Дивертикулез (дивертикулит)

Дивертикул — это грыжевидное выпячивание стенки любого полого органа. Мешотчатое выпячивание стенки бывает врожденным и приобретенным и имеет размеры от 0.5 до 1.5 см. Это образование встречается в желудке, пищеводе, мочевом пузыре, но наиболее частая его локализация — толстая кишка.

Стенка выпячивания включает слизистую оболочку, подслизистый и измененный мышечный слой. В дивертикуле есть устье, шейка, тело и дно.

Дивертикулы бывают одиночными и множественными, разной величины формы и формы. Термин дивертикулез означает наличие дивертикулов, которые могут протекать бессимптомно или проявляться различными осложнениями. Термин дивертикулярная болезнь кишечника — обобщающий, это широкое понятие включает дивертикулез и его осложнения, одним из которых является дивертикулит — воспаление дивертикулов. Код по МКБ-10 дивертикулярной болезни кишечника — K57.

Раньше дивертикулез считали казуистикой, но сейчас он очень распространен, особенно в развитых странах. Дивертикулярная болезнь развивается в любом возрасте, но с возрастом частота растет и в 70–80 лет ее выявляют у 65% пациентов. Причиной заболевания являются запоры («болезнь цивилизации») вследствие недостаточного употребления клетчатки и малоподвижного образа жизни. В пожилом возрасте к этим факторам присоединяется снижение эластичности мышц кишечника, а у молодых лиц развитие заболевания связано с ожирением.

У лиц, которые проживают в Африке, Азии и Южной Америке и употребляют много растительной клетчатки, это заболевание регистрируется очень редко. Своевременная диагностика, проведение при необходимости лечения и профилактических мероприятий значительно снижают риск грозных осложнений.

Патогенез

По механизму образования дивертикулы бывают пульсионные (образуются при повышении внутриполостного давления) и тракционные (спайки оттягивают стенку кишечника).

К образованию дивертикулов приводит сочетание факторов, которые ослабляют стенку кишечника. Основными являются нарушение перистальтики, запоры, изменение стенки кишечника (неполноценность мышечной оболочки). При запорах возникают спазмы толстого кишечника сверху и снизу в определенных его участках. В этих участках повышается внутрикишечное давление и формируются выпячивание стенок. С возрастом этот процесс усугубляется снижением эластичности мышц кишки, поскольку в них развивается фиброзная ткань. Высокое внутрипросветное давление выталкивает слизистую оболочку в слабых местах через подслизистый и мышечный слой. При запорах из-за частого прохождения небольшого объема кала циркулярные и продольные мышцы кишечника гипертрофируются, поэтому толстая кишка утолщается и укорачивается.

Локализация дивертикулов преимущественно в брыжеечном крае кишки объясняется меньшим количеством мышечных пучков в месте вхождения кровеносных сосудов. Именно в этих местах формируются дивертикулы, когда повышается внутрикишечное давление. Еще одним фактором, который ослабляет и изменяет стенку кишечника является изменение микрофлоры кишечника и нарушение метаболизма короткоцепочечных жирных кислот. Прохождение бактерий через ослабленную стенку кишечника вызывает накопление провоспалительных цитокинов, поэтому развивается хроническое воспаление, повреждение стенки кишечника и образование дивертикула.

Инфекционные агенты попадают в дивертикулы и при ослаблении местного иммунного они активно размножаются и вызывают воспаление — дивертикулит. Риск развития дивертикулита увеличивается у пожилых — это связано не только с утончением слизистой, но и с уменьшением тонуса мышц и снижением местного иммунитета.

Классификация

По происхождению дивертикулы бывают:

• Врожденные — чаще всего это множественные образования, отмечающиеся в разных органах. При врожденной триаде Сента сочетаются дивертикулы, желчнокаменная болезнь и диафрагмальная грыжа. Врожденные дивертикулы в большинстве случаев являются истинными.
• Приобретенные — эти выпячивания формируются с возрастом у 80% людей. Они бывают тракционными (образуются при спаечной болезни), ложными и образующимися при заболеваниях кишечника.

По строению:

• Истинные — они образованы всеми слоями (слизистый, подслизистый, мышечный) стенки кишечника.
• Ложные (или псевдодивертикулы) — их стенка не содержит мышечный слой, только слизистый и подслизистый. Эти выпячивания формируются в «слабых» местах стенки кишечника, например где проходят кровеносные сосуды кишечника. Все приобретенные выпячивания — ложные.

Такое подразделение на истинные и ложные условно, поскольку при длительном существовании выпячивания мышечный слой может атрофироваться и стенки замещаются рубцовой тканью.

По статистике выпячивания в кишечнике встречаются чаще других локализаций и наиболее изучены. Дивертикулярная болезнь толстого кишечника по клиническому течению делится на виды:

• дивертикулез — наличие нескольких дивертикулов без клинических проявлений (бессимптомное течение невоспаленных дивертикулов);
• дивертикулит неосложненный — острый процесс с наличием симптомов воспаления;
• дивертикулит осложненный — течение заболевания с осложнениями (перфорация, абсцессы, свищ, кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость).

Также выделяются особые формы дивертикулярной болезни:

• Дивертикулез правых отделов.
• У лиц со сниженным иммунитетом (сахарным диабет, цирроз печени, инфекционные заболевания, почечная недостаточность, новообразования, прием кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов).
• «Тлеющий» дивертикулит — протекает без повышения температуры и лейкоцитоза, но в течение 6–12 месяцев беспокоят боли в левых отделах и нарушение функций кишечника.
• Подострый — отмечается тяжелое и умеренно тяжелое течение, антибактериальная терапия не устраняет полностью симптомов: сохраняются боли в левых отделах, субфебрильная температура, нарушение функции кишечника.
• Рецидивирующий после операции — встречается у 1–10% больных.

Дивертикулы в кишечнике бывают одиночными и множественными, шаровидной, грушевидной, цилиндрической, мешковидной или овальной формы. Размеры их тоже различны от миллиметровых образований до 5–14 см. Их входное отверстие бывает широкое или узкое, что затрудняет выход содержимого, попавшего в его полость, поэтому имеется риск развития воспаления и образования каловых камней.

Дивертикулы толстой кишки — самая распространенная локализация. Образования, располагающиеся в левых отделах толстой кишки — ложные, поскольку образованы грыжевым выпячиванием слизистой и подслизистой через дефект мышечного слоя. Образования, локализующиеся в правых отделах (дивертикулез ободочной кишки) — чаще всего истинные. Мелкие множественные дивертикулы (дивертикулез толстой кишки) являются приобретенными и ложными. При одиночных крупных врожденных дивертикулах в пищеводе и подвздошной кишке выпячиваются все слои стенки кишечника.

В тонком кишечнике выпячивания встречаются только у 1% пациентов. Тонкий кишечник включает двенадцатиперстную кишку, тощую и подвздошную. Дивертикул 12-перстной кишки по частоте стоит на втором месте после поражений ободочной кишки. Единичные выпячивания в двенадцатиперстной кишке образуются в ее луковице при язвенной болезни или в области фатерова соска.

В большинстве случаев выявляют меккелев дивертикул — локальное выпячивание подвздошной кишки, которая является отделом тонкой кишки. Этот дивертикул образуется в том случае, когда желточный проток в эмбриональном периоде неполностью зарастает (врожденная аномалия ЖКТ). Это врожденное выпячивание по строению является истинным и имеет большие размеры (5-7 см). Эпителий дивертикула на 1/3 состоит из железистого эпителия желудка и продуцирует соляную кислоту, поэтому часто в выпячивании образуются язвы с перфорацией и кровотечением. Этим объясняется тот факт, что дивертикул Меккеля у детей проявляется кровотечением в виде мелены (черного кала) или ярко-алой крови (стул «смородиновое желе»). Различия в цвете крови зависят от уровня его расположения. Также детей беспокоит боль в правой половине живота внизу за счет воспаления.

Дивертикул пищевода является проявлением врожденной дисплазии соединительной ткани. Встречается несколько типов этой локализации.

• Выпячивание в месте перехода глотки в пищевод — дивертикул Ценкера. Он образуется на фоне врожденных аномалий пищевода, при механическом повреждении слизистой, при эзофагитах и рефлюксной болезни. Чаще встречается у мужчин пожилого возраста, поскольку с возрастом уменьшается эластичность мышц пищевода. По мере прогрессирования ценкеровский дивертикул увеличивается и на шее появляется образование, которое увеличивается при приеме пищи. В стадии декомпенсации образование имеет размеры 15–30 см и сдавливает органы средостения. В этой стадии симптомы ярко выражены, а состояние больных тяжелое.
• Образование среднего отдела пищевода. Это чаще тракционные дивертикулы, которые образуются в исходе воспалительных процессов средостения, образования спаек, которые тянут за собой стенку пищевода. Возможен и другой механизм их образования — нарушение моторики пищевода.
• Эпифренальные — располагаются над диафрагмой и возникают на фоне рефлюкс-эзофагита и после антирефлюксной операции. Постоянный заброс в пищевод содержимого желудка вызывает воспаление его стенки, гипотрофию мышц и замещение их соединительной тканью. После антирефлюксной операции возможно повышение давления в пищеводе, а сочетание этих факторов вызывает образование дивертикула.

Дивертикул желудка — очень редкое образование, которое выявляется при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании с контрастированием. Примерно 75% выпячиваний этого органа приходится на кардиальный отдел (здесь образуются истинные дивертикулы). Гораздо реже выпячивания располагаются по большой кривизне и в пилорическом отделе. Дивертикулы желудка не проявляются и протекают бессимптомно или симптомы неспецифичны (отрыжка, тяжесть в желудке, незначительное вздутие). Осложняются они кровотечением, дивертикулитом и перфорацией. Возможна их малигнизация, поэтому рекомендовано хирургическое удаление. Современные методы позволяют выполнить операцию лапароскопически.

Как и в любом полом органе может образоваться дивертикул мочевого пузыря. Дополнительная мешковидная полость сообщается шейкой с мочевым пузырем. В ней застаивается моча и больных беспокоят постоянные воспалительные заболевания мочевыводящих путей. Чаще дивертикул образуется на задней и боковой стенке пузыря или возле устья мочеточника. Размеры его различные от небольших до превосходящих объем самого пузыря. Врожденная патология образуется при аномалиях развития стенки пузыря, а приобретенная — при повышении давления в пузыре и постоянном растяжении стенки, вследствие чего мышечные волокна расходятся.

При множественных дивертикулах диагностируется дивертикулез мочевого пузыря, который у мужчин встречается чаще, что связано с обструкцией уретры при аденоме простаты, сужении уретры или склерозе шейки пузыря. При всех этих заболеваниях затрудняется свободный отток мочи. При мочеиспускании человек должен натуживаться, поэтому стенки мочевого пузыря растягиваются.

Причины

Причины возникновения дивертикулов разнообразны и прежде всего это:

• Генетические факторы, которые объясняют появление дивертикулов у молодых лиц и поражение правых отделов толстого кишечника.
• Наличие запоров и повышение внутрикишечного давления. Запоры появляются при снижении в рационе клетчатки и слабости кишечной стенки. Низкое содержание клетчатки влечет увеличение давления внутри кишечника из-за уменьшения количества стула и развитие выраженной сегментации толстой кишки. Толстокишечная сегментация создает препятствия для нормальной функции мышц кишечной стенки — продвижения содержимого задерживается, вода из каловых масс всасывается, объем их уменьшается, и они становятся твердыми. Пораженный дивертикулами сегмент сокращается сильнее, растет внутриполостное давление и дивертикулы со временем увеличиваются. Повышению внутрикишечного давления способствуют вздутие, ожирение, стеноз кишки, воспалительные процессы, аномалии мышечного слоя, нарушение иннервации кишечника, грыжи.
• Снижение тонуса и эластичности кишки с возрастом, что объясняет увеличение распространенности этой патологии у пожилых.
• Изменением микрофлоры кишечника.
• Синдром дисплазии соединительной ткани (синдромы Элерса-Данло и Марфана).

Симптомы

У 75% пациентов заболевание протекает бессимптомно и дивертикул кишечника без клинических проявлений выявляется случайно при проведении колоноскопии. У остальных больных клинические проявления минимальные: периодическое вздутие, распирание в животе, дискомфорт в животе, коликообразные боли, расстройства стула (чередование запоров и поносов), наличие слизи в кале (примесь крови не характерна), возможна тошнота и ухудшение аппетита. Боли локализуются в нижней половине живота чаще слева, которые возникают после еды и уменьшаются после дефекации.

Симптомы дивертикулеза кишечника при обострении (острый дивертикулит) выражены. Симптомы дивертикулита: боли в животе, повышение температуры, тахикардия, местный перитонит, бывают кишечные кровотечения. Таких больных часто оперируют по экстренным показаниям, подозревая аппендицит или кишечную непроходимость. Местное воспаление дивертикула может привести к перфорации не только стенки кишечника, но и рядом расположенного органа с формированием свища. Наиболее часто встречается перфорация в мочевой пузырь и образование коловезикального свища.

Симптомы дивертикула пищевода различны в зависимости от локализации:

• Симптомы дивертикула Ценкера, расположенного в верхней части его (в месте перехода глотки в пищевод), включают отрыжку, запах изо рта, дисфагию (затруднение прохождения пищи), сухой кашель. При этом в начальной стадии заболевание не проявляется или беспокоит дискомфорт в горле, «царапание» во время еды. Такие пациенты обращаются к ЛОР-врачу и их лечат по поводу заболеваний гортани. По мере увеличения дивертикула, сдавления пищевода и попадания в него пищи появляются срыгивание, затруднение прохождения пищи, запах застоявшейся пищи.
• При локализации в среднем отделе при небольших размерах выпячивания пациенты не предъявляют жалоб и дивертикул выявляют при рентген-контрастном исследовании, назначаемом по другому поводу. При более крупных дивертикулах, имеющих узкую шейку, что препятствует опорожнению, появляется загрудинная боль (как при стенокардии), боль в спине, отрыжка и повышенное слюноотделение. Боль связана с воспалением дивертикула и окружающих его тканей, а также с локальным воспалением пищевода в месте шейки выпячивания. При воспалении пищевода (эзофагит) возникает спазм пищевода и нарушается прохождение пищи. При бифуркационных дивертикулах возможно сдавление соседних органов, поэтому появляется одышка и сердцебиение. Бифуркационные дивертикулы часто сочетаются с грыжей пищевода и рефлюкс-эзофагитом, поэтому больных могут беспокоить изжога, боли в желудке, отрыжка и срыгивание.
• Эпифренальные дивертикулы небольших размеров и широкой шейке протекают бессимптомно. При больших образованиях, осложненных воспалением, симптоматика становится яркой – появляются боли за грудиной (напоминают стенокардию), отрыжка, затруднение прохождения пищи, срыгивание, кровотечение из пищевода.

Анализы и диагностика

Пациентам назначаются:

• Проктологическое обследование: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (осмотр прямой кишки и части сигмовидной ректороманоскопом).
• Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование с контрастированием. В кишечник вводят контрастное вещество (сульфат бария) и делают рентгеновские снимки, на которых выявляются дивертикулы (они заполняются бариевой взвесью), стриктуры и свищей.
• Колоноскопия. Осмотр толстого кишечника эндоскопом, который позволяет увидеть дивертикулы, их расположение, размеры и другую патологию слизистой. Этот метод применяется, если у больного кровотечение и нужно установить его источник. Колоноскопию бывает трудно выполнить, поскольку при дивертикулярной болезни присутствует спазм кишечника. Два последних исследования не проводятся при выраженном воспалительном процессе, поскольку возможен риск перфорации. Эти исследования проводят после лечения через 1.5 месяца.
• УЗИ брюшной полости. При дивертикулите выявляют утолщение стенки, свищи, воспаление жировой клетчатки кишечника.
• Из всех перечисленных методов предпочтительно выполнять КТ брюшной полости с контрастом. Данное исследование точно выявляет утолщение стенки, дивертикул, околокишечный абсцесс, свищи (контраст вне кишки), воспаление жировой клетчатки кишечника, наличие газа, увеличенные лимфоузлы. КТ брюшной полости можно проводить при остром дивертикулите.

Лечение

Как лечить дивертикулез толстой кишки? Это зависит от выраженности симптомов и наличия/отсутствия осложнений. Лечение дивертикулеза, протекающего без симптомов, который обнаруживается случайно, не проводится. Пациенты получают рекомендации по питанию и профилактике запоров. Для нормализации стула необходим прием пищевых отрубей или биодобавок Псиллиум, Метамуцил, Консил, Мукофальк.

Лечение дивертикулеза толстого кишечника манифестной формы

При легком течении острого дивертикулита или хронического рецидивирующего у пациентов отсутствует интоксикация, рвота и симптомы раздражения брюшины. Беспокоят умеренные локальные боли, и больные могут принимать пищу естественным путем.

Проводится консервативная терапия, включающая:

• постельный режим;
• употребление достаточного количества жидкости;
• щадящая жидкая диета;
• медикаментозное лечение.

Такое лечение в большинстве дает эффект — острый процесс устраняется в течение 7–10 дней, а больной проводится на амбулаторное лечение. Вне обострения показано питание с высоким содержанием клетчатки (шелуха семян подорожника и исфагулы).

• Антибактериальные препараты являются средствами патогенетического лечения, и они назначаются обязательно. Назначаются Ампициллин, Цефотаксим, Метронидазол, Амоксициллин с Клавулановой кислотой. Предпочтительно применение невсасывающихся антибиотиков — Альфа Нормикс (активное вещество рифаксимин).
• Аминосалицилаты (препараты Месалазина), оказывающие противовоспалительное действие. Эти препараты эффективны при часто рецидивирующем дивертикулите. Месалазин (Пентаса, Кансалазин, Месалазин, Месакол, Салофальк, Асакол) снижает частоту обострений и интенсивность боли.
• Спазмолитики для устранения боли: Мебеверин, Дуспаталин, Тримспа.
• Препараты, устраняющие метеоризм (препараты Симетикона).
• Улучшающие пищеварение (ферментные препараты).
• Нормализующие микрофлору (пре- и пробиотики).
• Прокинетики, улучшающие моторику кишечника.
• При запорах — осмотические слабительные препараты. Они увеличивают объем каловых масс и ускоряют их продвижение по пищеварительному тракту. При упорных запорах для постоянного приема рекомендуют препараты лактулозы, шелуху семян подорожника, семена льна, метилцеллюлозу.
• При диарее — сорбенты и вяжущие препараты: Смекта, Энтеросмектит, Неосмектин, Эндосорб, препараты висмута, Колопатил, Таннакомп.

Лечение дивертикулита кишечника неосложненного

Больные с острым неосложненным дивертикулитом лечатся в гастроэнтерологическом или проктологическом отделении. При остром дивертикулите применяются пероральные антибиотики рифаксимин и Месалазин. Продолжительность курса не менее одного месяца. Рифаксимин подавляет рост патогенов, а месалазин оказывает противовоспалительное действие.

Проводится симптоматическое лечение: инфузии электролитов и глюкозы, спазмолитики, препараты, уменьшающие вздутие и пробиотики. Такое лечение дает эффект — острый процесс купируется, и в дальнейшем проводится амбулаторное лечение. Опасность рецидива дивертикулита после первой атаки возникает у 30% пациентов. Особенно это касается больных, у которых были интенсивные боли, возраст до 60 лет, выраженное воспаление и долго сохраняющиеся признаки воспаления кишки (по данным лапароскопии), повышение тонуса левых отделов кишечника.

Поэтому после выписки из стационара проводится профилактическое лечение, эффективность которого повышается при совместном назначении антибиотиков (рифаксимин) и аминосалицилатов (месалазин). Больные с частыми рецидивами для их профилактики принимают рифаксимин 7 дней каждого месяца в течение года, а месалазин 10-дневными курсами ежемесячно в течение 1 года. Месалазин с пробиотиками может стать препаратом первого выбора при последующих атаках дивертикулита легкой тяжести.

Доктора

Лекарства

• Антибиотики: Ампициллин, Альфа Нормикс, цефотаксим, Метронидазол, Амоксициллин с Клавулановой кислотой.
• Аминосалицилаты: Пентаса, Кансалазин, Месалазин, Месакол, Салофальк, Асакол.
• Спазмолитики: Мебеверин, Спарекс, Мебеспалин, Дуспаталин, Тримспа, Аспазмин, Дютан, Веремед.
• Пеногасители: Эспумизан, Анэспум, Симетикон, Метеоспазмил, Симеотик.
• Сорбенты и вяжущие средства: Смекта, Энтеросмектит, Неосмектин, Эндосорб, Де-Нол, Виснол, Новобисмол, Виканол, Улькавис, Колопатил, Таннакомп.
• Пробиотики: Линекс, Энтерол, Синобактин Премиум, Флорасорбин-лакто, Бифиформ, Бифидумбактерин, Нормофлорин-Д, Пробиформ, Бифинорм.
• Слабительные средства: Дуфалак, Магния сульфат, Лактолекс, Дюфалоза, Лактулоза, Пиколакс, Регулакс, Бисакодил, Гутталакс, Нормазе.

Операции и процедуры

При бессимптомном дивертикулезе кишечника операции не проводятся.

Показания к проведению операций:

• Большие размеры (более 2 см).
• Частые обострения (рецидивы воспаления и неэффективное консервативное лечение). Эти показания включают хронический дивертикулит и паракишечный инфильтрат, которые не поддаются консервативным мероприятиям.
• Осложнения (острый дивертикулит тяжелого течения, не поддающийся медикаментозному лечению, перфорация дивертикула, паракишечный инфильтрат, развитие перитонита).
• Кровотечение и риск рецидива толстокишечного кровотечения.

Плановые хирургические операции включают в себя:

• резекция с анастомозом;
• обструктивная резекция (операция Гартмана);
• резекции с наложением колостомы;
• субтотальная колэктомия.

Также возможно дренирование абсцессов в брюшной полости, которое выполняется под контролем КТ. Этот подход позволяет обойтись без операции у 30-40%, если дальше проводится лечение до ликвидации воспаления. При отсутствии эффекта проводится хирургическое вмешательство. При перфорациях выполняют резекцию кишки с перфорацией. При плановых хирургических вмешательствах предпочтительны лапароскопические операции, дающие лучшие результаты и высокое качество жизни.

Операции по поводу дивертикула пищевода проводятся при:

• больших (более 2 см) образованиях, в которых задерживается контрастная масса;
• наличии осложнений;
• при выраженной клинике.

Дивертикулэктомия является радикальным способом. При дивертикуле Ценкера операцию делают шейным доступом: выделяют патологическое образование, иссекают, рану послойно ушивают и вводят в пищевод зонд чтобы не сформировался стеноз. При других локализациях выпячивания (бифуркационное и эпифренальное) выполняются малоинвазивные (лапароскопические и торакоскопические) операции.

Размеры дивертикула мочевого пузыря разные — от небольших до очень крупных. При небольших размерах, отсутствии цистита и расстройств мочеиспускания необходимости в операции нет и проводится динамическое наблюдение.

При каких размерах дивертикула мочевого пузыря необходима операция?

Это зависит не столько от размера образования, сколько от его расположения и осложнений, которые он вызывает. Бывает так, что при небольших размерах дивертикул вызывает осложнения, которые являются показанием к операции:

• передавливание шейки мочевого пузыря;
• сдавливание мочеточника;
• образование камней внутри выпячивания;
• развитие хронической урологической инфекции, появление гноя и крови в моче;
• подозрение на новообразование (карцинома, предраковые состояния).

Лапароскопическое удаление является малоинвазивным вмешательством, которое проводится через проколы в брюшной стенке, а образование удаляется внепузырным (экстравезикальным) доступом. При больших дивертикулах и спаечном процессе применяется комбинированный доступ внутрипузырный и внепузырный.

Диета

Питание при данном заболевании имеет большое значение, но оно отличается в разные периоды. В период обострения пища должна быть легкая и щадящая для желудочно-кишечного тракта. В рацион входят протертые крупяные супы, протертые и жидкие каши на воде, компот из сухофруктов, молочные супы, паровой омлет, отварная рыба и мясо протертые или в виде суфле, сливки, творог, яйца всмятку, овощи только отварные и протертые (можно картофель, морковь, кабачки, цветную капусту), которые вводят в супы или подают на гарнир, печеные яблоки, фрукты, ягоды и сухофрукты отварные и протертые, фруктовые и молочные кисели, кефир, простокваша, процеженный отвар отрубей и льняного семени, сливочное и оливковое масло в блюдо. Исключается грубая и трудно перевариваемая пища копчености, консервы, орехи, семечки, квашеные овощи, бобовые, острые и жареные блюда.

Диета при дивертикулезе вне обострения должна быть полноценной, сбалансированной и содержать продукты, которые улучшают моторно-эвакуаторную функцию кишечника и предупреждают появление запоров и вздутия. В связи с этим:

• Диета при дивертикулезе кишечника должна содержать клетчатку (листовые овощи, морские водоросли, цельные злаки, тыква, капуста, свекла, брокколи, груша, авокадо, чернослив, малина, курага, абрикосы, персики, сливы) и дополнительно обогащаться нерастворимыми растительными волокнами (пшеничные отруби до 30 г), которые помогают формировать объемный кал и улучшают его транзит по кишке. Это снижает внутрикишечное давление и растяжение в области дивертикулов. Если отруби вызывают вздутие или окажутся неэффективными в борьбе с запорами, можно употреблять псиллиум (шелуха семян подорожника) — это источник мягких пищевых волокон, который нормализует стул, устраняет боль в кишечнике, оказывает обволакивающее действие (за счет слизи в нем) и снижает внутрикишечное давление. Препарат принимают от 10 до 20 г в день.
• Диета при дивертикулезе толстого кишечника не должна содержать продукты, вызывающие вздутие: белый хлеба, рис, виноград, сырая капуста, изюм, молоко в большом количестве, бобовые, фрукты с грубой кожурой.
• Диета при дивертикулезе нисходящего отдела предусматривает исключение продуктов, вызывающих запоры: рис, выпечка, мучные изделия, кизил, черника, крепкий чай, кисель, красное мясо. Ограничиваются или исключаются фрукты с зернами и семечки, которые не перевариваются и вызывают дискомфорт в кишечнике.

Таким образом ежедневное меню нужно включать овощи: отварная свекла, морковь, запеченная тыква, тушеные кабачки, листовые салаты, цветную капусту, огурцы (при плохой переносимости шкурка удаляется), помидоры. Нужно отметить, что переносимость сырых овощей у разных больных при этом заболевании разная. Если овощи в сыром виде вызывают вздутие и усиливают боли, значит необходимо перейти на отварные, тушеные или запеченные. Оптимальным вариантом является овощная икра или рагу.

Что касается белковых блюд, то нужно употреблять нежирное отварное/запеченное мясо, птицу и рыбу. Мясо в любом виде является трудно перевариваемым продуктом, поэтому при склонности к запорам употребление его следует сократить до 2 раз в неделю, а предпочтение отдавать рыбным блюдам.

Каши (гречневая, перловая, булгур, ячневая, пшеничная) должны быть рассыпчатыми так как «каша-размазня», а тем более картофельное пюре, закупоривают кишечник, медленно продвигаясь по нему.

Ежедневно в рационе должны быть свежие кисломолочные продукты, как источник органических кислот и кисломолочных бактерий, устраняющих запор. Обязательно при данном заболевании и склонности к запорам нужно пить много жидкости — не менее 1.5 л в день.

Профилактика

Чтобы предотвратить дивертикулез толстого кишечника рекомендуется:

• Придерживаться рационального питания — содержание растительной клетчатки в рационе не менее 25 г в день.
• Контролировать частоту стула и консистенцию кала, при их изменении принимать меры по нормализации.
• Употреблять ежедневно 1.5–2 литра воды.
• Не пренебрегать физической активностью, поскольку она укрепляет мышечный корсет, улучшает пищеварение и ускоряет перистальтику.
• Проводить профилактику ожирения правильным питанием и увеличением физической нагрузки.
• Исключить курение, поскольку оно увеличивает риск перфорации патологических выпячиваний.

Профилактики врожденных дивертикулов не существует.

Последствия и осложнения

Осложнения развиваются у 12% больных. Риск развития осложнений отмечается у пациентов со сниженным иммунитетом, пожилых лиц и принимающих глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства и опиоиды.

Отмечаются следующие осложнения данного заболевания:

• Острое воспаление дивертикула. Это наиболее частое осложнение, которое встречается у 25% больных.
• Воспаление окружающих дивертикулит тканей (перидивертикулит).
• Периколитический абсцесс и его разрыв с развитием перитонита.
• Некроз и перфорация стенки выпячивания с развитием перитонита. Разлитой перитонит связан с вытеканием кала и гноя в брюшную полость.
• Образование свищей — наиболее часто встречаются коловезикальные свищи (при перфорации в мочевой пузырь). Очень часто первыми жалобами являются не жалобы со стороны кишечника, а инфекция мочевыводящих путей и появление воздуха в моче. Свищи открываются и во влагалище, петли кишечника и наружу (кишечно-кожные фистулы).
• Кишечная непроходимость — она обусловлена воспалением, гипертрофией гладких мышц и рубцами, которые остаются после предыдущих острых приступов. Все эти факторы приводят к закрытию просвета кишки.
• Стриктуры (сужения) кишечника.
• Кровотечения — чаще кровоточит дивертикул в левых отделах кишки. Источник кровотечения — сосуды, проходящие в шейке выпячивания. Степень кровопотери разная и может быть опасной для пожилых. Через несколько месяцев/лет есть вероятность повторных кровотечений.

Прогноз

Прогноз при неосложненном дивертикулите благоприятный при проведении комплексного лечения острого состояния с последующим профилактическим лечением. Развитие тяжелых осложнений ухудшает прогноз, особенно у пожилых лиц. Даже при остром дивертикулите с каждым приступом уменьшается эффективность консервативного лечения.

Все осложнения подлежат оперативному лечению (резекция, наложение обходного анастомоза) и не исключается смерть пациентов. Перфорация толстой кишки всегда заканчивается тяжелым перитонитом и 50% больных при каловом перитоните умирают. При гнойном перитоните смертность несколько ниже. Пожилой возраст и тяжелые сопутствующие заболевания неблагоприятно влияют на исход операции.

Список источников

• Голованова Е.В. Циклическая терапия симптоматической дивертикулярной болезни рифаксимином и растворимыми пищевыми волокнами – эффективная профилактика осложнений. Медицинский совет. 2019; 3: 98–107.
• Пузанов Д.П., Половинкин В.В., Пузанова И. А., Зебелян Н.А. Современное состояние проблемы диагностики и лечения дивертикулярной болезни толстого кишечника (обзор подходов и методов)/Инновационная медицина Кубани, 2017, №2 (6), С. 54–58.
• Земляной В.П., Сигуа Б.В., Никифоренко А.В., Латария Э.Л., Шарвадзе К.О. Особенности хирургического лечения поздних осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки / Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, 2017, Т.9,№2, С. 121-125.
• Левченко С. В. Этиология и патогенез дивертикулярной болезни толстой кишки/ Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011, №2, С. 93-95.

Комментарии