Трахеобронхоскопия

Общие сведения

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости населения. Этому способствуют неблагоприятная экологическая обстановка, курение, профессиональные вредности, стрессовый фактор, высокий уровень травматизма, сопровождающегося повреждениями грудной клетки.

Многие заболевания бронхолегочной системы имеют тяжелое хроническое течение, которое сокращает продолжительность жизни и резко снижает ее качество. Заподозрить тот или иной патологический процесс можно на основании жалоб, данных общего осмотра, инструментальных методов обследования.

Трахеобронхоскопия, или бронхоскопия, является эффективной лечебно-диагностической процедурой, которая часто используется в клинической практике пульмонологов, оториноларингологов, онкологов, фтизиатров, терапевтов, хирургов.

Трахеобронхоскопия — что это такое?

Это способ исследования трахеобронхиального дерева при помощи эндоскопического прибора бронхоскопа, который может быть гибким или жестким. Современные устройства, оснащенные световолоконной оптикой, дают возможность вывести изображение на монитор компьютера и многократно увеличить его, также сохранить видео- и аудиоматериал. Эта важная опция необходима для сравнения результатов предыдущего и нынешнего обследования, что позволяет оценить динамику патологического процесса или эффективность лечения.

Что показывает

В ходе трахеобронхоскопии врач-эндоскопист исследует голосовые складки, внутреннюю поверхность гортани, трахеи, бронхов, оценивает конфигурацию этих анатомических структур, обращает внимание на цвет и количество бронхиального секрета. Осматривается состояние слизистых оболочек: в норме они бледно-розовые или желтоватого оттенка, с матовой поверхностью и умеренно выраженной складчатостью.

В трахее и крупных бронхах хорошо визуализируется сосудистый рисунок, отчетливо контурируются белесоватые полоски хрящевых колец, чередующихся с более темными межхрящевыми промежутками. Стенки бронхов должны расширяться и сужаться при дыхании.

Неотъемлемой частью диагностического поиска является биопсия, которая позволяет верифицировать процесс морфологически, оценить его распространенность. Забор образца ткани для патогистологического и цитологического анализов в процессе бронхоскопии реализуется несколькими способами, обычно посредством щетки-скарификатора или специальных щипцов.

Классификация

В зависимости от типа используемой аппаратуры выделяют жесткую (ригидную) и гибкую трахеобронхоскопию (фибробронхоскопию). Несмотря на то, что при помощи этих устройств осматривают не только бронхи, но также подскладочное пространство и трахею, их называют бронхоскопами, а не ларингоскопами.

Специалист должен знать плюсы и минусы каждой разновидности приборов, чтобы предполагаемая лечебная или диагностическая процедура оказалась выполнена максимально быстро и эффективно.

Гибкий бронхоскоп, или фибробронхоскоп, состоит из длинной трубки толщиной до 6 мм со встроенным фиброоптическим волокном, ручки управления, осветительной и оптической систем.

Достоинствами устройств являются эластичность, маневренность, малый диаметр, широкое поле зрения и изменение угла обзора. Эти технические характеристики позволяют аппарату продвинуться в нижние отделы бронхов, практически не травмируя их, поэтому гибкая трахеобронхоскопия служит незаменимым методом диагностики патологии дыхательных путей. Недостатки — невозможность использования инструментов большого размера, мощных аспираторов, невозможность вентилировать пациента во время манипуляции.

Фибробронхоскопия обычно выполняется под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Фибробронхоскоп HUGER FB-53A

Принцип передачи изображения в ригидных бронхоскопах аналогичен таковому у гибких, однако оптическая система находится в жестком металлическом корпусе, который не способен изменить свою конфигурацию.

В зависимости от диаметра (от 3 до 8,5 мм) и длины металлических тубусов (трубок) можно условно выделить «взрослые» и «детские» наборы. Конец аппарата усечен, чтобы облегчить его введение в дыхательные пути пациента. Для обеспечения вентиляции во время манипуляции в дистальной части прибора имеются отверстия. На проксимальном конце расположены источник света и адаптер для наркозного аппарата.

К достоинствам жесткой бронхоскопии относятся широкий просвет инструмента и возможность вентиляции в ходе процедуры. Благодаря этому детские оториноларингологии и врачи, занимающиеся извлечением инородных тел из дыхательных путей, предпочитают использовать именно ригидный бронхоскоп с набором инструментов подходящего размера. Недостатком является невозможность получения доступа к бронхам малого калибра в связи с особенностями конструкции.

Базовый набор для жесткой бронхоскопии фирмы KARL STORZ

Процедура проводится только под наркозом в условиях операционной, применяется в основном с лечебной целью.

Показания к трахеобронхоскопии

Диагностическая трахеобронхоскопия имеет обширный спектр показаний:

• хронический кашель, устойчивый к медикаментозному лечению;
• подозрение на новообразование трахеи, бронхов, средостения;
• аномалии развития бронхолегочной системы;
• кровохарканье, одышка, хрипы неясной этиологии;
• диффузные заболевания легких, требующие биопсии легочной ткани.

Информативность методики повышается в случае ее использования совместно с функциональными и рентгеноконтрастными исследованиями, так как эндоскоп предоставляет прямой доступ к дыхательным путям пациента.

Лечебная бронхоскопия применяется для:

• удаления инородных тел;
• ликвидации бронхообструкции;
• остановки легочного кровотечения;
• введения лекарственного средства непосредственно в пораженный участок;
• лечения гнойных бронхитов;
• дренирования и санации внутрилегочных гнойных очагов.

Также трахеобронхоскопия дает возможность провести эндохирургическое вмешательство при доброкачественных новообразованиях бронхопульмональной системы, неоперабельных злокачественных опухолях трахеи и главных бронхов, рубцовых стенозах трахеи, трахеопищеводных свищах.

Другими показаниями являются поддержка во время интубации (интубационная трубка заводится по гибкому эндоскопу), обеспечение видеоэндоскопического контроля при наложении чрескожной трахеостомы.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к фибробронхоскопии:

• аллергия на местные анестетики;
• острый инфаркт миокарда;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• тяжелый астматический статус;
• аритмия;
• аневризма аорты;
• патология свертывающей системы крови;
• тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность;
• выраженный стеноз гортани, трахеи;
• психические расстройства.

Относительные противопоказания к гибкой трахеобронхоскопии:

• ишемическая болезнь сердца;
• увеличение щитовидной железы;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• простудные заболевания;
• 2-3 триместр беременности.

Противопоказания к применению ригидных бронхоскопов аналогичны гибким. Кроме того, они технически не могут использоваться при травме шейных позвонков, ограничении подвижности височно-нижнечелюстного сустава.

Однако если трахеобронхоскопия выполняется с лечебной целью, то все эти противопоказания нередко отходят на второй план. По жизненным показаниям вмешательство может быть оправдано даже у самых тяжелых пациентов, являясь частью реанимационного пособия.

Подготовка к трахеобронхоскопии

Перед проведением процедуры пациент в обязательном порядке должен пройти следующие обследования:

• рентгенография грудной клетки (или компьютерная томография по показаниям);
• электрокардиография;
• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмма.

Бронхоскопия выполняется строго натощак, после последнего приема пищи должно пройти не менее 8-10 часов, жидкости — не менее 4 часов. Разрешается легкий ужин не позже 18:00 накануне исследования. За 3-4 суток до манипуляции следует исключить прием алкоголя, в день процедуры воздержаться от курения.

На время процедуры нужно снять съемные зубные протезы, пирсинг в области лица, ослабить воротник одежды или расстегнуть верхние пуговицы. Незадолго до обследования рекомендуется опорожнить мочевой пузырь.

Пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, эпилепсией проходят подготовку в индивидуальном порядке. От привычной схемы приема жизненно важных препаратов (антигипертензивных, гипогликемических) отказываться не нужно, однако следует посоветоваться с эндоскопистом и специалистом, который назначил бронхоскопию. В случае приема антикоагулянтов лечащий врач может временно их отменить для уменьшения риска кровотечения.

Пациенту необходимо взять с собой: полотенце, амбулаторную карту или историю болезни, протоколы предыдущих исследований, направление, рентгенограмму легких, препараты, принимаемые на постоянной основе (нитроглицерин, инсулин, противосудорожные средства, ингалятор).

При наличии аллергических реакций на анестетики (Новокаин, Лидокаин) и любые другие лекарственные средства обязательно нужно предупредить об этом эндоскописта!

Диета перед бронхоскопией

Разрешается поужинать не позднее 18:00 накануне процедуры, так как 8-10 часовой интервал голода является профилактикой случайной аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Блюда должна быть легкими (чай, бульон, кисломолочные продукты, сок, хлебцы).

Как проводится трахеобронхоскопия

Для выполнения бронхоскопии с помощью жестких эндоскопов используется эндотрахеальный наркоз на фоне введения миорелаксантов. Вентиляцию легких осуществляют через тубус бронхоскопа посредством ИВЛ. Техника жесткой бронхоскопии:

• пациента интубируют в «улучшенном» положении Джексона (лежа на спине с подкладыванием под голову несжимаемой подушки толщиной 10-15 см), чтобы полость рта, голосовая щель и трахея находились на одной оси;
• зубы защищаются протекторами;
• ведущей рукой эндоскопист вводит бронхоскоп, другой фиксирует инструмент и держит рот открытым;
• основными анатомическими ориентирами на пути движения прибора являются язычок мягкого неба, надгортанник, голосовые складки, гребень бифуркации трахеи;
• для визуализации главных бронхов голову пациента наклоняют в противоположную сторону.

Так как ригидный бронхоскоп имеет твердые стенки и широкий просвет, инструмент или инородное тело извлекаются сквозь трубку, не повреждая при этом ткани.

Положение пациента во время ригидной бронхоскопии

Гибкую бронхоскопию выполняют обычно в амбулаторных условиях. Степень седации может быть различной, также допускается выполнение манипуляции только с применением местных анестетиков.

Этапы исследования:

• пациент располагается сидя или лежа;
• носовые ходы и задняя стенка глотки обрабатывают спреем с Лидокаином, после чего появляется онемение неба, заложенность носа, ощущение кома в горле. Обезболивание необходимо для подавления рвотного и кашлевого рефлексов;
• эндоскопист вводит прибор через нос. Если введение инструмента предполагается через рот, в полость рта вставляют загубник;
• диаметр прибора гораздо меньше просвета дыхательных путей, поэтому асфиктические осложнения исключены;
• в ходе процедуры голосовая щель, слизистые оболочки гортани, трахеи, бронхов поэтапно орошаются анестетиками, поэтому пациент не испытывает боли, только дискомфорт или легкое ощущение давления;
• после осмотра врачом всех анатомических структур аппарат извлекается.

Наркоз при фибробронхоскопии используется в случае повышенной тревожности больного, слишком сильного рвотного рефлекса, необходимости совершения специалистом какого-либо действия, которому будет препятствовать спонтанное дыхание.

Положение больного при фибробронхоскопии

Также различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. В первом случае трубка заводится через рот, глотку и гортань, во втором — через специально сделанное трахеотомическое отверстие или уже имеющуюся трахеостому.

У детей

Трахеобронхоскопия у детей является распространенной лечебно-диагностической манипуляцией, которая выполняется по тем же показаниям, что и у взрослых.

Однако ее проведение имеет некоторые особенности. Верхняя бронхоскопия у малышей до трехлетнего возраста бывает очень трудна вследствие обильной секреции дыхательных путей и узости просвета применяемых трубок. Кроме того, любое неточное движение бронхоскопической трубки может спровоцировать развитие отека подсвязочного пространства, что ведет к последующей трахеотомии.

Поэтому у маленьких детей практически всегда проводится нижняя бронхоскопия под наркозом. Часто выполнение трахеотомии с последующим наложением первичного шва является более щадящим вмешательством, чем верхняя бронхоскопия.

Фибробронхоскопию под местным обезболиванием можно выполнять у эмоционально стабильных детей после 10 лет.

Расшифровка результатов

При заболеваниях бронхолегочной системы эндоскопическая картина очень разнообразна, однако чаще всего специалисты сталкиваются с воспалительными изменениями трахебронхиального дерева. Выделяют 4 вида эндобронхита:

• катаральный;
• атрофический;
• гипертрофический;
• гнойный.

Наличие злокачественного новообразования бронхов можно определить по косвенным (когда новообразование растет в сторону легочной ткани) или прямым (если опухоль растет в просвет бронха) признакам. Характер прямых признаков зависит от разновидности опухолевого роста: экзофитного, инфильтрирующего или перибронхиального.

Эндоскопическая картина при различных клинических состояниях

Новообразования, экзофитно растущие в просвет бронха, резко очерчены и отграничены от нормальных тканей, обычно имеют неправильную, полипозную форму. Часто на них образуется некроз.

При инфильтративном росте в области пораженного участка визуализируется гладкое или шероховатое утолщение, покрытое фибрином, иногда гнойным налетом. Бронхиальные стенки малоподвижные, рельеф хрящей сглажен или неразличим. Слизистая оболочка покрасневшая, возможны участки изъязвления.

Перибронхиально растущие новообразования могут сужать просвет бронха или деформировать его стенки. Этот тип опухолей чаще диагностируется по косвенным признакам (расширение межбронхиальных шпор, смещение устьев бронхов, отек и кровоточивость слизистых и т.д.).

При беременности

Проведение трахеобронхоскопии противопоказано во второй половине беременности (после 20 недели). Исключение составляют случаи, когда процедура имеет экстренные показания.

Последствия и осложнения

Несмотря на постоянное совершенствование медицинской аппаратуры и высокий уровень анестезиологического обеспечения, трахеобронхоскопия может сопровождаться серьезными осложнениями. При адекватном выборе способа обезболивания и методики обследования, дополнительной оксигенации больных, а также высокой квалификации врача осложнения встречаются редко. Тем не менее, вероятность их развития требует наличия условий для оказания срочной реанимационной и хирургической помощи.

Введение гибкого устройства отличается меньшей травматичностью, чем в случае использования жесткого. Впрочем, сравнивать безопасность этих методик не совсем корректно, так как показания к их применению существенно отличаются.

Восстановление

После процедуры для предупреждения нежелательных рисков необходимо придерживаться врачебных рекомендаций:

• максимально уменьшить голосо-речевую и дыхательную нагрузку;
• в день обследования не садиться за руль автомобиля, так как вводимые лекарственные препараты могут повлиять на концентрацию внимания;
• в течение получаса после манипуляции (до исчезновения ощущения «комка» в горле) не принимать пищу и воду;
• следует воздерживаться от курения не менее 2-4 часов после трахеобронхоскопии;
• если была произведена биопсия, в течение 12-18 часов нельзя употреблять алкоголь, острую, горячую, грубую пищу.

В течение 3-4 часов после манипуляции пациента могут беспокоить охриплость и гнусавость голоса, позывы на кашель, которые проходят самостоятельно.

Отзывы

Пациенты считают трахеобронхоскопию малоприятной, но необходимой лечебно-диагностической методикой. Среди ее достоинств больными отмечена информативность, быстрота, безболезненность, а из минусов чаще всего называют высокую стоимость, неприятные побочные эффекты после процедуры.

• «… Так уж вышло, что пришлось проходить бронхоскопию. Сказать, что было неприятно, это не сказать ничего, но не больно. Слезы лились ручьем, безумно хотелось кашлять. Самое главное в этот момент — следовать указаниям врача и не думать, просто делать то, что тебе говорят»;
• «… Уже полгода не проходит кашель. Лекарства не помогли, в анализах, на КТ и рентгене ничего не нашли, поэтому пульмонолог отправил на бронхоскопию. Пришлось потерпеть, поголодать, но, честно говоря, ожидал худшего. Зонд вводится безболезненно, так как предварительно врач тщательно обезболил. Слегка кровил нос после процедуры, в течение суток немного саднило горло, но потом все прошло»;
• «… Перед трахеобронхоскопией начиталась ужасов, типа «нечем дышать», «безумно больно» и тому подобное. Накрутила до истерики себя. После того, как вышла из кабинета, подумала: «И чего тут бояться было?» Врач попался очень тактичный, все манипуляции проводил аккуратно, успокаивал. В общем, обследование не страшное и очень нужное, так как его результаты наконец помогли поставить диагноз. Кроме того, было интересно взглянуть на свой внутренний мир».

Цена

Стоимость трахеобронхоскопии зависит от ее целей, необходимости проведения дополнительных манипуляций (биопсии, бронхиального лаважа), типа оборудования, с помощью которого осуществляется процедура, вида медицинского учреждения (частное или муниципальное) и квалификации эндоскописта.

В среднем цена трахеобронхоскопии в Москве составляет 5000 рублей (без наркоза) и 11000 рублей (с наркозом).

Список источников

• Козырева, Н. О. К проблеме аспирации инородных тел в дыхательные пути у детей. / Н. О. Козырева // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9-3. -С. 411-415
• Штейнер М. Безопасность гибкой бронхоскопии: премедикационная подготовка // Врач. 2016. №11.
• Внутрипросветная хирургия грудной и брюшной полостей: практическое руководство / В. Н. Новиков, Н. В. Ложкина, Е. Р. Олевская, А. В. Сандрацкая. – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2016. – 111 с. — Библиогр.: с. 115. — 209 ил.
• Овчинников А.А. Диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии. Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 28.04.2000 стр. 515.
• Чиссов В.И., Соколов В.В., Филоненко Е.В. и др. Современные возможности и перспективы эндоскопической хирургии и фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Рос. онкологич. журн. 1998; 4: 4—12.
• Поддубный Б. К., Давыдов М. П., Унгиадзе Г. В., Кувшинов Ю. П., Белоусова Н. В., Концевая А. Ю., Киреев М. Ю. Бронхоскопия в паллиативном лечении больных раком легкого // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2003. №1

Комментарии