Частое мочеиспускание

Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) — это симптом многих заболеваний, встречающийся у женщин и мужчин. Данный симптом характерен для циститов, уретритов, заболеваний почек, андрологических и гинекологических заболеваний. На первом месте среди причин стоят заболевания мочевого пузыря и почек.

Мочеиспускание представляет контролируемый рефлекторный акт, запускаемый рецепторами стенки пузыря, которые посылают в мозг сигнал о том, что мочевой пузырь наполнен. Возникает позыв к мочеиспусканию и начале опорожнения сфинктер пузыря расслабляется, а детрузор (мышца тела пузыря) сокращается, выгоняя мочу.

В мочеиспускании участвуют также мышцы промежности, мочеполовой диафрагмы и пресса. У здорового человека частота опорожнения пузыря составляет 4–8 раз в сутки (зависит от рациона и количества выпиваемой жидкости) и при одном мочеиспускании выделяется 200–300 мл. Поллакиурия — учащение мочеиспускания более 10 раз. Симптом нарушенного мочеиспускания встречается очень часто, оказывая влияние на качество жизни. Выяснить причину этого состояния и поставить точный диагноз может семейный врач или уролог.

Патогенез

Цистит — заболевание многофакторное, но основной фактор его возникновения — наличие патогенных микроорганизмов в пузыре и дистрофические изменения в его стенке. Инфекция проникает в пузырь по уретре, из почек или гематогенным путями. Возбудитель фиксируется к слизистой при условии нарушения уродинамики и повышении внутрипузырного давления, которое возникает при гипотонии или гипертонии детрузора. Возбудитель повреждает стенку, вызывает венозный застой и ишемию. Ишемию слизистой мочевого вызывает также переохлаждение. Факторами риска цистита являются активная сексуальная жизнь, плохая гигиена, мочекаменная болезнь, инфекции, передающиеся половым путем, нарушение целостности стенок пузыря и ритма мочеиспускания.

Частые позывы к мочеиспусканию без боли в ночное время и днем связаны с гиперактивностью мочевого пузыря, которая развивается при гиперактивности детрузора (чаще нейрогенного характера). В основе патогенеза — нарушение нервно-мышечной передачи в пузыре, что приводит к повышенной активности детрузора. Накопление мочи и мочеиспускание регулируется центром, расположенным в спинном мозге, стволом мозга, участком коры и опоясывающей извилиной. В слизистой и детрузоре находится много холинорецепторов (М2 и М3). М2-рецепторы способствуют расслаблению детрузора, а М3 стимулируют его сокращения. Альфа1-адренорецепторы расположены в уретре, шейке мочевого пузыря и в его основании. Блокада этих рецепторов расслабляет шейку пузыря и увеличивает накопительную функцию.

Причины

Многие считают, что причина появления учащенного мочеиспускания — воспалительное заболевание мочевого пузыря (цистит). Действительно, цистит — самая частая причина, пациенты при этом заболевании предъявляют жалобы на частое и болезненное мочеиспускание, а порции мочи малые. В возрасте 20–50 лет цистит чаще встречается у женщин. В возникновении цистита играет переохлаждение, хронические очаги инфекции, плохая личная гигиена, нарушение кровообращения малого таза, воздействие химических веществ на слизистую, нарушение биоценоза влагалища. С возрастом встречаемость цистита возрастает и у мужчин, и у женщин. Причины частого мочеиспускания разнообразны и связаны не только с патологией мочевого пузыря.

Давайте выясним почему появляется поллакиурия. Причинами являются:

• Уретрит.
• Дивертикулы уретры.
• Заболевания почек: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, при которой отмечается частое мочеиспускание с болью и боли в животе при прохождении микролитов по мочеточнику. Предрасполагающие факторы пиелонефрита: аномалии мочевыводящих путей, конкременты, аденома простаты, патологические рефлюксы, которые нарушают уродинамику, беременность, применение контрацептивов.
• Опущение органов малого таза.
• Новообразования малого таза, которые сдавливают мочевой пузырь и повышают его активность.
• Повреждение стенок пузыря при травме или операции.
• Слабость мышц тазового дна.
• Тревожные расстройства с соматическими симптомами, среди которых — поллакиурия.
• Нейрогенная дисфункция пузыря. При нейрогенной дисфункции проявляются императивные позывы и недержание мочи. Часто гиперактивный пузырь развивается у женщин, которые перенесли экстирпацию матки или эндоуретральные манипуляции. После операций на матке нарушается парасимпатическая иннервация уретры, пузыря, мышц тазового дна. Если удаляются яичники, то развивается дефицит эстрогенов, что также является причиной гиперактивности мочевого пузыря.
• Нарушение функции тазовых органов.

Причины частого мочеиспускания у женщин

• миома, опущение матки и влагалища, злокачественные опухоли;
• новообразования яичников, дермоидная киста и тератома яичников;
• болезненные месячные (дисменорея);
• эндометриоз (наличие очагов в области мочевого пузыря).

Причины частого мочеиспускания без боли:

• гиперактивность пузыря;
• сахарный диабет;
• опущение матки;
• гломерулонефрит;
• миома матки;
• опухоли;
• эндометриоз.

Наиболее часто у женщин развивается бактериальный цистит, распространенность которого связана со многими факторами: воспаление вульвы и влагалища, половые контакты, слабость мышц таза, атрофический вагинит в менопаузу. Микрофлора влагалища и уретры идентична в 80% случаев. Мочевыводящие пути заселяются вагинальными бактериями, в том числе и Gardnerella vaginalis. Защитный барьер составляют лактобактерии влагалища и уретры. Нарушение состава микробинома ослабляет защиту и способствует размножению микроорганизмов. Эта защитная биопленка разрушается при приеме антибиотиков. С гормональными изменениями, которые влияют на микробиом, связано развитие цистита перед месячными.

У 10% женщин цистит приобретает рецидивирующее течение. Факторами риска рецидива являются:

• Половой акт. После полового акта у некоторых женщин развивается поскоитальный цистит, это связано несоблюдением личной гигиены и особенностями анатомии мочеиспускательного канала, который у женщин короткий и широкий, поэтому возбудители легко попадают в нее, а затем в мочевой пузырь.
• Смена партнера.
• Применение спермицидов (местные негормональные контрацептивы в виде крема, пенки, геля или свечей, разрушающие сперматозоиды).
• Инфекции мочевыводящих путей. Основным возбудителем инфекции является E. Coli. В молодом возрасте при частом мочеиспускании с болью можно думать о циститах и уретритах хламидийной природы. Женщины с хламидиозом жалуются на частое мочеиспускание днем, а в анализах мочи выявляют гной.

После 50 лет постепенно развивается дефицит эстрогенов, который вызывает атрофические изменения в мочеполовой системе, поэтому женщины жалуются на дизурию, учащение мочеиспускания и императивные позывы. Такое же состояние развивается и при хирургической менопаузе. С возрастом атрофия урогенитального тракта усиливается и частое мочеиспускание у пожилых (после 60 лет) уже встречается у 40–60% пациенток. Кроме того, у женщин пожилого возраста часто отмечается недержание мочи при напряжении (чихание, кашель, подъем тяжести).

Частое мочеиспускание у женщин преимущественно ночью (никтурия) также связано с атрофическими изменениями слизистой. В постменопаузальном периоде циститы очень часто рецидивируют и это обусловлено недержанием мочи, атрофическими изменениями слизистой, наличием остаточной мочи в пузыре и инфекцией выводящих путей до менопаузы. Атрофический вагинит, постоянные цистоуретриты, никтурия и недержание мочи сказываются на качестве жизни пациенток.

Причины частого мочеиспускания у мужчин

Частое мочеиспускание у мужчин вызывают:

• Заболевания предстательной железы (простатит, доброкачественные и злокачественные образования). Эта патология чаще встречается после 60–70 лет, поэтому частые позывы у пожилых требуют обследования предстательной железы (УЗИ, ректальное исследование и радиологическое сканирование).
• Воспаление яичек (эпидидимоорхит) разной природы. Протекает с болью, которая беспокоит ночью и днем и провоцирует частые мочеиспускания.
• Поллакиурия у мужчин без причины может быть связана с инфекцией, передающейся половым путем.

Симптомы

При заболеваниях мочевыделительной системы и почек изменяется количество мочи (снижается или увеличивается диурез), беспокоят частые позывы и ночные мочеиспускания, изменяется цвет и прозрачность мочи, появляется боль в поясничной области. Наиболее манифестно протекает воспаление мочевого пузыря. Острые и хронические циститы в период обострения проявляются болезненными мочеиспусканиями, беспокоящими и днем, и ночью, при мочеиспускании появляется жжение и резь. При этом порции мочи маленькие и бывают с кровью (часто отмечается при мочекислом диатезе). Определяются боли над лоном, тянет низ живота. Возможно повышение температуры и больных беспокоит незначительная слабость.

Гиперактивный мочевой пузырь

Признаками гиперактивного мочевого пузыря являются частые позывы с малым количеством мочи, появляются неотложные позывы и уменьшается объем пузыря. Признаки увеличенной предстательной железы: затруднение выделения мочи, вялая струя и выделение мочи прерывисто маленькими порциями. Характерна ночная поллакиурия, ощущение неполного опорожнения, недержание при истинном переполнении пузыря и выделения мочи в конце мочеиспускания каплями. Все эти симптомы связаны с тем, что простата сдавливает уретру. Если уретра сильно сдавлена, выделение мочи прекращается.

При диабете ведущим признаком является постоянная жажда, сухость во рту. Большое количество выпиваемой жидкости не устраняет сухость, но вызывает обильное и очень частое мочеиспускание. Данные симптомы ярче проявляются при диабете 1 типа. При несахарном диабете количество бесцветной, как «разбавленной» мочи достигает 10 литров в сутки. Испускания частые и большими порциями. При тяжелом течении простатита, аденоме простаты, камне в шейке пузыря и опухоли пузыря позывы возникают без мочи в пузыре («ложные» позывы).

Анализы и диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, ведения дневника частоты мочеиспусканий, осмотра и обследования больного. Ведение дневника в течение двух дней полезно для диагностики расстройств. Пациентам назначаются:

• Анализы мочи и крови, в которых выявляют признаки воспаления.
• Исследования мочи по Нечипоренко.
• Мазки для выявления половых инфекций.
• УЗИ малого таза — исследование оценивает состояние выделительных органов. Почки могут быть неправильно расположены, содержать мелкие конкременты или песок, при пиелонефрите — увеличенные лоханки. Мочевой пузырь при цистите имеет незначительно утолщенную стенку с ровными и недеформированными контурами. В его полости определяются гиперэхогенные частицы — «осадок» из эпителия, эритроцитов и лейкоцитов. При хронической форме стенки деформируются, форма пузыря изменяется, а размер уменьшается, что свидетельствует о фиброзных изменениях. При аденоме простаты ее размеры увеличиваются и выявляется неоднородность структуры.
• Урофлоуметрия — данное исследование незаменимо при дисфункции мочевых путей, поскольку получают важные данные — объем мочеиспускания, скорость потока и характер кривой.
• Рекомендован осмотр гинеколога, эндокринолога и при необходимости — онколога.

Лечение

Лечение частого мочеиспускания зависит от причины. Что делать, если причиной является цистит? В этом случае больным назначается:

• Антибиотикотерапия. При остром цистите назначаются: Фурадонин, Фурагин, Фурамаг в течение 5 дней, Фосфомицин, Монурал, Экофомурал, Уронормин-Ф. Альтернативное лечение — фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин), триметоприм-сульфаметоксазол (Бисептол, Ко-тримоксазол) или β-лактамные антибиотики разных групп (Клавам, Абиклав, Амоксиклав, Имипенем, Меропенем, Супракс Солютаб, Цедекс).

Нужно помнить, что прием антибиотиков негативно влияет на микрофлору, в частности лактобактерии влагалища и уретры, что провоцирует затяжное течение воспаления урогенитального тракта. Поэтому нужно применять препараты, которые не нарушают биоценоз слизистой урогенитального тракта. Такими препаратами являются нитрофураны (Фурадонин, Макмирор, Фурамаг, Фурагин, Урофурагин) — не влияя на флору, они предупреждают рецидивы цистита. При рецидивирующем цистите рекомендован Макмирор (действующее вещество нифурател) в таблетках. При неосложненном цистите антибиотики не назначаются — достаточно приема спазмолитиков и уросептических травяных сборов или фитопрепаратов (Фитолизин, Канефрон, Уронорм, Нефробест, Монуфрон).

• Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Дротаверин).
• Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак — 75 мг в день).
• Фитопрепараты. Являются важными в комплексном лечении (Фитолизин, Канефрон, Уронорм, НефроБест). В их составе растения с комплексным действием — противомикробным, спазмолитическим, мочегонным и противовоспалительным. Применение фитопрепаратов усиливает и действие антибактериальных средств.
• Тепловые процедуры на больное место.
• Диета. Рекомендуется молочно-растительная диета и употребление большого количества жидкости (ягодные морсы, отвар клюквы, минеральная вода). Исключаются острые блюда, пряности, горчица, хрен, кетчуп, копчености, консервы, наваристые бульоны.

Как избавиться от неприятных дизурических симптомов, если они обусловлены урогенитальной атрофией слизистой? Эстрогенная недостаточность имеет большое значение в развитии дизурических расстройств, поскольку она вызывает ишемию и атрофические изменения в эпителии мочевого пузыря и уретры. Поэтому лечение у женщин в менопаузу заключается в применении заместительной гормонотерапии — это могут быть лекарства в виде таблеток внутрь (Фемостон, в разных дозах содержащий эстрадиол и дидрогестерон), крема, применяемого на область вульвы (Овестин, Колпотрофин), пластыря (Климара), накожного геля (Дивигель) или вагинальных свечей (Овестин, Эстрокад, Эстриол, Эстрофем). При местном использовании эстрогенов в минимальной дозе системные эффекты не наблюдаются. Эстрогены улучшают кровообращение в уретре и мочевом пузыре, разрастание клеток уротелия. Отзывы женщин свидетельствуют о том, что длительная заместительная терапия (0,5 мг эстриола 2 раза в неделю) дает положительный результат.

Лечение у мужчин и женщин гиперактивного мочевого пузыря проводится консервативными методами (немедикаментозное и медикаментозное), которые применяются в комбинации. Женщинам и мужчинам при этой патологии рекомендуются:

• Изменение питьевого режима — уменьшение приема жидкости перед пребыванием в общественных местах и на ночь.
• Избегание алкоголя и кофеин-содержащих напитков, которые оказывают мочегонный эффект, увеличивают частоту мочеиспусканий и усиливают ургентность.
• Тренировка мышц тазового дна и пузыря (упражнения Кегеля). Это помогает сдерживать позыв, увеличивает время между мочеиспусканиями и объем пузыря.
• Применение физиотерапии, нейромодуляции, электростимуляции мышц тазового дна и метода биологической обратной связи.

Медикаментозная терапия включает:

• М-холинолитики: Дриптан, Везикар, Спазмекс, Уротол, Детрузитол, Ролитен, Сибутин, Нигисем, Дарифенацин, Эмселекс, Солифенацин, Миктонорм;
• α-адреноблокаторы: Сегетис, Доксазозин, Алфирум, Урорек, Омник;
• антидепрессанты: ингибиторы обратного захвата серотонина Паксил, Адепресс, Пароксетин.

Препараты первой линии при гиперактивном мочевом пузыре — М-холинолитики — это таблетки от частого мочеиспускания. Блокада м-холинорецепторов расслабляет детрузор в фазу наполнения и увеличивает вместимость пузыря. Поэтому частота мочеиспусканий днем и ночью значительно уменьшается. Частые мочеиспускания без боли связаны с аденомой простаты у мужчин, при которой помимо этих препаратов назначаются Простатилен, Тамсулид, Аденорм, Простан, Финаст, Витапрост, Простамол, Дутастерид, Тамсулид, Силденафил, Сиалис, Левитра, Аваналав.

Доктора

специализация: Терапевт / Уролог

Губанов Евгений Сергеевич

нет отзывовЗаписаться

Змиевский Анатолий Васильевич

3 отзываЗаписаться

Арсланова Гульнара Маратовна

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Фурагин

Фурамаг

Ципрофлоксацин

Левофлоксацин

Имипенем

Супракс Солютаб

Но-шпа

Дротаверин

Дриптан

Везикар

Доксазозин

Паксил

Пароксетин

• Антибиотики: Фурадонин, Фурагин, Фурамаг, Макмирор, Монурал, Экофомурал, Фосфомицин, Уронормин-Ф, Фосфомицин-лект, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Бисептол, Ко-тримоксазол, Клавам, Абиклав, Амоксиклав, Имипенем, Меропенем, Супракс, Супракс Солютаб, Цедекс.
• Спазмолитики: Но-шпа, Дротаверин, Папаверин, Дроверин, Спазмол, Спазмонет.
• М-холинолитики: Дриптан, Везикар, Спазмекс, Уротол, Детрузитол, Ролитен, Сибутин, Нигисем, Эмселекс, Солифенацин, Миктонорм.
• α-адреноблокаторы: Сегетис, Доксазозин, Алфирум, Урорек, Омник.
• Антидепрессанты: Паксил, Адепрес, Пароксетин.

Процедуры и операции

Физиотерапия при цистите:

• УВЧ-терапия;
• диадинамические токи;
• ректальная ультратонтерапия;
• парафино-озокеритовые аппликации;
• ультразвук на область мочевого пузыря;
• индуктотермия.

Для тренировки пузыря рекомендуется упражнение Кегеля: сократить (сжать) мышцы, как при прекращении мочеиспускания, задержать их в таком положении на 3 секунды, а потом расслабить на 3 секунды. Повторить упражнение. Количество секунд постепенно увеличивается.

Для лечения нейрогенного пузыря применяют сакральную нейромодуляцию, которая проводится в два этапа. Сначала проводят тестовую электростимуляцию — временно устанавливают сакральный электрод, который соединяют с генератором электрических импульсов. При эффективности процедуры имплантируют систему для постоянной нейромодуляции. Сакральная стимуляция слабым высокочастотным током провоцирует сокращение наружного сфинктера уретры и подавляет импульсацию в центр мочеиспускания. При гипотонии пузыря производят низкочастотную стимуляцию, которая уменьшает тонус мышц промежности и наружного сфинктера и усиливает сокращение детрузора.

У детей

Становление функции пузыря происходит с ростом ребенка и достаточный уровень контроля мочеиспускания происходит к 3 годам, но часто этого не происходит. Частое мочеиспускание у ребенка редко бывает обусловлено воспалением мочевого пузыря. Педиатры чаще наблюдают поллакиурию у детей без боли, связанную с нейрогенной дисфункцией пузыря. Она вызывается пороками мочевой системы и дисфункцией ЦНС (снижена активность поясной извилины), которая регулирует акт мочеиспускания. Эта причина самая частая у детей. При гиперактивном мочевом пузыре отсутствует инфекция мочевых путей и органическое поражение ЦНС. У мальчиков эта патология встречается чаще.

На первом месте в лечении гиперактивного пузыря стоят нелекарственные методы. Прежде всего, психолого-педагогическая поддержка, «привязка» мочеиспускания к определенному времени. При императивных позывах и нарушении расслабления сфинктеров и мышц промежности выполняются упражнения, которые тренируют их и применяется методика биологической обратной связи. Также проводится парасакральная стимуляция нервов, крестцовая нейростимуляция. Гипнотерапия, которая снижает тревожность и увеличивает способность к расслаблению. Показана также гипербарическая оксигенация.

При отсутствии эффекта от немедикаментозных методов переходят к медикаментозному лечению. У детей применяются:

• М-холинолитики;
• альфа-адреноблокаторы;
• антидепрессанты (имипрамин), если отсутствует эффект от М-холинолитиков.

При беременности

Частое мочеиспускание при беременности связано с физиологическими причинами — влияние гормонов и давление матки на мочевой пузырь. С другой стороны, беременность обостряет инфекцию мочевых путей, которая была до беременности. У беременных часто выявляется бессимптомная бактериурия, которая была до беременности. Поэтому на ранних сроках беременности при постановке на учет необходимо проводить скрининг на бактериурию (бактериологическое исследование мочи). Мочу забирают катетером или без катетера. Бактериурию у беременных, которую выявляют в 8% случаев), необходимо лечить. Для лечения краткосрочно применяют Цефиксим, Монурал или Амоксициллин + Клавулановая кислота для предупреждения преждевременных родов и рождения детей с малым весом.

В последующем частота острых инфекций (цистит, пиелонефрит) у беременных зависит от лечения бессимптомной бактериурии. При отсутствии лечения у 57% развиваются заболевания мочевыводящей системы. Цистит, при котором появляется частое мочеиспускание, боль внизу живота, а некоторые женщины отмечают, что у них тянет живот — подлежит обязательному лечению. При цистите беременных применяются Цефалексин, цефаклор, Фосфомицин, пенициллины, Фурадонин. Безопасен фосфомицин (Монурал), который включен в клинические рекомендации России. Эффективен и безопасен при беременности Канефрон. Для иммунопрофилактики рецидивов мочевой инфекции у беременных показан Уро-Ваксом (лизат бактерий E. coli).

Вторая причина поллакиурии у беременных — гестационный диабет (временная форма диабета, развивающаяся при беременности). Частое мочеиспускание сопровождается жаждой, слабостью и тошнотой. При правильном лечении он проходит после родов, не влияя на здоровье ребенка.

Диета

Диета при цистите

• Эффективность: лечебный эффект через неделю
• Сроки: 3 недели и более
• Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Диета при пиелонефрите

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: 6-12 месяцев
• Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Диета при заболевании почек

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: 1 месяц и более
• Стоимость продуктов: 1250-1350 рублей в неделю

Питание пациента должно соответствовать заболеванию, послужившему причиной дизурических расстройств.

Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые вызывают данный симптом.

• Для профилактики уретрита, мочекаменной болезни и цистита необходимо исключить острую и пряную пищу, своевременно опорожнять пузырь, употреблять достаточно жидкости, соблюдать гигиену половых органов, избегать переохлаждений. После полового акта необходимо подмывание и мочеиспускание.
• Регулярный осмотр уролога мужчин после 40 лет для раннего выявления патологии предстательной железы.
• С профилактической целью можно употреблять клюкву.
• С целью иммунопрофилактики цистита назначают Уро-Ваксом (лизат бактерий E. Coli) — эффективный и безопасный препарат.

Последствия и осложнения

Осложнения зависят от основного заболевания:

• При цистите — переход в хроническую форму, пиелонефрит, склероз мочевого пузыря, что сопровождается снижением его емкости, возможность развития хронической почечной недостаточности.
• При аденоме простаты — инфекция мочевыводящих путей на фоне нарушения выведения мочи, острая задержка мочи, гематурия с тампонадой пузыря, острая/хроническая почечная недостаточность.
• При гиперактивном мочевом пузыре — недержание мочи, уретерогидронефроз, рецидивирующий хронический цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, вторичный пиелонефрит, сморщивание почек.

Прогноз

Прогноз зависит от заболевания, которое проявляется данным симптомом. Многие заболевания мочевыводящего тракта при своевременном лечении имеют благоприятный прогноз.

Список источников

• И. В. Игнатко, К. Р. Бахтияров, А. А. Чурганова, В. М. Анохина Проблема рецидивирующего цистита с позиции гинеколога. Возможные пути преодоления/Лечащий врач, 2023, № 3
• С.К. Акшулаков, Ж.Т. Такенов, С.Д. Карибай, Н.Г. Кисамеденов Нарушение мочеиспускания при сосудистых и воспалительных заболеваниях головного мозга/ Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2015, №2 (39), 34–36.
• Современные клинические рекомендации по неосложненной инфекции мочевых путей. XVII Всероссийская научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии – 2023»/ Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 18. Урология и нефрология
• Воробьева Ю. Д., Сытьков В. В., Зокиров Н. З., Бушуева Т. В., Яцык С. П. Гиперактивный мочевой пузырь у детей: новое в диагностике и лечении /Российский педиатрический журнал, 2020; 23(5); 330-333.

Комментарии