Пиромекаин).
С целью профилактики вторичной (бактериальной) инфекции местно назначаются антибиотики широкого спектра действия — Тобрекс, Тобрамицин, Левофлоксацин (Офтаквикс), Моксифлоксацин, Офлоксацин (Флоксал), Ципрофлоксацин, Гентамицин или антисептики: Борная кислота, Витабакт, Мирамистин, Окомистин, Офтальмо-септонекс. Важно учитывать, что при длительном назначении антибиотиков или кортикостероидов существует риск развития местного кандидомикоза и для снижения риска рекомендуется прием внутрь Леворина, Нистатина, Дифлюкана, или местно мазь Нистатина/раствор Глудантана.
При появление пленчатых мембран их удаление проводится под местной анестезией каждые 2-3 суток. С момента разрешения мембран и образования инфильтратов роговицы.
Обязательным является назначение кератопротекторов (Хилозар-Комод, Баларпан) на протяжении 3-х недель. В качестве симптоматической терапии показаны слезозаместители (Оксиал, Катионорм, Визмед, Систейн, Систейн-Ультра, Визмед-мульти, Визмед-гель, Офтолик, Хило-Комод, Слеза натуральная).
Следует учитывать, что недостаточно активная/эффективная терапия острых вирусных кератоконъктивитов способствует переходу патологического процесса в хроническую форму с длительным вялым течением, частыми рецидивами и короткими периодами ремиссии, что сказывается на качестве жизни пациента.
Бактериальный кератоконъюнктивит
В основе антибактериальная терапия, заключающаяся в назначении антибиотиков в виде капель/мази. Лечение необходимо продолжать до полного купирования всех клинических симптомов (10-14 дней). В настоящее время оправданным считается назначение таких антибиотиков как Тобрамицин, Гентамицин, Ципрофлоксацин, Ципромед, Цилоксан, Норфлоксацин, Моксифлоксацин, Ломефлоксацин, Офлоксацин и другие или комбинирование Полимиксина-Б с Триметопримом (капели) и Полимиксина-Б с Бацитрацином (мазь). Применение других средств аналогично выше описанным.
Лечение других видов кератоконъктивитов может существенно отличаться. Например, фликтенулезный кератоконъюнктивит лечится совместно с фтизиатром. Терапия включает назначение противотуберкулезных препаратов (Фтивазид ПАСК-Акри, стрептомицин и др.), десенсибилизирующие препараты (Супрастин, Глюконат кальция). Местно назначают инстилляции растворов сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, кортикостероидов, амидопирина, витаминов. При необходимости проводят рассасывающую терапию (Йодид калия, этилфорфин, Дексазон, Папаин).
Сухой кератоконъктивит требует длительного лечения и оно проводится на локальном/системном уровне. Местно назначаются аутосыворотки, слезозаменители, противовоспалительные и эпителизирующие препараты. К общей терапии — системное назначение кортикостероидов, моноклональных антител и цитостатиков. В состав лечения сухого кератоконъюнктивита входят биологически активные вещества — осмопротекторы (Оптив), которые повышают стабильность слезной пленки и защищают поверхность роговицы. Для ликвидации эпителиальных нарушений, используются препараты, стимулирующие процессы регенерации и трофики (Корнерегель, Актовегин, Хилозар-комод, Солкосерил, Баларпан, Тиаминовая мазь). В качестве противовоспалительного средства при СКК показан Циклоспорин A и CsA (Рестасис), который получен из гриба рода Tolypocladium inflatum и является качественным селективным иммуносупрессором. Препарат Рестасис оказывает выраженное иммуномодулирующее и противовоспалительное действие и назначается местно в виде мази.
Доктора
Лекарства
- Препараты неспецифической терапии и биостимуляторы (Интерферон лейкоцитарный, Локферон, Лайфферон, Офтальмоферон, Пирогенал, Продигиозан, Т-активин, Тималин, Тимоген).
- Витаминно-минеральные комплексы (Витрум, Центрум, Супрадин).
- Антиоксиданты (Эмоксипин).
- Биогенные стимуляторы.
- Противовоспалительные средства (Диклофенак натрия, Диклофенаклонг, Дикло-Ф, Индометацин, Индоколлир.
- Кортикостероиды (Дексаметазон, Дексапос, Офтан, Максидекс, Десонид, Пренацид).
- Анестетики (Оксибупрокаин, Тримекаин, Пиромекаин).
- Антибиотики (Тобрекс, Тобрамицин, Левофлоксацин, Офтаквикс, Моксифлоксацин, Офлоксацин, Флоксал, Ципрофлоксацин, Гентамицин).
- Антисептики (Борная кислота, Витабакт, Мирамистин, Окомистин, Офтальмо-септонекс).
- Кератопротекторы (Хилозар-Комод, Баларпан).
- Слезозаместители (Оксиал, Катионорм, Визмед, Систейн, Систейн Ультра, Визмед-мульти, Визмед-гель, Офтолик, Хило-Комод, Слеза натуральная).
Процедуры и операции
В случаях развития субэпителиальных стойких помутнений роговицы, существенно снижающих качество восприятия изображения и остроту зрения и возможно проведение фототерапевтической кератэктомии или передней послойной кератопластики.
Диета
Специально разработанной диеты при кератоконъктивитах нет.
Профилактика
Профилактика кератоконъктивита сводится к тщательному соблюдению правил личной гигиены, включающей:
- Тщательное/частое мытье рук с мылом.
- Предохранение глаз от касаний руками, используйте одноразовые салфетки и бумажное полотенце.
- Использование индивидуальных средств личной гигиены (посуда, полотенце, постельные принадлежности) и косметикой.
- Не используйте солнцезащитные/оптические очки и личные вещи больного.
- Избегание грязных пыльных помещений.
- Надевайте специальные очки при плавании в бассейне.
- Использование глазных капель лишь индивидуально.
Последствия и осложнения
При адекватной/своевременной терапии поверхностные инфильтраты роговицы рассасываются практически бесследно или оставляют едва заметное помутнение на роговице. При осложненном течении могут наблюдаться рубцовые изменения различной выраженности и, в зависимости от локализации/размеров могут вызывать нарушения зрения. Реже кератоконъюнктивит осложняется язвой роговицы или ее перфорацией.
Прогноз
В случаях острого кератоконъюнктивита прогноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 10-15 дней. При переходе в хроническую форму требуется более длительная терапия сопутствующей патологии в виде блефароконъюнктивита, синдрома «сухого глаза», системной инфекции.
Список источников
- Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В. и др. Инфекционные заболевания глазной поверхности (конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты) в кн. «Синдром «красного глаза»: практ. руководство для врачей-офтальмологов». М., 2010:108 с.
- Бржеский В. В. Некоторые сведения о распространенности и современных возможностях лечения весеннего кератоконъюнктивита // Российский офтальмологический журнал. 2017. Т.10. № 4. С.74–81.
- Труфанов С. В., Маложен С. А., Крахмалева Д. А., Пивин Е. А. Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит // РМЖ. Офтальмология. 2016. № 3. С.144–150.
- Анисимов С. И. Комбинированные препараты в современной терапии инфекционно-воспалительных поражений глаз бактериальной этиологии // РМЖ. Офтальмология. 2010. № 30. С.18-74.
- Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание под редакцией А. А. Баранова. Глава 54. Конъюнктивиты и кератиты у детей. — М., 2013. С. 735—749.
Последние комментарии
Виктория: Энтеросгелем пользуемся давно, недавно собирались на дачу в отпуск и вновь купила новую ...
Анатолий: Пью Триметазидин несколько месяцев. Вроде помогает...
Виктория: Давала несколько раз ребенку сперва в таблетках, потом в гранулах. Обе формы одинаково ...
Эльвира: Хорошо помогает при слабости после длительной болезни, откуда-то появляются силы ...