Дисфагия

Дисфагия — это нарушение глотания, которое вызвано функциональным расстройством или органическим препятствием для продвижения пищи, которое бывает на разных уровнях: ротоглотка или пищевод. В 25% случаев нарушение глотания является функциональным, а в остальных — органическим и в каждом десятом случае необходимо хирургическое вмешательство. Наиболее частые причины нарушения глотания — сужение пищевода после ожога, сдавление его образованиями средостения и лимфатическими узлами или нейромышечные заболевания.

Пищевод — это цилиндрическая трубка, которая соединяет анатомические образования глотку и желудок. Мышечная оболочка пищевода своими сокращениями продвигает пищу. Пищевод имеет естественные сужения: верхнее (верхний сфинктер), среднее и нижнее (нижний сфинктер в области прохождения через отверстие диафрагмы), препятствующее забрасыванию содержимого из желудка в пищевод. В норме верхний сфинктер расслабляется при глотании, перистальтика пищевода усиливается, проталкивая пищу к нижнему отделу и нижний сфинктер почти сразу после глотка (2.5 секунды) расслабляется. Когда пищевой ком проходит в желудок, нижний сфинктер закрывается в связи с повышением его тонуса. Благодаря эластичности пищевод растягивается на 4 см и более в диаметре. Если он не растягивается больше 2.5 см, появляется дисфагия.

Патогенез

Нормальный транспорт пищи зависит от:

• размеров комка;
• диаметра пищевода;
• перистальтических сокращений;
• состояния глотательного центра (он регулирует расслабление сфинктеров при глотании и угнетает устойчивые сокращения пищевода).

Если пищевой ком не соответствует диаметру или просвет пищевода сдавливается снаружи, развивается механический тип дисфагии. Если имеется патология мышц, нарушается нервная регуляция и отсутствуют координированные сокращения пищевода, развивается двигательная дисфагия. Механизм глотания связан с рефлекторной дугой, которая нарушается после инсульта. При мозговом инсульте нарушается оральная и глоточная фазы глотания (нейрогенная ротоглоточная дисфагия).

Классификация

По локализации:

• орофарингеальная дисфагия;
• пищеводная дисфагия.

Орофарингеальную вызывает паралич глоточных мышц (при миастении, бешенстве, дифтерии, бульбарном параличе, ботулизме, сирингобульбии, болезни Паркинсона), миопатии и эндокринные заболевания (диабет, амилоидоз, микседема, тиреотоксикоз), инсульты, воспалительные заболевания глотки (ангина, тонзиллит, тонзиллярный абсцесс), объемные образования ротоглотки.

Дисфагия по типу перекрытия гортани

Пищеводная развивается на фоне анатомических аномалий (дивертикул Ценкера, грыжи пищевода), нарушений моторики и тонуса (ахалазия, расширение пищевода, ГЭРБ, дивертикулез), механического сужения (опухоли, стриктуры, варикоз пищевода), сдавления извне, после облучения и операций на пищеводе.

По продолжительности:

• Перемежающаяся (непродолжительная) — связана с гипермоторной дискинезией пищевода, которая возникает при эзофагитах, грыжах и опухолях пищевода.
• Стойкая (постоянная) — в большинстве случаев встречается при органической патологии и проявляется нарушением прохождения твердой пищи.

По степени:

• I степень — сложности при проглатывании твердой пищи.
• II степень — невозможность проглатывания твердой пищи, но проходит жидкая.
• III степень — нарушается проглатывание жидкостей и слюны.
• IV степень — отсутствие глотательной функции.

Причины

Синдром дисфагии встречается в клинике внутренних болезней, при хирургических и неврологических заболеваниях и его причинами являются:

• Сужения пищевода после ожогов.
• Сдавление извне опухолью или лимфатическими узлами.
• Нарушение моторики. Дисфагия пищевода развивается при ахалазии, кардиоспазме и эзофагоспазме.
• Новообразования. Доброкачественные и злокачественные опухоли, внутрипросветные и интрамуральные. При небольших размерах доброкачественные опухоли часто протекают без симптомов. Большие опухоли сразу вызывают боли, дисфагию, срыгивание и пищеводные кровотечения.
• Деструктивные и воспалительные изменения слизистой — эзофагиты, которые бывают инфекционные, химического происхождения, термического, механического.
• Нейромышечные заболевания и поражение мышц при дерматомиозите.
• Системные заболевания соединительной ткани. При склеродермии в мышечном и подслизистом слое развивается фибриноидная дегенерация.
• Инсульты и другие заболевания нервной системы. При инсультах развиваются бульбарные и псевдобульбарные нарушения. Дисфагия чаще встречается не только при инсультах, но и других острых неврологических заболеваниях — спинномозговой и черепно-мозговой травме. Нарушение глотания возникает при дегенеративных заболеваниях (полиомиелит, амиотрофический боковой склероз, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз) и при хроническом нарушении кровоснабжения мозга (дисциркуляторная энцефалопатия).
• Длительная интубация трахеи. Постэкстубационное нарушение глотания встречается у 50% пациентов отделений интенсивной терапии.
• Истерический невроз. Отмечается преходящий вариант дисфагии.

Симптомы

Большинство больных жалуются на застревание пищи в горле или пищеводе. Сначала дисфагия проявляется затруднением глотания твердой пищи, а потом и жидкой. Симптомы дисфагии пищевода при рубцовой его стриктуре (сужении после ожога) зависит от степени сужения и непроходимости. Это может быть легкая степень непроходимости и полная непроходимость. С третьей недели после ожога непроходимость нарастает, нарушения глотания сопровождаются рвотой, слюноотделением и регургитацией (отрыгивание пищи), поэтому пациент быстро истощается. При присоединении застойного эзофагита появляются боли за грудиной. Сочетание послеожоговой стриктуры и недостаточности кардии проявляется рефлюкс-эзофагитом.

Ахалазия относится к заболеванию мускулатуры пищевода, при котором изменяется тонус, моторика угнетается, нижний сфинктер не расслабляется, перистальтика становится беспорядочной, что затрудняет прохождение пищи. Эти изменения затрагивают грудную часть, а верхняя часть пищевода расширяется. Симптомы ахалазии — удлинение времени, затрачиваемого на прием пищи, и дисфагия, которая возникает при употреблении мяса, яблок, хлеба, сухой, непрожеванной и теплой пищи. Пища, слюна и слизь задерживаются в пищеводе, поэтому его просвет расширяется, развивается вторичное воспаление слизистой и тканей снаружи, а это еще больше нарушает перистальтику. Дисфагия у многих усиливается при поспешной еде и после нервного возбуждения. Больные применяют приемы, чтобы улучшить прохождение пищи: ходьба, подъем рук вверх, выгибание туловища прием воды, заглатывание воздуха. В результате этих манипуляций повышается впутрипищеводное давление и пища понемногу проталкивается.

При кардиоспазме (отсутствие расслабления нижнего сфинктера) дисфагия имеет особенности. Начало внезапное и имеется связь с психической травмой. В начальных стадиях нарушение проходит полностью, но возникает снова после стрессов и усиливается при волнении. Дисфагия может быть парадоксальной — легко проходит твердая пища, а жидкость не проходит.

В зависимости от локализации/уровня (орофаренгиальная или пищеводная) дисфагия имеет разные симптомы. При орофарингеальном уровне пища скапливается во рту и ее невозможно проглотить. Также у больных отмечается аспирация при глотании (попадание пищи в дыхательные пути), поэтому возникает кашель и даже удушье. У больных появляется гнусавость и опускание века.

При пищеводном уровне больной отмечает, что затруднения возникают за грудиной и мечевидного отростка. По времени от глотка до появления нарушения глотания можно определить уровень поражения. Если затруднение возникает через 1–1,5 секунды, патология в шейном отделе, через 4–5 секунд страдает средняя треть пищевода, если больше этого времени — дистальная часть органа.

Анализы и диагностика

• При обследовании больного обращают внимание на состояние слизистой рта, глотки, пальпируют щитовидную железу и лимфатические узлы. Осматривают кожу, поскольку при склеродермии, дерматомиозите, эпидермолизе, пузырчатке поражаются или мышечный или слизистый слой пищевода.
• Рентгенография. Является скрининговым методом. Больной делает жидкой взвеси бария, а затем густой, иногда пациента заставляют лечь и выпить взвесь.
• Эзофагогастроскопия. Выполняется с биопсией и исследованием материала.
• Тонометрия. Определяет давление в нижнем пищеводном сфинктере (исключается ахалазия кардии) и двигательные нарушения.
• Внутрипищеводная рН-метрия (измерение кислотности). Основной метод диагностики ГЭРБ. В норме внутри пищевода рН 7, а при рефлюксе — меньше 4.
• Эндосонография. Ультразвуковое исследование с введением ультразвукового датчика в пищевод во время эзофагоскопии. Осматривается состоянии стенки пищевода и органов средостения, которые окружают его, состояние лимфатических узлов, выявляются подслизистые опухоли органа.

Лечение

В связи с различными формами заболевания (функциональная и органическая) лечение дисфагии проводится дифференцированно. При функциональной больной должен знать суть заболевания, и о том, что оно проходит и имеет благоприятный прогноз.

• Пациенты должны избегать психологических и провоцирующих факторов, хорошо пережевывать пищу.
• Используют психотерапию и антидепрессанты.
• При спастических расстройствах прибегают к релаксации гладкой мускулатуры, делают инъекции ботулотоксина или пневматическую дилатацию.

При органической дисфагии влияют на моторику, стимулируют ее либо подавляют.

• Возбуждают моторику прокинетики: Домперидон (Мотилиум, Мотинол, Моторикум, Домидон, Перилиум) и Метоклопрамид. Последний повышает тонус нижнего сфинктера, усиливает движения и опорожнение. Препараты Домперидона тоже повышают тонус нижнего сфинктера и ускоряет опорожнение.
• При повышенном тонусе и моторике рекомендуют антиспастические препараты (блокаторы кальциевых каналов, М-холинолитики, нитраты, миотропные спазмолитики). Из М-холинолитиков применяют: Атропин, Метацин, Платифиллин, препараты беладонны — Беллалгин, Беластезин, настойка красавки, но они имеют много побочных эффектов: повышение внутриглазного давления, сухость во рту, сердцебиение, запор, задержка мочеиспускания, головокружение, психическое возбуждение и галлюцинации. У селективного М-холиноблокатора Гастроцепина побочные эффекты отсутствуют.
• Блокаторы кальциевых каналов (Дицетел) подавляют вхождение кальция в мышечную клетку, который используется ею для сокращения мышц.
• Нитраты угнетают сокращение мускулатуры. Применяют пролонгированные нитраты: Монолонг, Моносан, Пектрол, Кардикет.
• Эффективны при повышенном тонусе миотропные спазмолитики: Но-шпа, Никошпан, Дуспаталин, Мебеверин Вертекс, Мебеспалин, Дютан.

Лечение отдельных форм в зависимости от причины:

• Диффузный спазм пищевода — назначаются блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
• Ахалазия кардии — рекомендовано употребление мягкой пищи, блокаторы кальциевых каналов, М-холинолитики, баллонная пневмокардиодилатация, введения ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода. При неэффективности такого лечения проводится операция миотомия.
• Склеродермия — лечение основного заболевания + антирефлюксные препараты (антациды, препараты альгиновой кислоты, ингибиторы протонной помпы, прокинетики).
• ГЭРБ — ингибиторы протонной помпы, антациды, препараты альгиновой кислоты, прокинетики.
• Инфекционные эзофагиты — лечение в зависимости от возбудителя (антибиотики, противогрибковые препараты, противовирусные).
• Ценкеровский дивертикул — хирургическое лечение.
• Кольцо Шацкого (разновидность сужения пищевода в нижнем его отделе) — рекомендован прием мягкой пищи, при прогрессировании или тяжелой форме — расширение пищевода (бужирование).
• Пищеводные стриктуры — бужирование, которое особенно эффективно при коротких стриктурах.

Лекарства

• Антиспастические препараты: Атропин, Метацин, Платифиллин, Но-шпа, Никошпан, Дуспаталин, Беллалгин, Беластезин, Настойка красавки, Гастроцепин, Дицетел, Монолонг, Моносан, Пектрол, Кардикет, Мебеверин Вертекс, Мебеспалин, Дютан.
• Прокинетики: Мотилиум, Мотинол, Моторикум, Домидон, Ганатон, Зирид, Итомед, Метоклопрамид.
• Антациды: Гевискон, Гевискон Форте, Альфосфаль, Рефлюнорм, Фосфалюгель, Маалокс.

Процедуры и операции

Оперативные методы лечения показаны при:

• дивертикулах больших размеров и их осложнениях;
• новообразованиях;
• пищеводе Барретта с дисплазией высокой степени — проводится эндоскопическая лазерная коагуляция участков измененного эпителия или хирургическое лечение (резекция);
• афагии с полным заклиниванием пищевого канала;
• пищеводно-желудочных кровотечениях;
• стриктурах (бужирование или пластика пищевода).

После инсульта в реабилитационные мероприятия по восстановлению глотания входят комплекс упражнений, которые повышают активность мышц языка, жевательных и мимических, которые участвуют в глотании. Также при нейрогенной дисфагии назначается внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса.

Диета

Если дисфагия связана с ГЭРБ, рекомендованы диета стол № 1, диета при рефлюкс-эзофагите или диета при ГЭРБ. Все они предусматривают щадящее и дробное питание с исключением специй и жареной пищи. Рекомендуется отказ от кофе, шоколада, газированных напитков, крепкого чая, любой жирной пищи. Исключаются продукты с раздражающим действием на слизистую (томаты, лук, любые специи, цитрусовые, чеснок, горчица, хрен). Исключается прием пищи перед сном. Любые напитки с газом (пиво, квас, шампанское, вода) увеличивают кислотообразование и внутрижелудочное давление, что способствует забросу желудочного содержимого в пищевод. При эзофагитах назначается механически и химически щадящее питание: все продукты в отварном или тушенном виде, протертые и не острые.

Если после инсультов глотательный рефлекс сохранен, и пациент может принимать пищу естественным путем, ему рекомендуется «бульбарная» диета — мягкая, полужидкая пища с вязкостью, оптимальной для глотания, но не жидкая пища. Также рекомендуются специализированные смеси Nutilis Clear от «Нутриция» на основе ксантановой камеди. Загуститель камедь повышает вязкость жидкости, поэтому улучшается глотание и одновременно уменьшается риск попадания ее в дыхательные пути.

Питание через назогастральный зонд показано в том случае, когда глотание не восстанавливается за 3-е суток и дисфагия прогрессирует. Смесь поддается частями и при этом контролируют положение зонда. Применяют готовые смеси (Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп Энергия, Нутрикомп овощной суп, Пептамен, Нутризон, Нутрини, Пептикейт) или приготовленные самостоятельно (гомогенизированные каши, молочные смеси, бульоны с протертым мясом или рыбой). После кормления зонд промывают изотоническим раствором или кипяченой водой. Назогастральное питание длительное по времени часто осложняется эзофагитом, назофарингитом, отеком полости носа и глотки, поэтому максимальный срок, на который устанавливается зонд — 1,5 месяца.

Профилактика

С учетом причин нарушений глотания профилактикой могут быть:

• Своевременное лечите ЛОР-болезней.
• Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога и лечение хронических заболеваний ЖКТ.
• Соблюдение рекомендуемой диеты при заболеваниях, а при отсутствии таковых ограничений в употреблении горячей, острой, кислой и жареной пищи. Не перегружать пищеварительный тракт, соблюдая дробное питание, предпочитая неспешную еду с тщательным пережевыванием пищи.
• Отказ от курения и приема спиртных напитков.

Профилактика постинсультной дисфагии заключается в недопущении инсультов, а это — контроль артериального давления, липидов крови, профилактическая антиагрегантная терапия в пожилом возрасте.

Последствия и осложнения

• Воспаление слизистой пищевода (эзофагит).
• Дефицит питательных веществ и нутритивная недостаточность, тяжелая степень которой — кахексия.
• Новообразования пищевода при длительно существующих ожоговых стриктурах.
• Аспирация пищи в дыхательных пути (касается лежачих неврологических больных), что заканчивается аспирационной пневмонией или даже удушьем со смертельным исходом.

Прогноз

При функциональной дисфагии прогноз благоприятный при своевременно начатом лечении. При ГЭРБ прогноз также благоприятный при условии выполнения рекомендаций врача (диета, прием антисекреторных препаратов, нормализация веса, исключение тяжелого труда в наклоненном положении). При более серьезных заболеваниях прибегают к хирургическому вмешательству и прогноз зависит от тяжести и эффективности операции.

Список источников

• Дичева Д.Т., Кузнецова Е.И., Андреев Д.Н. Диагностика и лечение дисфагии с позиций современных клинических рекомендаций. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 44–48.
• Хирургические болезни. Дифференциальная диагностика синдрома дисфагии. Учебно-методическое пособие/ Под редакцией Чернядьев С.А. – Екатеринбург,2018. – 32с.
• Линевский Ю.В., Линевская К.Ю., Воронин К.А. Синдром дисфагии: диагностика и лечение/Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. 2008 № 251.
• Мальцева Л.А., Мищенко Е.А., Мосенцев Н.Ф., Мосенцев Н.Н., Голуб А.В. Дисфагия в отделении интенсивной терапии: эпидемиология, механизмы и клиническое ведение/Медицина неотложных состояний, 2019, №6 (101), С. 30-33.

Комментарии