Кальциноз

Общие сведения

Кальциноз (синоним «известковая дистрофия», «обызвествление», «кальцификация») представляет собой нарушение обмена кальция, морфологическим проявлением которого являются отложения фосфатов кальция (оксалатов кальция, гидроксиапатитов и октакальциевых фосфатов) в различных тканях организма: клапанном аппарате сердца, в стенке кровеносных сосудов, в почечной ткани, миокарде, коже, сухожилиях и др. органах, в которых у людей в норме в нерастворённом состоянии соли кальция не содержатся. В определенной степени можно говорить о физиологической кальцификации, которая сопутствует процессу старения.

Физиологическая кальцификация наиболее характерна для структур головного мозга (так называемый «мозговой песок»). Наиболее часто отмечается обызвествление шишковидной железы, которое у большинства пациентов к 30 годам уже хорошо визуализируются при исследовании. Также частой локализацией физиологического обызвествления являются базальные ганглии, твердая оболочка мозга, серп, намет мозжечка, каменисто-клиновидная связка, сосудистое сплетение боковых желудочков, зубчатые ядра мозжечка, верхний сагиттальный синус (фото ниже).

При некоторых локализациях отложений солей кальция речь может идти о кальцинации как о физиологическом, так и о патологическом процессе, в зависимости от его выраженности в определенный период времени. Например, кальциноз плаценты при нормальном созревании плаценты можно отнести к физиологическим процессам, в то же время, появление эхографических признаков 2-й степени зрелости плаценты ранее 32 недель/3-й степени зрелости ранее 37 недель беременности свидетельствует о ранней кальцинации плаценты и носит патологический характер, что достоверно коррелирует с увеличением частоты неблагоприятных исходов для развития плода.

Физиологические обызвествления, как правило, клинически значимым никогда не являются.
В патологических условиях отложения солей кальция может происходить как в клетках, так и внеклеточно. Чаще отложения имеют вид песчинок/зёрен, реже они образуют более крупные глыбки (петрификация). Наиболее частыми причинами выпадения из раствора солей кальция и их отложения в тканях являются: высокая концентрации кальция в крови, изменения pH в сторону большей щёлочности и изменения состояния белковых коллоидов.

Клиническая значимость кальцификации определяется ее локализацией и площадью. Так, особую опасность для жизни представляет кальциноз сосудов, особенно коронарных артерий, а также локализация отложений фосфатов кальция в митральном/аортальном клапанах сердца. По данным различных авторов у большинства пациентов с ИБС и при разрывах крупных сосудов встречается кальцификация коронарных сосудов. Как правило кальцификация в артериях сочетается с процессами формирования в сосудах атеросклеротических бляшек. Эти процессы способствуют повреждению стенки и повышению хрупкости стенки сосуда, что увеличивает риск тромбоза сосудов, расслоения сосудистой стенки и разрыва атеросклеротической бляшки. Кальцификация коронарных артерий выраженно усугубляет процессы ишемии в миокарде, тем самым повышая риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (частоту эпизодов ишемии/риск инфарктов) и смертности.

Обмен кальция в организме

Кальций чрезвычайно тесно (прямо/опосредованно) связан со множеством физиологических процессов, протекающих в организме человека (возбудимостью нервно-мышечного аппарата, проницаемостью клеточных мембран, процессами свертывания крови, формирования скелета, секреторной активностью, реализацией иммунного ответа и др.).

Концентрация кальция в крови является достаточно жесткой константой и может варьировать в пределах не более 3%. Обмен кальция включает несколько этапов:

• Поступление с пищей и всасывание в верхнем отрезке тонкой кишки в виде фосфатов и поступление в кровоток. В абсорбции кальция в кишечнике чрезвычайно важную роль играет витамин D, участвующий в образовании фосфорных солей кальция.
• Поступление из кровотока в ткани организма. В крови/тканевой жидкости кальций находится в растворенном состоянии. В процессе утилизации кальция большую роль имеют pH среды и белковые коллоиды.
• Экскреция кальция через кишечник, почками.

Соли кальция в костной ткани связаны с органической основой. При этом, в губчатом веществе метафизов/эпифизов кальций является относительно лабильным, а в компактном веществе костей — относительно стабильным. Процессы обмена кальция регулируются нейрогуморальным путем и наибольшую значимость в регуляции имеют околощитовидные железы, продуцирующие паратгормон и щитовидная железа, вырабатывающая гормон кальцитонин. В случаях гипофункции околощитовидных желез/гиперфункции щитовидной железы содержание кальция в крови снижается, поскольку паратгормон стимулирует вымывание кальция из костей, кальцитонин способствует переходу в костную ткань кальция из крови. Соответственно, при гиперфункции околощитовидных желез/недостаточной выработки кальцитонина, наоборот, содержание кальция в крови увеличивается (гиперкальциемия).

Нарушение обмена кальция

Морфологическим проявлением нарушения процессов обмена кальция является выпадение солей кальция из растворенного состояния и их постепенное накопление в клетках/межклеточном веществе. По механизму развития и преобладания общих/местных факторов различают несколько форм кальциноза:

Метастатическая кальцификация. В основе ее развития — увеличение в крови концентрации кальция/фосфора (гиперкальциемия). Наиболее часто эта форма кальцификация происходит в артериальных стенках, миокарде левого желудочка, альвеолярных перегородках легких, слизистой оболочке желудка и в почках. Такая локализация обусловлена тем, что ткани легких, почек и желудка выделяют кислые продукты из-за большей щелочности обладают меньшей способностью удерживать соли кальция в растворе, чем ткани других органов. Отложение солей кальция в миокарде/стенке артерий обусловлено тем, что эти ткани относительно бедны углекислотой, поскольку омываются артериальной кровью. В тканях миокарда и почек (нефрокальциноз) первичные отложения кальция находят преимущественно в митохондриях и фаголизосомах. В интерстициуме первично соли кальция выпадают по ходу волокнистых структур/мембран сосудов. Внешний вид тканей/органов практически не изменен, а вокруг отложений солей кальция отмечается воспалительная реакция, реже — гигантских клеток, скопления макрофагов, образование гранулемы. Выпавшие соли кальция практически не рассасываются.

Значение: при кальцификации почечного интерстициума существует риск развития хронической почечной недостаточности. Выраженная кальцификация кровеносных сосудов способствует развитию ишемии. При кальцификации альвеолярных перегородок и повреждении легочных альвеол могут возникать нарушения диффузии газов. Кальцификация паренхиматозных клеток в тканях, как правило, их функции не нарушает.

На рисунке ниже приведены известковые метастазы в различных органах.

Дистрофическая кальцификация (дистрофическое обызвествление). При этой форме нарушений метаболизма кальция и фосфора нет, и их концентрация в сыворотке крови соответствует норме. Отложения солей кальция носят местный характер и происходит вследствие физико-химических изменений в тканях (ткани с низким уровнем жизнедеятельности, в состоянии глубокой дистрофии или омертвевших). Дистрофическому обызвествлению подвергаются некоторые новообразования, некротизированные ткани, экссудат (преимущественно фибринозный), очаги кровоизлияний (гематомы), погибшие паразиты (трихинеллез, цистицеркоз, эхинококкоз, филяриоз, шистосомиаз).

Метаболический (интерстициальный кальциноз). В основе его развития нестойкость буферных систем крови/тканевой жидкости (pH и белковые коллоиды), в связи с чем кальций даже при его невысокой концентрации в них не удерживается. Различают:

• системный интерстициальный кальциноз, примером которого может быть опухолеподобный кальциноз, формирующийся в виде неопухолевых кальцифицированных узелковых масс по ходу сухожилий, в подкожной клетчатке, апоневрозов/фасций мышц, в сосудах и нервных волокнах.
• ограниченный (известковая подагра), для которого характерно отложением солей кальция в коже рук/реже ног в виде пластинок.

Выпавшие соли кальция не рассасывается или рассасываются трудно и длительно.
Встречаемость кальциноза той или иной локализации по данным литературы существенно варьирует. Так, кальциноз клапанов сердца у лиц старше 65 лет встречается у 20-25%, а к 85 годам примерно у 50%. Что такое кальциноз створок аортального клапана? Это отложение солей кальция на створках аортального клапана. Особенно опасен кальциноз аортального клапана, при котором постепенно по мере формирования кальцинатов (рисунок ниже) происходит потеря функции всех 3-х створок клапана, что приводит к развитию сердечной недостаточности.

Отягощающим фактором является достаточно частое распространение кальциноза аортального клапана на структуры, прилегающие к аортальному клапану (передняя створка митрального клапана, стенка аорты, перегородка межжелудочковая).

Кальциноз митрального клапана и кальциноз кольца митрального клапана встречается у взрослых согласно популяционным исследованиям в 6,1 — 15%, а у пациентов с тяжелой ИБС этот показатель достигает 35%. Кальциноз сердечных клапанов, как правило, сочетается с такими заболеваниями как ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и может приводить к гипертрофии миокарда, формированию пороков сердца, сердечной недостаточности, нарушению проводимости и аритмиям.

Частота встречаемости кальциноза аорты/магистральных сосудов составляет около 20% у лиц до 50 лет и около 90% у лиц пожилого возраста (после 70 лет), а кальциноз коронарных артерий встречается у 12-15% людей, чаще у лиц мужского пола.

Еще одной частой локализацией отложений фосфата/оксалата кальция являются ткани почек (нефрокальциноз почек, гиперкальцемическая нефропатия). Отложения солей кальция могут происходить как в корковом, так и мозговом веществе почки. Реже отмечается сочетание нефрокальциноза с нефролитиазом, для которого характерны внутриканальцевые отложениями кальция с формированием почечных камней. Однако термин «нефрокальциноз» означает преимущественно генерализованное увеличение интерстициального содержания кальция в почечных тканях. Гиперкальциемия из-за снижения скорости клубочковой фильтрации нарушает функции почек, что проявляется расстройством концентрационной функции и устойчивостью (резистентностью) к антидиуретическому гормону.

Патогенез

Поскольку патогенез различных форм кальциноза и локализации существенно разнится дать общее представление о его развитии в рамках небольшой статьи не представляется возможным.

Классификация

В основе классификации кальциноза лежат различные факторы, в соответствии с которыми выделяют:

• физиологический и патологический кальциноз;
  по механизму кальциноза: метастатический; дистрофический и метаболический;
  по распространенности: системный (генерализованный) и локальный (местный);
  по локализации отложения солей кальция: клеточный и внеклеточный;
  по преимущественной локализации выделяют: кальциноз кожи, кальциноз структур головного мозга, кальциноз клапанов сердца, кальциноз легких, кальциноз почек, сосудистый кальциноз (кальциноз венечных артерий, кальциноз коронарных артерий), кальциноз внутрисекреторных органов, кальциноз опорно-двигательного аппарата и др.

Причины

Причины кальциноза во многом определяются его формой.

Причины метастатического обызвествления

А) обусловленные усиленным выходом из депо солей кальция в результате:

• гиперпродукции паратгормона опухоли/гиперплазии паращитовидных желез;
• недостатка кальцитонина (при заболеваниях щитовидной железы);
• остеомаляции (метастазы опухолей, миеломная болезнь, многооскольчатые переломы, туберкулез костей, патология беременности).

Б) обусловленные пониженным выведением из организма солей кальция, развивающееся при:

• гипервитаминозе витамина D;
• поражениях толстого кишечника (дизентерия, отравление сулемой);
• заболеваниях почек (хронический нефрит, поликистоз).

Причины дистрофического обызвествления

Обусловлены изменениями физико-химических характеристик тканей, которые сопровождаются ощелачиванием среды, в основе которых усиленное потребление кислорода/выделение углекислоты, усиление активности фосфатаз и изменение свойств белковых коллоидов.

Причины метаболического обызвествления

В его основе нестойкость буферных систем крови/тканевой жидкости, в связи с чем кальций даже при его невысокой концентрации в них не удерживается.

Факторами, способствующими развитию кальциноза, являются пожилой возраст, мужской пол, выраженная гиперхолестеринемия, атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, курение, нарушения метаболизма, травмы.

Симптомы

Симптоматика кальциноза определятся его локализацией и распространенностью/выраженностью патологического процесса. На ранних стадиях патологического отложения солей кальция в тканях различных органов какие-либо специфические симптомы отсутствуют. Косвенно на кальциноз могут указывать повышенная утомляемость, общая мышечная слабость, эмоциональная нестабильность, небольшая сонливость, изменения веса, дегидратация, ослабление иммунитета, нарушения сна, склонность к аллергическим реакциям. Нарастание кальцификации тканей тех или иных структур органов и сосудов уже проявляется клинически.

Как правило, кальциноз манифестирует симптоматикой того заболевания, в патогенезе которого существенную роль играют процессы выпадения солей кальция и их постепенное накопление в клетках/межклеточном веществе того или иного органа или ткани. Например, кальциноз аортального клапана манифестирует симптоматикой кальцинированного аортального стеноза; кальциноз сосудов — симптомами атеросклероза; кальциноз тканей почек — клиническими проявлениями нефрокальциноза, отложения солей кальция в веществе структур головного мозга (коры полушарий мозга, зубчатых ядер, мозжечка базальных ганглиев) манифестирует различного рода неврологической симптоматикой (болезнь Фара), метаболический кальциноз кожи — появлением в дерме/подкожной клетчатке единичных/множественных твердых узелков в области крупных суставов и др.

Анализы и диагностика

Проводятся лабораторные анализы, включающие определение:

• в плазме крови уровней Са2+, Mg2+, РО43;
• в суточной моче — концентрация Са2+ и содержание цАМФ;
• анализ крови на уровень 25(ОН) витамина D и на гормоны (кортизол, ТТГ, свободный Т4).

В зависимости от локализации кальциноза могут назначаться различные инструментальные методы исследования (ренгенография/УЗИ различных органов, коронарография, внутрикоронарное УЗИ). Для скрининга и количественной оценки кальциноза коронарных артерий широко используется информативный метод МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография), позволяющий оценить риск развития ИБС, выраженность атеросклероза.

Лечение

На сегодняшний день консервативное лечение кальциноза любой локализации, в том числе и сосудов не приносит должного эффекта, также, как и отсутствует универсальная/эффективная медикаментозная терапия, способствующая обратному развитию процесса кальцификации. Поэтому в лечении кальциноза ориентируются на комплексное лечение того заболевания, в патогенезе которого существенное значение имеет кальциноз, например, лечение кальцинированного аортального стеноза, лечение ИБС, атеросклероза, нефрокальциноза и др.

В руководстве KDIGO упоминаются два основных подхода за контролем процесса кальцификации:

• снижение кальциевой нагрузки (снижение дозы фосфатсвязывающих Са-содержащих препаратов/ограничение применения препаратов кальция);
• контроль уровня ПТГ (комбинация кальцитриола и кальцимиметиков/аналогов витамина D).

При метастатической форме кальцификации в основе которой лежит гиперкальциемия (увеличение в крови концентрации кальция/фосфора) должно проводится интенсивное лечение гиперкальциемии, включающее:

• Форсирование диуреза с целью выведения из организма избытка кальция путем назначения 0,9% раствора NaCl (внутривенно) сочетано с петлевыми диуретиками (Лазикс/Фуросемид).
• Снижение процесса всасывания кальция в кишечнике (фосфатные соли натрия/калия).
  купирование процессов резорбции костной ткани путем назначения препаратов (бисфосфонатов),
• Ингибирующие активность остеокластов (Резорба, Клодронат, Деносумаб, Ибандронат, Золедронат) или из группы дифосфонатов (Памидронат). Эффективно назначение гормона Кальцитонин, оказывающего аналогичное действие.
• Подавление выработки ПТГ. Назначается кальцимиметики (Цинакальцет).

При выраженном кальцинозе основой лечения является хирургическое лечение.

Доктора

специализация: Эндокринолог / Нефролог / Кардиолог / Кардиохирург / Сосудистый хирург

Плахова Светлана Петровна

2 отзываЗаписаться

Арзамасцева Галина Ивановна

2 отзываЗаписаться

Водолажская Мария Вениаминовна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Лазикс

Фуросемид

• Кальцимиметики (Цинакальцет).
• Изотонический раствор NaCl.
• Диуретики (Лазикс, Фуросемид).
• Дифосфонаты (Памидронат).
• Бисфосфонаты (Резорба, Клодронат, Деносумаб, Ибандронат, Золедронат).

Процедуры и операции

Методы хирургического лечения кальциноза определяются его локализацией. Так, хирургическое лечение кальциноза крупных сосудов может проводится методом баллонной ангиопластики, стентирования, шунтирования. Лечение выраженного кальцинированного аортального стеноза проводится методом протезирования аортального клапана и др.

Диета

Специализированная диета при кальцинозе отсутствует. Диетическое питание может назначаться при лечении конкретного заболевания, сопровождающегося выпадением солей кальция. Из общих рекомендаций — следует минимизировать потребление продуктов, содержащих много кальция (молоко/молочные продукты, миндаль, сыры твердые, сардины, кунжут, фундук, петрушка, чеснок, соя).

Профилактика

Специфическая профилактика кальциноза отсутствует. Из общих профилактических мероприятий рекомендуется контроль уровней кальция, своевременная коррекция эндокринных/метаболических нарушений и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Последствия и осложнения

Кальциноз при целом ряде локализаций (кальцификация коронарного русла, аортального/митрального клапана, тканей почек и др.) является дополнительным фактором риска развития различных заболеваний.

Прогноз

Прогноз кальциноза полностью определяется локализацией и его выраженностью и может варьировать от относительно благоприятного до угрожающего жизни.

Список источников

• Брин В.Б. Кальций-регулирующие гормоны. В кн.: Избранные лекции по современной физиологии. Казань: Арт-Кафе, 2009. 216-342.
• Жданов В.С., Веселова С.П., Дробкова И.П. и др. Некрозы и кальцификация коронарных артерий при хронической форме ишемической болезни сердца // Терапевт. архив. – 2010.– Т. 82, № 12.– С. 16–18.
• Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Терновой С.К. Кальциноз коронарных артерий: методы диагностики, клинические результаты, практическая значимость // Мед. визуализация. – 2000.– № 3.– С. 23–28
• Горохова С.Г., Аракелянц А.А. Кальциноз клапанов сердца -случайная находка или серьезный диагноз. Терапевтический архив. 2005; 77 (4): 87-90.
• Симоненко В.Б., Екимовских А.Ю., Долбин И.В. Кальциноз коронарных артерий - современное состояние проблемы. Клиническая медицина. 2013; 4: 11-15.

Комментарии