Заворот кишок

Общие сведения

Заворот кишечника — это перекрут петли какой-либо кишки вокруг оси брыжейки и ее ущемление. Это состояние относится к странгуляционной кишечной непроходимости. Перекручивание самой брыжейки может вовлечь брыжеечные сосуды, что повышает риск развития гангрены кишечника с последующей перфорацией и перитонитом. Если брать во внимание возраст, то чаще эта патология случается в зрелом и пожилом возрасте. Не исключена эта патология и у детей, особенно новорожденных, что связано с врожденной патологией кишечника и несовершенством желудочно-кишечного тракта. Если рассматривать локализацию, то у взрослых наиболее распространены завороты толстого кишечника, именно сигмовидной кишки (в 80% случаев, что связано с особенностями строения брыжейки — она имеет значительную длину), слепой (15% случаев) и поперечно-ободочной кишки (всего 3%), а у детей — тонкого кишечника.

Завороты могут быть частичными и полными. При полном завороте петля кишки и брыжейка перекручиваются на 2500-3600. В редких, но тяжелых случаях могут быть двукратные и трехкратные перекруты и образование узлов. Данное состояние является острым и требует срочного вмешательства.

Патогенез

Врожденные аномалии ротации и фиксации кишечника развиваются в первые 3 месяца беременности и развития плода. Сначала первичная кишка эмбриона выступает из брюшной полости, а с шестой-десятой недели кишечник поворачивается, возвращаясь в брюшную полость. Аномалии ротации и фиксации кишечника заключаются в отсутствии ротации, ее незавершенности, обратной ротации и неправильном прикреплении брыжейки. Частота аномалий ротации составляет 1% и у мальчиков встречается в 2 раза чаще. При возвращении в брюшную полость толстая кишка вращается против часовой стрелки.

Удлиняющийся кишечник поворачивается сначала на 90 градусов и продолжает ротацию до 270 градусов. На 10-й неделе двенадцатиперстная кишка закрепляется в левом верхнем квадранте живота.

В это же время заканчивает ротацию толстая кишка. При этом слепая кишка располагается в правом нижнем квадранте. При различных нарушениях к моменту рождения ребенка может остаться не ротированной двенадцатиперстная кишка, тонкая и часть толстой. Могут остаться не фиксированными отдельные части или весь толстый кишечник, а также в неправильном положении может оказаться слепая кишка. Если произошел неполный поворот, то слепая кишка оказывается в другом месте (в правом подреберье или в эпигастрии). Бывают случаи, когда у новорожденного желудок, двенадцатиперстная кишка и вся толстая расположены слева, а тонкая — справа. В области двенадцатиперстной и слепой бывают патологические сращения и заворот, в котором часто участвует весь кишечник.

В случае приобретенной странгуляционной кишечной непроходимости у взрослых отмечается нарушение притока артериальной крови и ухудшение венозного оттока в брыжеечных сосудах. Когда прекращается пассаж кишечного содержимого, повреждается стенка кишечника от перерастяжения происходит выброс медиаторов воспаления. Это приводит к значительному повышению проницаемости стенки сосудов и прогрессированию ишемии ущемленной кишки.

При странгуляции расстройства кровотока более значительны и развиваются очень быстро. В клинике это проявляется глубокими нарушениями гомеостаза. Из-за выпотевания жидкости развивается отек стенки кишечника, и стремительное пропотевание крови в просвет кишки. В брюшной полости быстро образуется выпот — при странгуляции геморрагический. Объем выпотеваемой жидкости при ущемлении в первые сутки может быть 5-6 л. В клинике это проявляется обезвоживанием тканей, сгущением крови, сухостью кожи, уменьшением циркулирующей крови и уменьшением выделения мочи.

Дегидратация организма влечет увеличение выработки антидиуретического гормона и альдостерона, поэтому с рвотными массами усиленно выделяется калий. Развивается гипокалиемия и внутриклеточный ацидоз. Развивающиеся электролитные нарушения, блокируют возникновение и распространение перистальтической волны — возникает парез петель кишечника и их расширение.

Перерастяжение кишки вызывает сильные боли в животе и рефлекторную рвоту. По мере нарастания ионных нарушений и гипоксии стенки кишечника перистальтика затухает, боли притупляются — это феномен «гробовой тишины». В участках ишемии кишки быстро разрушаются мембраны клеток, клетки погибают и нарастает уровень токсических веществ, всасывание которых в кровоток вызывает эндогенную интоксикацию. Прогрессирование эндотоксикоза вызывает развитие полиорганной недостаточности. Нарастание ишемии и повреждение кишки вызывают перфорацию стенки кишки. При странгуляции перфорация происходит уже в первые 6-7 часов от момента ее возникновения.

Классификация

По клиническому течению

• Острая форма.
• Подострая.
• Хроническая.

По уровню возникновения

• Тонкокишечный.
• Толстокишечный.

Виды заворота

• Поворот вокруг собственной оси.
• Заворот вместе с брыжейкой вокруг другой петли.
• Поворот вместе с брыжейкой вокруг брыжеечной оси.

Причины заворота кишок

Если рассматривать причины у взрослых, то в большинстве случаев — это различная приобретенная патология кишечника или близлежащих органов. От чего бывает заворот кишок? Назовем основные причины:

• Запоры.
• Спайки.
• Повышение внутрибрюшного давления (это бывает при физическом напряжении), что приводит к резкому перемещению петель кишечника.
• Усиление перистальтики при приеме больших объемов трудно перевариваемой пищи (часто это случается после голодания). Особенно часто это происходит в сигмовидной кишке — при усилении перистальтики кишка легко перекручивается вокруг своей оси.
• Беременность. Во время беременности заворот сигмовидной кишки — наиболее частая причина непроходимости кишечника. Это связано с тем, что при беременности матка смещает сигмовидную кишку, а это вызывает скручивание ее. В большинство случаев заворот возникает в третьем триместре.
• Спайки брюшной полости.
• Объемные образования.
• Оперативное вмешательство на кишечнике.

Как отмечалось выше, наиболее часто заворот возникает в сигмовидной кишке и возникает он при хронических запорах у лежачих (спинальных) больных, при чрезмерном использовании слабительных средств, высоком содержании клетчатки, приеме препаратов, угнетающих моторику кишечника, асците, опухолях яичников, беременности. Заворот кишок у взрослых, в частности сигмовидной кишки, характерен для людей пожилого возраста (старше 60 лет) и отмечается рост заболеваемости с возрастом.

Причины заворота слепой кишки ассоциированы с врожденными аномалиями (значительно удлиненная брыжейка), операциями на этой кишке, объемными образованиями брюшной полости и малого таза, образованием спаек. Если говорить о завороте тонкого кишечника, то длина кишечных петель может быть различной и возможен тотальный заворот тонкой кишки. Симптомы заворота кишок у взрослых будут рассмотрены ниже.

Причины заворота кишок у детей

В детском возрасте заворот толстого кишечника является редкостью. Также редко у детей встречаются приобретенные завороты. В этом возрасте чаще преобладают завороты тонкого кишечника, которые связанны:

• с врожденными аномалиями;
• спаечными процессами;
• грыжами брюшной полости (имеются в виду внутренние грыжи);
• дивертикулами.

Симптомы заворота кишок

Целесообразно рассматривать симптомы при поражении разных отделов кишечника, поскольку они отличаются. Чем выше уровень непроходимости, тем приступы возникают чаще. Наиболее интенсивная боль при странгуляционной непроходимости, чем при обтурационной. Рвота при тонкокишечной непроходимости — это ранний симптомом и возникает сразу при приступе боли.

Рвота при толстокишечной непроходимости развивается на поздних стадиях. Задержка стула и газов в первую очередь беспокоит пациентов при низкой толстокишечной непроходимости. Задержка стула и газов более характерна для толстокишечной непроходимости и проявляется рано. При тонкокишечной непроходимости — позднее, поскольку опорожнение кишечника продолжается.

Симптомы заворота кишок у взрослых

Если рассматривать заворот тонкой кишки, то только повороты ее на 1800 вызывают перекрытие ее просвета и сдавливание сосудов. Если произошел заворот тонкой кишки, симптомы у взрослых развиваются внезапно и имеют характерные признаки высокой странгуляционной непроходимости — выраженная боль, рвота, задержка стула. Характерна схваткообразная боль в животе, усиливающаяся при перистальтических движениях. Она имеет различную локализацию: в пупочной области, эпигастральной в правой половине живота или внизу живота. Боль настолько выраженная, что больные кричат от боли, становятся беспокойными и принимают положение с приведенными к животу ногами.

Сразу за болью развивается рвота съеденной пищей. Рвота становится обильной, а рвотные массы включают застойное содержимое кишечника. На поздних стадиях рвота имеет каловый характер. При завороте тонкого кишечника всегда отмечается задержка газов и стула. В первые часы заболевания дефекация еще присутствует (оставшееся содержимое конечного отдела кишечника). Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается.

При пальпации живот безболезнен и сначала заболевания не вздутый. У худых больных можно прощупать конгломерат петель кишечника. Язык сухой и обложенный налетом. При перкуссии брюшной полости можно выявить выпот. Перистальтика со временем постепенно ослабевает и появляется «шум плеска». При неполных заворотах отмечается вздутие и видна перистальтика.

Заворот сигмовидной кишки у взрослых чаще всего развивается медленно, а острое начало встречается крайне редко. Обычно это пациенты пожилого возраста, у которых длительное время были запоры и вздутие живота при не выраженном болевом синдроме. В связи с медленным прогрессированием состояние больного остается удовлетворительным, а явлений интоксикации не наблюдается.

С запорами пациенты обычно борются осмотическими слабительными и постановкой клизмы. В случае заворота боли усиливаются и становятся схваткообразными. Интенсивность их различна. Ведущий симптом при этой патологии — задержка стула и газов. Живот вздут, асимметричен за счет выбухания перемещенной сигмовидной кишки вверх и вправо (отмечается «косой живот»). Из-за сильного вздутия ободочной кишки диафрагма и внутренние органы оттесняются вверх, а это затрудняет дыхание и сердечную деятельность. Рвота развивается редко, стул отсутствует.

Таким образом типичными признаками заворота сигмовидной кишки является асимметрия живота с выпячиванием кишечной петли и симптом Цеге-Мантейфеля — небольшая вместимость нижнего отдела кишечника (не более 500 мл воды) при постановке клизмы. При исследовании через прямую кишку выявляется расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса. Если симптомы нарастают быстро, то состояние больного ухудшается, отмечается резкая болезненность живота, он асимметричен и напряжен. Боли локализуются в нижних отделах живота и в крестце, сопровождаются однократной рвотой. Рвота с примесью фекалий возникает только при присоединении паралитической непроходимости и перитонита. Быстро нарастает интоксикация, а в брюшной полости собирается геморрагический выпот.

Заворот слепой кишки может протекать в нескольких вариантах и клинические проявления будут отличаться. Прежде всего, возможен заворот слепой вместе с подвздошной кишкой, когда они проворачиваются вокруг их общей брыжейки. В таком случае возникает картина странгуляционной кишечной непроходимости, для которой характерно нарушение кровоснабжение кишки с развитием некроза. Это наиболее опасная форма. При странгуляционной непроходимости отмечается наиболее интенсивная боль.

При втором варианте заворота (вокруг продольной оси слепой кишки) возникает обтурационная непроходимость без нарушения кровоснабжения. Боль менее интенсивная, носит постоянный характер и нарастает со временем. В зависимости от этого пациенты либо сразу обращаются за медицинской помощью (в первом случае), либо с отсрочкой по времени до 7-10 дней.

Вначале появляются боли, рвота, у большинства пациентов отсутствует стул, газы не отходят. Боли (или постоянные или схваткообразные) локализуются около пупка и в правой половине живота. В верхнем левом квадранте живота определяется вздутие овальной формы. При выслушивании правой подвздошной области слышна усиленная перистальтика.

Симптомы заворота кишок у детей

При завороте возникает кишечная непроходимость (прекращение или нарушение прохождения содержимого по кишечнику), что и определяет симптомы патологии. У детей заворот толстого кишечника (в частности, сигмовидной кишки) встречается реже, чем у взрослых. Основными признаками являются: внезапное возникновение болей в животе на фоне задержки дефекации и вздутие кишечника, которое определяется при рентгенологическом обследовании. Симптомы толстокишечной непроходимости менее выражены, чем при тонкокишечной. Беспокойство ребенка не выраженное и непродолжительное, а общее состояние не очень страдает. При осмотре иногда удается пальпировать раздутую кишку, которая располагается в левой подвздошной области или в левом подреберье.

Симптомы у грудных детей при тонкокишечном завороте имеют отличия. Характерно сильное беспокойство ребенка, крик, беспокойные ноги. Ребенок отказывается от груди. Во время приступа он становится бледным и покрывается потом. Продолжительность приступа около 3-5 минут. После приступа ребенок успокаивается, но через несколько минут приступ боли повторяется. Причем каждый раз «светлый» промежуток между приступами сокращается — боль практически становится постоянной и теряет свою остроту, однако общее состояние малыша ухудшается.

Рвота в начальной стадии связана с висцеровисцеральным рефлексом, а потом является проявлением кишечной непроходимости. У ребенка вначале заболевания может быть самостоятельный стул, а потом прекращается. Состояние прогрессивно ухудшается, рвота повторяется.

Анализы и диагностика

• Обзорная рентгенография. На рентгенограмме заворот сигмовидной кишки определяется как резко увеличенная в объеме сигмовидная кишка, размеры которой доходят до диафрагмы. В кишке определяются два уровня жидкости: в проксимальном конце и в дистальном. Заворот слепой кишки на рентгенограмме виден в виде шаровидно раздутой петле с выраженными перемычками с горизонтальным уровнем жидкости. Тонкий кишечник растянут, а конечные отделы толстой кишки спавшиеся. У детей при любой локализации патологии обзорное обследование выявляет общие признаки непроходимости (чаши Клойбера и вздутия кишечных петель).
• Ирригография. Исследование толстой кишки с применением бариевой взвеси, которая вводится в кишку. После ее заполнения выполняется серия снимков. Заворот сигмовидной кишки на снимке имеет вид «клюва», над которым находится сильно расширенная петля сигмовидной кишки. По ориентации «клюва» можно определить, в какую сторону произошел заворот (по ходу часовой стрелки или против). При ирригографии при завороте слепой кишки барий проходит до ½ части восходящей ободочной кишки, а выше он отсутствует.
• Оральное контрастирование — прием бариевой взвеси через рот с последующим рентгенологическим осмотром. Применяется при подозрении на тонкокишечную непроходимость. Выявляют место препятствия прохождению контраста, увеличенные петли тонкого кишечника и плохое наполнение толстого кишечника или его отсутствие.
• Компьютерная томография. Исследование показательно при завороте тонкой и слепой кишок. При данной патологии выявляют признак «знак бури», расширение отделов кишки, утолщение ее стенки, отек брыжейки.

Лечение

Подходы к лечению в каждом случае индивидуальны и зависят от многих составляющих. При Странгуляционной форме непроходимости, к которой часто приводит заворот и узлообразование, задержка операции недопустима. Операция проводится в течение двух часов после поступления больного в стационар, поскольку имеется высокий риск некроза и перитонита.

При завороте толстой кишки при условии небольшого срока заболевания и отсутствии некроза кишки есть возможность проведения консервативного лечения, которое иногда разрешает непроходимость. Больные, которые не нуждаются в срочной хирургической операции, госпитализируются для динамического наблюдения. Им назначается медикаментозная терапия, эффект от которой оценивается в течение 3 часов. Отсутствие положительной симптоматики является показанием к срочной операции.

Консервативное лечение включает:

• Диета 0.
• Декомпрессия кишечника. Проводится эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия, которая повышает эффективность лечения. Через нос вводится гибкий проводник в тонкую кишку, а по нему проводится назогастральный зонд. Такая интубация позволяет удалять кишечное содержимое, снижать давление внутри кишки, восстанавливает кровообращение в стенке кишечника и нормализует его моторную функцию. Одновременно проводится коррекция патологических синдромов. Дренирование тонкой кишки выполняют 3-4 суток и зонд удаляют после восстановления моторики кишки.
• Сифонная клизма с 10% раствором хлорида натрия — это метод декомпрессионной терапии толстой кишки. В 1/3 случаев при завороте сигмовидной кишки на фоне консервативного лечения (при медленном развитии заболевания, отсутствии выраженной странгуляции и перитонита) удается разрешить явления непроходимости.
• Эндоскопическая деторзия при завороте сигмовидной кишки является методом неоперативной декомпрессии. При этом производится эндоскопический разворот завернутой петли. Деторзия заворота различных отделов толстой кишки проводится в том случае, если нет некроза. Трансанальная эндоскопическая деторсия успешна у 47% пациентов. При некрозе стенки выполняется резекция участка кишки.
• Газоотводная трубка — по показаниям.
• Лечебная колоноскопия.
• Спазмолитики (Дротаверин, Но-шпа, Папаверин, Платифиллин).
• Стимуляция перистальтики (Прозерин при парезе кишки).
• Анальгетики.
• Инфузионная терапия для регидратации, коррекции гипокалиемии и дезинтоксикации (Натрия хлорид, Аминоплазмаль, Декстран, Рефортан, раствор Рингера, раствор Глюкозы, Гелофузин, Полиглюкин, 1% раствор КСL). Объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл на килограмм веса.
• Антибактериальная терапия (Цефазолин, Меропенем) проводится немедленно, если есть подозрение на перфорацию и перитонит, при лапаротомии она назначается за 1-2 часа перед операцией.
• При неразрешающейся непроходимости (сохранение болей, рвота, присоединение мышечного напряжения, появление жидкости в брюшной полости принимается решение о срочном хирургическом вмешательстве.

Доктора

Лекарства

• Спазмолитики: Дротаверин, Но-шпа, Мебеверин, Папаверин, Платифиллин.
• Антибиотики: Цефазолин, Меропенем.
• Инфузионные растворы: Натрия хлорид 0,9%, Аминоплазмаль, Декстран, Рефортан, раствор Рингера, раствор Глюкозы, Гелофузин, Полиглюкин.

Процедуры и операции

При завороте тонкой кишки проводится хирургическое вмешательство, в результате которого заворот расправляется. При отсутствии перитонита пораженные петли кишечника иссекаются и формируется анастомоз между двумя концами кишечника.

Основной метод лечения заворота слепой кишки также хирургическое вмешательство. Проводится расправление кишки. При некрозе выполняют гемиколэктомию справа с наложением анастомоза. Укорочение брыжейки слепой кишки в последнее время редко выполняется, поскольку рецидив заворота после этого встречается с такой же частотой, как и без укорочения брыжейки. Ослабленным пациентам предлагается чрескожная тифлостомия (наложение свища на слепую кишку), но после этой процедуры часто возникают стойкие фекальные свищи.

Заворот сигмовидной кишки можно исправить путем декомпрессии петли с помощью ректороманоскопии. При ее выполнении в кишку вводится трубка, которая предотвращает рецидив. Она оставляется в кишке на 2-3 суток, а через неделю проводится операция. Паллиативное вмешательство выполняется при отсутствии изменений в стенке кишки. Оно включает расправление заворота и профилактическое укорачивание брыжейки путем ее собирания в сборку или фиксацию сигмовидной кишки к брюшной стенке. Паллиативные вмешательства имеют высокий процент рецидива заворота.

При омертвении кишки показана радикальная операция — резекция ее по общим правилам с анастомозом «конец в конец» или «конец в бок». При осложнении в виде гангрены кишки проводится резекция нежизнеспособного участка, но анастомоз между концами кишки не накладывается, а выводится противоестественное заднепроходное отверстие (колостома) на кожу брюшной стенки.

Выведение сигмостомы — наиболее безопасный вариант операции. При втором этапе операции (через 3 месяца) кишечный свищ закрывается. Поскольку у детей очень трудно определить жизнеспособность кишечной петли, это склоняет к более активной хирургической тактике при завороте любого отдела кишки.

Заворот кишок у детей

Причины заворота в раннем возрасте — это различные аномалии ротации и фиксации кишечника. Мальротацией кишечника называется аномалия его развития, которая заключается в неспособности его занять нормальное место в брюшной полости.

Мальротация чаще всего относится к тонкому кишечнику и встречается не так часто. Кроме этого, избыточная подвижность кишечных петель способствует заворотам как тонкой, так и толстой кишки. Аномалии фиксации наиболее часто встречается у маленьких детей. Большая часть пороков проявляется остро в раннем возрасте и требует неотложного хирургического вмешательства. Другая часть пороков развития имеет хроническое течение и минимальную симптоматику (периодические боли в животе и рвота).

Из наиболее часто встречаемых видов нарушения ротации и фиксации можно назвать гиперфиксацию 12-ти перстной кишки и синдром Ледда (аномалия поворота тонкого кишечника и сдавление двенадцатиперстной кишки слепой). Данные патологии возникают на II стадии эмбрионального развития и проявляются в первые часы жизни ребенка полной или частичной кишечной непроходимостью — у новорожденных появляются срыгивание и рвота.

Синдром Ледда с заворотом тонкой кишки и с пережатием двенадцатиперстной проявляется кишечной непроходимостью. Симптомы заворота кишок у грудничка проявляются остро — рвота с желчью, вздутие живота, выделение крови из прямой кишки, болезненная пальпация живота, в рвотных массах также может быть примесь крови. Данные симптомы у грудных детей нарастают быстро, поскольку усугубляется ишемия кишечника и быстро развивается сепсис. При неполном сдавлении двенадцатиперстной кишки при синдроме Ледда отмечается хроническое течение непроходимости. Оно проявляется нарушением перистальтики, плохим перевариванием пищи, вздутием, нарушением всасывания.

При синдроме незавершенной ротации ранними проявлениями у грудничков является срыгивание и рвота, появляющаяся с третьих суток жизни. Рвота застойным отделяемым и желчью, иногда с прожилками крови. Меконий и скудный переходный стул выделяются первые 3-4 суток, а потом прекращаются. При высокой кишечной непроходимости возможно появление негемолитической гипербилирубинемии с преобладанием непрямого билирубина. Данный симптом не характерен для дистальной непроходимости кишечника. При развитии осложнений (некроз кишки) быстро нарастает асимметрия живота, у ребенка появляется вялость, снижается активность и рефлексы, расширяется венозная сеть на передней брюшной стенке.

Симптомы заворота кишок у детей более старшего возраста схожи:

• нарушения стула;
• колики и боли в животе;
• газообразование;
• повышение температуры;
• рвота с кровью;
• стул с кровью;
• интоксикация.

В случае, если наблюдается неполная обструкция кишки (частичный заворот или умеренное сдавление двенадцатиперстной кишки), пассаж содержимого по кишечнику восстанавливается, а потом снова возникает рецидив непроходимости: периодические боли в животе, рвота после приема пищи. Такая хроническая форма течения может наблюдаться у детей старшего возраста на протяжении ряда лет или впервые проявиться в этом возрасте.

При этом отмечается отставание в развитии, которое связанное с нарушением пищеварения и всасывания. Отмечено, что аномалии ротации и фиксации кишечника, которые возникают на III стадии эмбрионального развития, имеют именно такую непостоянную симптоматику и возникают в старшем возрасте.

Диагностика полной непроходимости у новорожденного при наличии клинических проявлений заключается в проведении рентгенографии брюшной полости. Диагноз подтверждается отсутствием наполнения кишечника газом. Мальротацию и заворот устанавливают по штопорообразной деформации двенадцатиперстной кишки, вертикальное ее положение и расположение всего тонкого кишечника справа, а толстая кишка при проведении ирригографии расположена слева.

Лечение заворота начинают с консервативных мероприятий:

• Аспирация желудочного содержимого.
• Обезболивание.
• Раздувание кишечника, если нет нарушения трофики кишки. Завороты сигмовидной кишки можно распутать коллоноскопом, а после выхода кала и газов кишка принимает нормальное положение.
• Интенсивная терапия для поддержания у ребенка гомеостаза.

Если кишка не расправляется — операция неизбежна. Незавершенный поворот кишечника при наличии выраженной клиники подлежит хирургическому лечению в первые часы жизни ребенка. Детей с частичной рецидивирующей непроходимостью тоже нужно оперировать после уточнения диагноза. К основным методам хирургического лечения относятся:

• раскручивание заворота;
• иссечение фиксирующих спаек и тяжей;
• стабилизация брыжейки;
• фиксация слепой кишки в правильном положении и в естественном месте.

Диета

Питание при частичной непроходимости кишечника не должно содержать обильные приемы пищи и переедание — это провоцирует обострение. Исключаются продукты, усиливающие газообразование (капуста, соевые продукты, бобовые, цельное молоко, дрожжевая выпечка). Больным рекомендуется частое, дробное питание. Раньше или позже больному приходится прибегать к оперативному лечению, после которого организуется специальное питание.

После операции прием пищи возможен через несколько дней и первое время организуется зондовое питание специальными питательными смесями. Через время больной переходит на нулевую диету — это питание, разработанное для больных, перенесших операции на органах пищеварения.

Это максимально щадящее питание в виде последовательно назначаемых Столов – № 0А, № 0Б, № 0В. Основу этих столов составляет жидкая, желеобразная и протёртая пища, которая употребляется малыми порциями (не более 200 г на прием) и часто. Диеты включают легко усвояемые белки, жиры и углеводы, количество которых постепенно увеличивается. Для всех характерно уменьшение количества соли, увеличение употребляемой жидкости.

Первые 2-3 дня обычного питания больной может есть некрутой и нежирный мясной бульон, жидкий кисель, рисовый отвар с добавлением сливок, компот без фруктов, настой шиповника, чай с сахаром, фруктовое желе, разбавленные свежеприготовленные соки. На третий день добавляется яйцо всмятку и 50 мл сливок. Следующие 2-4 дня вводятся протертых каши (рисовая, гречневая, овсяная). Их варят на воде или бульоне. Объем порции увеличивается до 350 г. К концу первой недели вводят супы-пюре, протёртое отварное мясо или рыбу, протертый творог, разведенный до консистенции сметаны сливками, кисломолочные напитки, фруктовое и овощное пюре, печёные яблоки, при хорошей переносимости — молочные протертые каши.

Таким образом нулевые диеты, постепенно нагружают и тренируют ЖКТ, служат переходом к питанию в пределах Стола №1. В них исключается цельное молоко (оно присутствует только в блюдах), все блюда плотной консистенции и газированные напитки. С течением времени питание расширяется в пределах Стола №4.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают:

• Борьбу с запорами.
• Осторожное и только по показаниям применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишечника.
• Рациональное питание без перегрузки желудочно-кишечного тракта.
• Профилактику послеоперационных спаек в брюшной полости.

Последствия и осложнения

Полный заворот кишечника вызывает:

• замкнутую обструкцию кишечника (кишечная непроходимость);
• нарушение кровоснабжения в стенке кишечника;
• гангрену;
• прободение стенки кишечника;
• развитие перитонита;
• сепсис.

При неполной непроходимости:

• имеется риск развития кист брыжейки и хилезного асцита;
• возникновение спаек кишечника.

Прогноз

Задержка в диагностике и лечении заворота любой локализации более чем на 48 часов связана с высоким риском смертности. При своевременной диагностике процент неблагоприятных исходов уменьшается. Частота рецидивов после эндоскопической декомпрессии и паллиативных операций составляет 50%.

Список источников

• Дорошевский Ю.В. Оперативное лечение новорожденных при пороках ротации и вращении средней кишки. — Вестник хирургии. — 1978. — № 2. — С. 92–97.
• Заворот сигмовидной кишки. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота / Лекарства и медицина: медицинский справочник.
• Иоскевич, Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н. Н. Иоскевич; под ред. П. В. Гарелика. Минск: Выш. шк., 2001. 685 с.
• Смирнов А.Н. с соавторами. Незавершенный поворот кишечника у детей старшего возраста (клиника, диагностика, лечение). — В. кн.: 4Cй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (материалы конгресса). — М., 2005. — С. 372.
• Тотиков В.З., Медоев В.В. Некоторые вопросы хирургического лечения заворота сигмовидной кишки. // Владикавказский медико-биологический вестник. Владикавказ. 2007. Том 7. Выпуск 13. с. 320-323.

Комментарии