Гемианопсия

Общие сведения

В неврологии диагностическое значение имеет дефект зрения в виде выпадения половины поля зрения — гемианопсия. Выпадение половины полей зрения отмечается в каждом глазу. Такие нарушения говорят о поражении зрительной системы — это может быть на участке перекрёста зрительных нервов (хиазма), зрительных путей или коры головного мозга. Поэтому данная патология является проявлением неврологической патологии — симптомом различных заболеваний.

Гемианопсия может быть врожденной или приобретенной, но всегда свидетельствует о поражении разных участков головного мозга, отвечающих за функцию зрения и зрительного тракта. Чтобы разобраться в этом стоит кратко рассмотреть зрительный тракт.

Зрительные нервы берут начало из нервных клеток сетчатки, отростки которых собираются в диске зрительного нерва. Через зрительный канал зрительные нервы входят в полость черепа, и перекрещиваясь, соединяются, но перекрещиваются только волокна, которые идут от носовых половин сетчатки.

В области перекреста (хиазмы) локализуются важные образования мозга — внутренние сонные артерии, турецкое седло, гипофиз. Атеросклеротические изменения в артериях, кровоизлияния в этой области или объемные образования гипофиза вызывают поражение хиазмы с характерными изменениями полей зрения. Зрительные нервы после перекреста образуют зрительный тракт.

Зрительные тракты заканчиваются в коленчатом теле, в зрительном бугре и переднем четверохолмии. По различным видам выпадения поля зрения судят о том, в какой части перекреста или зрительного тракта имеется поражение. Поражение средней части хиазмы при опухоли гипофиза проявляется выпадением височных половин поля зрения, а при атеросклерозе сосудов головного мозга выпадают носовые половины поля зрения.

Гемианопсии выявляются самими больными, которые замечают, что утрачивается способность читать, выполнять бытовые действия, смотреть телевизор и ориентироваться в окружающем мире. В зависимости от тяжести поражения зрительного нерва выраженность симптомов различна. Чаще патологию обнаруживает офтальмолог при исследовании поля зрения, после чего пациент направляется к невропатологу.

Патогенез

Поле зрения представляет собой пространство, которое видит неподвижный глаз и является периферическим зрением. Границы периферического поля зрения от 50° до 90°. Оно имеет большое значение для ориентировки человека в пространстве. При утрате периферического зрения человек натыкается на предметы, не попадающие в поле зрения.

В зависимости от локализации патологического очага в области перекреста и давления на него, возникают различные виды гемианопсий. При давлении снизу развивается битемпоральное выпадение поля зрения — выпадают верхне-височные квадранты. Этот процесс развивается при поражении волокон, которые идут от нижних квадрантов сетчатки, перекрещивающихся в  нижней части хиазмы. Такая симптоматика чаще всего связана с опухолями гипофиза. При увеличении опухоли и росте ее вверх поля зрения расширяются: к верхне-височным квадрантам присоединяются нижне-височные, нижне-носовые и верхне-носовые обоих глаз. Если очаг под хиазмой давит снизу полностью на нижнюю поверхность перекреста, то поражаются перекрещенные и неперекрещенные волокна и развивается двусторонняя верхняя гемианопсия. Давление снизу и спереди приводит к ассиметричной битемпоральной гемианопсии и сужаются сначала верхне-височные квадранты.

Давление на перекрест нерва сверху в медиальной части хиазмы приводит к битемпоральной гемианопсии и выпадают нижневисочные квадранты. Давление на хиазму спереди и сверху появляется частичной битемпоральной гемианопсией и изменения начинаются тоже с
нижневисочных квадрантов. Такие нарушения зрения связаны с аневризмами передней мозговой артерии. Давление на перекрест спереди вызывают битемпоральное сужение поля. Спереди могут давить менингиомы турецкого седла и опухоли основной пазухи. При дальнейшем росте появляется полная битемпоральная гемианопсия. Давление на перекрест сбоку поражает неперекрещенные волокна в наружной части хиазмы, поэтому развивается одностороннее назальное выпадение поля.

При распространении процесса кзади от перекреста на зрительный тракт развивается гомонимная гемианопсия. Полная битемпоральная гемианопсия развивается в том случае, если поражаются все перекрещенные волокна медиальной (центральной) части хиазмы. Полная биназальная гемианопсия развивается при воздействии на все перекрещенные волокна в наружных частях хиазмы. Биназальные выпадения полей зрения встречаются реже, чем битемпоральные. Поражение зрительного перекрёста всегда сопровождается нисходящей атрофией зрительных нервов, что приводит к слепоте.

Классификация

Поражение зрительного анализатора бывает на разных уровнях:

• Передний (прехиазмальный, перед перекрестом) уровень. Причинами поражения являются: отек головного мозга, внутричерепная гипертензия, двухсторонняя отслойка сетчатки, неврит зрительного нерва, поражение сетчатки, ретробульбарный неврит.
• Хиазмальный уровень. Причины — объемные образования над турецким седлом. Это могут быть опухоли гипофиза (чаще всего), аневризма сосудов, повреждение хиазмы при операции.
• Постхиазмальный уровень (зрительные пути после перекреста). Причинами являются: повреждения затылочных и височных долей мозга.

В зависимости от локализации повреждений развиваются различные варианты выпадений полей зрения.

Гомонимная гемианопсия. Термин гомонимная означает одноименная, симметричная. У больного выпадают правые или левые половины поля. Такие нарушения встречаются при повреждении трактов, бугра и затылочной доли. После хиазмы в зрительном тракте происходит одноимённое проведение раздражения: от правых половин сетчаток импульс идет по правым путям тракта, а от левых — по левым.

В связи с этим выделяются:

• Правосторонняя — исчезают правые поля, но поражается левая половина мозга.
• Левосторонняя — исчезают левые поля, а поражается правая половина мозга.

Поскольку выпадать может вся половина поля зрения или только его часть, различают
разновидности гомонимной гемианопсии:

• Полная гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя) — выпадает целая половина поля. Такое нарушение зрения развивается при патологии в теменной доле мозга.
• Квадрантная гомонимная гемианопсия – выпадает верхний или нижний квадрант поля. При верхнеквадрантной пациент не видит справа или слева верхний угол изображения, а при нижнеквадрантной не видит правый или левый нижний угол поля. Это нарушение зрения появляется при поражении височной доли мозга или только части зрительного тракта.
• Гемианопическая скотома — небольшой участок в поле зрения с ослаблением или полностью отсутствующим зрением («слепое пятно»). Скотомы, которые расположены только в одной половине поля, бывают центральные, периферические и парацентральные.

Гомонимное расстройство зрения возникает при объемных процессах (гематома, опухоль) и воспалительных процессах, которые поражают зрительный путь после перекреста на противоположной от выпадения стороне. То есть поражение левого пути сопровождается правосторонней гемианопсией и наоборот. Гомонимная форма быстро прогрессирует.

Гетеронимная или разноименная — выпадают разноименные области (верхние или нижние поля). Данное расстройство зрения наблюдается при повреждении хиазмы. Выпадение разноименных полей связано с тем, что в хиазме происходит частичный перекрест волокон, поэтому по отдельности могут поражаться неперекрещенные и перекрещенные волокна. При гетеронимной форме у пациентов есть четкая граница между невидимой частью поля и видимой.

В зависимости от локализации выпадения полей зрения гетеронимная гемианопсия бывает битемпоральная и биназальная. Если имеет место битемпоральная гемианопсия, то выпадают наружные (височные) половины поля зрения обоих глаз, что бывает при поражении медиального
(ближе к центру) участка хиазмы, где больше перекрещенных волокон. Битемпоральное расстройство свидетельствует о поражении области зрительного перекреста, и оно часто возникает при опухолях гипофиза или локальном воспалительном процессе. Битемпоральное расстройство возникает при наличии одного патологического очага в этой области.

Биназальная гемианопсия характеризуется выпадением внутренних половин поля зрения (со стороны носа) и возникает при повреждении неперекрещенных волокон в области латеральной (наружной) части хиазмы. Биназальное расстройство зрения возникает при наличии двух патологических очагов. Если патологический очаг захватывает наружную часть хиазмы на одной стороне, то развивается одностороннее назальное выпадение поля зрения на стороне патологического очага. Такое расстройство может наблюдаться при аневризме или склерозе
внутренней сонной артерии. Пациент в данном случае не видит свой нос («нос пропал») и описывает появление чёрного пятна вместо носа.

Гемианопсия может быть двусторонней (синоним двойная) — выпадение на обоих глазах височного и носового поля зрения. Встречаются двойные гемианопсии при обширных внутримозговых кровоизлияниях, когда повреждаются правый и левый зрительный участок мозга.

Причины

Можно выделить основные причины различных видов гемианопсий, выраженность которых зависит от тяжести основного заболевания.

• Ишемия задней мозговой артерии. Картина зрительных расстройств разнообразна — это зависит от места закупорки. При окклюзии всего русла и корковой ветви развивается гемианопсия.
• Аденома гипофиза (пролактинома). Офтальмоневрологические симптомы зависят от роста опухоли, которая сдавливает хиазму зрительных нервов. В начальных стадиях возникает битемпоральная верхняя квадрантопсия, а по мере роста опухоли развивается гемианопсия, снижение цветоощущения и даже потеря зрения.
• Абсцесс головного мозга.
• Травмы мозга.
• Менингоэнцефалит.
• Аневризма средней мозговой и базилярной артерий (сопровождается гомонимной гемианопсией).
• Мигрень с аурой. Типичным вариантом ауры является зрительные нарушения, а именно
  выпадение полей зрения, скотомы и фотопсии, которые связаны с местным спазмом сосудов головного мозга и развитием ишемии. Гемианопсия при мигрени является преходящим нарушением зрения.
• Базальный менингит. Вариант ограниченного менингита, когда участок воспаления ограничен оболочками у основания мозга.
• Нейросифилис. Сифилитическая энцефаломиелопатия проявляется атрофией зрительного нерва. Признаками атрофии нерва являются нарушения полей зрения (скотомы, гемианопсии) и прогрессирующая потеря зрения.
• Болезнь Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера с поражением затылочной коры проявляется нарушением зрения в виде гомонимной гемианопсии.
• Причина врожденной гемианопсии — гидроцефалия, микроцефалия или кистозная
  церебральная дисплазия.
• Порфирии. При этом наследственном заболевании нарушается синтез гема и повышается уровень продуктов обмена порфиринов в тканях. Одним из проявлений порфии со стороны зрения является выпадение поля зрения.
• Синдром ван Богерта–Дивра (кортикоменингеальный ангиоматоз), является наследственным заболеванием, которое проявляется приступами эпилепсии, моторными расстройствами, и односторонней гемианопсией.
• Наследственная митохондриальная энцефаломиопатия. Это системное заболевание, проявляющееся в детстве после нормального развития. У больных отмечаются повторные инсультоподобные проявления в виде гемипареза, корковой слепоты или гемианопсии. Главный биохимический признак этой митохондриальной патологии — лактат-ацидоз и повышение молочной и пировиноградной кислоты в ликворе и крови.
• В группе риска по данному расстройству зрения находятся больные с эпилепсией и лица
  старше 50 лет с гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга и дискуляторной энцефалопатией, которые подвержены инсультам.

Симптомы

Основной жалобой больных является неспособность видеть все поле зрения. Поскольку гемианопсия является симптомом различных заболеваний, то ее характер, вид и степень (частичное выпадение поля зрения или полное) будет зависеть от основной патологии. Поэтому возможно появление других расстройств зрения — визуальные галлюцинации, зрительная агнозия (неспособность распознавать людей и предметы), прозопагнозия (неспособность узнавать лица идентифицировать людей, «все люди на одно лицо»).

Больные предъявляют жалобы на невозможность или снижение способности выполнять любую работу, поскольку многие предметы не охватываются полем зрения. Такое нарушения зрения вызывает многочисленные бытовые проблемы: больные дезориентированы в комнате и на улице, не видят порции еды, не находят вещи, натыкаются на привычные предметы, нарушается возможность нормального чтения и прочее. При прогрессировании основного заболевания характер выпадений полей зрения меняется в связи с поражением новых зон, отвечающих за зрение. Больные часто отрицают свое заболевание если сохраняется ориентирование в пространстве. Они фиксируют взгляд на конкретном предмете и не видят окружающие (симптом «психического паралича взора»). В случае, если лечение основного заболевания эффективно, то достигается положительная динамика в отношении гемианопсияи — она регрессирует. При врожденных формах заболевания имеется органическая патология теменной доли, таламуса, ствола мозга, поэтому дополнительно могут быть нарушения чувствительности.

При каждой локализации патологического очага возникают характерные изменения полей зрения:

• при поражении тракта после перекреста выпадает наружная половина поля на стороне поражения, и внутренняя половина с противоположной стороны;
• при поражении неперекрещенных волокон (до хиазмы) выпадает назальная часть поля зрения на стороне поражения;
• при локализации патологии в зоне перекреста выпадают внутренние поля с двух сторон;
• при поражении коры затылочной области с противоположной стороны выпадают квадранты;
• в случае поражения зрительной лучистости выпадают левые или правые половины полей, при этом очаг расположен на разноименной стороне.

Поражение левого тракта проявляется правосторонней гемианопсией, а поражение правого тракта сопровождаются левосторонним выпадением половины поля зрения. При гетеронимной форме выпадают или височные или носовые поля зрения. Чаще всего гемианопсии не влияют на остроту зрения. Однако на поздних стадиях заболевания и при отсутствии лечения зрение может ухудшиться, поскольку поражаются большие участки и развивается атрофия зрительных нервов.

Анализы и диагностика

Обследование больных включает:

• Определение остроты зрения.
• Периметрия. Определение полей зрения на приборе периметр. Данное обследование выявляет дефекты поля зрения. При гомонимном расстройстве симметрично на каждом глазу выпадают одноименные области (левая-левая, правая-правая). При битемпоральном расстройстве выпадают височные половины поля на левом глазу и на правом. Для биназального расстройства характерно выпадение носовых отделов полей. При полной гемианопсии выпадает вся половина поля, а при частичной (квадрантной) только один какой-либо квадрант. На периметре не только диагностируют расстройства, но и отслеживают динамику процесса в процессе лечения.
• Компьютерная кампиметрия. Является видом периметрии, при котором исследование поля зрения проводится в автоматизированном режиме на основе измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» с возможностью тестирования центрального и отдельных участков периферического поля зрения. Метод позволяет также оценивать световую и цветовую чувствительность в полях зрения.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна прибором офтальмоскопом. На глазном дне можно выявить атрофию зрительных нервов — полную (при опухолях гипофиза) или частичную, застойный диск (свидетельствует о повышении внутричерепного давления), неврит зрительного нерва (проявляется отёком диска, расплывчатостью границ), а при ретробульбарном неврите выявляется побледнение височной половины нерва.
• УЗИ головного мозга.
• Рентгенография черепа.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Эти обследования позволяют определить абсцесс, кисту, опухоль, область и размеры ишемического или геморрагического инсульта, травматические повреждения мозга. Также можно детально изучить направление роста опухоли, что важно перед проведением хирургического лечения.
• КТ-ангиография. При исследовании получают изображение сосудов мозга и характер кровотока. Наиболее часто при нарушении полей зрения находят повреждения в области задней и средней мозговой артерии.
• Для выявления эндокринной патологии, которая может вызвать выпадение полей зрения, определяют уровень гормонов. Например, при акромегалии, которая обусловлена аденома гипофиза, отмечается избыточная секреция гормона роста. При аденоме гипофиза, пролактиноме продуцируется повышенное количество гормона пролактина. Развитие гомонимной гемианопсии возможно при болезни Грейвса (тиреотоксический зоб), поэтому важно проверить гормоны щитовидной железы.

Лечение

Поскольку выпадение полей зрения является симптомом различных заболеваний, то лечение прежде всего направлено на лечение основного заболевания и устранение причины. Нервные волокна, которые недавно вовлечены в процесс и не разрушились, возможно восстановить, а атрофированные нервные волокна не восстанавливают свою функцию.

В зависимости от причины, вызвавшей выпадение полей зрения, может назначаться консервативное или оперативное лечение. Но в любом случае офтальмолог может назначить витамины для улучшения питания сетчатки и нервных волокон, улучшения кровообращения, снятия отечности и антиоксиданты.

• При бактериальных менингитах основным лечением будет антибактериальная терапия
  (Цефтриаксон, Цефепим, Меропенем, Ампициллин, Ципрофлоксацин, Ванкомицин), мочегонные препараты (Фуросемид, Лазикс, Гипотиазид, Трифас, Торасемид, Верошпирон), гормоны с противоотечной и целью и для подавления цитокиновой реакции.
• При ишемическом инсульте проводится тромболизис (Актилизе, Альтеплаза), препараты, уменьшающие вязкость крови (Гепарин, Варфарин, Фрагмин, Ксарелто, Прадакса, Плавикс), назначаются ноотропные препараты (Пирацетам, Тиоцетам, Фенотропил, Энтроп, Нанотропил, Актитропил).
• Абсцессы головного мозга требуют лечения в нейрохирургическом стационаре. Прибегают к оперативному лечению (открытое удаление абсцесса вместе с капсулой или применение пункционной аспирации) после чего назначается массивная антибактериальная терапия (Ванкомицин, Меропенем, Метронидазол, Цефепим), противоотечные средства.
• Черепно-мозговые травмы, инсульт-гематомы требуют срочного нейрохирургического лечения.
• Опухоли (доброкачественные и злокачественные) удаляются. При злокачественных образованиях дополнительно может назначаться лучевая терапия и химиотерапия. В случае доброкачественной опухоли, которая не растет, всегда оцениваются риски, связанные с операцией. В некоторых случаях не прибегают к операции, а корректируют зрение и адаптируют пациентов к реальности жизни.

Иногда невозможно повлиять на причину данной патологии, поэтому назначается консервативное лечение, направленное на поддержание того состояния зрения, которое имеется. В таких случаях больным назначаются:

• Компенсаторные тренировки зрения с постоянным движением глаз в пораженную сторону без поворотов головы, фиксация зрения на разном расстоянии. Специальные упражнения обучают находить предметы в комнате и хорошо ориентироваться в пространстве. Важно выполнять упражнения, искать предметы и прочее только с помощью движений глаз, а не с помощью поворотов головы.
• Обучение чтению при вертикальном положении строк и расположении книги под углом 90°.
• Использование призм и зеркал в очках, что позволяет частично компенсировать выпадение полей зрения и видеть выпадающие участки.
• Зрительные функции улучшают компьютерные методики.
• Посещение курсов по разработанной программе, обучающей ориентироваться в пространстве и выполнять простую бытовую работу.
• Лечение визуальными стимулами (стимуляция светом или цветом для стимулирования рабочей области глаза и дефектной).

Доктора

специализация: Окулист (офтальмолог) / Невролог

Новосельцев Алексей Борисович

1 отзывЗаписаться

Варданова Алина Аликберовна

4 отзываЗаписаться

Чевпецова Наталья Леонидовна

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Церепро

Церебролизин

Кортексин

Фенотропил

Омарон

Актовегин

Эмоксипин

Милдронат

Мексидол

Пентоксифиллин

Трентал

Кавинтон

Мильгамма

Витагамма

Нейробион

• Нейропротекторные препараты: Церепро, Церебролизин, Кортексин, Тиоцетам, Фенотропил, Омарон, Актитропил, Актовегин, Энтроп, Глиатилин, Семакс, Пикамилон, Нанотропил, Инстенон, Пирацетам.
• Антиоксиданты и ангиопротекторы: Эмоксипин, Милдронат, Мексидол, Цитофлавин.
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию: Пентоксифиллин, Эуфиллин, Трентал, Кавинтон, Вазобрал, Танакан.
• Нейротропные витамины: Мильгамма, Витагамма, Бенфогамма, Нейробион, Нейралгин, Сертогамма.

Процедуры и операции

Если гемианопсия развилась на фоне инсульта, то больным в восстановительном периоде назначаются:

• транскраниальная стимуляция (воздействие электромагнитным полем на нейроны головного мозга);
• тренировка биологической обратной связи (эта методика восстанавливает утраченные навыки клеток головного мозга);
• вихревые магнитные поля;
• рефлексотерапия;
• лазеротерапия;
• КВЧ-терапия;
• биорезонансная терапия (воздействие электромагнитными колебаниями на электромагнитное поле человека, которое активирует восстановительные процессы в органах и системах).

У детей

Выпадение полей зрения у детей должны натолкнуть на наличие патологии головного мозга. При неврологических заболеваниях у детей наиболее частые варианты выпадения полей зрения — битемпоральная гемианопсия развивается при поражении центральной части хиазмы (типично для опухоли гипофиза), а гомонимная (право- или левосторонняя) при поражении зрительного бугра, тракта, височной и затылочной доли. Выпадение полей зрения у детей наиболее характерно для опухолей головного мозга.

У детей 5–14 лет чаще всего отмечается хиазмальный уровень нарушения, обусловленный краниофарингеомой — это доброкачественная опухоль области турецкого седла. Подтвердить диагноз краниофарингеомы можно при КТ головного мозга. При этой опухоли возникает битемпоральное двухстороннее выпадение височных полей зрения. Для опухолей височной доли характерны зрительные галлюцинации и контралатеральная гемианопсия, при этом у детей быстро развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром. Опухоли затылочной доли проявляются гомонимной гетеролатеральной гемианопсией.

При врожденных артериовенозных мальформациях вследствие ишемических расстройств у детей развивается гомонимное квадрантное выпадение поля зрения. При затылочной эпилепсии отмечается пароксизмальное (преходящее) выпадение половины поля зрения или одного квадранта в течение нескольких минут. При врожденных гемипарезах, обусловленных детским церебральным параличом, у 27% детей отмечается гомонимная гемианопсия.

Для детей характерная и глазная мигрень, которая проявляется зрительной аурой с фотопсиями, мерцающими скотомами и гомонимным выпадением поля зрения (оно появляется в одноимённой половине на обоих глазах). При зрительной ауре сначала появляется маленькая парацентральная скотома, потом она «разрастается» к периферии и сменяется полным выпадением половины зрения.

Офтальмологические проявления возможны при базилярной мигрени. Выявление дефектов поля зрения требует проведения периметрии. В норме границы поля зрения у детей от 7 до 15 лет
составляют 55° с внутренней стороны, 90° снаружи, 50° сверху и 65° снизу.

Диета

Питание больных должно соответствовать требованиям диеты по основному заболеванию.

Профилактика

Специфических мер профилактики не существует. Можно порекомендовать общие меры, которые в какой-то степени помогут предупредить заболевания, на фоне которых появляются нарушения зрения:

• Здоровый и активный образ жизни.
• Отказ от курения.
• Устранение вредного воздействия на организм в условиях производства.
• Регулярные осмотры окулистом.
• Тщательное наблюдение за своим здоровьем (регулярная диспансеризация).
• Для профилактики врожденной патологии головного мозга беременной важно вести здоровый образ жизни, правильно питаться, регулярно проходить осмотры гинеколога и плановое УЗИ, которое может заподозрить нарушение развития плода.

Последствия и осложнения

• Полная потеря зрения вследствие атрофии зрительных нервов, если не устранена причина выпадения полей зрения и основное заболевание прогрессирует. При повреждении зрительных трактов зрительные нервы атрофируются и полностью отмирают. При хиазматической гемианопсии нервы полностью не атрофируются и есть возможность восстановить зрение.
• Инвалидизация пациента.

Прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания и возможности полного излечения. При своевременном лечении основного заболевания есть возможность полностью восстановить зрение. В некоторых случаях несмотря на современные реабилитационные методы, они не могут полностью компенсировать утраченную зрительную функцию, но облегчают жизнь больного. В то же время не все заболевания поддаются излечению, а прогрессирование их может привести к атрофии зрительного нерва и полной потере зрения.

Список источников

• Верткин А. Л., Скотников А. С., Алгиян Е. А., Михайловская Е. М. Неврологические проблемы терапевтического больного/ Лечащий врач, 2012, №5.
• Коцур Т.В., Хокканен В.М., Литвин И.Б. Роль исследования поля зрения при заболеваниях хиазмы/ Точка зрения. Восток - Запад. № 3 2017, с.98-103.
• Глазные болезни. Учебник / Под ред. проф. В. Г. Копаевой. – М.: Издательство «Офтальмология», 2018. – 495 с. (Учебная литература для студентов медицинских вузов).
• Основы клинической офтальмологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Е. В. Козина, П.М. Балашова, В. Т. Гололобов [и др.]. - Красноярск: тип. КрасГМУ, 2018. - 420 с.
• Клочева Е. Г., Александров М. В., Панина Е. Б. Цереброваскулярные заболевания. Головная боль: учебное пособие. Часть I. - СПб.: Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014. - 52 с.

Комментарии