Туберкулез легких

Туберкулез легких — хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза. В туберкулезный процесс могут вовлекаться разные органы, но преимущественно поражаются легкие, в ткани которых образуются специфические гранулемы. Это достаточно распространенная инфекция во всем мире: третья часть населения инфицировано микобактериями, ежегодно заболевают 10 миллионов человек, а умирает 1.2 миллиона. Каждый год увеличивается количество больных туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ.

Микобактерии туберкулеза не только очень устойчивы в окружающей среде, но и формируют устойчивость к противотуберкулезным препаратам, которая обусловлена хромосомными мутациями. Формирование устойчивости возбудителя также вызывают перерывы в лечении, отмена препарата на время и несоблюдение сроков химиотерапии. Эти факторы способствуют распространению туберкулеза и создают проблему с лечением и полным излечением.

Патогенез

Туберкулез легких у взрослых развивается при проникновении возбудителей в дыхательные пути с капельками мокроты и слюны больного человека или частицами пыли, в которых микобактерии сохраняются до 5 месяцев. Попав в легкие, они вызывают тканевое повреждение, воспаление и пролиферацию, в результате которой образуется туберкулезная гранулема (очаг первичной инфекции): творожистый некроз со скоплением эпителиоидных клеток вокруг, а снаружи она окружена лимфоцитами и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

Процесс образования туберкулеза

Из первичного инфильтрата, образованного в легких, инфекция распространяется по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Внутригрудные казеозно-измененные лимфоузлы при активном туберкулезе являются источником распространения микобактерий и развития диссеминированного туберкулеза. Микобактерии из лимфоузла проникают в кровь и сосуды легких. При гематогенной диссеминации очаги появляются в обоих легких на всем протяжении. При гематогенном диссеминированном туберкулезе в легких находят мелкие, множественные очаги, размером с просяное зерно (милиарный туберкулез).

Легочные проявления туберкулеза

Кавернозная форма является этапом распада очагового, инфильтративного или диссеминированного туберкулеза. В воспалительном очаге казеозные массы под воздействием ферментов становятся жидкими и отторгаются через бронх, а образовавшаяся полость заполняется воздухом или жидкостью, если нарушен дренаж бронха. Кавернозная форма при отсутствии/недостаточном лечении переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез, при которой стенки каверны фиброзируются и отграничиваются от окружающей ткани легких.

По статистике туберкулез правого легкого встречается чаще, что объясняется анатомией и физиологией органа дыхания: оно более короткое и широкое, главный бронх длиннее и образует три ветви. Наличие трех долей в правом легком объясняет более важное значение в дыхании и газообмене. В связи с этим оно более уязвимо к инфекции.

Классификация

Клинические формы туберкулеза:

• Первичный туберкулезный комплекс (ранняя стадия первичного туберкулеза) — в легочной ткани развиваются воспалительные изменения и поражаются внутригрудные лимфоузлы.
• Очаговый туберкулез легких — ограниченное очаговое поражение размером до 1 см в 1-2 сегментах одного легкого или обоих легких. Воспаление может быть продуктивным (преобладает), экссудативным и казеозным. Различают мягкоочаговую форму и фиброзноочаговую. Мягкоочаговый на рентгене выглядит свежими («мягкими») тенями, что свидетельствует об активной форме.
• Казеозная пневмония — процесс характеризуется казеозно-некротическим воспалением в пределах доли. Характерно тяжелое состояние, интоксикация и бактериовыделение.
• Инфильтративный туберкулез легких — образуются туберкулезные образования больше 1 см в которых преобладает экссудативное воспаление с некрозом, быстро прогрессирующее и переходящее в деструкцию ткани с обсеменением. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза различна: округлая слабоинтенсивная тень, негомогенная тень от слившихся очагов, тень с нечеткими контурами в виде облака, лобит (вовлечена вся доля), перисциссурит (большая тень размером 1-2 сегментов с междолевой перегородкой).
• Диссеминированный туберкулез легких — образуются множественные очаги, связанные с распространением микобактерий по легким различными путями (гематогенный, лимфогенный и смешанный). Выявляется у пациентов пожилого возраста на фоне иммуносупрессивных состояний (прием иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, ВИЧ/СПИД). Дети и подростки болеют этой формой редко. При острой гематогенной диссеминированной форме в легких появляются много мелких очагов размером с просяное зерно — это милиарный туберкулез. По течению диссеминированный бывает острый, подострый и хронический. Хронический развивается при многократной диссеминации у пациентов, которым неэффективно пролечена свежая диссеминированная форма. На рентгене выявляются свежие очаги и кальцинированные. У некоторых могут быть каверны с тонкой капсулой.
• Кавернозный туберкулез — при слиянии мелких, средних или крупных очагов и их распаде образуются каверны с тонкой стенкой без выраженного фиброза. Чаще всего каверны локализуются в верхней доле симметрично в двух легких. При отсутствии или неадекватном лечении эта форма переходит в фиброзно-кавернозную с выраженным фиброзом паренхимы и фиброзированием стенок каверны.
• Фиброзно-кавернозный — является хронической формой, в легких образуются фиброзные каверны. Эта форма характеризуется устойчивостью препаратам, а больные — резервуаром и источником инфекции. Заболевание протекает длительно (5-10 лет) с периодами обострения и ремиссии, при этом периодически выделяют микобактерий. У некоторых отмечается прогрессирующее течение болезни с осложнениями (кровохарканье, казеозная пневмония, легочное кровотечение, пневмоторакс, эмпиема плевры). Фиброзный туберкулез протекает без каверны с развитием пневмосклероза, эмфиземы и бронхоэктазов.
• Туберкулема — наличие округлого образования размером 1 см и более из казеозных масс, окруженного капсулой. Туберкуломы считаются следствием перенесенной инфильтративной формы. Бывают одиночными и множественными, объединенными в конгломерат и слоистыми, поскольку каждое обострение заканчивается образованием капсулы. Клинически имеют стабильное течение, когда за нескольких лет нет признаков реактивации, или течение с обострениями (вокруг туберкуломы образуется новая зона воспаления).
• Цирротический — это последняя стадия туберкулеза, при которой легочная ткань почти полностью замещается соединительной.

Классификация туберкулезов

Стадии туберкулеза:

• Первичное инфицирование — это период, когда микобактерии попадают в организм и вызывают повреждение тканей. В месте их размножения развивается специфическое воспаление с активацией иммунитета (клеточного и гуморального). В процесс вовлекаются лимфатические узлы и формируется первичный туберкулезный комплекс. При ослабленном иммунитете и неблагоприятных условиях проживания, плохом питании первичное инфицирование переходит в активную форму.
• Латентное течение — воспаление исчезает, очаг рассасывается и кальцинируется. Такой вариант возможен при сильном иммунном ответе.
• Активная форма — возбудитель остается в организме и периодически активируется.

Основные разновидности туберкулеза легких

Фазы процесса:

• Инфильтрация, распад, обсеменение.
• Рассасывание, рубцевание и обызвествление.

Причины туберкулеза легких

Возбудитель — микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) и большинство случаев заболеваний связано с ними. Микобактерия — крупная бактерия, имеющая форму палочки, не образует спор и не выделяет экзотоксины. Среди возбудителей выделяются «старые» и «новые», одним из которых является M. tuberculosis кластера Beijing, наиболее распространенный в России. Представители кластера Beijing имеют высокую контагиозность и быстро формируют лекарственную устойчивость к препаратам. Микобактерии высокоустойчивы к факторам среды: выдерживают низкие температуры и нагревание до 80-90 °C, высушивание и устойчивы ко многим химическим дезинфектантам.

Каким путем передается туберкулез легких?

Может быть несколько путей передачи:

• Основной — воздушно-капельный. Больной человек при кашле, чихании или пении выделяет с мокротой микобактерии. Большие капли оседают, высыхают и воздушно-пылевым путем попадают в дыхательные пути здоровых людей. Мелкие капли висят в воздухе до 2-3 часов и также вдыхаются человеком.
• Воздушно-пылевой. Длительное время микобактерии сохраняются и накапливаются в домашней пыли или палат, в которых находится больной. Для устранения возможности заражения необходима ежедневная влажная уборка пола и всех поверхностей с дезинфицирующими растворами.
• Алиментарный. Возбудитель может находиться в молоке и мясе животных, которые больны туберкулезом. При недостаточной обработке продуктов возможно заражение и микобактерии поражают лимфоузлы пищеварительного тракта.
• Контактный. Возбудитель оседает и накапливается на предметах, в комнате, где пребывает больной — столы, стулья, мягкая мебель, ковры, книги, мягкие игрушки. Чтобы прервать этот путь передачи, важно проводить уборку поверхностей с дезинфицирующими средствами и убрать все мягкие предметы, которые не подлежат дезинфекции.
• Внутриутробный путь. Встречается очень редко. Заражение плода происходит гематогенно из инфицированной плаценты через пуповину.

Симптомы туберкулеза

Для этого заболевания характерно постепенное начало. За несколько недель или месяцев до развернутой картины появляются ранние признаки: слабость, потливость, снижение аппетита, потеря веса.

Симптомы туберкулеза

Основные симптомы у взрослых:

• Интоксикационные: недомогание, слабость, утомляемость, лихорадка, потеря аппетита, головная боль, потливость;
• В развернутой стадии — бронхолегочной синдром. Симптомы туберкулеза легких в этот период: кашель с мокротой, кровохарканье, боль в груди, одышка.

Клиника инфильтративной формы зависит от размера инфильтрата. Лобулярный инфильтрат может протекать бессимптомно/малосимптомно. При других локализациях протекает как пневмония с кашлем, интоксикацией, одышка и кровохарканье бывают редко. Бронхолегочные симптомы при туберкуломе чаще отсутствуют, но может быть невыраженная интоксикация: невысокая температура, потливость по ночам, утомляемость днем, снижение трудоспособности. Такие признаки туберкулеза легких как кровохарканье или легочное кровотечение чаще встречаются при кавернозном и фиброзно-кавернозном виде болезни.

Как не пропустить туберкулез

Длительность течения заболевания сказывается на форме грудной клетки. Она деформируется, уплощается грудная стенка, сужаются промежутки между ребрами, грудная клетка становится асимметричной. При пальпации исследуют лимфатические узлы. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, если имеется плеврит или инфильтрация легочной ткани, и тимпанический звук при пневмотораксе, эмфиземе или крупных полостях, заполненных воздухом. При аускультации в начальных стадиях изменения скудные, но они нарастают при прогрессировании процесса: ослабленное дыхание, влажные или сухие хрипы.

Анализы и диагностика

Есть понятия «выявление» и «диагностика». Выявление — это проведение флюорографии, туберкулинодиагностики, микроскопии мазка мокроты, сбор жалоб и анамнеза у лиц группы риска (неблагополучные семьи, асоциальные лица, прибывшие из мест заключения). Все эти методы позволяют заподозрить заболевание.

Туберкулез на рентгеновском снимке легких

Диагностика туберкулеза — это углубленное обследование отобранного контингента с подозрением на заболевание. Комплекс клинических, рентгенологических, инструментальных и микробиологических методов позволяет подтвердить или снять диагноз. После всех обследований окончательный диагноз устанавливает фтизиатр. Он опрашивает жалобы и знакомится с анамнезом жизни и болезни. Выясняет условия жизни, питание контакт с больным туберкулезом, характер работы, вредные привычки и сопутствующие заболевания и назначает дообследование.

• Клинический анализ крови — при активном воспалении повышено количество лейкоцитов, увеличение СОЭ, палочко-ядерный сдвиг влево.
• Протеинограмма — снижение количества альбуминов и повышение α- и γ-глобулинов, что свидетельствует об активности воспаления.
• Микроскопия мазков мокроты после окрашивания — распространенный метод микробиологической диагностики, но он не является высокочувствительным, так как диагностирует заболевание только при массивном выделении микобактерий. Мокроту нужно сдавать несколько раз. Достоверность результата зависит от правильного сбора мокроты, квалификации лаборантов и оборудования лаборатории.
• Культуральный метод — это посев мокроты на среды. Метод более чувствителен, чем микроскопия, но для получения результата необходимо длительное ожидание — рост микобактерий происходит за 2,5 месяца. В связи с этим метод не подходит для ранней диагностики.
• Лучевые методы — рентгенография и томография являются первоочередными при диагностике. Легкие больного туберкулезом отличаются наличием очаговых, деструктивных и инфильтративных изменений, плевральным выпотом и асимметричным увеличением корней. При этом очаги могут быть не только в верхней доле (классический вариант), но также поражаются средняя и нижняя доли легкого. Подострая диссеминация выглядит множественными двусторонними очагами, которые более густо расположены в верхних отделах, и имеют тенденцию к слиянию. Преимущественно это очаги с перифокальной инфильтрацией. В то же время рентгенологические признаки неспецифические: если туберкулез протекает длительно, развивается пневмофиброз, бронхоэктазы и эмфизема, что затрудняет диагностику. Выявление остаточных изменений в виде кальцинированных очагов может указывать на перенесенный туберкулез и пациент направляется на углубленное обследование — компьютерная томография.
• Компьютерная томография легких — обследование детализирует протяженность, плотность и структуру очагов. Трехмерные изображения дают больше информации, чем рентгенография.
• Фибробронхоскопия — у 30-40% дополнительно выявляется туберкулез бронхов (инфильтративные и язвенные поражения слизистой). Также при бронхоскопии производят биопсию и смыв из бронхов.
• Спирография — изучение функции внешнего дыхания. При многих формах туберкулеза выявляется рестриктивный тип нарушения внешнего дыхания. При бронхообструктивном синдроме, который может сопутствовать основному заболеванию, характерны обструктивные нарушения.
• Иммунодиагностика — проба Манту (введение подкожно Туберкулина для определения антител к микобактериям) проводится ежегодно до 7 лет. Она показывает напряженность противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ, которая проводилась в родильном доме, или после инфицирования. О происшедшем инфицировании может свидетельствовать вираж пробы — появление в первый раз положительной реакции (папула более 5 мм) после отрицательных ранее или усиление предыдущей на 6 мм. Диаскинтест проводят ежегодно с 8 лет до 17 лет. Он положительный у лиц, инфицированных микобактерией. Наиболее точный метод T-SPOT— его чувствительность составляет 99%, и он позволяет выявить даже скрытую инфекцию.
• ПЦР — выявление ДНК микобактерий в мокроте за 1-2 дня. Высокочувствителен и специфичен.
• Электрокардиография — у больных выявляют снижение вольтажа, экстрасистолию, синусовую тахикардию, гипертрофию правых отделов сердца.

Лечение туберкулеза легких

Лечение в зависимости от формы, тяжести и бактериовыделения проводится амбулаторно, в дневном стационаре, санатории или противотуберкулезном стационаре (круглосуточное пребывание). Показанием для госпитализации являются:

• выявление микобактерий независимо от наличия других факторов;
• осложнения (кровохарканье, кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, пневмоторакс);
• среднетяжелое и тяжелое течение;
• появление тяжелых побочных реакций на препараты.

Основной компонент лечения — химиотерапия, которая проводится длительно и применяются комбинации нескольких препаратов. Лекарственная устойчивость возбудителя вынуждает прибегать к самым сложным схемам терапии. В лечении применяются пять режимов химиотерапии, которые назначаются с учетом индивидуальной лекарственной чувствительности микобактерий.

Для этого проводят молекулярно-биологическое исследование (выявление мутаций ДНК микобактерий) и определяют чувствительность к Изониазиду и Рифампицину, которые являются средствами первого ряда, и фторхинолонам. Также проводится культуральный тест чувствительности, в котором исследуется широкий спектр препаратов, включая кроме вышеуказанных: Стрептомицин, Этамбутол, Левофлоксацин, Пиразинамид, Канамицин, Моксифлоксацин, Амикацин, Этионамид, Бедаквилин, Протионамид и другие.

Химиотерапия проводится в два этапа:

• Интенсивная терапия — это лечение максимально воздействует на уничтожение возбудителя, уменьшение изменений в легких, ликвидацию симптомов и прекращение бактериовыделения. Это лечение проводится также, как этап подготовки к операции.
• Продолжение лечения — подавляет оставшуюся популяцию возбудителей, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспаления и туберкулезного процесса.

При лекарственно-чувствительной форме в течение 6-7 месяцев назначают: Изониазид, Рифампицин, Этамбутол/Комбутол, Пиразинамид/Линамид.

В фазу интенсивного лечения применяют сразу 4 препарата 2-3 месяца, а при продолжении лечения — 3 препарата 4-5 месяцев.

При устойчивости к этим препаратам назначаются резервные: Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Линезолид, Бедаквилин, Циклосерин, Деламанид, Меропенем, Амикацин, Стрептомицин, Спарфлоксацин, Клофазимин, Этионамид, Имипенем.

Химиотерапию проводят до операции или сочетают с ней.

Доктора

специализация: Терапевт / Пульмонолог

Захарова Инна Александровна

нет отзывовЗаписаться

Редькина Марина Валерьевна

1 отзывЗаписаться

Молоткова Галина Алексеевна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Изониазид

Рифампицин

Рифабутин

Пиразинамид

Этамбутол

Спарфлоксацин

Стрептомицин

Канамицин

Амикацин

Левофлоксацин

Меропенем

Циклосерин

• Противотуберкулезные препараты: Изониазид, Рифампицин, Рифабутин, Пиразинамид, Рифапентин, Этамбутол, Спарфлоксацин, Стрептомицин, Бедаквилин, Канамицин, Линезолид, Амикацин, Левофлоксацин, Меропенем, Моксифлоксацин, Деламанид, Циклосерин, Претоманид.

Процедуры и операции

Оперативное лечение проводится при отсутствии эффекта от химиотерапии. Показаниями к нему являются:

• туберкулема более 3 см;
• каверны;
• осложнения (кровотечение, эмпиема, пневмоторакс, бронхиальный свищ);
• фиброзно-кавернозная форма.

В первые 2-3 месяца от начала лечения определяют показания к операции, а если развиваются легочные кровотечения или прогрессирует казеозная пневмония, операцию проводят раньше этих сроков. В зависимости от формы и распространенности процесса проводятся:

• Резекция легких — проводится в большинстве случаев. Это могут быть краевые и сегментарные резекции. Если процесс распространенный — лобэктомия, мультисегментарная резекция и двусторонняя резекция. Удаление легкого показано при тотальном поражении.
• Торакопластика — проводится при противопоказаниях к резекции.
• Операции на каверне — кавернопластика, дренирование, кавернотомия.
• Экстраплевральная пломбировка.
• Плеврэктомия — удаление плевры одного из легких.
• Декортикация легкого — освобождение легкого от плевральных наложений.
• Дренирование плевральной полости — проводится при пневмотораксе, эмпиеме плевры.
• Коллапсотерапия — наложение искусственного пневмоторакса — введение газа в плевральную полость для частичного спадения легкого. Управляемый коллапс способствует рубцеванию деструкции. Лечение проводится 1.5 года, в течение которых газ периодически поддувается специальным аппаратом. Данный метод лечения проводится при кавернах, казеозной пневмонии, цирротическом туберкулезе, адгезивном плеврите.

Туберкулез у детей

У детей чаще встречается первичное туберкулезное поражение. В структуре на первом месте стоит туберкулез внутригрудных лимфоузлов (75-80%) и первичный туберкулезный комплекс. Первичные формы туберкулеза протекают у детей относительно благоприятно и часто бессимптомно.

Выявляется туберкулез по иммунодиагностическим пробам. Ранняя диагностика возможна при использовании туберкулиновых проб и диаскинтеста. Результаты туберкулиновой пробы Манту оценивают через 48-72 часа и по ним получают информацию о состоянии противотуберкулезного иммунитета или инфицировании. Отрицательный и сомнительный результат — отсутствие инфицирования или тяжелое угнетение иммунитета. Размер папулы более 17 мм характерен для больных. Вираж туберкулиновой пробы (переход из отрицательного результата в позитивный при папуле 10 мм) также свидетельствует об инфицировании.

Дети раннего возраста заболевают после контакта с больным. Симптомы: повышение температуры (постоянно или периодически), снижение активности, снижение массы, ночная потливость, боль в грудной клетке, кашель более 3 недель, одышка при распространенном процессе. Поскольку бактериовыделение отмечается у 5-6% детей, определить чувствительность микобактерий к препаратам не представляется возможным. Однако, в 80% случаев спектр препаратов совпадает со спектром больного из очага, от которого произошло заражение ребенка. Этот факт учитывается при назначении химиотерапии. Также выявить устойчивость микобактерий к препаратам можно молекулярно-генетическим методом, а микобактерии выделить из кала (дети проглатывают мокроту).

Длительность интенсивной фазы колеблется от 3 до 8 месяцев, а общий курс лечения может достигать 15-18 месяцев. Дети с туберкуломами и сохранившимися после лечения кавернами оперируются.

Диета при туберкулезе

Диета при туберкулезе легких

• Эффективность: нет данных
• Сроки: нет данных
• Стоимость продуктов: 1900-2000 руб. в неделю

Диета при туберкулезе легких направлена на повышение его резистентности к заболеванию. Суточная норма калорий 3000-3500 за счет увеличения белков, жиров и углеводов: 60% должны быть белки животного происхождения, а 30% — жиров растительного происхождения.

Из белковых продуктов в рационе ежедневно должны быть: говядина, курица, рыба, молочные продукты, яйца, растительное и сливочное масло, витамины и минералы больной получает за счет свежих сезонных фруктов и ягод, орехов и сухофруктов. Разрешены любые каши и макароны из цельнозерновой муки, выпечка, цельнозерновая хлебобулочная продукция. Дневной рацион делят на 5 приемов — 3 основных приема пищи и 2 дополнительных.

Профилактика

Профилактика имеет несколько направлений.

Социальная профилактика:

• здоровый образ жизни;
• благоприятные условия труда и быта;
• борьба с наркоманией и алкоголизмом;

Санитарная профилактика:

• изоляция больных с заразными формами туберкулеза;
• недопущение лиц, больных туберкулезом, к работе в пищевой промышленности, родильных домах, школах и дошкольных учреждениях, сфере общественного питания и транспорта;
• санитарно-просветительная работа, сам больной должен соблюдать гигиену, чтобы не заражать других;
• противоэпидемические мероприятия в очагах.

Специфическая профилактика — вакцинация и ревакцинация БЦЖ, проводимая по Национальному календарю прививок. Прививку БЦЖ новорожденный получает в родильном доме (3–7-й день), ревакцинация проводится в 7 лет и 14 лет.

Последствия и осложнения

Осложнениями считаются:

• кровохарканье;
• кровотечение;
• пневмоторакс;
• бронхолегочные свищи;
• легочно-сердечная недостаточность;
• ателектаз;
• экссудативный плеврит, который нередко является первым симптомом или появляется в одно время с диссеминацией;
• повторная бактериемия и обсеменение.

Последствия диссеминированной формы: сетчатый фиброз, кальцинированные очаги, цирроз, плевральные наложения, рубцы плевры, эмфизема, гипертрофия правого желудочка, внелегочные очаги туберкулеза (кости, мочеполовая система, глаза, лимфатические узлы).

Прогноз

Подострый диссеминированный туберкулез и острый милиарный при недостаточном лечении прогрессируют, очаги укрупняются, появляются полости распада и развивается казеозная пневмония. При отсутствии лечения заболевание длится до 6 месяцев и заканчивается смертью. Без лечения смертности превышает 50%. При своевременном и адекватном лечении исходы благоприятны — очаги рассасываются, а полости заживают. Если очаги не рассасываются полностью, есть опасность повторной бактериемии.

Список источников

• Абрамченко А.В., Романова М.И., Гайда А.И., Можокина Г.Н., Самойлова А.Г., Васильева И.А. Эффективность и безопасность коротких режимов химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза: обзор литературы и метаанализ. Туберкулез и болезни легких. 2025;103(2):26-37.
• Клинические рекомендации. Туберкулез у взрослых. Российское Общество Фтизиатров. Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров "Ассоциация фтизиатров", 2025г, 166 с.
• Клинические рекомендации. Туберкулез у детей. Российское Общество Фтизиатров Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров «Ассоциация фтизиатров», 2024.
• Шубина А.Т., Бородулина Е.А., Герасимов А.Н., Яковлева Е.В. Туберкулез легких в пульмонологической практике. Сибирский научный медицинский журнал. 2021; 41 (3): 78—84.
• Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога / Е.А. Бородулина, Л.В. Поваляева, Э.В. Бородулина [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2017. — Т. 10, вып. 1. — С.89—93.

Комментарии