Склеродермия

Общие сведения

Диффузные болезни соединительной ткани (коллагенозы) объединяют заболевания, которые протекают с иммунным поражением соединительной ткани сосудов и органов, повышенным фиброзообразованием и имеют склонность к прогрессированию. В этой группе выделяют «большие коллагенозы»: системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит.

Классификация ВОЗ кроме этих заболеваний включает ревматоидный артрит, полихондрит, синдром Шегрена, синдром Шарпа, рецидивирующий панникулит. Таким образом болезни соединительной ткани многообразны, имеют широкое распространение, а некоторое из них — тяжелое течение. В связи с этим актуальность приобретает скрининг с целью раннего выявления этой группы заболеваний, о котором будет сказано ниже.

Второе по частоте (после красной волчанки) заболевание из группы болезней соединительной ткани — склеродермия. Что это за болезнь? Термин “склеродермия” объединяет заболевания от системной и очаговой склеродермии до склеродермической группы болезней и индуцированных форм склеродермии. К склеродермической группе относится склередема Бушке и диффузный фасциит. Во второй половине ХХ века выделена системная склеродермия (системный прогрессирующий склероз) — аутоиммунное заболевание с преобладанием сосудистых (вазоспастических) и фиброзно-склеротических нарушений, развивающихся в коже и подкожной клетчатке. В процесс вовлекается также соединительная ткань органов. Код склеродермии по мкб-10 М34.0.

Системная склеродерма (второе название болезни) протекает в настоящее время агрессивнее и распространенность ее стала выше. История болезни таких больных указывает на появление первого проявления заболевания — синдрома Рейно (облитерирующий эндартериит). Позже в процесс вовлекается кожа и внутренние органы.

Системная склеродермия чаще возникает у женщин, нежели у мужчин и диагностируется в 30–50 лет, но начальные проявления относятся к более раннему возрасту. Начало заболевания в пожилом возрасте указывает возможность паранеопластического процесса. Злокачественные опухоли могут предшествовать склеродермии, сопровождать ее или выявляться спустя несколько лет.

Патогенез

Изменения во всех органах и коже связаны с безудержным избыточным фиброзообразованием и облитерирующей микроангиопатии — именно они формируют картину заболевания и особенности течения. Под воздействием вирусов и различных факторов развивается воспалительная фиброзирующая реакция соединительной ткани и появляется неконтролируемая активность фибробластов. Избыточное коллагенообразование влечет генерализованный фиброз — уплотнение кожи, висцерофиброзы сердца, легких, ЖКТ, почек.

Высвобождение медиаторов воспаления вызывает деструкцию эндотелия сосудов и повышение проницаемости их стенки. Утолщение и склероз стенки сосудов вызывают сужение мелких сосудов (иногда развивается полная облитерация). Сужение мелких и средних сосудов проявляется синдромом Рейно, трофическими изменениями в кончиках пальцев и в почках. У части пациентов основную роль играют аутоиммунные явления. Дефекты иммунитета способствуют возникновению аутоантител, которые выявляются при этом заболевании.

Классификация

Формы склеродермии.

Системная:

  • Диффузная. Характеризуется распространенным поражением кожи, развитием синдрома Рейно (в течение года), ранним поражением легких, почек, миокарда, желудочно-кишечного тракта. В крови отсутствуют антицентромерные антитела, но выявляются антитела к топоизомеразе (anti-Scl-70).
  • При капилляроскопии определяется деструкция капилляров.
  • Лимитированная. Для нее характерны ограниченные поражения кожи (руки, лицо, стопы, реже — предплечья), длительный синдром Рейно, кальциноз, позднее развитие легочной гипертензии. В крови — антицентромерные антитела. Дилатация капилляров.
  • Висцеральная. При этой форме преобладает поражение внутренних органов, сосудов, при минимальных или отсутствующих изменениях кожи. Данная форма встречается редко.
  • Перекрестный синдром — сочетание склеродермии с другими заболеваниями соединительной ткани (дерматомиозит, ревматоидный артрит или СКВ).
  • Ювенильная. Заболевание регистрируется до 16 лет и имеет особую клиническую картину: выражен суставной синдром, протекающий с развитием контрактур, очаговое поражение кожи, стертый синдром Рейно. Невыраженная патология внутренних органов. Данная форма имеет хроническое течение и благоприятный исход у некоторых больных — кожная и висцеральная симптоматика регрессирует. Тем не менее у трети больных в подростковом возрасте (на начальном этапе) наблюдаются подострое течение и перекрестный синдром (overlap-синдром). Это требует активного лечения.

Ограниченная (или морфеа):

  • Бляшечная.
  • Линейная.
  • Поверхностная (болезнь «белых пятен» или склероатрофический лихен).

По течению:

  • Острое течение — быстро прогрессирует с распространенным фиброзом кожи и поражением внутренних органов.
  • Подострое — заболевание умеренно прогрессирует, протекает поражением кожи, суставов и мышц.
  • Хроническое — медленно прогрессирует, преобладает сосудистая патология.

Стадии развития болезни:

  • I стадия (начальная). Наличие синдрома Рейно, плотного отека кожи, поражение суставов, редко встречаются поражения внутренних органов.
  • II (генерализованная): уплотнение кожи, контрактуры, патология внутренних органов, синдром Рейно и изъязвления кожи пальцев рук.
  • III (терминальная): серьёзные поражения кожи и висцеральные поражения, недостаточность органов.

Системная склеродермия

Код по мкб-10 — М34.0. Отмечается генерализованное поражение кожи рук, лица и туловища, поэтому заболевание определяется как системное заболевание кожи. Кроме этого, системность заболевания означает одновременное поражение соединительной ткани сосудов, внутренних органов и костно-мышечной системы. Из внутренних органов в процесс вовлекается сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт и почки.

Формирование патологии внутренних органов развивается уже на ранней стадии заболевания. Также рано выявляется синдром Рейно. Характерна значительная редукция капилляров ногтевого ложа. При иммунологическом обследовании выявляются антитела к топомеразе-1.

Отдельно выделяется лимитированная форма склеродермии. При этой форме начало моносимптомное — проявляется длительным многолетним симптомом Рейно, а симптомы поражения кожи появляются через 5 лет после возникновения симптома Рейно. Отсюда следует, что в клинической картине преобладают сосудистые расстройства. К спазму сосудов присоединяются трофические изменения пальцев: изъязвления, небольшие рубчики, уменьшение мягких тканей фаланг. На развернутой стадии (она формируется через 5 лет после первых проявлений болезни) выявляется кальциноз тканей и остеолиз ногтевых фаланг.

Поражения внутренних органов умеренно выражены. Обнаруживают легочную артериальную гипертензию. При лимитированной форме обнаруживаются антицентромерные антитела. При проведении капилляроскопии выявляют дилатацию капилляров — характерный симптом для данной формы.

К доброкачественному варианту лимитированной формы относят CREST–синдром. Данный вариант заболевания включает следующие пять симптомов: кальциноз, феномен Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазия. Начальные буквы этих симптомов на английском языке образуют аббревиатуру «crest» синдром. При этой форме отмечается длительный период синдрома Рейно. Поражается кожа только лица и кистей. Характерно позднее развитие легочной гипертензии. В анализах выявляют антицентромерные антитела.

Терминами «ограниченная склеродермия», «локализованная», «очаговая», «морфеа» обозначает склеродермию, которая не сопровождается синдромом Рейно и поражением внутренних органов. В последние десятилетия увеличивается число больных ограниченной склеродермией. Локализованная — самая распространенная форма у детей и подростков. Ограниченная склеродермия в свою очередь в зависимости от формы изменений кожи бывает бляшечная, линейная, поверхностная.

Бляшечная склеродермия наиболее часто встречается среди всех разновидностей ограниченной склеродермии. При этом очаги поражения не отличаются от кожных проявлений при системной форме заболевания. Бляшечная форма встречается в любом возрасте и поражаются при ней различные участки кожи, но излюбленной локализацией является грудь, живот (нижняя часть), пахово-бедренные складки. В развитии очагов проходит несколько фаз: отек (напоминает консистенцию теста), индурация (уплотнение) и атрофия.

Сначала на коже появляются розовые пятна с лиловым (сиреневым) оттенком, они мелкие, но размер их постепенно увеличивается и может достигать 10-15 см (в некоторых случаях и больше). По мере прогрессирования процесса количество бляшек увеличивается, в центре их происходит уплотнение, а снаружи очага остается фиолетовое (или лиловое) кольцо. Лиловый ободок свидетельствует о том, что идет активный воспалительный процесс и заболевание прогрессирует.

Когда кожа утолщается, она имеет цвет слоновой кости, гладкая и не собирается в складку. В пораженном участке кожи отсутствует волосяной покров, потоотделение и выработка кожного сала. Уплотнение может быть столь значительным, что достигает плотности хрящевой ткани. Больного беспокоят парастезии (покалывание, «ползание мурашек»).

На поверхности очага могут появиться петехии, расширенные сосуды, пигментация, и даже пузыри. На стадии атрофии уплотнение рассасывается, а кожа истончается (становится как папиросная бумага), она легко собирается в складки, поскольку происходит атрофия всех слоев кожи и подлежащих тканей.

Фиолетовое кольцо на стадии атрофии исчезает. Бляшечная форма имеет длительное течение, очаги существуют многие годы, а общее состояние больного остается удовлетворительным. Только в редких случаях поражается нервная система и внутренние органы.

Одной редкой разновидностью бляшечной склеродермии является узловатая форма (ее называют еще глубокой или келоидоподобной). При этой разновидности в процесс вовлекается соединительная ткань перегородок жировой клетчатки и мышечных фасций. Поскольку кожа связана с нижележащими тканями, она приобретает «вдавленную» поверхность, но воспалительный процесс в коже отсутствует. При осмотре бляшки связаны с утолщенными нижележащими фасциями и мышцами, а кожа над ней блестящая и гладкая.

Бляшечную форму, нужно дифференцировать с бластомикозом, при котором также наблюдается поражение кожи в виде бляшек и узлов. Бластомикоз относятся к группе особо опасных инфекций. Возбудители (грибы Blastomyces dermatitidis) быстро накапливаются в природе (в частности, обитают в почве), высоко патогенны и могут вызывать очень тяжелые поражения кожи, слизистых и внутренних органов. Эндемический очаг – Северная Америка, Африка, Индия. В странах бывшего СНГ встречаются случаи завозной инфекции. Инфекционная форма — клетки плесневой фазы гриба. Заражение происходит при вдыхании мицелия с пылью (респираторный путь заражения).

Склеродермия

Линейная склеродермия

Бластомикоз протекает в виде пневмонии. После разрешения очагов в легком при диссеминированном бластомикозе в 80% случаев возникает хроническая кожная форма бластомикоза. Очаги появляются на лице, реже – на шее руках и ногах. Они представлены бляшками, папулами и узлами. Сначала образуется небольшой подкожный узелок, вокруг которого расположены пустулы. Он медленно увеличивается. По увеличения элементы сливаются и образуют крупные очаги (10 см и более).

Более редкой разновидностью ограниченной формы является линейная склеродермия, которая встречается большей частью у детей. Заболевание начинается с красного пятна, которое постепенно переходит в фазу отека, затем уплотняется и атрофируется. Процесс чаще всего представлен одним очагом, который имеет линейную форму.

Линейная ограниченная склеродермия протекает в трех вариантах:

  • Полосы вдоль конечности и в области туловища по ходу нервных стволов и сосудов. У части больных в стадии атрофии поражаются и нижележащие ткани — фасции, сухожилия, кости. На коже развиваются изъязвления. У ребенка отмечается задержка развития пораженной руки или ноги, что может стать причиной инвалидности.
  • Рубцы по типу «удара сабли». Такой рубец идет от головы, захватывает лоб, нос и подбородок.
  • Кольцевидная склеродермия охватывает кольцом предплечье, голень, пальцы рук и ног или половой член. При сильном разрастании и уплотнении кольцевидные очаги сдавливают орган, что иногда требует ампутации (например, полового члена или пальца).

Поверхностная склеродермия — мелкоочаговая атрофия кожи и слизистых половых органов. На коже туловища, шеи, под лопаточной области или подмышечных складок появляются мелкие, белоснежные пятна с розово-сиреневым венчиком. Поверхность пятен шершавая, заканчивается процесс атрофией. При генитальной локализации поражается слизистая вульвы — бляшки с ороговением, мацерация, эрозии и атрофия в конечной стадии. У женщин появляется зуд, боль, сужение входа во влагалище при атрофии и сморщивании вульвы.

Очаговая склеродермия проявляется одним очагом. После разрешения процесса наступает длительная ремиссия. Также заболевание может протекать волнообразно — периодически появляются новые очаги, в результате процесс распространяется (диссеминация процесса). В течение жизни очаговые формы протекают с поражением только кожи или слизистых. Очаги локализуются на веках, кайме губ, слизистой носоглотки и полости рта. При этой локализации процесса могут искривляться зубы и атрофироваться десны или часть языка.

Опасна ли для жизни эта форма? Нет, поскольку единичные очаги без поражения внутренних органов не утяжеляют заболевание. Чем опасна очаговая склеродермия в плане здоровья? Определенный риск представляет форма с поражением органов зрения, которая в последние годы чаще стала встречаться, или вариант с атрофией десен и языка.

Какова вероятность того, что локализованная склеродермия перейдет в системную? Безусловно имеется единство этих двух форм, поскольку отмечались случаи, когда локализованная форма, (склероатрофический лихен) переходила в системную склеродермию. Однако случаи трансформации ограниченных форм немногочисленны. Некоторые авторы указывают, что такой процесс вероятен при множественных бляшечных очагах, распространенной форме склероатрофического лихена, а также при линеарных формах. Неблагоприятному течению с переходом в системный процесс способствует:

  • локализация очагов на коже лица или области над суставами;
  • начало заболевания до 20 лет или после 50 лет;
  • дефицит клеточного иммунитета, повышение крупнодисперсных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови и антилимфоцитарных антител;
  • бляшечная или линейная форма с множественными очагами поражения.

Синдром Шарпа — редкое заболевание соединительной ткани, которое сочетает отдельные признаки системной красной волчанки, склеродермии, ревматоидного артрита и полимиозита. Течение заболевания чаще доброкачественное с благоприятным прогнозом. Наиболее частое проявление — феномен Рейно. В 85% случаев отмечается отек кистей, слабость мышц, в 50% случаев развивается синдром Шегрена, артралгии и гипотония пищевода. Встречаются случаи тяжелого течения, когда поражаются почки, сердце и сосуды, легкие и центральная нервная система. Неблагоприятный прогноз и смертность связаны с развитием легочной гипертензии.

Причины

Выделяют ведущие причины заболевания:

  • Генетическая предрасположенность. У многих больных отмечается заболевание у близких родственников и обнаруживаются маркеров по системе HLA.
  • Инфекционный фактор. Воздействие вирусов (ретровирусы, герпес и вирусы Эпштейна-Барр, вирусы гриппа). Важную роль играет хроническая инфекция, передающаяся плоду через плаценту.
  • Определённую роль в развитии заболевания отводится спирохете Барелля-Вундофера. Отдельные авторы рассматривают склеродермию как проявление боррелиоза (Лайма болезнь).
  • Развитие склеродермии связывают с перенесенной ангиной, скарлатиной и пневмонией.

К провоцирующим факторам относят:

  • Психическое перенапряжение и стрессовая ситуация.
  • Гиперинсоляция.
  • Вибрация.
  • Переохлаждение.
  • Контакт с химическими веществами (винилхлорид, органические растворители), кварцевая и каменноугольная пыль.
  • Прием лекарственных препаратов (Блеомицин и другие препараты, применяемые для химиотерапии).

Симптомы склеродермии

С учетом того, что существует много форм, симптомы болезни соединительной ткани достаточно разнообразны. Тем не менее, в продромальном периоде имеются общие признаки: слабость, снижение аппетита, суставной и мышечный синдром, снижение веса, иногда лихорадка, лимфоаденопатия.

Симптомы системной склеродермии

Наиболее ранним и типичным проявлением болезни является поражение сосудов, проявляющееся синдромом Рейно. Больных при этом синдроме беспокоят боли и онемение пальцев (рук и значительно реже — ног), пальцы белеют, иногда появляется синюшный оттенок. Этот симптом появляется чаще в осенне-зимний период — больные отмечают повышенную зябкость конечностей и плохую переносимость холода.

Синдром Рейно связан с эпизодами спазма сосудов конечностей, который возникает не только под воздействием холода, но и при эмоциональном стрессе. Изменения окраски пальцев имеют четкую границу. В начале вазоспазма пальцы бледнеют, а через несколько минут приобретают синевато-фиолетовый оттенок.

Когда спазм проходит и восстанавливается кровоток, наступает фаза реактивной гиперемии — кожа приобретает интенсивно розовый цвет. У некоторых пациентов приступы сопровождаются онемением, зябкостью или парестезией. При реактивной гиперемии появляется боль в пальцах рук.

На ранних этапах болезни вышеописанные признаки наблюдаются на фаланге одного или нескольких пальцев, а в дальнейшем поражение распространяется на все пальцы, при этом большие пальцы не затрагиваются. Вазоспазму подвергаются сосуды кожи лица или других зон. В этих случаях появляется изменение окраски носа, губ и раковин уха, кожи над коленными суставами. У некоторых больных вовлекаются сосуды языка, поэтому во время приступа вазоспазма у них проявляется расстройства речи.

Интенсивность синдрома Рейно меняется у одного и того же пациента в разное время года — обычно зимой он более выражен, чем летом. Также не во всех случаях отмечается трехфазная смена окраски: побеление — синюшность — покраснение. У части больных может быть изменение цвета двухфазное или однофазное. От числа фаз выделяют симптом трехфазный, двухфазный и однофазный. По мере прогрессирования сосудистых расстройств появляются трофические нарушения.

Склеродермия

Хотя синдром Рейно считают самым частым начальным проявлением заболевания, однако нередко первым признаком заболевания становится поражение суставов. Наиболее характерно поражение многих суставов. Различают два варианта артритов: с преобладанием экссудативных или фиброзно-индуративных изменений суставов с развитием контрактур и фиброзных анкилозов. При склеродермии преобладают фиброзные изменения.

Наиболее специфичным признаком заболевания является утолщение и уплотнение кожи (склеродерма — плотный отек). Плотность кожи достигает одеревенелости. Она становится напряженной, блестящей и не собирается в складку. Уплотнение кожи всегда начинается с пальцев рук, а в дальнейшем распространяется на вышележащие отделы рук и на туловище.

Уплотнение кожи прогрессирует в первые 3-4 года болезни. Затем кожа становится менее плотной. Симметричное утолщение и уплотнение кожи пальцев — это «большой» диагностический критерий данного заболевания.

Самый яркий и характерный симптом этого заболевания склеродактилия — сочетание плотного отека, контрактур, изменения пигментации и формирование «соскообразных» пальцев. Вследствие уплотнения кожи развиваются сгибательные контрактуры суставов кисти.

При пальпации кожа тыльной части кистей с трудом собирается в складку, а в дальнейшем собрать ее уже не удается. Трофические нарушения проявляются формированием язвочек на кончиках пальцев, при их заживлении образуются рубчики, также отмечается деформация ногтей.

Склеродактилия пальцев относится к «малым» диагностическим критериям вместе с дигитальными рубчиками и язвочками (участки атрофии с наличием язвенных поражений кожи пальцев рук) и двухсторонним легочным фиброзом.

В стадии атрофии кожа кистей истончается, обтягивая костный скелет. Пальцы покрывает тонкая блестящая кожа, появляются язвенно-некротические изменения и укорочение фаланг за счет остеолиза.

Остеолиз — довольно редкий, но ценный диагностический признак системной склеродермии. На поздних стадиях болезни появляются подкожные кальцинаты на участках, которые подвергались микротравмам. Кальцинаты не беспокоят больных, но могут локально воспаляться, а вскрываясь, выделять творожистую массу.

Склеродермия

Фото системной склеродермии

Изменения кожи отмечается и на лице — оно становится маскообразным и лишенным мимики. Ротовая щель сужается, губы становятся тонкими, нос заостряется. Вокруг рта располагаются морщины — симптом «кисета» (или «рыбий рот»).

Боли в суставах и утренняя скованность — частое проявление системной склеродермии, особенно на ранних стадиях болезни. Полиартрит иногда напоминает поражение суставов при ревматоидном артрите. Тем не менее, артриты выявляются не у всех больных. Из-за уплотнения кожи пальцев появляются сгибательные контрактуры суставов кистей. Если уплотнение кожи наблюдается над крупными суставами, то развиваются контрактуры и крупных суставов.

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у 90% пациентов, но клинически проявляется только у половины пациентов. Наиболее часто встречается дисфункция пищевода и нередко является первым симптомом заболевания. Поражение пищевода проявляется изжогой (за счет рефлюкса пищи из желудка в пищевод), усиливающейся после приема пищи, и дисфагией (нарушение глотания). Дисфагия развивается на фоне пониженного тонуса пищевода и его стриктуры (сужения).

Замедление эвакуации пищи из желудка утяжеляет рефлюкс и изжогу, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Поражение желудка проявляется болями и тяжестью. Поражение тонкого кишечника не проявляется в клинике, но при выраженных изменениях появляется диарея и синдром мальабсорбции, вздутие и снижение веса. Несостоятельность анального сфинктера является следствием поражения толстого кишечника. Часто у больных возникают запоры.

Поражение мышц приводит к воспалительной миопатии, которая проявляется мышечной слабостью и увеличением в крови креатинкиназы. Однако, чаще встречается не воспалительная, фиброзная миопатия, которая с течением времени не прогрессирует. Поражение легких отмечается у 70% пациентов — уже в первые годы болезни развивается интерстициальный фиброз, а со временем присоединяется легочная гипертензия.

Фиброз легких чаще ограничивается нижними отделами (базальный фиброз), но у части больных он имеет распространенный характер. Это приводит к уменьшению легочных объемов и появлению выраженной дыхательной недостаточности. Фиброз и легочная гипертензия проявляются выраженной одышкой, которая нарастает с годами, и стойким кашлем без мокроты.

У большинства больных выявляются поражения сердца: нарушения проводимости, ритма, дисфункция левого желудочка, поражение эндокарда (развивается порок митрального клапана), экссудативный перикардит. В конечном итоге развивается сердечная недостаточность.

Со стороны почек отмечается развитие острой склеродермической почки. Это поражение развивается в первые пять лет. Характерные проявления заболевания: внезапное и быстрое прогрессирование почечной недостаточности, злокачественная гипертензия, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Поражение нервной системы протекает в виде полиневритов, радикулоневритов, невропатии тройничного нерва, иногда отмечается менингоэнцефалит.

Очаговая склеродермия протекает с локальными очагами и без поражения внутренних органов. Больных могут беспокоить зуд и болезненность в месте поражений, покалывание и стянутость кожи. Также возможно ограничение движений в суставах, над которыми поражена кожа. Очаги склеродермии проходят стадии: эритема и отек, склероз (уплотнение) и атрофия.

Склеродермия

Склеродермия. Фото пятен при бляшечной форме.

В случаях, типичных для очаговой склеродермии, заболевание начинается с розовых или розово-сиреневых пятен округлой или полосовидной формы с явлениями отека. В стадии склероза пятна уплотняются, приобретают восковидный блеск и имеют гладкую поверхность. По периферии наблюдается воспалительный венчик фиолетового цвета, свидетельствующий об активности процесса.

С течением времени уплотнение уменьшатся, а в стадию атрофии кожа истончается и появляется стойкая гипо- или гиперпигментация и участки расширенных сосудов. В патологический процесс вовлекаются подлежащие ткани: фасции, мышцы, подкожная клетчатка, кости. При данной форме заболевания возможно спонтанное излечение.

Анализы и диагностика

Неспецифические изменения в крови:

  • увеличение СОЭ;
  • гипергаммаглобулинемия;
  • гипохромная анемия;
  • различные цитопении;
  • уровень оксипролина в плазме (и моче) из-за нарушения его метаболизма.

Иммунологические исследования:

  • Ревматоидный фактор обнаруживается у 45% больных (чаще при сочетании склеродермии и синдрома Шегрена).
  • При аутоиммунной патологии иммунный ответ заключается в выработке антител к компонентам клеточного ядра — они называются антинуклеарными антителами (АНА). В норме АНА отсутствуют, а при аутоиммунной патологии иммунная система начинает их вырабатывать. Скрининг болезней соединительной ткани заключается в выявлении антинуклеарных аутоантител.

Аутоантитела к нуклеарным антигенам — важный серологический маркер склеродермии, синдрома Шегрена и СКВ.

При положительном антинуклеарном факторе, который выявил скрининг болезней СТ, определяют специфичность антител — это позволяет дифференцировать заболевания соединительной ткани. Второй этап — определение АНА, характерных для склеродермии. Высокоспецифичным маркером склеродермии является выявление антител к центромере В и антисклеродермальных антител (Scl-70 или второе название антитела к топоизомеразе I).

Специфичность анти-Scl-70 для ССД составляет 90%, а антицентромерных антител — до 99%. Выявление этих двух видов антител ассоциируется с поражением почек и неблагоприятным прогнозом заболевания. Некоторые лекарственные препараты повышают уровень Scl-70 и это нужно учитывать при обследовании. К таким препаратам относятся изониазид, метилдопа, пропилтиоурацил, стрептомицин, пенициллин, тетрациклин.

Инструментальные методы исследования:

  • Капилляроскопия ногтевого ложа. Этот метод исследования высокочувствителен и имеет высокую специфичность на ранней стадии болезни. Он выявляет характерные изменения (расширение капилляров и их редукция) для склеродермии.
  • Рентгенография кистей. Выявляется остеолиз концевых фаланг, который определяется рентгенологически как симптом «тающего сахара». Помимо деструкции суставов и фаланг, рентгенографически выявляется другой важный признак склеродермии — кальциноз мягких тканей (отложение кальцинатов в мягких тканях вокруг суставов кисти). Кальциноз мягких тканей — это часть CREST-синдрома, о котором указывалось ранее.

Поскольку для СС характерно поражение многих внутренних органов, проводятся дополнительные инструментальные исследования:

  • Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью. Гипотония пищевода проявляется замедлением прохождения бария, ослаблением перистальтических волн, расширением верхних отделов и сужением нижних. Наиболее чувствительный метод выявления гипотонии пищевода — манометрия, которая определяет характерное снижение давления нижнего пищеводного сфинктера.
  • Эндоскопическое исследование пищевода и желудка. Хронический эзофагит осложняется появлением эрозий на слизистой пищевода, иногда выявляется метаплазия Баретта.
  • Рентгенография легких. Исследование выявляет изменения легочного рисунка за счет фиброза в базальных и параплевральных отделах легких.

Дополняет обследование легких высокочувствительный метод выявления фиброза — компьютерная томография. На ранней стадии фиброза определяются изменения типа матового стекла, на поздней — изменения ретикулярного типа.

Подытоживая, можно сказать, что основными диагностическими признаками (объективными и инструментальными) являются:

  • характерное поражение кожи;
  • остеолиз;
  • синдром Рейно;
  • появление язвочек/рубчиков на коже пальцев;
  • суставной синдром с контрактурами;
  • склеродермическая нефропатия;
  • кальциноз;
  • выявление специфических антинуклеарных антител (aнти-Scl-70 и антицетромерные);
  • капилляроскопические признаки ногтевых фаланг;
  • поражение пищеварительного тракта;
  • базальный пневмофиброз.

Лечение склеродермии

Как лечить склеродермию? Прежде всего лечение назначается индивидуально — это зависит от формы и течения заболевания, степени висцеральных поражений. Больного предупреждают о важности длительного лечения и соблюдения рекомендаций. Важно постоянное врачебное наблюдение и регулярное обследования, поскольку в большинстве случаев течение болезни прогрессирующее. Постоянный врачебный контроль необходим для раннего выявления прогрессирования заболевания и коррекции лечения.

Лечение системной склеродермии

Лечение проводится с целью: подавления прогрессирования фиброза, профилактики сосудистых осложнений и воздействия на иммуновоспалительные механизмы.

Основными направлениями лечения являются:

  • Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия. Противовоспалительные и цитостатические препараты назначаются на ранней (воспалительной) стадии и при быстропрогрессирующем течении заболевания.
  • Сосудистая терапия (лечение феномена Рейно).
  • Антифиброзная терапия. Применяется на ранней стадии при диффузной форме.
  • Местное лечение эрозий.
  • Лечение висцеральных проявлений.

При мышечно-суставных проявлениях, стойкой лихорадке с противовоспалительной целью назначаются нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Кетопрофен, Мелоксикам, Нимесулид, Ибупрофен, Целекоксиб). Дозы стандартные, терапевтические.

Иммуносупрессивная терапия включает препараты глюкокортикоидов (Гидрокортизон, Дексаметазон, Преднизолон, Триамцинолон, Метилпреднизолон) в дозе 15-20 мг/сут.

Глюкокортикоиды назначаются при активном воспалительном процессе (миозит, серозит, артрит, альвеолит, синовит) и в отечной стадии склеродермии. Эта группа препаратов не влияет на фиброз и не останавливает его прогрессирование. При назначении их учитывается тот факт, что прием высоких доз увеличивает риск почечного криза. Из иммуносупрессоров также применяются Циклофосфамид, Циклоспорин, Метотрексат.

Для устранения вазоспазма (синдром Рейно) и улучшения текучести крови рекомендуется применение вазодилятаторов и препаратов, уменьшающих вязкость крови. Эффективные сосудорасширяющие средства — блокаторы кальциевых каналов.

Препаратом выбора является нифедипин (Кордафен, Нифедекс, Кордипин, Нифекард), поскольку он имеет наибольшую избирательность в отношении гладких мышц сосудов и сосудорасширяющий эффект. Суточная доза составляет 30-60 мг, которая делится в три приема. В последнее время широко используются ретардные формы нифедипина (Кальцигард ретард, Кордипин ретард), создающие необходимую концентрацию действующего вещества в крови длительное время.

При противопоказаниях или непереносимости блокаторов кальциевых каналов назначаются препараты других групп: Дитамин, Доксазозин, Ницерголин, Теразозин-Тева. Неплохие результаты наблюдаются при лечении препаратами на основе гинкго билоба — Танакан, Билобил форте.

Дополнительно к блокаторам кальциевых каналов в лечение включаются антиагреганты (Аспирин кардио, Кардиомагнил, Курантил, Пентоксифиллин). Комбинация вазодилятаторов и антиагрегантов дает максимальный эффект при минимальной дозе каждого препарата. Этот прием дает возможность уменьшить риск возникновения побочных эффектов.

Антифиброзная терапия рекомендуется при диффузной форме заболевания на ранних стадиях заболевания. Препарат, подавляющий развитие фиброза — D-пеницилламин (нарушает синтез коллагена). D-Пеницилламин принимают натощак, эффективная доза его составляет 250-500 мг/сут, при использовании высоких доз (750-1000 мг/сут) развиваются осложнения и больным приходится прерывать лечение. В зависимости от поражений внутренних органов проводится соответствующая коррекция в лечении.

Лечение очаговой склеродермии

При очаговой склеродермии преследуется цель предотвратить дальнейшее развитие склерозирующего воспаления.

При активном процессе в лечение ОСД следует включать следующие группы препаратов:

  • В случае выраженных признаков прогрессирования заболевания (появление новых очагов, лиловый ободок по периферии очагов, жалобы больного на жжение и покалывание) назначаются антибиотики пенициллинового ряда или оксациллин, ампициллин, амоксициллин. Считается, что первые 3 курса лечения должны включать антибиотики или препараты фторхинолонового ряда (Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин). Противовоспалительная терапия заключается также в местном применении глюкокортикоидов (крем Молескин, Афлодерм) и кальципотриола (синтетический аналог витамина D, препарат Дайвонекс). Однако, некоторые авторы не отмечают эффекта от лечения гормонами и препаратами хинолинового ряда.
  • Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект оказывает препарат Галавит, который часто включается в комплексное лечение ОС. Лечение в таком случае включает: инъекции Лидазы 64 ЕД. через день, таблетки Ксантинола никотинат трижды в день в течение месяца и Аевит дважды в день в течение месяца и инъекции Галавит 0,1 г.
  • При быстро прогрессирующем уплотнении рекомендуется антифиброзные средства: Д-пеницилламин, Мадекассол (внутрь и наружно), Лидаза наружно, иммуносупрессивная терапия Метотрексатом и глюкокортикоидами внутрь. При линейных формах склеродермии системную терапию (препараты принимаются внутрь или внутримышечно) начинают рано, во избежание последствий и осложнений заболевания. При активном процессе проводится не менее 6 курсов, с интервалом в 2 месяца. При стабилизации процесса интервал между курсами увеличивается до 4 месяцев.

При остаточных проявлениях с профилактической целью проводится лечение два раза в год препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Сюда относятся препараты никотиновой кислоты, которые оказывают сосудорасширяющее действие и улучшают углеводный обмен. Из препаратов никотиновой кислоты можно назвать Теоникол и Компламин.

ТренталИз сосудорасширяющих средств применяется также Трентал. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, рекомендуется Милдронат, Мадекассол (инъекции, внутрь и наружно), Пиаскледин (содержит компоненты масла авокадо и соевых бобов), Эскузан (вытяжка из плодов конского каштана), Берберин (спазмолитическое действие, содержит алкалоид барбариса).

Мадекассол при курсовом месячном лечении значительно улучшает микроциркуляцию, но антифиброзное действие менее выражено. Показан Мадекассол при распространенной очаговой склеродермии (одновременное назначение в таблетках и наружно). Наибольший эффект получен при местном применении мази Мадекассол при дигитальных язвочках, в меньшей степени при линейной форме на очагах поражения.

Местное лечение состоит из аппликаций различных средств и физиотерапии. В случае единичных очагов ограничиваются применением витамина В12 в свечах и введением в очаги Ронидазы, Лидазы, Лонгидазы. Эти препараты, а также трипсин, химотрипсин, могут применяться в виде аппликаций или фонофореза (курсом до 10 процедур).

Лидаза расщепляет гиалуроновую кислоту и уменьшает проявления фиброза. Вместо Лидазы рекомендуется экстракт плаценты, Коллализин, Актиногиал. Ронидаза применяется наружно в виде аппликаций: препарат в порошке в количестве 0,5-1,0 г наносят на влажную салфетку (смачивают физиологическим раствором). Салфетку прикладывают к очагу, фиксируют бинтом и держат 10-12 часов. Курс аппликаций составляет 2-3 недели ежедневных процедур.

В местном лечении ОСД используются мази, устраняющие воспаление, улучшающие кровообращение и воздействующие на стенку сосудов: Гепариновая, Гепароид, Теониколовая (действующее вещество ксантинола никотинат), Троксевазиновая, Бутадионовая. Посетив форум по лечению очаговой склеродермии, можно сделать вывод о том, что после применения мази Мадекассол и инъекций Методжект (метотрексат) есть улучшения у многих больных. Улучшения заключаются в том, что исчезает лиловый венчик, пятна не увеличиваются и не уплотняются, становятся менее заметными.

Многие отмечают эффект от применения Вобэнзима, который принимался тремя курсами с перерывом: новые пятна исчезали, старые стали одного цвета с нормальной кожей и появилось оволосение. В отзывах отмечается хороший эффект от лечения в санатории (санаторий им. Семашко, Дагомыс поселок Уч-Дере).

Лечение склеродермии народными средствами

Ознакомившись с причинами и патогенезом заболевания, особенностями течения и трудностями эффективного лечения, не стоит надеяться на народные средства. Действительно, некоторые лекарственные растения в виду наличия кремния, могут оказывать противосклеротическое действие. К таким травам относятся хвощ, крапива, репешок, цикорий, пырей, медуница, астрагал. Многие растения оказывают сосудорасширяющие действие — боярышник, пустырник, барбарис, душица, лопух, клевер, календула. Учитывая эти эффекты, данные растения можно включать в комплексное лечение, но курсы должны быть длительными, чтобы добиться какого-нибудь эффекта.

Выше указывались фитопрепараты с противосклеротическим действием препарат Мадекассол (из центеллы азиатской), Пиаскледин (компоненты масла авокадо и соевых бобов), однако самостоятельного значения в лечении данного заболевания они не имеют.

Лекарства

Процедуры и операции

  • Фонофорез и электрофорез препаратов гиалуронидазы, сульфата цинка, Купренила и Гидрокортизона на очаги поражения.
  • Ультрафиолетовая терапия курсом 20-50 процедур.
  • Магнитотерапия.
  • Низкоинтенсивная лазеротерапия.
  • Лечебная гимнастика и массаж — рекомендуется больным с линейной формой, при ограничении движений в суставах и формировании контрактур.
  • При снижении активности процесса, в стадии ремиссии — сероводородные и родоновые ванны, грязи.

Ряд авторов указывает на целесообразность применения гипербарической оскигенации при данном заболевании. Она способствует интенсивному обогащению тканей кислородом, увеличивает активность митохондрий, активизирует аэробные процессы в очагах поражения, улучшает микроциркуляцию и регенерацию ткани.

Хирургические мероприятия проводятся только в неактивной стадии заболевания. Проводятся следующие ортопедические операции:

  • Устранение сгибательных контрактур.
  • Пластические операции при гемиатрофии лица.
  • Устранение деформаций суставов.
  • Удлинение ахиллова сухожилия.
  • Эпифизеодез для выравнивания разницы в длине ног.

Склеродермия у детей

Локализованная склеродермия — самая распространенная форма у детей и подростков. У девочек встречается в 3-4 раза чаще. Ограниченная склеродермия в детском возрасте в связи с ростом ребенка и тенденцией к распространению, часто сопровождается обширными очагами поражения, несмотря на то, в вначале заболевания проявлялась единичными очагами. Очаговая форма характеризуется локализованными очагами фиброзно-атрофического поражения кожи. Особенностью является клиническая многоликость и многообразие форм: бляшечная форма с разновидностями, линейная, склероатрофический лихен.

У детей обычно наблюдается линейная (полосовидная) склеродермия. Начинается процесс с эритематозного пятна, который постепенно переходит в отек, потом в уплотнение и заканчивается атрофией кожи. Как правило, это один очаг, который распространяется с головы на лоб и спинку носа — один большой рубец, обезображивающий лицо. У детей поражаются и подлежащие ткани.

У детей препубертатного возраста встречается пансклеротическая склеродермия — самая редкая, обширная и наиболее тяжелая форма. При ней поражаются все слои кожи и ткани вплоть до костей, поэтому формируются контрактуры, деформация конечностей. Вследствие быстрого и обширного поражения дермы и подлежащих тканей развивается склероз по типу панциря. Рост тела ребенка ограничен и у него развивается кахексия.

У подростков до 16 лет диагностируется ювенильная форма заболевания. К установлению диагноза у них необходим более тщательный подход — обязательным является наличие проксимальной склеродермы и двух малых признаков (склеродактилия, дигитальные рубчики, базальный легочный фиброз с двух сторон).

Лечение детей — трудная задача и оно должно быть комплексным и курсовым. В прогрессирующей стадии лечение проводится в стационаре: пенициллин, лидаза (при наличии дерматосклероза), витамины, аппликации димексида. При стабилизации процесса с тенденцией к уплотнению назначаются ферментные препараты, спазмолитики, иммуномодуляторы, биостимуляторы. Закрепляющее лечение проводится с применением физиотерапии и санаторно-курортного лечения.

  • Пенициллин в прогрессирующей стадии вводят по 1 млн ЕД в сутки, разделив на 2-3 инъекции. На курс ребенок получает 15 млн ЕД, проводится 3 курса с интервалом в 2 месяца. Предполагается, что эффект пенициллина связан с его компонентом пеницилламином, который подавляет образование коллагена. Также пенициллин санирует очаги локальной инфекции (гайморит, тонзиллит).
  • Из ферментных препаратов применяют Лидазу и Ронидазу, лечебный эффект которых связан со способностью разрешать склероз и улучшать микроциркуляцию в очагах. На курс берется 15-20 инъекций, вводят внутримышечно по 1 мл с раствором новокаина. Эффект повышается при одновременном введении препарата путем электрофореза. При наличии дерматосклероза курсы инъекций и электрофореза повторяют через 2 месяца. Ронидазу применяют наружно в виде аппликаций курсом 2-3 недели.
  • Положительное действие на разрешение плотных очагов оказывает электрофорез с раствором сульфата цинка. На курс рекомендуется 10 процедур, которые проводят через день.
  • Димексид назначают наружно в виде в виде компрессных повязок на бляшки, 2 раза в день месячными курсами. Через 1,5 месяца курс повторяют. Препарат оказывает противовоспалительное действие и сдерживает повышенную продукцию коллагена.
  • Наружно назначаются препараты, улучшающие обмен и стимулирующие регенерацию: гель Троксевазин, Солкосерил, мазь Вулнузан, желе и мазь Актовегин. Применяют любое из этих средств, нанося на очаги поражения дважды в день. Можно чередовать эти препараты, применяя по очереди каждую неделю. Продолжительность аппликаций 1-1,5 месяца. Эффективна при лечении детей мазь Мадекассол (регулирует образование соединительной ткани и тормозит образование коллагена).
  • Биостимуляторы (Стекловидное тело, Алоэ) активируют процессы метаболизма в измененной ткани, способствуют регенерации и повышают реактивность детского организма. Препараты вводят подкожно, курсом в 20 инъекций.
  • С иммунокорригирующей целью используют Тактивин и Тимоптин в инъекциях. Замечено, что под их влиянием нормализуется коллагенообразование.
  • Ангиопротекторы (Пентоксифиллин, Ксантинола никотинат, Солкосерил) улучшают кровообращение и метаболизм в очагах, способствуют разрешению склероза кожи. Принимают курсами по 4 недели. Инъекции Солкосерила рекомендуют курсами по 20-25 инъекций.

Изменения кожи встречается и у новорожденных. Тяжелое заболевание кожи и подкожной клетчатки — склерема новорожденных не относится к заболеваниям соединительной ткани. Причины и патогенез его не выяснены. В участках видоизмененной кожи и в подкожном жировом слое обнаруживается повышенное количество триглицеридов, особенно много пальмитина и стеарина. Признаки активного воспаления отсутствуют. Развивается склерема чаще у недоношенных или детей с тяжелыми инфекционными поражениями. На первой неделе жизни на голени, лице, в области икроножных мышц, на туловище, бедрах, ягодицах, ручках появляются уплотнения кожи и жировой клетчатки каменной плотности. Поражения обычно симметричные, излюбленная локализация —ягодицы, бедра, область лопаток.

Кожную складку над этим участком собрать не удается, при надавливании углубления в тканях не остается. Кожа в этом месте красновато-цианотичная, холодная на ощупь, иногда присутствует желтушный оттенок.

Подвижность конечностей при таких поражениях резко снижена, аппетит снижен, температура понижена, у ребенка отмечается низкое артериальное давление и признаки инфекции. Бывают случаи, когда процесс распространяется на всю кожу. В таких случаях болезнь приобретает тяжелое течение. Поражаются дыхательная (пневмония) система и сердечно-сосудистая, появляется воспаление тонкого кишечника. При таком течении возможен летальный исход.

Диета

Диета 15 стол

Диета 15 стол

  • Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю
Диета при рефлюкс-эзофагите

Диета при рефлюкс-эзофагите

  • Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

При отсутствии жалоб со стороны ЖКТ, больные могут соблюдать привычную диету, но питание нужно обогатить овощами, ягодами и фруктами — поставщиками микроэлементов, витаминов, антиоксидантов.

  • Обязательное употребление продуктов, богатых витамином С (цитрусовые, клубника, облепиха, дыня, брокколи, черная смородина, листовая зелень, все виды капусты, сладкий перец, яблоки, абрикосы, земляника, помидоры, шиповник). Большую часть овощей нужно употреблять в сыром виде.
  • Очень важно употреблять продукты, богатые витамином А (бета-каротин): желтки яиц, морковь, шпинат, печень, брокколи, тыква, помидор, рыбий жир, лисички, зеленый горошек.
  • Витамин Е — мощный антиоксидант, который содержится во всех орехах, растительных маслах, шпинате, авокадо, печени животных, овсяной и гречневой крупе.

При этом заболевании нельзя голодать, поскольку голод является стрессом для организма, ухудшает течение заболевания и состояние больного. Необходимо уменьшить потребление животных жиров и отдать предпочтение растительным маслам и орехам. Стоит избегать острой и копченой пищи. При поражении пищевода рекомендуется частое дробное питание (Диета при рефлюкс-эзофагите). С целью уменьшения спазма сосудов нужно отказаться от кофе и кофеин содержащих напитков.

Профилактика

Первичная профилактика не проводится. Вторичная заключается в исключении провоцирующих факторов:

  • Избегать перегревания, стрессовых ситуаций, пребывания на холоде, простудных заболеваний.
  • Исключить инсоляцию.
  • Отказаться от курения, которое вызывает спазм сосудов.
  • Для уменьшения приступов вазоспазма — ношение теплой одежды, шерстяных носков и варежек.
  • Стараться не принимать необоснованно лекарственные средства.
  • Выполнять комплексы упражнений и прочие реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику развития контрактур.
  • Проводить санацию очагов инфекции.
  • При сопутствующих заболеваниях наблюдаться у специалистов (невропатолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, гинеколога, оториноларинголога).

Последствия и осложнения

Из осложнений заболевания можно отметить:

  • Поражение лицевого, слухового и языкоглоточного нервов.
  • Фиброз миокарда желудочков.
  • Сердечная недостаточность.
  • Фиброз легких.
  • Легочная гипертензия.
  • Острая склеродермическая почка и быстропрогрессирующая почечная недостаточность.
  • Злокачественная АГ.

Прогноз

Системную склеродермию излечить невозможно, однако у пациентов могут наблюдаться продолжительные ремиссии. Снижение активности, стабилизация процесса и даже его регрессирование отмечается при ранней диагностике заболевания и своевременном проведении комплексного курсового лечения.

Основными факторами, которые определяют прогноз и продолжительность жизни при системной склеродермии является выраженность патологии внутренних органов. Активность процесса и скорость прогрессирования различна у разных больных. Так, склеродермическая почка остается фатальным осложнением и продолжительность жизни таких больных не более одного года. Поражение легких и сердца занимают ведущее место в структуре смертности пациентов со склеродермией.

Прогноз заболевания также зависит от формы склеродермии. При бляшечной форме у 50% пациентов процесс регрессирует в течение трех лет (или отмечается размягчение очагов). Если имеют место глубокие формы бляшечного поражения, то регресс их происходит за пять лет. При линейных формах остаются уродливые рубцы, но жизни больного это не угрожает. Переход в системный склероз происходит в случае пансклеротической склеродермии.

Если рассматривать системные формы склеродермии, то прогноз при диффузной форме значительно хуже, чем при лимитированной, поскольку быстро (за 2-4 года) поражаются важные органы. Пятилетняя выживаемость таких больных составляет 50%. Неблагоприятный прогноз определяют: дебют болезни после 45 лет, фиброз легких с легочной гипертензией, патология почек в первые 3 года, протеинурия в самом начале болезни и наличие аритмии. Лимитированная форма имеет относительно доброкачественное течение, и пятилетняя выживаемость составляет 90%.

Список источников

  • Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина, 2004.
  • Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993.
  • Гусева Н. Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2002, № 4. С. 5–15.
  • Хегер Петер Г. Склеродермия. Детская дерматология / Пер. с нем. под. ред. А. А. Кубановой, А. Н. Львова. М.: Издательство Панфилова; БИНОРМ. Лаборатория знаний. 2013. С. 508–515.
  • Коробейникова Э.А., Мартынова Л.М., Анисимова А.В. Клинические аспекты ограниченной склеродермии // Рос. журн. кожн. и вен. бол. - 2004. - № 3. - С. 27 - 29.
Владимир Конев
Автор-составитель: Владимир Конев - врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Комментарии
Оцените статью: