Грыжа

Общие сведения

Под грыжей (hernia) понимается выпячивание части органов или тканей через физиологическое/патологическое отверстие из занимаемой ими полости в норме с сохранением целостности оболочек. Код МКБ 10: K40-K46 Грыжи. Несмотря на различную локализацию грыж наиболее часто (у 5-6% всего населения) встречаются грыжи живота, среди которых около 32% приходится на паховые грыжи и около 15-20% — на срединные грыжи живота.

Тенденция заболеваемости грыжами передней брюшной стенки, грыжами белой линии живота, пупочными, околопупочными грыжами увеличивается, что обусловлено старением населения, а пик заболеваемости приходится на лица старше 50 лет, что обусловлено наличием сопутствующей полиорганной патологии, частичной гипотонией, атрофией и жировым перерождением мышечной ткани живота, уменьшением эластичности и истончением апоневрозов и фасций, увеличением количества и размеров «слабых мест» в тканях передней брюшной стенки.

Также достаточно часто встречаются грыжи другой локализации, примером которых может быть межпозвоночная грыжа, развивающаяся на фоне остеохондроза в различных отделах позвоночного столба; передняя (назофронтальная, орбитальная, этмоидальная), базальная или задняя черепно-мозговая грыжа, являющаяся врожденным пороком развития головного мозга; грыжа верхнего/нижнего века; мышечная грыжа различной локализации, возникающие в результате травм с разрывом фасции мышц и др.

Строение грыжи

В строении грыжи любой локализации можно выделить:

• Грыжевой мешок – наружный слой, окружающий орган/ткани, который вместе с ним выходит за границы полости в котором различают шейку, располагающуюся в воротах грыжи, а также дно и тело, которые выступают из полости.
• Ворота грыжи – слабое место (физиологическое/патологическое отверстие) в стенке. К естественным отверстиям относят пупочное кольцо, паховый канал.
• Содержимое мешка грыжи – подвижные ткани/органы, выступающие при натуживании в грыжу.
• Грыжевые оболочки – ткани, которые покрывают снаружи грыжу. Строение оболочек определяется локализацией грыжи.

Для грыж практически любой локализации характерно постепенное увеличение их размеров. При этом, чем длительнее у пациента существует грыжа, тем опасность развития осложнений выше (воспаление, невправимость, ущемление, копростаз). На долю операционных вмешательств по поводу грыж приходится около 10-15% от всех операций, а у 12-18% пациентов проводится экстренная операция по поводу ущемления грыжи с летальностью около 3%. Летальность, обусловленная грыжей обусловлена преимущественно развитием осложнений — ущемления грыжи, которое сопровождается быстрым некрозом грыжевого содержимого с развитием острой кишечной непроходимости, а в ряде случаев и перитонита.

Патогенез

Патогенез грыж живота. Определяется преимущественно локализацией грыжи. Так в основе патогенеза срединных грыж живота лежит асинхронное развитие структурно-метаболических нарушений апоневроза в виде дефектов белой линии живота/влагалищ прямых мышц.

В основе патогенеза других видов грыж живота лежит потеря мышечно-апоневротическими структурами передней брюшной стенки, присущих ей функциональных/анатомо-морфологических свойств, что обусловлено замещением мышечной ткани на жировую и грубоволокнистую соединительную ткань. В развитии диастаза прямых мышц живота ведущую роль играют структурно-метаболические нарушения в миоцитах прямых мышц живота, снижающих их функциональные возможности.

Патогенез межпозвоночной грыжи

С возрастом на фоне остеохондроза центральная часть диска (пульпозное ядро) теряет присущую ему эластичность и утрачивает частично свою амортизирующую функцию. Различного рода травмы, чрезмерная динамическая/статическая нагрузка, подъем тяжести, падения и др. на фоне дегенеративных возрастных изменений приводят к повышению давления внутри диска. Расположенное по периферии диска фиброзное кольцо постепенно истончается, образуются трещины со смещением студенистого ядра в их направлении, образуя пролапс (выпячивание), а при разрыве фиброзного кольца образуется грыжа.

Классификация

Какие бывают грыжи? В основу классификации грыж положены различные признаки, согласно которым выделяют различные виды грыж.

По происхождению:

• врождённая (как порок развития брюшной стенки во внутриутробном периоде);
• приобретенная (травматические, послеоперационные, невропатические, рецидивные и др.).

По локализации:

• Наружные, которые выходят через патологические/физиологические отверстия в апоневротическом мышечном слое передне/задней брюшной стенки или тазового дна (косые/прямые паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота — надчревные/подчревные поясничные, запирательные), промежностные, седалищные, мечевидного отростка и др.
• Внутренние грыжи (внутрибрюшные/диафрагмальные), образующиеся внутри брюшной полости, или проникающие через естественные/приобретенные отверстия в грудную полость диафрагмы.

По клинике:

• Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко вправляется самостоятельно или специалистом через грыжевые ворота может в брюшную полость).
• Невправимые (полная/частичная невправимость по причине развития спаек/сращений).
• Неущемленные и ущемленные (эластическое ущемление, пристеночное ущемление, каловое ущемление, грыжа Брока, грыжа Майдля).
• Травмы грыжи.
• Воспаление грыжи (исходящее из внутренних органов со или стороны кожи).
• Инородные тела/ новообразования грыж.

По степени развития грыжи:

• начальные (содержимое брюшной полости и листок париетальной брюшины на стадии начального внедрения в углубление брюшной стенки);
• канальные (грыжа располагается в пределах грыжевого канала);
• полные (вышедшие под кожу).

Классификация черепно-мозговых грыж:

• По локализации выделяют затылочную, грыжи свода черепа (межлобная, височная, межтеменная), лобно-этмоидальные грыжи (расположены в глазницах, в носу на лице), базальные грыжи (расположены в нижней части основания черепа).

В зависимости от состава выделяют следующие формы грыжи:

• менингоцеле (в грыжевом мешке находятся оболочки мозга);
• энцефалоцеле (в грыжевом мешке находится лишь вещество мозга);
• менингоцистоэнцефалоцеле (в грыжевом мешке находятся и оболочки, и вещество мозга).

Причины

Грыжи живота

В основе развития грыж живота лежит нарушение равновесного состояния между внутрибрюшным давлением и способностью тканей стенок живота противодействовать ему. Выделяют две группы факторов образования грыж:

• Предрасполагающие факторы. В эту группу относятся наследственные/приобретённые конституциальные особенности человека (наследственная предрасположенность к образованию грыж, возрастные/половые различия и изменения в строении тела — изменения при ожирении/истощении, тяжёлой физической нагрузке, изменения в брюшной стенке при беременности и др.).
• Производящие факторы. Вызывают резкие колебания внутрибрюшного давления или его повышение (постоянный кашель, поднятие тяжелого груза, частый крик/плач детей в возрасте 1-3 лет, продолжительные запоры, избыточный вес, затруднение мочеиспускания и др.).
• Взаимодействие этих факторов и определяет характер образующейся грыжи и ее непосредственную локализацию.
• Черепно-мозговые грыжи. Причины их образования не известны. Предположительно в основе лежит внутриутробное нарушение формирования тканей головного мозга, обусловленное влиянием на организм беременной женщины различных вредных факторов — курение, алкоголь, употребление наркотиков, злоупотребление лекарственными препаратами, инфекционных (токсоплазмоз, краснуха) и эндокринных факторов во время беременности. Формирование грыжевого мешка осуществляется предположительно на самых ранних стадиях развития эмбриона.

Межпозвоночные грыжи

Основной причиной развития межпозвоночных грыж являются дистрофические процессы в межпозвоночных дисках. Среди факторов, способствующим нарушениям в диске можно выделить внутренние факторы:

• Отягощенная наследственность. При наличии дегенеративные заболевания опорно-двигательной системы и позвоночника вероятность образования грыжи существенно увеличивается.
• Нарушение метаболизма в межпозвоночных дисках при остеохондрозе, эндокринных заболеваниях, ревматизме.
• Врожденные патологии позвоночного столба.

Внешние факторы:

• Возрастные изменения, в том числе изнашиваемость дисков.
• Малоподвижный образ жизни (недостаточная физическая активность).
• Механические повреждения позвоночного столба (ушибы, резкие удары, травмы), вызывающие смещение позвонков/дисков и способствовующие появлению грыжи.
• Неправильная осанка. Способствует нарушению амортизационной функции и увеличивает нагрузку на диски и позвонки.
• Длительное и частое нахождение в неудобной вынужденной позе.
• Излишняя масса тела.

Существует и нетрадиционный и достаточно экзотический подход к объяснению причин появления грыж. Так многие известные авторы считают, что в основе развития грыж лежит психосоматика, то есть причины лежат в области психологии. Например, экстрасенс Лууле Виилма метафизику межпозвонковых грыж объясняет присутствием в психике пострадавшего излишней требовательности к себе и окружающему миру, стрессов и тревог. Лиз Бурбо считает, что, с точки зрения психосоматики, грыжа межпозвонкового диска, характерна для людей, кто психологически ощущает себя загнанным в угол и пытается вырваться из неприятного положения с помощью резких действий, но при этом у него присутствует тревога по поводу материальной неприятности.

Симптомы грыжи

В начальных стадиях развития грыж живота типичные признаки, характерные для той или иной локализации в большинстве случаев отсутствуют. Симптомы появляются постепенно и связанны вначале с физическим напряжением. Пациент ощущает покалывания, невыраженные тянущие боли в области локализации грыжи при повышении внутрибрюшного давления (акте дефекации при запоре, кашле, поднятии тяжестей, беге, прыжках и др.). По мере развития патологического процесса болевые ощущения нарастают и через некоторое время больной самостоятельно или с посторонней помощью может определить незначительное выпячивание в месте болей. При этом, выпячивание появляется при любом физическом напряжении и исчезает в покое. Также опухолевидное образование увеличивается в вертикальном положении и уменьшается/перестаёт определяться в горизонтальном положении пациента.

Болит ли, и если да, то как болит грыжевое выпячивание? Болевые ощущения выражены более интенсивно при начальных формах грыжи в месте локализации самой грыжи, реже — в глубине живота, а по мере увеличения грыжевого выпячивания исчезают или становятся менее выраженными. Неосложнённая грыжа при пальпации имеет мягкоэластическую консистенцию, безболезненна и в горизонтальном положении пациента свободно вправляется в брюшную полость. Классическим признаком, позволяющим распознать не ущемлённую грыжу живота любых локализаций является положительный симптом кашлевого толчка (врач пальпаторно ощущают при покашливании пациента толчки органа/тканей, выходящих в грыжевой мешок), а после вправления грыжевого мешка определяются грыжевые ворота (дефект в брюшной стенке). Как выглядит грыжа показано на фото.

При этом каждому виду грыжи присуща и специфическая симптоматика.

Паховая грыжа

Паховая грыжа (неосложненная) чаще встречается у мужчин и проявляется незначительной припухлостью в области паха, увеличивающаяся при кашле, чихании, натуживании. Характерна слабость, тошнота, рвота, урчание при надавливании и вздутие живота, дискомфорт при беге/ходьбе, незначительное чувство легкого покалывания/жжения и ноющие боли внизу живота с иррадиацией в мошонку, крестец, поясницу, реже — нарушение мочеиспускания/стула.

Бедренная грыжа

Диагностируются чаще у женщин, что обусловлено спецификой строения таза. Характерным проявлением являются выпячивания несколько ниже паховой связки. Отмечаются симптомы диспепсии и боли в паху, иррадиирущие в ногу. Содержимое грыжи – большой сальник и кишечник; ворота — бедренное кольцо.

Грыжа белой линии живота

Дефект формируется чаще всего над пупком по белой линии живота, реже ниже/около пупка. Содержимое грыжи – сальник и петли тонкого кишечника. Начальные симптомы этого вида грыж проявляются признаками заболеваний болезней ЖКТ (отрыжка, изжога, нарушения стула).

Пупочная и околопупочная грыжа. Часто встречается у детей. Представляет собой дефект пупочного кольца и участков белой линии живота, находящихся вокруг него. У ребенка частой причиной пупочной грыжи является плохое рубцевание пупочного кольца. Сопровождается видимым расширением пупочного кольца это тошнотой, болью в животе, которая усиливается при кашле, натуживании.

Вентральные грыжи

Возникают на месте рубцов, образовавшихся после операций на органах брюшной полости. Этому способствуют воспалительные изменения в ране, несостоятельность наложенных швов, сахарный диабет, нарушения требований послеоперационного режима. Вентральная грыжа характеризуется появлением выпячивания округлой формы, напоминающей опухоль в области послеоперационной раны, увеличивающейся в размерах при кашле/натуживании. Пациентов могут беспокоить боли в животе и нарушения стула.

Симптомы межпозвоночной грыжи

Симптоматика определяется локализацией грыжи в позвоночном столбе:

• Грыжи шейного отдела проявляются болью в шее, иррадиирущей в грудной отдел, руку и/или надплечья.
• Из-за нарушения кровоснабжение головного мозга часто возникает слабость, мигрень, головокружение.
• Грыжи грудного отдела проявляются болью в грудной клетке, спине, между ребер. Реже появляется псевдокардиалгия (ложное ощущение боли в сердце).
• Грыжи поясничного отдела характеризуются острыми/хроническими болями в области поясницы, часто распространяющиеся на бедра, голень, и даже стопы. Еще одним проявлением является покалывание и онемение в ягодицах, в промежности и ногах, реже сопровождаются нарушением функций тазовых органов.

Анализы и диагностика

Диагностика грыж передней брюшной стенки трудностей не составляет и диагноз ставится на основании визуального и пальцевого исследования в вертикальном и горизонтальном положении (для оценки вправимости грыжи). Для определения содержимого грыжи или если появилось подозрение, что грыжа маленькая, можно проводить УЗИ или КТ. Диагностика межпозвоночных и черепно-мозговых грыж проводится инструментальными методами (МРТ, КТ).

Лечение грыжи

Консервативное лечение вентральных грыж

Как лечить грыжу передней брюшной стенки? Избавиться от нее можно только хирургическим путем. Можно ли вылечить грыжу консервативным путем? Никакие консервативные процедуры не могут уменьшить ее размеры, а тем более устранить грыжевые ворота (место выхода грыжевого выпячивания). Больным предлагается оперативное лечение в плановом порядке, не дожидаясь момента, когда грыжа осложнится непроходимостью или ущемлением. Единственной рекомендацией больным, если они временно не соглашаются на операцию, является:

• ношение бандажа;
• избегание подъема тяжестей;
• недопущение запоров и работы, связанной с натуживанием;
• диета, направленная на снижение веса.

Можно ли качать пресс? Качать пресс при любых вентральных грыжах нельзя, но полностью отказываться от физических упражнений не стоит, поскольку нужно укреплять мышцы живота. Важно помнить, что гимнастика не должна включать упражнения, при которых повышается внутрибрюшное давление. Однозначно не рекомендуется заниматься с обручем и противопоказано упражнение «Вакуум» с втягиванием живота. Упражнения должны быть легкими (фитнес, плавание), нельзя применять утяжелители и делать чрезмерную нагрузку на пресс.

Можно включать в тренировки упражнения на подъемы ног из положения сидя, так как в этом положении мышцы пресса задействуются умеренно. Также подойдут упражнения, выполняемые в положении лежа — поворачивание согнутых ног и поднимание таза. Однако, дать универсальные советы для все невозможно, поскольку различны: величина грыж, их локализация и склонность к ущемлению. Лучше всего посоветоваться с врачом и, если он разрешит, комплекс упражнений покажет инструктор по лечебной физкультуре. В любом случае при занятиях спортом выпячивание нужно осторожно вправить и зафиксировать с помощью лечебного бандажа. При грыжах можно выполнять дыхательную гимнастику.

Грыжа у детей фиксируется пупочными пластырями, которые представлены различными фирмами, но имеют приблизительно одну конструкцию. Например, пластырь от грыжи для новорожденных «Порофикс» можно использовать с первых дней жизни для лечения и профилактики грыж. Он хорошо прилипает к коже и держится за счет антиаллергенного клейкого слоя. Не раздражает кожу. Пластырь состоит из двух частей, покрытых с защитными пленками от клеевого слоя.

Часть «Б» после снятия защитной плёнки на одной половине сразу приклеивается на кожу в 3 см от пупка. Одна половина части «А» фиксируется с противоположной стороны пупка. После придания грыже анатомически правильного положения, часть «А» продевают в часть «Б» как пряжку на ремне. После этого снимают защитные пленки с двух частей, затягивают пластырь и фиксируют обе части. Менять его нужно при следующем купании, так как после намокания теряются клеящие свойства. Если у малыша возникает раздражение после ношения пластыря, можно применять пупочный бандаж, который подбирается по объему живота.

Консервативное лечение грыж межпозвонковых дисков

Возникающий острый, иногда двусторонний, корешковый синдром (радикулопатия) при грыжах дисков требует следующего лечения:

• Назначение обезболивающих препаратов и нестероидных противовоспалительных средств (Мелоксикам, Диклоберл, Найз, Ксефокам, Аэртал, Аркоксия). Но поскольку это нейропатическая боль, наиболее эффективны антиконвульсанты: прегабалин (Лирика, Прегабалин-СЗ) и габапентин (Конвалис, Габагамма, Катэна). В зависимости от дозы они оказывают анальгезирующий эффект. Начальная доза 75 мг 2 раза в сутки, оптимальной суточной является 300 мг, на которую переходят через 3-5 дней.
• Применение миорелаксантов, которые уменьшают мышечно-тонический синдром. Добавление к стандартной терапии миорелаксантов (Толперизон, Мидокалм, Толизор) приводит к быстрому уменьшению боли и мышечного напряжения.
• Коррекция нарушений микроциркуляци. Улучшение кровотока и питания корешка уменьшает отек, а это приводит к уменьшению неврологической симптоматики. Назначают пентоксифиллин в таблетках (по 1 т. 3 раза в день) на протяжении 3-4 недель. Также можно принимать пентоксифиллин в пролонгированной форме — препарат Вазонит ретард 60. Влияние на капиллярный кровоток с уменьшением симптомов радикулопатии оказывают препараты α-липоевой кислоты (Берлитион). Лечение начинают с внутривенных капельных введений в течение 10 дней, а потом рекомендуется длительная (2-3 месяца) терапия Берлитионом 300 ораль. Его назначают по 600 мг/сут (утром и вечером по 300 мг). В комплексную терапию грыж и дискогенных радикулопатий входит также Актовегин. Показано капельное введение в течение 10 дней, с переходом на прием таблеток (по одной трижды в день в течение 2 месяцев).
• Препараты витамина D и кальция (Кальций Д3 Никомед). Препарат улучшает костный метаболизм и увеличивает объем движений в позвоночнике. Кроме того отмечается и анальгетическое действие, что важно при лечении хронического болевого синдрома в позвоночнике.
• В острый период используют местно: втирание кремов, гелей, компрессы с раствором Димексида и Новокаина, блокады (Новокаин, Гидрокортизон).
• Электропроцедуры: электроанальгезия, электрофорез с новокаином, СМТ (синусоидально-модулированные токи).
• Показано также проведение тракционной терапии (вытяжение позвоночника) — метод лечения, который патогенетически обоснован. Вытяжение позвоночника дозируется по силе и времени, это высокоэффективный метод, который оказывает быстрое обезболивающее действие, сохраняющееся длительно. Основной механизм — декомпрессия (устранение сдавливания корешков нервов и других структур позвоночника) и раздвижение двух сопряженных друг с другом позвонков. Выполняется с помощью различных аппаратов (ОРМЕД-профессионал, Triton-DTS, ОРМЕД-тракцион). В аппаратах дополнительно создается вакуум-эффект, который «всасывает» грыжевое выпячивание в полость диска.
• Для полного исчезновения грыжи нужно пройти не менее двух курсов с перерывом в месяц. После одного курса отмечается уменьшение выпячивания. Уже после первого курса устраняется болевой симптом.

Можно ли делать массаж при грыжах позвоночника? Вытяжение можно сочетать с ручным и механическим роликовым вибромассажем, а также тепловым воздействием. Такое сочетанное воздействие расслабляет мышцы позвоночного столба и усиливает лечебный эффект вытяжения. Для защиты позвоночника от нагрузок и для ускорения реабилитации рекомендуется использовать корсет. Корсеты существуют для любого отдела позвоночника, врач определяет необходимую для каждого пациента степень их жесткости. Чаще всего используется полужесткий корсет, который защищает позвоночник при выполнении работы, при однообразном положении (вождение автомобиля, работа за компьютером). Он дает частичную разгрузку. Жесткий корсет используется после операций на позвоночнике и обеспечивает жесткую фиксацию, поскольку полностью ограничивает движения.

Консервативное лечение грыж межпозвоночных дисков часто дополняют народными методами — растирание проблемной зоны мазью или спиртовой настойкой окопника. Но нужно заметить, что данный метод лечения можно считать лишь вспомогательным. Растение окопник (живокост) оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие. Наиболее известны мази на основе свиного жира. В состав входит водка, свиной жир, высушенный и измельченный корень окопника и живица. Мазью растирают болезненное место на ночь. Настойку корня на спирте или водке принимают внутрь. На литр водки берут 100 г измельченного корня окопника, настаивают в течение месяца в темноте. Весь период настаивания смесь нужно взбалтывать. Принимают по 30 капель в день на 0,5 стакана воды.

Доктора

Лекарства

• Нестероидные противовоспалительные средства: Мелоксикам, Диклоберл, Найз, Ксефокам, Аэртал, Аркоксия.
• Миорелаксанты: Толперизон, Мидокалм, Толизор, Баклосан, Калмирекс, Тизалуд, Сирдалуд.
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию: Пентоксифиллин, Вазонит ретард 60, Берлитион, Актовегин.

Процедуры и операции

Оперативное лечение вентральных грыж

Оперативное лечение грыж неосложненных и небольших размеров является несложной операцией, которая хорошо переносится пациентом. В связи с этим показанием к оперативному лечению может быть наличие грыжевого выпячивания даже малых размеров и небольших сроков заболевания. Операция по удалению грыжи называется герниопластика. Выражение «удаление» грыжи не совсем правильное, поскольку грыжи не иссекаются (удаляются), а вправляются. Место выхода грыжи закрывается либо собственными тканями пациента (натяжная герниопластика) или полимерной сеткой, что позволяет полностью избежать натяжения тканей (ненатяжная герниопластика). Сетчатый имплант укрепляет грыжевые ворота и в течение какого-то времени врастает в ткани, создавая надежный каркас, который удерживает органы. Высокая частота рецидивов при применении натяжной пластики (рецидивы возникают в 67%) сделала этот метод неприменимым. И на сегодняшний день устранение дефекта при плановом вмешательстве нельзя представить без применения сетчатых имплантов и ‘этот метод считается стандартом лечения. Применение их позволяет уменьшить в 2 раза число рецидивов.

Герниопластика может проводиться несколькими методами:

• открытая операция с применением сетчатого импланта (сетчатая герниопластика);
• эндоскопическая операция с применением сетчатого импланта;
• пластика грыжевых ворот тканями пациента.

Традиционная операция открытым доступом применяется при больших, гигантских и осложненных грыжевых выпячиваниях. При небольших оптимальной считается лапароскопическая пластика. Лапароскопическая герниопластика сложнее, чем проведение открытой операции, но она является оптимальной при двусторонней паховой грыже и паховых грыжах у женщин. Лапароскопическая методика редко выполняется в ургентных ситуациях — чаще применяется традиционная хирургия открытым доступом.

Выбор методики и возможности применения сетчатого импланта зависит от размера грыжевого дефекта и степени микробного загрязнения раны. Синтетические сетки используются в «чистых» условия. При паховой грыже выполняют герниопластику легкими макропоритыми сетками, которые не дают дискомфорта и ощущение инородного тела. Важно использовать нерассасывающиеся сетки для того, чтобы обеспечить прочность брюшной стенки в грыжевых воротах. Сетчатую герниоластику применяют у молодых мужчин вне зависимости от типа грыжи.

Ущемленные грыжи, наличие перфорации или воспаления грыжевого мешка требуют неотложного вмешательства и часто сопровождается риском послеоперационных инфекционных осложнений. При ущемленной неосложненной грыже операцию проводят не позднее 2-х часов со времени поступления больного. Проблематичным является применение сетчатых имплантов в ургентном порядке, при инфицированной ране или в случае, когда приходится делать резекцию кишки. В ургентной практике допускается применение сеток в чистых ранах и условно чистых.

У больных с ущемленной грыжей и гангреной кишечника, признаками перитонита и наличием выпота в грыжевом мешке рекомендуется пластика собственными тканями пациента при небольших дефектах (небольшими считаются дефекты меньше 3 см). Если невозможно выполнить натяжную пластику тканями разрешается использование сеток, но с биологическим покрытием. Больных в тяжелом состоянии (состояние сепсиса или шок) ведут с открытой раной. После стабилизации состояния окончательно закрывают дефект собственными тканями. Если закрытие дефекта фасцией нельзя выполнить, делают кожную пластику. По желанию больного позже выполняют пластику синтетическим материалом.

Оперативное лечение грыж межпозвонковых дисков

В зависимости от сложности грыж межпозвонковых дисков и давления их на спинной мозг осуществляются различные хирургические вмешательства:

• Вертебропластика. Показана при незначительном повреждении межпозвоночного диска. В поврежденный участок диска вводится «костный цемент», заполняющий пространство разрыва — это не допускает его дальнейшее разрушение.
• Кифопластика. Также осуществляется при незначительных повреждениях. В тело позвонка вводится трубка с шариком, который надувается в нужном месте повреждения и тело позвонка восстанавливает форму. Шарик извлекается и вместо него вводится костный цемент.
• Эндоскопическая микродискэктомия — удаляются части межпозвоночного диска, подвергшиеся деформации.
• Ламинэктомия. Удаление дужек позвонка, что образует большее пространство возле зажатого нерва.
• Эндопротезирование межпозвоночного диска. Проводится в самых тяжелых случаях.
  Деструкция фасеточных нервов. Выполняется при ущемлении межпозвоночного нерва путем деструкции нервов радиочастотным воздействием через зонд.

В последнее время в нейрохирургии стали использовать лазерное излучение для вапоризации (выпаривания) межпозвоночного диска. Под контролем рентгеновского аппарата через небольшой прокол в диск вводится носитель лазерного излучения и лазером он «выпаривается» — плотный лазерный поток испаряет пульпозное ядро, которое и дает грыжевое выпаривание. Ядро стягивается и уменьшается давление на нервные окончания. В результате устраняются симптомы, связанные с грыжей диска. Преимуществом является использование местной анестезии и отсутствие разреза.

У детей

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа у новорожденных — самая частая патология и встречается у каждого пятого малыша. Это всегда врожденная патология, которая формируется во внутриутробном периоде и представляет собой дефект развития брюшной стенки. Формируясь, пупочное кольцо постепенно уменьшается и к рождению закрывается. При нормальном развитии у ребенка отсутствует дефект брюшной стенки, но у недоношенных дефект остается. При плохо развитой пупочной фасции через дефект у младенца выпячивается брюшина в виде дивертикула — это начало формирования грыжевого мешка.

У новорожденных мальчиков грыжи встречаются реже, нежели у девочек. В группе риска находятся недоношенные новорожденные. Среди причин формирования грыжевых выпячиваний, кроме недоношенности, большую роль играют:

• наследственная предрасположенность;
• слабость брюшины и мышц брюшной стенки;
• заболевания с затруднением дыхания и кашлем,
• аномалии соединительной ткани;
• запоры и вздутие;
• повышение внутрибрюшного давления;
• рахит.

Симптомы грыжи у новорожденных появляются в 1-2 месяца. Как определить грыжу? Она представляет собой выпячивание в районе пупка, которое замечают родители. Грыжа проявляется как выпуклость различных размеров овальной или округлой формы, которая не беспокоит малыша. Характерные признаки — увеличение выпячивания при плаче, натуживании, чихании и кашле. Также можно приподнять голову малыша, когда он лежит, в этот момент напрягаются мышцы живота и грыжа более отчетливо определяется.

Выпячивание вправляется в брюшную полость при нажатии пальцем, а сам палец проникает в брюшную полость. В редких случаях (при узких грыжевых воротах) вправление может быть болезненным и это может свидетельствовать об ущемлении. Размеры грыжи могут немного увеличиться со временем.

Степень выпячивания может быть разной, и небольшая грыжа незаметна в положении лежа, а выявляется при крике и натуживании. Грыжи у грудничков с дефектом пупочного кольца 0,5 см закрываются самостоятельно за несколько месяцев. При больших размерах расширенное пупочное кольцо может закрываться и до трех лет. При дефекте более 3 см он не закрывается поэтому требуется операция. Грыжа не опасна, не ущемляется и до трех лет оперировать не нужно. У подросших малышей грыжа носит лишь косметический дефект, но если допустить ее развитие до подросткового возраста, то повышается риск увеличения и ущемления. Связано это с тем, что у подростка повышается физическая нагрузка, поэтому доводить ребенка с грыжей до подросткового возраста не нужно. Принятой тактикой лечения является операция, которая проводится в возрасте 5-6 лет.
У грудничка этот дефект можно попробовать устранить консервативными способами, которые включают:

• Нормализацию стула ребенка и борьбу с коликами, чтобы малыш не кричал каждый день от болей. За своим питанием должна следить мама.
• Применять пупочные пластины или пластырь. Механизм их действия одинаков — два пластыря, затягивающихся как ремень, которые хорошо фиксируют выступающий пупок. Постоянное ношение их возвращают пупку нормальную форму. Пластины «Rupfix» хорошо держатся и не отваливаются при купании (можно не снимать до трех дней).
• Делать лечебный массаж пупочного кольца. Надавливания и поглаживания производят вдоль косых и прямой мышцы передней брюшной стенки по часовой стрелке и против. Дополняют их защипами, надавливанием пальцем и круговыми движениями вокруг пупочного кольца.
• Практиковать плавание.
• Выполнять упражнения для укрепления мышц живота. Это могут быть упражнения на мяче, поднятие ножек «уголком», имитация ходьбы и езды на велосипеде.
• Регулярно выкладывать ребенка малыша на живот, но только на твердую поверхность, что повысит тонус пупочного кольца.

Если же пупочное кольцо не закрывается, грыжевое выпячивание не уменьшается, нужно делать операцию. Техника операции — ушивание кольца косметическим внутрикожным швом. Длительность операции 20-25 минут.

Врожденная диафрагмальная грыжа

Эта патология не так часто встречается у новорожденных. Дефект в диафрагме у плода формируется во внутриутробном периоде и создает условия для перемещения органов брюшной полости в грудную полость. Аномальное перемещение нарушает развитие легких — возникает их недоразвитие (гипоплазия) и легочная гипертензия. Это является причиной смерти новорожденных или тяжелых заболеваний дыхательной системы. Диагностику диафрагмальной грыжи проводят до рождения. Для этого при выполнении УЗИ на 22-23 неделе учитывают соотношение размеров легких и головы — это важно для определения тяжести легочной гипоплазии, если есть подозрение на наличие врожденной диафрагмальной грыжи.

Если сразу после рождения грыжа проявляется респираторными расстройствами, новорожденного незамедлительно интубируют и подключают к ИВЛ. Начальным режимом ИВЛ является низкопотоковая вентиляция, если необходимо используют высокочастотную прерывистую ИВЛ.

При развивающемся снижении перфузии тканей и склонность к гипотензии назначается лечение:

• введение кристаллоидов;
• дофамин, адреналин и гидрокортизон.

При стабилизации состояния новорожденного проводят хирургическое вмешательство. Миниинвазивный подход не рекомендуется использовать у новорожденных, поскольку имеется высокий риск рецидивов.

Паховые грыжи

Содержимым паховых грыж у новорожденных девочек могут быть яичники. Из-за опасности их ущемления и нарушения репродуктивной функции в будущем многие рекомендуют выполнять профилактическую герниопластику. Однако, в большинстве случаев яичник самопроизвольно вправляется в брюшную полость до 9-месячного возраста, поэтому предпочитают отсроченное хирургическое лечение. У части девочек яичник плотно фиксируется к стенкам мешка. Герниопластика выполняется в зависимости от клинической ситуации с 9 месяцев и старше (обычно от двух лет до трех).

Грыжа при беременности

Если рассматривать данную патологию при беременности, то это физиологическое состояние женщины является частой причиной паховой грыжи. Учитывая то, что в этот период на мышцы брюшной стенки приходится большая нагрузка, они теряют тонус и женщина попадает в зону риска возникновения паховых грыж. Через паховый канал при формировании грыжи выходят сальник или петля кишечника. Риск увеличивается, если женщина рожает не первый раз, поскольку с каждой беременностью тонус передней брюшной стенки уменьшается, а вероятность грыж повышается. Многоплодная беременность, возраст более тридцати лет, крупный плод и многоводие также являются факторами риска ее формирования.

Большинство женщин жалуется на дискомфорт и ноющие боли в паху в месте выпячивания. Само выпячивание появляется в положении стоя и после длительных нагрузок. Может исчезнуть в положении лежа. Выпячивание увеличивается со сроком беременности, а чем больше его размер, тем больше неудобств оно причиняет женщине при ходьбе или незначительных нагрузках. Беременной рекомендуют постоянное ношение бандажа.

Как происходит родоразрешение при этой локализации грыж? Естественные роды возможны в том случае, если выпячивание имеет небольшие размеры. Но в процессе родов при потугах ассистент должен придерживать выпячивание во избежание ущемления. При большом размере показано кесарево сечение при наличии акушерских показаний (аномалии родовой деятельности или неправильное положение ребенка). После родоразрешения иногда грыжа бесследно исчезает.

Пупочная грыжа также появляется или увеличивается во время беременности и после родов. Связано это с несколькими факторами:

• растяжением пупочного кольца в этот период;
• ослаблением тканей пупочного кольца;
• повышением внутрибрюшного давления из-за увеличенной матки;
• снижением устойчивости кольца к внутрибрюшному давлению;
• наличием данной патологии в детском возрасте, которая не было устранена;
• запорами, которые часто сопряжены с беременностью — они вызывают повышение внутрибрюшного давления.

Профилактикой пупочной грыжи в период беременности является ношение бандажа, тренировка мышц брюшной стенки, правильное питание с целью недопущения запоров, а также нормализация веса. Если грыжа все же появилась во время беременности, лечение сводится к ношению бандажа, который поддерживает брюшную стенку и уменьшает давление на нее. Также возможно ношение поддерживающего компрессионного белья. Женщине необходимо наблюдаться у хирурга, а операция откладывается до момента родов (выполняется только через 6-8 месяцев после них).

Диета

Не зависимо от возраста рацион питания должен обеспечивать ежедневный стул без запоров (исключить натуживание) и метеоризма — эти оба фактора способствуют повышению внутрибрюшного давления и увеличению выпячивания. Для профилактики запоров в питание вводятся овощи и фрукты с большим содержанием клетчатки, которые усиливают моторику кишечника: свекла, тыква, морская капуста, сливы, персики, абрикосы, чернослив, инжир. Для уменьшения метеоризма избегать употребления большого количества дрожжевой выпечки, бобовых, кваса, капусты. За основу можно взять Диету при пупочной грыже и Диету при запорах.

Профилактика

• Активный образ жизни с умеренной физической нагрузкой на мышцы брюшного пресса в активном возрасте предупреждает дряблость мышц брюшной стенки в старческом возрасте.
• Отказ от курения, который является причиной хронических заболеваний бронхолегочной системы, влекущих в свою очередь постоянный кашель.
• Ограничение поднятия тяжестей.
• Профилактическое ношение бандажа в случае занятий профессиональным спортом.
• Профилактика запоров.
• Для профилактики вентральных грыж после предшествующих операций имеет значение правильный выбор доступа к операции, техники вмешательства, недопущение инфекции послеоперационной раны.

Последствия и осложнения

Осложнения грыж отмечаются при поздней диагностике и отсутствии своевременного лечения. Среди осложнений можно отметить:

• Ущемление. Органы внутри грыжевого мешка подвергаются сдавливанию с последующими расстройствами кровообращения. При бедренной грыже при ущемлении появляются симптомы непроходимости кишечника, а через 2-5 часов развивается некроз кишечника. Если лечение не начато через 8 часов развивается перитонит. Ущемление лечится в экстренном порядке оперативно. При этом состоянии высокая вероятность смертельного исхода.
• Воспаление оболочек и грыжевого мешка. Является серьезным осложнением, имеющим с высоким риском перитонита и смертельного исхода. Показана срочная операция.
• Флегмона грыжевого мешка (развивается при ущемлении).
• Невправимость грыжи. Основной причиной ее является образование спаек, если грыжа существует длительно. Спайки удерживают вышедшие органы внутри мешка, но кровообращение их не нарушается.
• Кишечная непроходимость.
• Копростаз (застой кала). Развивается в том случае, если в грыжевой мешок попадает толстая кишка и нарушается ее моторика. Применяется клизма и диета, направленная на нормализацию моторики и прохождения каловых масс.

Прогноз

Прогноз зависит от многих факторов. Послеоперационные вентральные грыжи и надчревные часто рецидивируют и ущемляются, но с применением современных техник и материалов для пластики прогноз становится благоприятным.

Список источников

• Толумбаева Н.С. ГРЫЖА ДИСКА ПОЗВОНОЧНИКА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ// Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей «Наука о жизни и здоровье». 2011., с 31-33.
• Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Игнатовский Ю.В. и др. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки с использованием современных технологий в Киевском городском центре хирургии грыж живота // Вестник герниологии: сборник статей. Москва. 2004. С. 129-134.
• Стяжкина С.Н. Грыжи живота: учебное пособие / сост. С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, М.Н. Климентов и др. Ижевск, 2011. 86 с
• Методическая разработка к практическому занятию «Грыжи передней брюшной стенки» / составитель к.м.н. Айрапетов Д.В. Изд. УГМА. Екатеринбург, 2011. 28 с.
• Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium medicum. 2002. Т. 2. № 2. С. 96-102.

Комментарии