Стеноз гортани

Общие сведения

Частым проявлением респираторной инфекции у детей двух-трех лет является острый стенозирующий ларингит, который обусловлен стенозом гортани. Стеноз внегрудных отделов дыхательных путей — это сужение отдела трахеи, находящегося вне грудной клетrи, и гортани. Наиболее часто встречается стеноз гортани, который и станет предметом сегодняшнего рассмотрения. Гортань — расширенная часть дыхательной трубки, верхняя часть которой открывается в глотку, а нижняя — в трахею. Надгортанник разграничивает гортань и глотку.

Остов гортани составляют три крупных хряща и три мелких, которые соединены связками. Коническая связка является самой крупной и имеет клиническое значение при проведении операции по ее рассечению (коникотомия) для обеспечения проходимости дыхательных путей. Она соединяет перстневидный и щитовидный хрящ гортани. Полость гортани напоминает песочные часы и делится на три отдела. Верхний, средний (область голосовых складок) и нижний — это подголосовое пространство, которое расширяется книзу и переходит в трахею.

Сужение может быть в любом отделе гортани или трахеи, может быть частичным или полным, но в любом случае это приводит к затруднению прохождения воздуха. Затруднение прохождения воздуха через суженные отделы респираторного тракта влечет нарушение аэродинамики в дыхательных путях и у человека возникает ощущение недостатка воздуха, и постоянная потребность увеличить глубину дыхания. У детей подголосовое пространство имеет рыхлый подслизистый слой, что благоприятствует развитию отека и сужения именно в этом месте.

Стеноз гортани вызывается чаще всего ларинготрахеитом, инородными телами, эпиглотитом (воспаление надгортанника), увеличением аденоидов и небных миндалин. Воспалительная реакция в верхнем отделе дыхательного тракта чаще возникает в результате воздействия вирусов и бактерий, однако доминируют вирусы. Если до начала XX века причинами развития стенозов были бактериальные инфекции (дифтерия, сыпной тиф, скарлатина), то на сегодняшний день — это вирусные инфекции, а также состояние после интубации (постинтубационные стенозы).

Патогенез

В патогенезе возникновения стеноза значение имеет аллергическое воспаление, которое возникает при избыточной выработке воспалительных цитокинов, накоплении иммунных комплексов и выбросе серотонина и гистамина. Эти явления запускаются под воздействием вирусов или бактерий. Аллергическое воспаление протекает с отеком гортани, что сопровождается рефлекторным спазмом — стенозом гортани (синдром крупа). В группе риска по развитию стеноза находятся дети с атопической аномалией (пищевая аллергия, атопический дерматит, поллиноз), часто болеющие, которые сенсибилизированы предыдущими инфекциями, а также перенесшие вакцинацию.

В патогенезе постинтубационного стеноза (трахеи и гортани) имеет место ишемия слизистой в зоне давления трубки для интубации. Имеет значение травма слизистой во время интубации, форма интубационной трубки, оказанное давление раздувной манжеты, бактериальное воспаление, длительность интубации, повреждение перстневидного хряща, если проводится трахеостомия, а также атипично нижняя трахеостомия. При затруднении прохождения воздуха возникает кислородная недостаточность, которая нарушает жизнедеятельность всего организма. Реакцией дыхания на развитие стеноза является замедление и углубление дыхания. Недостаточность дыхания влечет развитие гипоксии и ацидоза. Гипоксия не одинаково сказывается на функции различных органов, прежде всего страдает центральная нервная система.

Классификация

По течению:

• Молниеносный стеноз (вызван инородными телами или острой травмой).
• Острый (на фоне ожогов, гортанной ангины, аллергического отека).
• Подострый (при перихондрите и дифтерии).
• Хронический (возникает при опухолях, рубцовых изменениях, гранулематозах).

По этиологическому фактору:

• Постинтубационные.
• Посттравмарические.
• Паралитические.

По локализации:

• Гортань (стеноз складкового отдела, вестибулярного, переднекомиссуральный, подскладковый, заднекомиссуральный).
• Трахея (на уровне трахеостомы, выше ее уровня и ниже трахеостомы).
• Сочетанный (гортань и трахея).

По степени стеноза:

• I степень — просвет сужен до 50%;
• II степень — до70%;
• III степень — до 99%;
• IV степень – просвет в гортани отсутствует.

По стадиям:

• Стадия компенсации.
• Субкомпенсации.
• Декомпенсации.
• Асфиксии.

Острый стеноз гортани сопровождается внезапным синдромом удушья. Тяжесть его зависит от стадии и при декомпенсации промедление в оказании помощи часто приводит к гибели. Острый стеноз связан с попаданием инородных тел в дыхательные пути, аллергическим отеком, гематомой, посттравматическим отеком, неподвижностью структур гортани при параличе возвратного нерва, а также сдавлением гортани извне. Дисфония характерна для гортанной патологии, но она не характерна для патологии трахеи. При трахеальном стенозе гортань остается неподвижной, а при ларингеальном — во время дыхания движется вверх и вниз.

Хронический стеноз гортани чаще всего имеет посттравматический генез. Одним из вариантов является нарушение иннервации гортани и связанное с ним расстройство функции ее мышц. Наиболее часто это состояние развивается при повреждении возвратного нерва при операции на щитовидной железе. Стойкие параличи гортани встречаются в 15% случаев после операций и в 30%, если проводились повторные вмешательства. К параличу приводит полное пересечение нерва, а также ущемление его рубцами или гематомой. Паралитические стенозы развиваются также при новообразованиях пищевода. Нарушения дыхания при хроническом стенозе нарастают медленно, поскольку постепенно подключаются компенсаторные механизмы. Благодаря этому длительно отмечается компенсация. Хронический стеноз гортани чаще всего встречается у больных, перенесших трахеостомию а также после длительной искусственной вентиляции. В связи с этим выделяют причины возникновения хронического стеноза:

• Травма (наружная, при интубации, фибробронхоскопии, операции).
• Исход хондроперихондрита (продленная интубация, наличие трахеостомической канюли, ожоги, инфекционные заболевания).
• Анкилоз суставов гортани.
• Гранулемы.
• Новообразования.
• Сдавления (внутреннее и извне).
• Центральные и периферические паралитические стенозы.
• Врожденные стенозы.

Причины

Стеноз гортани у детей чаще отмечается при:

• Респираторных инфекциях, которые вызывают риновирусы, пикорнавирусы, энтеровирусы, коронавирусы, вирусы парагриппа. У детей 1 и 2 типы вирусов парагриппа вызывают ларингиты с отеком и развитием стеноза 1-3-й степени (ложный круп). У взрослых круп не развивается. Вирус гриппа размножается в верхних дыхательных путях и заболевание протекает в виде трахеита.
• Дифтерии. В настоящее время встречаются спорадические случаи дифтерии. В России в 2015 г зарегистрировано 2 случая.
• Абсцессе гортани.
• Попадании инородных тел. Инородные тела гортани у детей представляют большую опасность виду развития острого стеноза.
• Травме.
• Аллергических реакциях. У детей с аллергическим ринитом в 10% развивается рецидивирующий стеноз гортани. Наиболее уязвимы ткани под голосовыми связками.
• Остром эпиглоттите (гортанной ангине). Это бактериальное воспаление лимфатической ткани, расположенной в области надгортанника. Надгортанник отекает и увеличивается, под слизистой часто бывают очаги абсцедирования. Иногда он занимает весь просвет и потребуется трахеостомия.
• Врожденных патологиях (макроглоссия — большой язык, микрогнатия — недоразвитая челюсть).
• Вдыхании паров едких веществ.

Стеноз гортани у взрослых обусловлен:

• Сочетанной травмой шеи (огнестрельной и колото-резаной).
• Параличом блуждающего нерва. В 75-95% случаев причинами стенозирования у взрослых является поражение блуждающего нерва при операциях на органах шеи. Двусторонний паралич гортани бывает после струмэктомии.
• Длительной искусственной вентиляцией легких.
• Гранулематозным васкулитом (Гранулематоз Вегенера). При этом заболевании развивается некротизирующее гранулематозное воспаление и формируется подскладковая гранулема гортани. В первый год болезни она образуется у 17% больных, а при последующих рецидивах у значительно большего количества пациентов. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно, а потом наблюдается охриплость, одышка и сужение.
• Болезнью Крона, при которой сужение гортани является типичным легочным проявлением заболевания.
• Сдавлением злокачественными образованиями.
• Комбинированным лечением злокачественных новообразований гортани с применением химиолучевой терапии. Агрессивное лечение уничтожает опухолевые клетки и неблагоприятно воздействует на ткани и хрящи, вызывая воспаление.
• Папилломатозом гортани (доброкачественное новообразование, вызываемое ВПЧ.

Стеноз трахеи безусловно связан с ее травмами и назотрахеальной интубацией. Во время интубации используют стандартные трубки, которые не всегда соответствуют особенностям строения у каждого пациента. Поэтому всегда имеется риск травмы гортани при проведении трубки через голосовую щель. Чрезмерное давление в манжете, которая фиксирует интубационную трубку, вызывает ишемию слизистой и повышает риск разрыва трахеи. Если больному проводится ИВЛ в течение 2-3 суток, возникают эрозивно-язвенные поражения слизистой трахеи. При нахождении на ИВЛ 4-6 суток развивается ларингит со стенозом I-II степени и язвенный трахеит. При длительности ИВЛ 7 суток отмечаются сочетанные постинтубационные повреждения трахеи. Интубация трахеи через трахеостому предотвращает повреждение гортани. При планировании ИВЛ на 7 суток и более необходимо выполнять трахеостомию и она должна выполняться не позднее 3-4 суток.

Выполнение трахеостомии также сопряжено с развитием осложнений, особенно при выполнении ее в экстренном порядке. Ее производят быстро и в экстремальных условиях, что увеличивает риск травматизации тканей. Возможны переломы полуколец трахеи и травматизация хрящей гортани. Установка трахеостомической канюли, которая не соответствует размеру трахеи, а также ее давление на ткани становится причиной развития грануляционной ткани, хондроперихондритов и гнойных осложнений, которые сами по себе являются причиной рубцовых деформаций гортани и трахеи. Важно отметить, что при стенозах трахеи голос у больного не изменяется.

Симптомы стеноза гортани

Симптомы стеноза гортани у детей включают затрудненное дыхание с характерным шумом, медленным вдохом и выдохом. При остром стенозе картина заболевания выраженная, а при хроническом — стертая и «смазанная», что связано с адаптацией организма к гипоксии. У детей это состояние развивается на фоне вирусной инфекции. Заболевание развивается за несколько дней: на фоне температуры к картине ОРВИ присоединяется охриплость, сухой кашель и постепенно нарастают проявления стеноза: инспираторная одышка (затруднен вдох, и он удлиняется), втяжение межреберных промежутков, полусидячее положение, акроцианоз.

Если стеноз развивается при гриппе характерна повышенная температура и интоксикация, затем появляется лающий кашель, от которого ребенок просыпается ночью, он не может сделать полноценный вдох из-за выраженного отека связок. При абсцедирующем остром ларингите сначала беспокоят боли в горле, нарушается глотание и нарастают признаки стеноза гортани. Признаки зависят от стадии стеноза. При компенсации затруднение дыхания появляется у ребенка при физической нагрузке, а в покое стеноз не проявляется. Также происходит замедление и углубление дыхания, а пауза между вдохом и выдохом становится короче. Может повышаться артериальное давление и появиться учащенное сердцебиение.

В стадия субкомпенсаци инспираторная одышка появляется уже в покое, а дыхание становится стридорозным (шумным). При дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура: у больного «раздуваются» крылья носа, втягиваются подключичные и надключичные ямки, а также межреберные промежутки. Это связано с увеличением отрицательного давления в полости грудной клетки. У больных развивается акроцианоз (синюшность носа, кистей рук, носогубного треугольника) и нарастает тахикардия. Больной возбужден, занимает вынужденное положение — сидит, опираясь о постель и забрасывает голову назад.

В стадии декомпенсации появляется холодный пот, нарастает цианоз, холодеют руки, губы и нос. Дыхание поверхностное и учащено. Выражено стридорозное дыхание, которое слышное на расстоянии, усиление движений гортани при вдохе и выдохе, также в дыхании максимально принимает участие вспомогательная мускулатура. Усиливается возбуждение, присутствует чувство страха и периодически появляется спутанное сознание. Речь больного в виде отдельных слов. Давление снижается, пульс имеет слабое наполнение. Нарастает ацидоз.

Терминальная стадия проявляется нарушением сознания, появляется сонливость и апатия. Дыхание становится очень частым и поверхностным, исчезает стридор. Характерно периодическое дыхание — дыхание чередуется с апноэ (остановка дыхания). Развиваются патологическое дыхание Чейн-Стокса и гаспингдыхание (единичные и редкие вздохи), которые характерны для заключительной стадии асфиксии (агональное дыхание). Давление снижается, пульс нитевидный, аритмичный, расширяются зрачки и наступает смерть.

У взрослых причиной сужения гортани является ее паралич. Нарушение дыхания возникает и при одностороннем и при двухстороннем параличе. Признаки стеноза появляются, если размер голосовой щели не соответствует росту человека, если имеется повышенный вес и небольшие размеры гортани, а также деформация в шейном отделе позвоночника. Выраженность клиники зависит от степени сужения и стадий.

Проявления постинтубационного стеноза (стридорозное дыхание и одышка) проявляются через 2-3 недели после экстубации. Симптомы при стенозе гортани и трахеи несколько отличаются.

Различия в одышке. При сужении трахеи затруднен выдох (экспираторная одышка), а при сужении гортани затруднен вдох (инспираторная одышка). При сужении гортани больной запрокидывает голову назад, а при трахеальном сужении — наклоняется вперед и сидит, упираясь в край кровати.

При ларингеальном сужении гортань движется во время дыхания вверх и вниз, при сужении трахеи она неподвижна.

Охриплость голоса присутствует при сужении гортани, а при трахеальном сужении отсутствует. Голос при сужении гортани не меняется при параличе мышц.

Анализы и диагностика

Всем больным выполняются:

• Клинический анализ крови.
• Мазки из зева на дифтерию.
• При ангине посев из зева на чувствительность флоры к антибиотикам.
• Ларингоскопия. Она оценивает структуру гортани, слизистую оболочку, ширину голосовой щели и подвижность голосовых складок.
• Фиброларинготрахеоскопия. Осмотр гортани и трахеи, который определяет уровень сужения и его степень. Трахеобронхоскопия с применением операционного микроскопа выявляет рубцовый стеноз. Но при стенозе II–III степени при введении эндоскопа может развиться асфиксия, если больной без трахеостомы.
• Рентгенотомография. Не всегда определяет уровень и степень сужения трахеи.
• Компьютерная томография. Щадящий метод исследования применяться у пациентов с затрудненным дыханием. Время исследования — 5 секунд. Этот метод получил широкое применение, когда появилась возможность использования спиральной КТ. Она выявляет опухолевые, травматические и воспалительные изменения и дает точную информацию о степени сужения, его протяженности, диаметре выше и ниже сужения, выявляет утолщение и уплотнение стенок, а также изменения паратрахеальной клетчатки. Более детально рассматриваются хрящи, сосуды и лимфатические узлы. Исследование гортани проводится в трех режимах: при небольшом вдохе, произношении звука «и» и при выполнении пробы Вальсальвы. При вдохе получают изображение складок в состоянии их наибольшего расхождения, поэтому судят о ширине голосовой щели. При произношении «и» голосовые складки максимально приближаются.
• Исследование функции внешнего дыхания.

Лечение стеноза гортани

Прежде чем приступают к лечению, устанавливают причину сужения. При аллергическом отеке — обязательно внутривенное введение кортикостероидов. При травме и абсцессе глотки необходимо оперативное вмешательство, а при инородных телах важно быстро провести удаление его из просвета дыхательной трубки. При стенозе на фоне ОРВИ проводится симптоматическое лечение простудного заболевания, которое включает содовые ингаляции (не горячие), жаропонижающие препараты, капли в нос, десенсибилизирующие средства. Если стеноз гортани вызван ОРВИ, для снижения температуры лучше применять Нурофен для детей, который оказывает выраженное и быстрое противовоспалительное и жаропонижающее действие.

В комплексном лечении есть смысл применять индукторы интерферона (Кагоцел) или Полиоксидоний (иммуномодулятор). Симптомы стеноза у детей, которые получали Кагоцел, устранялись на второй день приема препарата. Уже при приеме одной дозы уровень интерферона в крови через 48 часов достигает максимума, а интерфероновый ответ имеет продолжительный характер (4-5 суток). Часто болеющим детям показано назначение Полиоксидония в любой форме (таблетки или свечи). Применение Полиоксидония в три раза снижает количество обострений заболеваний лимфоглоточного кольца. При установленном диагнозе «грипп» назначаются осельтамивир (Тамифлю, Осельтамивир Канон), Римантадин, Орвирем, умифеновир (Арбилод, Арпефлю), Ингавирин. Прием их начинают с появления первых симптомов.

Консервативное лечение стеноза проводится при острых и хронических сужениях 1-2 степени, когда отсутствуют выраженные клинические симптомы. Основные направления лечения:

• Уменьшение отека слизистой (диуретики, кортикостероиды, антигистаминные средства).
• Местное применение противовоспалительных препаратов (ингаляции кортикостероидов, изотонического раствора соды).
• Купирование ларингоспазма (Эуфиллин, бронхолитики).
• Ингаляции кислорода для уменьшения гипоксии.
• Седативная терапия. При этом нужно знать, что опасно введение барбитуратов. Психотерапия заключается во внушении больному уверенности, что все будет хорошо и ему станет легче.
• Отвлекающие процедуры. Депонирование жидкости в нижних конечностях вызывают горячие аппликации и ножные ванны, положение с опущенными ногами.
• Кардиотропные препараты при снижении давления.
• При бактериальных осложнениях дополнительно назначаются антибиотики (цефалоспорины или макролиды).
• Что предпринимать в такой ситуации дома? Неотложная помощь при стенозе гортани у детей заключается в приеме противоаллергического препарата Зиртек, жаропонижающего Нурофена и проведении ингаляций суспензии будесонида 2 мг (препараты Пульмикорт, Буденит Стери-Неб). Ингаляция проводится через небулайзер.

Доктор Комаровский советует при наличии ларингита в течение дня поить ребенка, увлажнять воздух, делать ингаляции, чтобы предупредить в ночное время появление приступа крупа. Если впервые в жизни у ребенка возникает затруднение дыхания, нужно обязательно вызвать скорую помощь и обратиться к врачу. До приезда скорой помощи важно выполнить простые мероприятия, которые позволят облегчить состояние:

• Обеспечить доступ прохладного и влажного воздуха (проветрить комнату, включить увлажнитель, занести малыша в ванную и включить холодную воду) или выйти на балкон.
• Дать жаропонижающее.
• Успокоить ребенка.
• При заложенности носа использовать сосудосуживающие капли.
• Сделать ингаляцию Пульмикорта через небулайзер. Не у всех есть дома этот аппарат, поэтому при его отсутствии можно делать обычные содовые ингаляции с водой комнатной температуры (2 ч. л. соды на 1 л воды) или просто использовать ультразвуковой увлажнитель воздуха. Нельзя ингалировать теплый и горячий пар — это еще больше вызовет отек слизистой.
• Отхаркивающие средства опасны, поскольку откашлять большое количество мокроты ребенку в условиях сужения гортани очень трудно.

В стационаре при легкой степени назначают Дексаметазон или ингаляционно вводят Пульмикорт 2 мг. Ребенка наблюдают несколько часов и при отсутствии стридора могут назначить лечение в домашних условиях. При ухудшении симптомов и при крупе средней тяжести назначают:

• ингаляцию Адреналина 3 мл;
• внутримышечно Дексаметазон или делают ингаляцию Пульмикорта;
• при ухудшении или сохранении симптомов повторяют ингаляционное введение Адреналина.

При тяжелом крупе лечение включает:

• Ингаляции эпинефрина (Адреналина), которые повторяют каждый час до улучшения состояния или бронхолитиков (Вентолин, Сальбутамол Тева, Бриканил, Беротек, Беродуал, Атровент). В последующем бронхолитики ингалируются 3 раза в день.
• Ингаляции Пульмикорта (0,25-0,5- 1 мг) дважды в день или глюкокортикостероиды внутривенно.
• Ингаляции увлажненного кислорода или кислородно-гелиевой смеси (Гелиокс), которая способствует снижению нагрузки на дыхательный аппарат и уменьшает одышку.
• Антигистаминные препараты: Лоратадин, Клемастин, Зортак, Левоцетиризин.
• Нестероидные противовоспалительные средства: Нурофен, Парацетамол.
• При стенозах 3-4 степени больной переводится в реанимационное отделение для проведения интубации, трахеостомии (при наличии 3 степени) и коникотомии (при 4 степени).

Двусторонний парез гортани у взрослых, который развился сразу после операции при повреждении возвратного нерва, при условии отсутствия дыхательной недостаточности, лечится консервативно. Лечение в острой фазе (первые 1-4 недели) включает:

• антибиотики широкого (внутримышечно в течение недели);
• гормональные препараты (внутривенно);
• ангиопротекторы (внутривенно Пентоксифиллин в течение недели);
• кокарбоксилаза внутривенно дважды в день;
• препараты метаболического действия (внутривенно Актовегин, Винпоцетин);
• нейропротекторы (подкожно Прозерин).
• физиолечение (электрофорез, магнитолазер).

Если в течение месяца функция не восстанавливается, говорят о параличе гортани и решается вопрос о проведении трахеостомии и ларингопластики.

Доктора

Лекарства

• Глюкокортикостероиды: Преднизолон, Дексаметазон, Пульмикорт, Буденит Стери-Неб, Беклометазон, Фликсотид, Беклазон Эко, Альвеско.
• Бронхолитики: Вентолин, Сальбутамол Тева, Бриканил, Беротек, Беродуал, Атровент.
• Антигистаминные препараты: Лоратадин, Клемастин, Зортак, Эльцет, Супрастинекс.
• Мочегонные средства: Фуросемид, Лазикс.

Процедуры и операции

При остром стенозе в экстренном порядке выполняется трахеотомия и в просвет трахеи вводится трубка. Плановая трахеотомия, которая проводится при интубации трахеи, не является сложной операцией.

Трахеостомия — это формирование отверстия в трахее и подшивания краёв трахеи к коже с последующим вставлением трахеостомической трубки, которая не позволяет отверстию закрыться. После проведения реконструктивных операций по восстановлению проходимости дыхательных путей трахеостому закрывают.

Если во время проведения трахеостомии не проводилась резекция стенки трахеи, то после извлечения трубки стенка трахеи и ткани шеи почти сразу смыкаются, и рана относительно быстро заживает. В других случаях посттрахеостомический дефект закрывают кожей. При переходе стеноза в IV стадию и нарастании дыхательной недостаточности, рекомендуется проведение коникотомии (разрез конической связки гортани), а потом накладывается трахеостома. Ее рассматривают как этап перед трахеостомией. К коникотомии прибегают, если больного невозможно положить на спину из-за ухудшения дыхания и выполнить трахеостомию.

При папилломатозе гортани проводится полное удаление разрастаний, но сохраняют подлежащую неповрежденную ткань, что минимизирует риск рубцового стеноза в последующем. Для удаления папиллом используется CO2-лазер, который обеспечивает длинный межрецидивный период и снижает риск развития послеоперационных стенозов.

Хирургическому лечению подлежат хронические стенозы, при которых нужно восстановить структуру дыхательной трубки. Выполняются хирургическая реконструкция и протезирование структур, которые повреждены. Такие реконструктивные операции могут проводиться одномоментно или в несколько этапов. Для формирования просвета гортани выполняются варианты ларинготрахеальной пластики и декомпрессии, при которой расширяется просвет. Для этого прибегают к пересадке хряща пациента (с ушной раковины или перегородки носа).

У детей

Острые обструктивные состояния у детей встречаются часто и протекают тяжело. Самым распространенным является стенозирующий ларинготрахеит, который часто определяют термином «круп». Он обусловлен воспалением слизистой трахеи и гортани и вовлечением подсвязочного пространства. Наиболее часто это состояние встречается с 6 месяцев до 6 лет. Это клинический синдром, для которого характерны хриплый голос, грубый «лающий» кашель и затрудненное дыхание (его называют стенотическим) и нарастающая дыхательная недостаточность.

Развитие стеноза у детей связано с особенностями строения дыхательных путей. Прежде всего, это гиперплазия железистой ткани в области глотки, узость дыхательных путей, секреция вязкой мокроты, небольшой объем мышц в этой области, мягкость хрящей, рыхлый надгортанник. Чем меньше малыш, тем больше объем рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, а это усиливает отек слизистой.

Степени крупа были описаны выше и не отличаются у взрослых и детей. Круп I-II степени лечат у детей консервативно, при III степени необходима срочная интубация. Кортикостероиды наиболее эффективны при лечении стенозирующего ларинготрахеита. Начинают лечение с внутримышечного введения дексаметазона, что останавливает прогрессирование процесса. В дальнейшем ребенка переводят на ингаляции стероидов (Пульмикорт) и бронхолитиков в ингаляциях. Небулайзерная доставка лекарственных препаратов — оптимальна для маленьких детей. Доставка необходимой дозы препарата за короткое время (5-7 минут) обеспечивает быстрый эффект. У маленьких детей используют для проведения процедуры маску, а с 3 лет рекомендуют использовать мундштук, поскольку при использовании маски большая часть препарата оседает в носоглотке.

Для ингаляций применяются Беклометазон, Пульмикорт, Буденит Стери-Неб, Фликсотид, Беклазон Эко и Альвеско. С 6 месяцев разрешен для ингаляций через небулайзер Буденит Стери-Неб, c одного года — Фликсотод, которым делают ингаляцию через спейсер (приспособление для ингаляций), Беклазон Эко разрешен с 4 лет, а Альвеско можно использовать с 6 лет. Суточная доза Пульмикорта зависит от возраста и составляет 0,25-1 мг. Препарат назначают 1 раз в сутки, но на высоте приступа эффективны ингаляции 2 раза в день каждые 12 часов. Гормональные препараты назначают через 15 минут после ингаляции бронхолитика, но допускается одновременное применение двух препаратов сразу в одной камере прибора. Продолжительность лечения ингаляционными кортикостероидами при крупе составляет 2-3 дня. Если стеноз вызван эпиглоттитом, обязательно назначается антибиотик (Зиннат, Зинацеф, Цефтриаксон Акос).

Из других причин стеноза у детей можно назвать

• Врожденные синехии гортани — это достаточно редкая патология, при которой в гортани присутствуют мембраны, которые суживают ее просвет. Первым симптомом этой аномалии является изменение голоса — это может быть охриплость или «петушиный крик». Небольшие мембраны, которые суживают просвет на 1/3, не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Большие синехии вызывают явления стеноза, который требует оперативного лечения.
• Синдром дисплазии соединительной ткани. При этом формируется хронической патологии опорно-двигательного аппарата, а также внутренних органов, включая дыхательную систему. У детей с дисплазии соединительной ткани очень часто развивается стенозирующий ларинготрахеит.
• Приобретенный паралич, связанный с травмой возвратного нерва при операциях. При одностороннем параличе присутствует только охриплость без дыхательного стеноза, а при двустороннем выражены признаки стеноза, которые требуют хирургического вмешательства.
• Рецидивирующий респираторный папилломатоз — часто встречающаяся доброкачественная опухоль в этом возрасте. Первым симптомом является прогрессирующая охриплость, а потом присоединяется стеноз.
• Приобретенный рубцовый стеноз, который при полной обтурации значительно нарушает дыхание. Основной причиной его формирования является продленная назотрахеальная интубация, которая проводится при операциях и экстремальных ситуациях. Также рубцовое сужение может сформироваться после спортивной и транспортной травме. Рубцы локализуются в различных отделах дыхательной трубки, но у 70% детей он отмечается в подголосовом отделе гортани.

Диета

Специальной диеты не существует. Прием пищи у больных с невыраженным стенозом дыхательной трубки не вызывает затруднений и можно употреблять привычную для каждого пищу. При тяжелой степени стеноза возникают проблемы с приемом пищи и воды, поэтому все действия направлены на оказание экстренной помощи и лечение этого состояния. По мере уменьшения отека и воспаления, восстановления нормального дыхания, восстанавливается и обычный режим питания.

Профилактика

• Закаливание ребенка для снижения риска ОРВИ.
• Повышение иммунитета.
• Профилактическая вакцинация от гриппа.
• Соблюдение техники безопасности во избежание производственных травм гортани и трахеи, включая химические ожоги.

Последствия и осложнения

• Острый стеноз опасен развитием асфиксии (удушья).
• Хроническое сужение вызывает хроническую гипоксию, которая отрицательно сказывается на состоянии всех органов.
• На фоне хронической гипоксии развиваются бронхиты, эмфизема, пневмония, увеличиваются размеры сердца.

Прогноз

Если острый приступ вовремя купирован, прогноз для жизни и выздоровления благоприятный. Эффективность лечения зависит от многих факторов: причина и степень сужения, своевременность лечебных мероприятий. Осложнения в виде рубцевания после интубации с развитием хронического сужения можно устранить только хирургическим вмешательством, поэтому прогноз при хронической форме серьезный. Для полного выздоровления больному порой приходится перенести не одну операцию.

Список источников

• Рябова М. А., Ермаков В. Н. Острые стенозы гортани / Пособие для студентов медицинских вузов и врачей // Санкт-Петербург. Издательство СПбГМУ. — 2008.— 20 с.
• Погорелова Е. И., Почивалов А. В., Панина О. А., Савенко И. Л. / Острые ларингиты у детей раннего возраста на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2014. № 24–1 (195). С. 71–72.
• Возгомент О.В. Стеноз гортани как осложнение трахеостомии // Трудный пациент №5, Т О М 16, 2018.— с. 54-58.
• Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15–17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314–315.
• Быстренин А.В. Хирургическая тактика при хроническом стенозе гортани и трахеи // Автореферат Дисс. Докт. Мед. Наук –М., 2003 – 34 с.

Комментарии