Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Общие сведения

Пузырно-мочеточниковым рефлюксом называется уропатия, вызванная патологическим механизмом движения, то есть забросом мочи из полости мочевого пузыря обратно в мочеточники. Присвоенный код по мкб-10 – N13.7. Обычно рефлюкс мочевого пузыря (обратный ток) инициирует врожденное недоразвитие либо отсутствие клапанного механизма, в норме расположенного между мочеточниками и мочевиком, тогда как вторично нарушения возникают под воздействием хронических воспалительных и склеротических процессов.

Механизм пузырно-мочеточникового рефлюкса

Патогенез

В основе патологии лежит недостаточность смыкания клапанной системы мочевыводящего сегмента (в норме — 60-80 см вод. столба), которую вызывают воспалительные или другой природы изменения в стенке мочевика с частичным сужением уретры, ригидностью устья и возможно — адинамией мочеточников. Чаще всего это происходит на фоне значительно растянутого мочевого пузыря и восходящей инфекции.

В норме мочеточники впадают в тело мочевого пузыря на задней стенке — в треугольнике Льетто. Перфорация мочеточников в мускулатуру мочевика происходит до подслизистой, далее они проникают сквозь подслизистый слой и только затем открываются устьями в полость. Благодаря подслизистому тоннелю есть антирефлюксная защита под действием давления стенок мочеточников объемами мочи в область детрузора и сфинктера шейки мочевика, сокращение которого обеспечивает мочеиспускание и предотвращает обратный заброс урины.

Строение мочевого пузыря

Механизм развития пузырно-мочеточникового или по-другому везико-уретрального рефлюкса – заброса мочи в полость мочетоников и коллекторной системы почек, может быть:

• первичный внутриутробный – врожденный;
• вторичный – в результате обструкции, хронического инфекционно-воспалительного процесса в мочевике, распространение которого на ткани почек провоцирует периодическое возникновение рецидивов острого пиелонефрита, поражение клапанов и образования рубцовых изменений в почках.

Степень развития патологии определяет тяжесть состояния больного. На начальных этапах процесс пузырно-мочеточникового рефлюкса затрагивает лишь мочеточник, не вовлекая в патологию лоханки почек, в противном случае – следует уже говорить о пузырно-мочеточниково-лоханочном рефлюксе. Если вовремя не обратиться к специалисту, то он может не только достигнуть структур почки, но и спровоцировать расширение полости мочеточника. В дальнейшем патология может привести к извитости мочеточника, а также возникнуть рефлюкс нефропатия – выраженные нарушения работы почек и истончение паренхимы.

Степени развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

Классификация

В зависимости от причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса разделяют первичную – врожденную уропатию, и вторичную – приобретенную в результате длительных воспалительных процессов, нейрогенных нарушений и рубцевания.

Изучая динамику опорожнений мочевых путей можно выявить пассивный и активный вариант уретеро-везикального рефлюкса, то есть наблюдающееся в виде постоянного пассивного течения либо возникающее в момент мочеиспукания – в период сокращения детрузора (мышечной оболочки мочевика). Кроме того, в достаточно редких случаях, к примеру, при поражении мочевика туберкулезом, может наблюдается смешанный тип, когда помимо пассивного рефлюкса самостоятельно мочеиспускание влечет за собой активный и значительное повышение внутрилоханочного давления.

Важно! Опасным считается состояние проникновения содержимого мочеточников в просвет крупных вен, тогда говорят о таком заболевании как уретеро-венозный рефлюкс.

Причины

Существует ряд причин, провоцирующих обратный запрос мочи из полости мочевого пузыря в мочеприносящие протоки, к ним чаще всего относится дисплазия замыкательных клапанов, укорочение интрамуральной части мочеточника, дистопия устьев, в более редких случаях данный тип уропатии вызывают:

• морфо-функциональная незрелость, пороки развития и анатомические аномалии уретеро-везикального отдела – чаще всего первичные нарушения в виде недоразвития нервно-мышечного аппарата, дисплазии уретеро-везикального сегмента, гипоплазии мышц с заменой их коллагеновыми волокнами
  или сдвига устьев мочеточников;
• инфравезикальная обструкция либо препятствия ниже мочевика, в примеру, стриктуры или сужения уретры, гипертрофированный семенной бугорок, камни в уретре, суженный меатус;
• нейрогенные расстройства — поражение нейронных путей и центров, отвечающих за иннервирвацию мочевого пузыря и произвольного процесса мочеиспускания, которое может быть связано с врожденными дефектами терминальных отделов спинного мозга и позвоночника, их травмами, онко- или воспалительно-дегенеративными заболеваниями, инфекционно-воспалительные – рецидивы острого пиелонефрита и процессы рубцевания.

Нарушению процесса мочеиспускания также может способствовать давление на пузырь извне воспалительным инфильтратом, к примеру, в результате забытых инородных тел (марлевых, ватных тампонов), аденомой простаты, внутренними пузырными свищами, гематомами, а также спровоцированное парациститом.

Симптомы рефлюкса мочевого пузыря

Рефлюкс мочевого пузыря влечет за собой множество нарушений, однако симптоматика его может быть стертой или напоминающей пиелонефрит. Чаще всего он проявляется болью в пояснице, затруднением мочеиспускания и повышением температуры тела.

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей на фоне цистита – могут спровоцировать недержание мочи либо боль внизу живота.

Анализы и диагностика

Наиболее показательным методом рентгенологического исследования органов мочевыделительной системы и мочевика является микционная, а также восходящая и низходящая цистография. Однако, для достоверности полученных данных к процедуре нужно заранее и тщательно готовиться: за 48 ч не потреблять продукты, стимулирующие процессы газообразования в кишечнике, накануне с вечера и утром использовать очистительные клизмы. В результате наполнения мочевого везикула контрастным жидким веществом — 20% раствора сергозина и произвольного мочеиспукания на рентгенограмме отображается рефлюкс в виде расширенных теней, обхватывающих мочеточники и лоханки, тени мочевика, напоминающего пузырь в форме башни.

Результаты микционной цистографии у пациента с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом

При подозрении на уретеро-венозный рефлюкс может быть назначено проведение ретроградной пиелоуретерографии, цистоскопии серологические исследования, бакпосевы мочи, проба Зимницкого, определение суточного режима мочеиспускания.

Кроме того, могут быть проведены манометрические исследования, экскреторная урография, УЗИ, но чаще всего эти данные не дают увидеть полноту картины и показательны только для оценки уродинамики мочевых путей и обнаружения расширений почечной коллекторной системы, мочеточников и нарушений строения паренхимы. Благодаря цистоскопии есть возможность исключить цистит.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Рефлюкс мочевого пузыря наиболее часто проявляется во время мочеиспукания, нежели в состоянии покоя. Симптоматика обычно транзиторная, что не дает возможности выявить патологию при каждом обследовании.

Существует два способа лечения рефлюса мочевика – консервативный и оперативный. Вне зависимости от тяжести состояния больному может понадобиться консервативное лечение на протяжении от полугода — до года, при помощи таких средств как:

• антибиотики, которые подбирают учитывая чувствительность возбудителя;
• десенсибилизирующие средства;
• иммунокорригирующие препараты;
• растительные сборы.

Консервативное лечение легкой и среднетяжелой степени рефлюкса помогает в 60-70% случаев, улучшение можно увидеть после проведения контрольной цистографии. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, а также перенёсших антирефлюксное вмешательство, проводят под диспансерным наблюдением уролога или нефролога. Выполнять забор и анализ проб мочи для бакпосевов, проверяя стерильность необходимо каждый месяц. При помощи УЗИ почек, радионуклидных исследований работы почек, цистографии есть возможность наблюдать за темпами роста и развития почек. После успешного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса снять ребенка с диспансерного учёта можно только спустя пять лет при условии, что не будет обнаружено обострений пиелонефрита.

Доктора

специализация: Уролог / Нефролог

Оганесян Александр Карленович

4 отзываЗаписаться

Янгуразов Муса Вадимович

10 отзывовЗаписаться

Кутушев Камиль Гизарович

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ципрофлоксацин

Ципринол

Ренель

План и схему лечения назначает врач в зависимости от индивидуальных особенностей, тяжести состояния и выявленных во время обследования причин уропатии. Обычно это противовоспалительная терапия с использованием антибиотиков.

Процедуры и операции

При сохранении рефлюкса или рецидивирующем течении пиелонефрита больному может быть предложено хирургическое лечение. Оно бывает:

• эндоскопическое – эффективно на первой-третьей стадии развития рефлюкса, когда изменения только достигли лоханки и сохранена сократительная активность устья, для этого при помощи цистоскопа следует ввести имплантат в месте смыкания губ устьев, что усилит действие пассивного компонента в антирефлюксном механизме;
• оперативное – в более тяжелых случаях и когда эндоскопическая коррекция не помогла может быть предложено проведение резекции дистальной части мочеточника и неоимплантация в полость мочевого пузыря с дополнительной антирефлюксной защитой.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Рефлюкс почки у детей обычно связан с особенностями везикально-мочеточникового сегмента: укороченность внутреннего отдела мочеточника, отсутствие фасции Вальдейера, 3-го слоя мускулатуры нижних отделов мочеточников, различные углы наклона внутрипузырной области мочеточников, слабость мусклатуры тазового дна, мочеточника, влагалища, треугольника Льетто.

У детей рефлюкс нефропатия встречается в 35-60% случаев при инфекциях мочевыводящих путей. Нарушения пассажа мочи способствуют развитию воспалительных процессов, которые приводят к рефлюксу почки у детей, рубцеванию паренхимы почек, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Самое важное вовремя обнаружить проблему и провести лечение, но это сделать достаточно сложно, ведь симптомы могут быть стертые и только отдаленно напоминать пиелонефрит. Однако, клиническая картина может включать:

• отставание физического развития;
• малая масса тела;
• частые запоры или затрудненные акты дефекации;
• часта повторяющаяся «беспричинная» повышенная температура тела;
• боль в животе, наиболее проявляющая во время мочеиспускания.

Диета при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

Диета при цистите

• Эффективность: лечебный эффект через неделю
• Сроки: 3 недели и более
• Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс достаточно часто сопровождается воспалительными процессами, поэтому чтобы не усугубить состояние и поддержать защитные силы организма следует:

• ограничить потребление консервированных продуктов, содержащих искусственные ингредиенты – красители, загустители, подсластители и т.д.;
• уменьшить количество компонентов в блюдах, обладающих раздражающим эффектов: лук, чеснок, редис, хрен, петрушка, редька;
• использовать поменьше пряностей, соли и перца;
• отказаться от алкоголя;
• употреблять побольше клетчатки: цельнозерновых изделий, овощей, фруктов;
• отдавать предпочтение здоровому питанию – тушеной, паровой и отварной еде с учетом баланса белков, жиров и углеводов.

Последствия и осложнения

Важно устранить рефлюкс мочевого пузыря у детей в раннем возрасте, ведь он может привести к энурезу, недоразвитию нервно-мышечной связи, ослаблению сократительной способности, нарушению взаимодействия перистальтики мочеточников с сокращениями мочевика.

Прогноз

Если в основе патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса лежит не органическое поражение ЦНС или тяжелая стадия пиелонефрита, то своевременное лечение может обеспечить полное выздоровление.

Список источников

• Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгендиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина, 1966. 421-424 с.
• Под ред. Ю.Ф. Исакова. Хирургические болезни детского возраста.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 182.

Комментарии