Нефрит (воспаление почек)

Общие сведения

Под термином «нефрит» подразумевается воспалительный процесс в почках, который затрагивает различные структурные единицы органа. Чтобы разобраться в заболеваниях почек, стоит рассмотреть их строение. Паренхима органа представлена почечными канальцами, которые вместе с капиллярами образуют нефроны — функциональная единица почки, в которой образуется моча.

В состав нефрона входит: клубочек (это скопление капилляров с небольшими порами), канальцы (проксимальный и дистальный) и петля нефрона. Дистальный каналец впадает в собирательную трубочку, которая является началом мочевыводящих путей. В клубочках путем фильтрации плазмы из капилляров образуется первичная моча. Основной функцией канальцевого аппарата является поддержание гомеостаза. В канальцах почки из первичной мочи происходит обратное всасывание важных для организма веществ (органических и неорганических), концентрирование мочи за счет всасывания воды и натрия и секреция продуктов метаболизма в собирательные трубочки. Выведение вторичной мочи осуществляется мочевыводящими органами, которые включают чашки почки, лоханку, мочеточник, мочевой пузырь.

В зависимости от поражения структурных единиц органа различают:

• Гломерулонефрит — иммунное воспаление клубочков, что сопровождается проникновением эритроцитов и белков из капилляров, составляющих клубочки, в мочу. Термин «нефрит» в настоящее время соответствует термину «гломерулонефрит». Основные признаки повреждения клубочков — нефритический синдром и нефротический. Первый характеризуется появлением эритроцитов и белка в моче (до 3 г/сутки), а также повышением артериального давления и невыраженными отеками. Нефротический синдром включает общие массивные отеки и выраженную протеинурию (белка в моче более 3,5 г/сутки). Если повреждается большое количество клубочков, функция почек значительно снижается: образуется мало мочи, а в крови накапливаются продукты метаболизма. На месте клубочков появляются рубцы, а в капиллярах образуются микротромбы, что дополнительно влияет на снижение функции почек.
• Стромальные заболевания — тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) и пиелонефрит. Интерстициальный нефрит — не бактериальное воспаление преимущественно интерстициальной ткани почки (стромы) и сосудов. Если в иммунно-воспалительный процесс вовлекается не только интерстициальная ткань, но и канальцы, воспаление почек называется тубулоинтерстициальный нефрит. Первично повреждается мембрана канальцев, а потом воспалительная реакция переходит на интерстиций почки. И в том, и другом случае отсутствует поражение клубочков, как при гломерулонефрите. Очень долго это заболевание отождествлялось с пиелонефритом (инфекция почек), но это другое заболевание. Тем не менее пиелонефрит может вызвать тубулоинтерстициальный нефрит и он тоже относится к заболеваниям стромы почки.

Термины «интерстициальный нефрит» и «тубулоинтерстициальный нефрит» — это морфологический диагноз, а в поскольку клинике без проведения биопсии разграничить поражение интерстиция и канальцев невозможно, то оба термина отождествляются и являются синонимами. Острая форма часто вызывается реакцией на медикаменты или инфекционный фактор и сопровождается внезапным ухудшением функции почек, прежде всего азотовыделительной. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, независимо от вызывающей причины, приводит к снижению функции почек. В структуре почечных заболеваний, хронический тубулоинтерстициальный нефрит встречается у 2-3 % больных в нефрологии и приводит к хронической почечной недостаточности. При ряде заболеваний (сепсис, системная красная волчанка, узелковый периартериит) поражение почек носит смешанный характер — проявляется в виде тубулоинтерстициального нефрита, гломерулита, пиелита и васкулита.

Патогенез

Патогенез тубулоинтерстициального нефрита обусловлен действием иммунных комплексов и антител. Также имеет место непосредственное действие токсинов на канальцы. Токсические вещества проходят через почки в больших концентрациях и быстрее, чем в другие органы. При этом возникает спазм сосудов почек. Ишемия коркового вещества органа вызывает глубокие дистрофические изменения канальцев и разрыв их мембран. В результате нарушается реабсорбция и возникает отек ткани. В условиях ишемии активизируется образование коллагена и воспалительных цитокинов, прогрессирует атрофия эпителия канальцев. При остром ТИН клубочки сохранны. При хроническом — формируется тубулоинтерстициальный фиброз и возможно вовлечение в процесс клубочков почки.

Классификация

Болезни почек делятся на:

• Гломерулопатии. Характеризуются преимущественным поражением клубочков и нарушением клубочковой фильтрации. В эту группу входят гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз.
• Тубулопатии. Характеризуются дистрофическим и некротическим поражением канальцев почек с нарушением реабсорбционной и концентрационной функции. Проявляются эти заболевания нарушением водно-электролитного баланса, полиурией и олигоанурией, задержкой азотистых шлаков в организме. Тубулопатии протекают в острой и хронической форме.

Гломерулопатии воспалительного характера называются гломерулонефрит или гламированный нефрит. Заболевание имеет имунно-воспалительную (инфекционно-аллергическую) природу и протекает с поражением клубочков. Также могут вовлекаться в процесс канальцы и интерстициальная ткань. Заболевание чаще встречается у молодых людей. Причиной его развития чаще всего является стрептококк, поэтому существует термин постстрептококковый гломерулонефрит.

Гламированный нефрит по типу течения бывает:

• Острый. Протекает с выраженными признаками поражения клубочков. Длительность заболевания от 1,5 до 12 месяцев.
• Подострый или быстро прогрессирующий. Отличается тяжелым течением и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Его причиной чаще всего являются системные заболевания — васкулиты и системная красная волчанка. Остановить прогрессирование заболевание можно только массивной иммуносупрессивной терапией.
• Хронический. Имеет длительное течение, чаще развивается медленно. Начало его выявить не удается, иногда устанавливается связь с перенесенным острым нефритом. Исходом его всегда является нефросклероз (сморщенная почка), который заканчивается ХПН.
• Хронический ГН в зависимости от клинических проявлений бывает нескольких вариантов:
  Латентный. Частая форма, которая проявляется изменениями мочи (незначительное количество эритроцитов в моче и потери белка до 2-3 г в сутки) и редко незначительным повышением артериального давления. Течение медленно прогрессирующее.
  Гематурический. Для него характерна постоянное присутствие эритроцитов в моче и протеинурия не более 1 г в сутки. Отличается благоприятным течением.
  Нефротический. В клинике преобладает нефротический синдром — массивные отёки и большая потеря белка с мочой (более 3,5 г в сутки). Этот вариант течения имеет рецидивирующий характер. У взрослых изолированный нефротический синдром бывает редко — чаще сочетается с эритроцитурией или повышенным давлением, что значительно ухудшает прогноз. У детей отсутствует эритроцитурия и гипертония, поэтому прогноз благоприятный.
  Гипертонический. Протекает с выраженным повышением давления и минимальными изменениями в моче.

По степени вовлечения других структур почки:

• Тубулярный компонент.
• Тубуло-интерстициальный.
• Тубуло-интерстициально-сосудистый.

Острый интерстициальный нефрит, а также острый тубулоинтерстициальный нефрит развиваются в ответ на действие внешних и внутренних неблагоприятных факторов и протекают одинаково. В 95% случаев острый ТИН развивается в ответ на инфекцию (бактериальную или вирусную) или как реакция на лекарственные препараты. Заболевание развивается в течение нескольких дней (иногда месяцев). Острый ТИН вызывает острое поражение почек, которое купируется, если устранен причинный фактор и своевременно начато лечение. В тяжелых случаях и при позднем начале терапии эта форма приводит к хронической болезни почек.

Хронический интерстициальный нефрит или хронический тубулоинтерстициальный нефрит — это хроническое заболевание почек, возникающее при длительном воздействии неблагоприятных факторов, и часто сопровождающееся развитием почечной недостаточности. В развитии этой формы имеют значение генетическая патология, хронический контакт с токсинами, постоянный прием лекарств и трав, метаболические патологии и обструктивные заболевания почек и мочевыводящей системы. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется постепенным в течение нескольких лет нарушением функции органа. Также характерно параллельное вовлечение в процесс клубочков. У детей в 1,3% случаев является причиной ХПН, что требует выявления заболевания на ранних стадиях.

Выделяют хронический первичный ТИН и вторичный. Первичный включает:

• Связанный с хроническим пиелонефритом.
• Туберкулезом почек.
• Медикаментозный.
• Токсический (отравление кадмием и свинцом).
• Связанный с метаболическими заболеваниями (оксалатная нефропатия, подагра, гиперкальциемия, гипокалиемия, цистиноз).
• Связанный с иммунными заболеваниями (синдром Шегрена, красная волчанка, аллергия, отторжение пересаженной почки);
• Тубуло-интерстициальную наследственную болезнь почек.

Вторичный возникает при гломерулопатии, сосудистых заболеваниях почек, нарушениях мочевыведения (рефлюкс-нефропатия, обструктивные заболевания почек, поликистоз почек) и при гемобластозах (острый лейкоз, парапротеинемии).

В отличие от гломерунефрита для острого и хронического тубулоинтерстициального нефрита не характерны:

• Высокая протеинурия.
• Изменения мочевого осадка (микро- и макрогематурия).
• Нефритический синдром.
• Артериальная гипертензия (если есть, то не выражена).
• Быстрое прогрессирование. Тубулоинтерстициальный нефрит медленно прогрессирует, и медленно нарастает почечная недостаточность.

Наследственный нефрит — это группа генетических заболеваний, которые протекают с нефритическим синдромом и почечной недостаточностью. Часто эти заболевания сопровождаются тугоухостью и симптомами со стороны глаз. В основе заболевания — мутация гена, который кодирует образование коллагена IV типа. Диагноз ставится на основании биопсии почки, анализа мочи и семейного анамнеза. Гломерулярная болезнь в данном случае развивается в результате истончения базальных мембран клубочков и канальцев, рубцевания гломерулярной ткани и развития интерстициального фиброза.

Очень редко встречается наследственный тубулоинтерстициальный нефрит — поликистозная болезнь почек, связанная с мутацией генов муцина-1 (мембранный белок, который обеспечивает защиту клеток от бактерий и ферментов) и уромодулина (гликопротеин, который продуцируется в петле Генле и извитом дистальном канальце). Семейная гиперурикемическая нефропатия связана с мутацией гена уромодулина и ренина (ренин — регулятор артериального давления). Для этих заболеваний характерно: ночное мочеиспускание или энурез в детские годы, отсутствие гипертензии вначале заболевания, прогрессирующее ухудшение функции почек, отсутствие белка в моче и эритроцитов, нормальные или уменьшенные почки при УЗИ.

Волчаночный нефрит относится к аутоиммунным тубулоинтерстициальным нефритам. Является проявлением системной красной волчанки и обусловливает почечную недостаточность. Поражение почек при красной волчанке — самое распространенное, тяжелое и неблагоприятное проявление данного заболевания, которое предопределяет прогноз заболевания.

Волчаночный нефрит (его называют люпус-нефрит) является основной причиной смерти больных при СКВ. Это иммунокомплексное воспаление канальцев, в основе которого лежит гиперактивность В- лимфоцитов и неконтролируемая продукция антител. Основное заболевание лечится иммуносупрессивными препаратами (глюкокортикоиды, циклофосфан, азатиоприн, микофенолат мофетил) и препаратами моноклональных антител (Белимумаб), но поскольку не у всех лечение эффективно, у 5-20 % больных терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет.

Проявляется нефрит протеинурией (> 0,5 г в сутки) или наличием эритроцитов и цилиндров в моче, повышением уровня креатинина. Дополнительный критерий диагностики — исследование биоптата почки. Проведение биопсии показано всем больным с признаками активного волчаночного нефрита (белок, эритроциты, цилиндры в моче).

Причины воспаления почек

Причины, вызывающие гломерулонефрит

Он может вызываться инфекционными и неинфекционными факторами, среди которых можно назвать:

• стафилококки, энтерококки, пневмококки;
• вирусы кори, гриппа, гепатита В, ВИЧ, вирус Коксаки и цитомегаловирус;
• органические растворители;
• вакцины, лекарственные средства и сыворотки;
• пыльца растений, яд насекомых, опухолевые антигены;
• гельминты, грибы, простейшие, микоплазмы и хламидии.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Вызывается:

• Реакцией на лекарственный препарат: прием антибиотиков (33-45% случаев) и НПВС (44-75% случаев). Риск развития патологии при приеме НПВС возрастает в возрасте 66-70 лет. Наиболее тубулотоксичными считаются противоопухолевые препараты (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин, метотрексат, ифосфамид). Интерстициальный фиброз вызывают Циклоспорин и Такролимус. Некроз канальцев вызывают золедронат, иматиниб, митрамицин, диазихон, пентостатин.
• Инфекционными факторами: бактерии (стафило- и стрептокококки, Эшерихия коли, бруцеллы, микобактерии туберкулеза, легионеллы), вирусами (аденовирус, цитомегаловирус, вирусы гепатита В,С, ВИЧ и вирус кори), паразитами (токсоплазмы и лейшмании), хламидиями и микоплазмами.
• Воздействием токсинов и тяжелых металлов.
• Воздействием радиации.
• Применением рентген контрастных препаратов. Риск повышается при применении высоко осмолярных веществ и большой дозы.
• Микротромбозами при системных васкулитах.

Причины хронического тубулоинтерстициального нефрита

• Применение лекарственных средств. Анальгетическая нефропатия развивается при злоупотреблении анальгетиков и НПВП в течение трех лет.
• Иммунологические заболевания.
• Рефлюксы мочи и обструкция при стриктуре мочеточника.
• Токсическое воздействие. Например, воздействие аристолохиевой кислоты или тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий).
• Артериальная гипертензия.
• Наследственные болезни почек.
• Неопластические заболевания.
• Интенсивный распад мышечных волокон. Миоглобинурическая нефропатия развивается при синдроме длительного раздавливания и дерматомиозите.
• Мочекаменная болезнь.
• Метаболические нарушения — повышение уратов и оксалатов в крови, гиперкальциемия, гиперфосфатемия, холестериновая эмболия.
• Миеломная болезнь с избыточной продукцией иммуноглобулинов, которые фильтруются почками, при этом в моче обнаруживают белок Бенс Джонса.

Факторы риска острого тубулоинтестинального нефрита

• Сахарный диабет.
• Возраст старше 60 лет.
• Сосудистые заболевания.
• Множественная миелома.
• Снижение уровня альбуминов в крови.
• Обезвоживание.
• Сепсис.
• Операции на сердце.
• Сердечная недостаточность.
• Трансплантация органов.

Гнойное воспаление почек называется пиелонефрит. При этом заболевании в процесс вовлекается чашечно-лоханочная система и преимущественно поражается интерстиций. Причины гноя в почках — попадание различных микробов в этот орган. Наиболее часто это заболевание вызывает кишечная палочка, которая попадает в орган с кровью (гематогенно) или из уретры, мочеточников и мочевого пузыря. При данном заболевании почки увеличиваются в размерах, капсула их напряжена, а в корковом и мозговом веществе органа определяется гной (гнойнички различных размеров).

Осложнением пиелонефрита является паранефрит (воспаление клетчатки вокруг почки). К развитию пиелонефрита предрасполагают: короткая уретра (у женщин), беременность (стаз мочи), операции на почках, обструкция мочевыводящих путей (гиперплазия простаты, камни, сужения мочеточника, сдавление опухолью).

Симптомы воспаления почек

Симптомы нефрита (гломерулонефрита) развиваются через 1,5 недели после инфекции. У больных появляются почечные и внепочечные симптомы. Почечные — это появление белка, эритроцитов, цилиндров в моче и уменьшение количества выделяемой мочи. Внепочечные включают отеки, повышение давления, гипертрофию левого желудочка, повышение уровня азота в крови.

Для гломерулонефритов характерен нефритический синдром: эритроциты в моче (макрогематурия, моча цвета «мясных помоев»), белок (протеинурия), повышение артериального давления. Задержка натрия и жидкости в организме сопровождается появлением отеков и гипертензии. Появление белка и эритроцитов в моче связано с повышением проницаемости стенок капилляров клубочков. Протеинурия — меньше 3 г/сутки. Задержка, жидкости вызывает увеличение ОЦК и повышение давления. Отеки при нефритическом синдроме бывают редко и локализуются на лице.

Признаком повреждения клубочков является и нефротический синдром: отеки и выраженная протеинурия (белок в моче). Нарушение работы почек проявляется в нарастающих отеках, накоплении жидкости в полостях (гидроперикад), возможна анасарка (общий массивный отек). Острые нефриты в настоящее время встречаются редко и заканчиваются выздоровлением. Хронический нефрит (особенно подострый) прогрессирует и приводит к хронической почечной недостаточности.

Симптомы интерстициального нефрита

Признаки воспаления почек с поражением интерстиция и канальцев включают полиурию, снижение плотности мочи, протеинурию, сахар в моче, гипо- или гиперкалиемию. В зависимости от воздействующего фактора тубулоинтерстициальный нефрит может протекать с незначительными нарушениями, описанными выше, или они могут отсутствовать. У многих больных из-за нарушения концентрации мочи появляются полиурия и никтурия (частое мочеиспускание ночью) и повышение артериального давления.

При лекарственном нефрите наблюдается манифестный вариант течения с острой почечной недостаточностью, и больной нуждается в диализе. Также может беспокоить боль в суставах, лихорадка, боль в пояснице, сыпь. Мочевой синдром — протеинурия (менее 1 г/сутки), эритроциты, абактериальная лейкоцитурия. Могут наблюдаться полиурия или олигурия и даже анурия. Олигурия и анурия свидетельствуют о тяжелом поражении почек.

При анальгетическом ОТИН развивается сосочковый некроз, что проявляется почечной коликой. Симптомы лекарственного нефрита возникают через несколько дней после приема нефротоксичного препарата. Лекарственно-индуцированный нефрит у 10% больных характеризуется триадой симптомов: лихорадка, эозинофилия и сыпь. Периферические отеки и повышение давления нехарактерны. Возможно двустороннее увеличение почек из-за интерстициального отека.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Хронический ТИН долгое время протекает без симптомов или с невыраженными симптомами, которые остаются незамеченными, но почечная недостаточность постепенно прогрессирует. На ранних стадиях отеков нет, артериальное давление не повышено или умеренно повышено. Развиваются: полиурия и никтурия. Клиника складывается из почечной дисфункции, мочевого и гипертензионного синдрома. Мочевой синдром включает гематурию или невысокую протеинурию. При лекарственном ХТИН наблюдается лейкоцитурия (она представлена лимфоцитами и эозинофилами в моче). Интерстициальный нефрит может протекать со вторичным изменением в клубочках (как при гломерунефрите), тогда развивается нефритический синдром.

Клиническая картина ХТИН однотипна и нужно отметить, что воспаление почек у женщин и воспаление почек у мужчин не отличаются симптомами. Однако имеются некоторые особенности. Например, анальгетическая нефропатия чаще встречается у женщин, что обусловлено более частым применением анальгетиков и НПВС. Ее характерные симптомы: повышенное давление, преобладание ночного мочеиспускания над дневным, анемия (гемолитическая) и стерильная лейкоцитурия. При КТ исследовании отмечается кальцификация в сосочках почек, уменьшение почек, некроз сосочков. Для мужчин характерна подагрическая нефропатия, что связано со злоупотреблением мясными продуктами и алкоголем. При этой форме протеинурия составляет меньше 1 г/сутки, снижается способность почек концентрировать мочу и в ней определяются ураты.

Если рассматривать пиелонефрит, то какие симптомы воспаления почек у женщин? Патологический процесс локализуется в чашечках и лоханке почек с вовлечением паренхимы — это бактериальный интерстициальный нефрит. Бактериальное воспаление при пиелонефрите чаще развивается в одной почке. У женщин симптомы воспаления почек встречаются чаше, поскольку они имеют короткий и широкий мочеиспускательный канал, что способствует попаданию инфекции из уретры при плохой или неправильной гигиене. Близость влагалища и прямой кишки играют в этом значительную роль. Имеют значение особенности гормонального фона, который меняется при беременности (развивается гипотония мочеточников), использовании контрацептивов и в менопаузу (развивается атрофический кольпит).

У женщин молодого возраста пиелонефрит развивается при начале половой жизни, беременности и в результате острого цистита. В пожилом возрасте возрастные изменения, функциональные дисфункции и мочекаменная болезнь становятся причиной инфицирования почек. Чаще всего — это кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, стафилококки и стрептококки. У мужчин уретра длинная и извитая, а это препятствует восходящей инфекции. Проникновению ее мешает простата и часто воспаление замыкается на ней, яичках или семенных пузырьках.

Классические признаки пиелонефрита: повышение температуры, дизурия, озноб и боли в поясничной области. В последнее время имеется тенденция к латентному течению и малосимптомному, а это затрудняет распознавание острой формы пиелонефрита, а тем более хронической формы. Отсутствие лихорадки не означает отсутствие данного заболевания. Боли в пояснице могут быть незначительными и расцениваться как проявление радикулита. Дизурия также может отсутствовать или беспокоить больную незначительно. Ознобы могут прослеживаться на протяжении месяцев, возникая в тепле и на холоде. Внимание должен привлечь периодически возникающий цистит. Важный симптом — никтурия (частое ночное мочеиспускание), особенно если она присутствует многие месяцы и годы. Никтурия не специфична для данного заболевания — она развивается при поражении тубулярных структур.

Если рассматривать симптомы заболевания мочеточника, то они связаны либо с сужением мочеточника, либо с наличием камня в нем. Сужение мочеточника нарушает его проходимость и на этом фоне развивается пиелонефрит, гидронефроз и образуются камни. Боли имеют характер почечной колики — очень интенсивные и появляются в виде приступов. Локализуются в поясничной области и по ходу мочеточника, отдают в низ живота, пах, бедро и половые органы. Появляется кровь в моче и нарушается мочеиспускание. Причина колики — внезапное нарушение оттока мочи, которое вызывается закупоркой мочеточника камнем. Из-за нарушения оттока лоханки почки переполняются мочой, в лоханках повышается давление, что раздражает нервные окончания. Приступ возникает внезапно, боль очень интенсивная, пациент стонет, возбужден и меняет положение тела.

Анализы и диагностика

Обязательные методы диагностики:

• общий анализ мочи;
• анализ мочи по Нечипоренко и анализ мочи по Аддису-Каковскому (количественные методы, позволяющие оценить мочевой осадок);
• определение уровня креатинина крови;
• определение скорости клубочковой фильтрации;
• УЗИ почек;
• биопсия почки, которая выполняется только при сомнениях в диагнозе.

В общем анализе мочи при тубулоинтерстициальных заболеваниях определяется сниженная плотность мочи, белок менее 1–2 г/сутки, лейкоциты в разном количестве (стерильная пиурия), реже — эритроцитурия. В случае нефрита на фоне приема НПВС протеинурия составляет 3,5 г/сутки (нефротическая протеинурия).

Нарушение концентрационной функции почек не соответствует почечной недостаточности. В клиническом анализе крови определяется анемия, она часто тяжелая и не зависит от степени снижения клубочковой фильтрации. Биохимические анализы крови выявляют повышение креатинина и нарушения электролитного баланса, которые возникают из-за нарушения функции почечных канальцев: гипо- или гиперкалиемия, снижение уровня кальция, магния, натрия. Признаками дисфункции канальцев является тубулярный ацидоз.

При остром тубулоинтерстициальном нефрите в общем анализе мочи определяются признаки воспаления почек, включая эритроциты, лейкоциты в отсутствие бактерий. Считается, что эозинофилурия (появление эозинофилов в моче) предполагает наличие острого процесса, но наличие или отсутствие их в моче не имеет диагностического значения. Протеинурия чаще всего минимальна, но в сочетании с ОТИН и повреждением гломерулярного аппарата (на фоне приема ампициллина, рифампина, альфа-интерферона или ранитидина) достигает нефротических значений.

Гипокалиемия вызвана дефектом реабсорбции калия, а метаболический ацидоз связан с дефектом реабсорбции бикарбоната в канальцах. При остром ТИН на УЗИ выявляют очень увеличенные почки из-за воспаления интерстиция и отека. Если проводится радионуклидное сканирование, то выявляется усиленное поглощение галлия-67, что свидетельствует о остром ТИН.

Результаты обследования при ХТИН такие же, как при остром, но обнаружение эритроцитов и лейкоцитов не характерно. Так как ХТИН имеет бессимптомное течение и сопровождается фиброзом интерстиция почки, на УЗИ выявляют уменьшенные и сморщенные почки. При ХТИН биопсия с целью диагностики выполняется нечасто. При гистологическом исследовании биоптата канальцы атрофированы и могут отсутствовать. Просвет их различный, есть участки значительного расширения. В интерстициальной ткани определяется фиброз и инфильтрация воспалительными клетками. Нормальное строение ткани определяется в участках без сморщивания.

Лечение воспаления почки

Как мы выяснили, заболевания почек разнообразны, как и причины, вызывающие их. Многие из описанных выше заболеваний имеют иммунно-воспалительный характер — это не простое бактериальное воспаление и нуждается в более серьезном лечении. Течение заболевания может быть тяжелым, поэтому однозначно ответить на вопросы, что пить и что лучше помогает нельзя, тем более нельзя самостоятельно лечиться. Этот вопрос должен решать врач после обследования.

Сложным является лечение нефрита почек — гломерулонефрита, который относится к иммуно-воспалительным заболеваниям. Больным назначаются:

• постельный режим;
• глюкокортикоиды;
• гипотензивные средства;
• гепарин;
• диуретики;
• при установлении бактериальной природы заболевания — курс антибиотиков.

Иногда это лечение приходится выполнять в течение двух лет под наблюдением врача. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит — особая тяжелая форма, которая развивается у больных с красной волчанкой, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом и неопластическими заболеваниями. Лечение еще более сложное: глюкокортикоиды и цитостатики по схеме (иногда очень длительно), антикоагулянты. Часто приходится прибегать к плазмаферезу, гемосорбции, гемодиализу. А при неэффективности — к трансплантации почки.

Если у больного интерстициальный нефрит необходимо:

• устранить причину его и прекратить влияние неблагоприятных факторов (радиация, лекарственные препараты, воздействие токсинов или тяжелых металлов);
• устранить иммуно-опосредованное воспаление в ткани почек (глюкокортикоиды, назначаются при острой форме заболевания);
• устранить гипоксию и гемодинамические нарушения в ткани почки;
• проводить дезинтоксикационную терапию;
• корректировать метаболические нарушения (гиперурикемия, уратурия, оксалурия, кальциурия);
• если установлено, что тубулоинтерстициальный нефрит вызван бактериальной или вирусной инфекцией назначаются антибиотики или противовирусные препараты с учетом их нефротоксичности.

При отравлении токсическими веществами, в том числе и медикаментами, и воздействии солей тяжелых металлов проводится инфузионная терапия, применяются антидоты (Унитиол, Тиосульфат натрия), проводится форсированный диурез (водная нагрузка и внутривенно фуросемид), назначаются энтеросорбенты. Нередко прибегают к плазмаферезу, плазмосорбции, гемодиализу. Если нефрит обусловлен действием радиации и тяжёлых металлов, назначаются энтеросорбенты в течение месяца: Энтеросгель, Смекта, Белосорб, Полифепан.

В этой ситуации важно поддерживать водно-электролитный состав крови и контролировать кислотно-щелочное равновесие. С этой целью применяются Натрия хлорид, растворы Декстрозы/Глюкозы, раствор Натрия гидрокарбоната. Для коррекции гиперкалиемии вводят раствор Хлорида Кальция или Кальция глюконата. Продолжительный антигиперкалиемический эффект дает введение раствора Глюкозы с инсулином, после вливания Кальция глюконата. Действие кальция глюконата продолжается 30-60 мин, а введение Глюкозы с инсулином вызывает переход калия из плазмы в клетки, антигиперкалиемический эффект продолжается до 5-6 часов. Невыраженная гипонатриемия не требует коррекции. Тяжелая, продолжающаяся двое суток и сопровождающаяся неврологической симптоматикой требует немедленного введения 3% Натрия хлорида.

При лекарственно- и иммунно-индуцированном ТИН наиболее эффективны кортикостероиды, НПВП-индуцированный нефрит слабее отвечает на лечение кортикостероидами. В случае токсико-аллергического нефрита, ТИН на фоне саркоидоза и протекающего с увеитом, применение кортикостероидов является обязательным компонентом лечения — назначаются таблетки Преднизон/Преднизолон с постепенным уменьшением дозы за 4-6 недель.

Из других препаратов показаны мембраностабилизирующие средства и антиоксиданты (Веротон), улучшающие кровоснабжение в почке (Курантил), а также препараты, улучшающие энергетический обмен в клетке (Карнитин). Из всех заболеваний почек антибиотики показаны при пиелонефрите и доказанной бактериальной природе гломерулонефрита.

Лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН)

• Лечение глюкокортикоидами при этой форме не проводится, за исключением тех случаев, когда данный препараты показаны по основному заболеванию.
• Не показано назначение НПВС, за исключением отдельных ситуаций. В случае их назначения избегают высоких доз, а перед началом лечения анальгетиками и НПВС оценивается функция почек и факторы риска их повреждения. При снижении функции органа приём НПВС прекращают.
• Проводится гипотензивная терапия — ингибиторы АПФ (Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Эналаприл) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (Валсартан, Ангиаканд, Атаканд, Апровель, Блоктран, Эдарби), которые могут замедлять прогрессирование ХПН. Часто в качестве нефропротектора для уменьшения протеинурии применяют Эналаприл в течение трех и более месяцев.
• При развитии олигурии и задержке жидкости в организме назначаются диуретики (Фуросемид, Торасемид, Лотонел, Верошпирон, Бритомар).
• Возможно применение антиагрегантов и сосудорасширяющих средств (Курантил, Ипатон, Ангиофлюкс, Трентал, Вазонит, Пентоксифиллин), которые улучшают микроциркуляцию. Улучшение почечного кровотока отмечается при приеме Актовегина в течение месяца. Препараты простагландинов также обладают сосудорасширяющим и антиагрегантным действием.
• Проводится лечение анемии.
• Показаны препараты, которые нормализуют энергетический обмен в клетке: препараты L-карнитина (Элькар), коэнзим Q10 (Кудесан) в течение месяца.
• В период выздоровления назначаются мембраностабилизаторы (особенно при метаболических нефропатиях): витамин А, витамин Е, витамин В6, Магневит, Эссенциале, Димефосфон.
• При ХТИН метаболического генеза (гиперурикемический нефрит) показаны минеральные щелочные воды, короткие курсы глюкокортикоидов, Алопуринол, Азурикс или Фебуксостат.

Лечение пиелонефрита

К основным методам лечения пиелонефрита относится антибактериальная терапия. Основные препараты для лечения воспаления почек при пиелонефрите — антибиотики цефалоспоринового ряда II–III поколения (Зинацеф, Цефотаксим, Цефтриаксон) и фторхинолоны (Нолицин, Норбактин, Цифран, Ципринол), также назначаются цефалоспорины IV поколения (Цефактив, Цефанорм, Кефсепим, Максицеф, Цефепим) и карбапенемы (Гримипенем, Мепенем, Мерексид, Меропенем). Цефалоспорины III поколения занимают ключевую позицию лечении инфекционных заболеваний мочевыводящей системы. Они отличаются высокой эффективностью в отношении энтеробактерий, поэтому эти препараты применяют при тяжелом течении, если имеются осложнения или при обострении хронических инфекций.

При тяжелом течении в стационаре назначают цефалоспорины, ципрофлоксацин или амоксициллина клавуланат, которые вводятся внутримышечно до момента снижения температуры, а потом больные принимают препараты фторхинолонов (Норфлоксацин, Офлоксацин, Цифран, Ципринол, Ципробай) в течение 14 дней. В целом лечение антибиотиками в зависимости от тяжести и состояния больного составляет 3-5 недель. В стационаре также проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия.

С возрастом больного увеличивается бессимптомная бактериурия из-за сопутствующих факторов — неполное опорожнение пузыря, недержание мочи, гиподинамия, несоблюдение личной гигиены. Бессимптомная бактериурия у лиц в возрасте не требует назначения антибиотиков, за исключением случая, когда имеется обструкция мочевыводящих путей камнем, опухолью или аденомой простаты. При пиелонефрите, вызванном обтурацией мочеточника и нарушением оттока мочи, важно устранить эту проблему — удалить камень или установить дренажную трубку (нефростома) для дренирования мочеточника. Оперативное лечение пиелонефрита проводится при появлении гнойного очага – карбункула или абсцесса почки. Производят их вскрытие и иссечение. В редких случаях, сопровождающихся масштабными воспалительными изменениями почечной ткани, больным выполняется нефрэктомия (удаление почки).

Чем лечить воспаление почек в домашних условиях? В профилактике рецидивов инфекций почек имеет значение питьевой режим (1,2-1,5 л ежедневно) и применение фитопрепаратов, которые улучшают пассаж мочи и восстанавливают функцию трубочек. Рекомендован прием Канефрона по 10 дней каждый месяц. Показаны также мать и мачеха, череда, мята, брусничный и земляничный лист, зверобой, почечный чай по 2-3 недели каждого месяца. Широко используются комбинированный препарат Фитолизин, а также Почечный чай.

Использование трав в активный период почти не влияет на бактериурию, но улучшает отхождение мочи. При стихании процесса фитопрепараты и сборы дают хороший эффект. Они могут использоваться как поддерживающее многомесячное лечение самостоятельно или сочетаться с химиопрепаратами — курс антибиотиков и курс фитолечения. Если имеются противопоказания к антибактериальной терапии, то фитолечение является ведущим. Фитотерапию рекомендуют для профилактического лечения мочекаменной болезни, чтобы улучшить состояние почек и мочевых путей, ускорить отхождение мелких камней. Рекомендуют Цистон — растительный препарат, в состав которого входит 14 трав, включая марену, и порошок мумие. Оказывает мочегонное, спазмолитическое, противомикробное действие, растворяет камни, и устраняет воспаление. Препарат снижает концентрацию щавелевой кислоты, кальция, гидроксипролина, которые способствуют образованию камней.

С другой стороны, он повышает уровень натрия, магния и калия, которые подавляют процесс камнеобразования. Препарат постепенно вызывает деминерализацию камней и предотвращает их дальнейший рост. Способствует выведению мочевой кислоты, оксалатных и фосфатных солей, поскольку стимулирует частоту мочеиспусканий и расслабляет мускулатуру выводящего тракта. Литолитический эффект не зависит от значения рН мочи. Оказывает бактерицидное действие.

Лечение воспаления почек народными средствами

Лечение народными средствами чаще всего применяется при пиелонефрите. Если есть необходимость применять травы, то нужно учитывать действие лекарственных растений:

• мочегонное действие оказывают полевой хвощ, можжевельник, петрушка, листья березы;
• противовоспалительное действие выражено у листьев толокнянки, брусники и груши;
• антисептическое действие отмечается у ромашки и травы пол-пола;
• литолитический эффект (растворяет мелкие камни) проявляется у марены красильной, шиповника, почечного чая, василька, крапивы двудомной;
• кровоостанавливающее действие отмечено у крапивы двудомной.

Часто рекомендуются сборы трав: листья земляники 1 часть, листья крапивы и березы по 2 части, семя льна 5 частей. Готовят настой и принимают по 2 стакана в течение дня. Также можно принимать следующий сбор: в равных частях берут листья березы, толокнянки, кукурузные столбики и корень солодки. Отвар принимают по 1/3 стакана 3-4 раза в день.

При гломерулонефрите и тубулоинтерстициальных заболевания почек лекарственные травы должны применяться с осторожностью, поскольку некоторые могут быть нефротоксичными. При этих заболеваниях важен мочегонный эффект растений, поскольку у больных отмечается задержка жидкости в организме. Наибольшую мочегонную активностью имеют: хвощ полевой, ортосифон, корневище спаржи, плоды можжевельника, почки березы. В комбинациях данные растения усиливают свое действие. Гипотензивное действие растений можно использовать при повышении давления. Гипотензивный эффект будет больше у растений, которые одновременно оказывают мочегонное, сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

Среди таких растений можно назвать листья брусники, хвощ полевой, календулу, мать-и-мачеху, мяту перечную, побеги ортосифона, пустырник, семена укропа. Применяя лекарственные травы, нужно учитывать, что фитотерапия противопоказана при почечной колике, аллергических реакциях, выраженных отеках и высоких цифрах артериального давления, когда нужно принимать лекарственные препараты. Любое назначение трав должно быть согласовано с лечащим врачом.

Доктора

Лекарства

• Глюкокортикоиды: Преднизолон, Метипред, Преднизон.
• Энтеросорбенты: Энтеросгель, Смекта, Белосорб, Полифепан.
• Антибиотики: Зинацеф, Цефотаксим, Цефтриаксон, Норфлоксацин, Офлоксацин, Цифран, Ципринол, Ципробай.
• Гипотензивные средства: Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Эналаприл, Валсартан, Ангиаканд, Атаканд, Апровель, Блоктран, Эдарби.
• Мочегонные препараты: Фуросемид, Торасемид, Лотонел, Верошпирон, Бритомар.
• Антиагреганты: Курантил, Ипатон, Ангиофлюкс, Трентал, Вазонит, Пентоксифиллин.

Процедуры и операции

В случае острого повреждения почек проводится заместительная почечная терапия. Она начинается немедленно при выявлении опасных нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. На основании уровня мочевины и креатинина в крови, показателей электролитов и общего состояния больного принимается решение о начале заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Методы ЗПТ делятся на:

• интракорпоральные (перитонеальный диализ);
• экстракорпоральные (гемодиализ, гемодиафильтрация, гемофильтрация, которые бывают прерывистыми, продолжительными, продленными).

Прерывистые методы проводятся каждый день по 2-4 ч. Продолжительные — почти круглосуточно несколько дней подряд (артериовенозная гемофильтрация, артериовенозный гемодиализ, артериовенозная гемодиафильтрация). Продолжительные методы обеспечивают медленное и постоянное поддержание гомеостаза. Чаще всего применяются продолжительная вено-венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация.

Нефрит у детей

ТИН у детей относится к болезням с генетической предрасположенностью. В его развитии имеет значение внутриутробная гипоксия, которая оказывает токсическое действие на плод. В развитии данного заболевания у детей значение имеют:

• нарушение эмбриогенеза почечной ткани;
• метаболические нефропатии (нарушение обмена оксалатов, уратов, фосфатов и аминокислот);
• внутриутробные вирусные инфекции;
• врожденные аномалии мочевой системы с нарушением почечной уро- и гемодинамики;
• нестабильность клеточных мембран;
• перенесенные инфекционные заболевания (грипп, парагрипп, герпес-вирусная инфекция, аденовирусная инфекция и вызванная вирусом Эпштейн-Барр);
• отравления, ожоги;
• травмы, шок и коллапс.

Острый токсический ТИН развивается при побочных реакциях медикаментозной терапии. Это связано с тем, что большинство медикаментов выводятся почками. Потенциально нефротоксичными у детей являются цефалоспорины, ванкомицин, гентамицин, ципрофлоксацин, канамицин, рифампицин. Начальное звено развития ТИН — действие повреждающего фактора на структуры канальцев и интерстициальной ткани, при котором образуются комплексы с антигенными свойствами. Потом развивается иммунная реакция с участием IgM и IgG и образование иммунных комплексов. Сдавление сосудов и рефлекторный их спазм являются причиной снижения скорости клубочковой фильтрации. Изменения в капиллярах клубочков не обнаруживаются. При остром ТИН обратное развитие изменений в канальцах и интерстиции происходит за 6 месяцев.

Острый ТИН развивается после перенесенного ребенком гриппа, аденовирусной, энтеровирусной инфекции или инфекционного мононуклеоза. Циркуляторный тип отмечается при ишемии почек, аномалиях сосудов. Интерстициальный нефрит проявляется жалобами на слабость, головную боль, боли в животе, ухудшение аппетита, тошноту, боли в пояснице. Данные симптомы появляются через 2-3 дня после введения вакцин, лечения антибиотиками или НПВС. Нередко у ребенка возникает озноб, субфебрильная температура, боли в мышцах и суставах, кожные высыпания.

В отдельных случаях повышается давление. Отеки не характерны, за исключением случаев, когда присоединяется гломерулонефрит и заболевание осложняется острой почечной недостаточностью. В большинстве случаев тубулоинтерстициальный нефрит протекает с полиурией и преходящим повышением мочевины и креатинина при легком течении до острой почечной недостаточности при тяжелой форме заболевания. Чаще всего явления почечной недостаточности имеют обратимый характер, но нарушения функции канальцев сохраняются до года.

Степени активности процесса:

• I степень — только мочевой синдром;
• II степень — мочевой синдром, нарушения обмена и интоксикация;
• III степень — интоксикация, выраженный мочевой синдром, внепочечные симптомы (давление, отеки), почечная недостаточность.

Хронический ТИН у детей так же, как и у взрослых, имеет скудную симптоматику. Может быть полиурия или метаболический ацидоз, низкая плотность мочи, мочевой синдром включает умеренную протеинурию, незначительное количество эритроцитов и лимфоцитов в моче.

Абактериальная лейкоцитурия — это признак интерстициального воспаления, которое не связано с инфицированием. По причине нарушения реабсорбции в моче может появиться сахар. Изменение концентрационной функции проявляется нарушением ритма мочеиспусканий в течение суток — отмечается частое ночное мочеиспускание.

Лечение ТИН у детей зависит от причины:

• При эндогенной интоксикации проводится инфузионная терапия.
• В случае острого лекарственного нефрита немедленно отменяются препараты, которые принимает ребенок и назначаются глюкокортикостероиды в течение двух недель.
• При уточненном вирусном генезе ТИН назначаются противовирусные препараты: ацикловир (при герпетической инфекции), ганцикловир или цимевен (ЦМВ-инфекция), виферон, лаферобион (ВЭБ-инфекции).
• При ТИН на фоне нарушений пуринового обмена подключают препараты, уменьшающие синтез мочевой кислоты (Ороцид, Оротат калия ежеквартально в течение месяца). Прием Панангина и Аспаркама помогает образованию солей урата калия (они растворимые). Препараты Блемарен и Магурлит подщелачивают мочу, тормозят образование камней и оказывают противовоспалительное действие. Их принимают на фоне обильного питьевого режима.
• При фосфатной кристаллурии показан Алмагель (или Фосфалугель) по 10 дней каждого месяца. Также рекомендуется Фитолизин. При оксалатной кристаллурии назначают препаратов магния, витамин В6, витамины А и Е курсами 4 раза в год.
• При ТИН циркуляторного генеза необходимо часто опорожнять мочевой пузырь, заниматься лечебной физкультурой.

Питание при воспалении почек

В активный период ТИН применяются Диеты 7а, 7б, а при уменьшении воспаления переходят на Стол №7. Диетический Стол №7а — растительная диета со значительным ограничением белков (до 20 г в сутки) и соли. Пищу следует готовить без соли и употреблять бессолевой хлеб. Количество углеводов и жиров снижено умеренно.

Исключаются продукты с экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, мясные соусы, студни), щавелевой кислотой (шпинат, щавель, свекла) и эфирными маслами (лук, чеснок, пряные травы). соленые и маринованные овощи, бобовые, грибы, цветная капуста, редька, сыр, крупы и макаронные изделия, колбасы, консервы.

Из круп разрешается саго и рис в небольшом количестве, безбелковые макароны, овощные салаты, растительное масло, различные блюда из овощей. Количество жидкости соответствует количеству мочи, выделенной за предыдущие сутки. В Диете 7б увеличено количество белка до 45-50 г в сутки. Это может быть 125 г мяса, рыбы, молока или сметаны, 1 яйцо). Творогом заменяют мясо и рыбу. Увеличено количество безбелкового хлеба (150 г), саго и риса, картофеля и овощей. В Диете №7 белок увеличивается до 80 г в день. При ХТИН с прогрессирующей почечной недостаточностью в рационе ограничивается количество белков, но возможно добавление кетокислот.

Больным с метаболическими формами назначаются варианты антиоксалурической диеты или картофельно-капустная диета, в которой преобладают овощи (картофель, капуста, кабачки, тыква). Ее назначают на 3 недели, делая 3-х недельный перерыв. При уратурии исключаются курятина, сардины, телятина, печень, бобовые, скумбрия, бульоны мясные, шпроты, листовые салаты, какао, чай. При оксалурии рацион предусматривает ограничение продуктов, богатых натрием и кальцием (молочная продукция, рыба). Предшественниками оксалатов являются продукты, богатые аскорбиновой и щавелевой кислотой: свёкла, томаты, шпинат, щавель, какао, шоколад, ревень, смородина, шиповник. Мясо рекомендуется в отварном виде. Питание больных должно содержать фрукты в большом количестве (яблоки, абрикосы, груши, персики), а также натуральные соки из фруктов и овощей. При сочетанной кристаллурии больной может придерживаться Диеты стола №5.

Для уменьшения кристаллизации солей важен достаточный питьевой режим, а также принудительные частые мочеиспускания для удаления продуктов обмена. В связи с этим употребление жидкости увеличивается на 30-40% от нормы по возрасту. Можно пить отвары сухофруктов, морсы из ягод, отвар ячменя и овса, минеральную воду слабой минерализации, отвары листьев вишни, яблони, груши. Для растворения уратных солей моча должна иметь щелочную рН, подщелачивают ее, принимая воду «Боржоми». При фосфатурии мочу подкисляют, употребляя морсы, воду типа «Нарзан». При оксалатурии применяется вода Donat Mg богатая магнием.

Профилактика

• Избегать приема нефротоксичных препаратов.
• Исключение переохлаждения.
• Своевременное лечение инфекций мочевых путей.
• Устранение токсических производственных факторов.
• Предупреждение стрептококковых инфекций.

Последствия и осложнения

• Хроническая почечная недостаточность. Является исходом хронического тубулоинтестинального нефрита и гломерулонефрита. В исходе острого ТИН почечная недостаточность развивается у 40-64% больных при воздействии НПВС. Прогрессирование хронической почечной недостаточности при ХТИН происходит не так быстро, как при гломерулонефрите.
• Уремические осложнения в виде энцефалопатии за счет отека мозга и перикардита.
• Отек легких.
• Нефросклероз (сморщенная почка) с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Прогноз

Исход заболевания зависит от степени нарушения функции на время диагностики и своевременности, а также возможности этиотропной терапии. При лекарственном остром ТИН функция почек восстанавливается через 6-8 недель после отмены токсичного препарата, но часто наблюдается рубцевание в ткани почек. Восстановление функции может быть неполное — сохраняется азотемия. Если острый ТИН вызван НПВС, прогноз хуже, чем при токсическом воздействии других препаратов. При других формах острого ТИН изменения обратимы, если причина устранена, но в тяжелых случаях заболевание может прогрессировать до фиброза. Необратимые последствия острой формы наблюдаются в случаях, если:

• имеет место диффузное поражение интерстиция;
• выражен интерстициальный фиброз;
• недостаточный ответ на гормональную терапию;
• поражение почек продолжается больше трех недель.

При хроническом ТИН прогноз также зависит от причины и возможности устранить ее до развития необратимого фиброза. При генетических, метаболических и токсических формах ХТИН (отравление тяжелыми металлами), когда причины устранить невозможно, заболевание прогрессирует до терминальной стадии.

Прогноз при остром гломерулонефрите благоприятный. При хроническом гломерулонефрите прогноз зависит от морфологической формы, которая устанавливается благодаря биопсии. Благоприятное течение болезни, при гломерулонефрите с минимальными изменениями (варианты мезангиально-пролиферативный и мембранозный).

Более низкая выживаемость при мембранозно-пролиферативном ГН и фокально-сегментарном гломерулосклерозе, тем не менее десятилетней выживаемости достигают 60-70% больных.

Список источников

• Балкаров И.М., Лебедева М.В., Щербак А.В., Мухин Н.А. Клиника, диагностика и лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита. // Клиническая фармакология и терапия. 2000—9(5):81-85.
• Батюшин М.М., Дмитриева О., Терентьев В.П. Роль анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в развитии интерстициальных поражений почек. Нефрология и Диализ. 2006 —3:239-244.
• Батюшин М.М., Пасечник Д.Г. Протеинурия: вопросы дифференциальной диагностики. Consilium Medicum. 2013. —7. с.48-56.
• Батюшин М.М., Пасечник Д.Г. Гематурия: понятие, причины и основы дифференциальной диагностики. Consilium Medicum. 2012.—1. с. 12-18.
• Есаян А.М. Тканевая ренин-ангиотензиновая система почки. Новая стратегия ренопротекции. Нефрология.2002;6(3):10-14. 6. Шилов Е., Андросова С. Лекарственные поражения почек. Врач. 2002.— 6. с. 47-49.

Комментарии