Узелки Гебердена и Бушара

Общие сведения

Узелки Гебердена и Бушара представляют собой узелковые костные разрастания в проекции дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов, которые зачастую сопровождаются деформацией пальцев рук. Узлы Гебердена и Бушара являются специфическим признаком множественного остеоартроза мелких суставов кисти (син. узелковый остеоартрит). Выявляются преимущественно у лиц после 50 лет и в большинстве случаев их появление обусловлено возрастными изменениями хрящевой/костной ткани. Значительно реже появляются у лиц средней возрастной группы. Особенностью узелкового остеоартрита является генетическая предрасположенность, передаваемая по женской линии (женщины страдают чаще мужчин в 3-5 раз).

Развитие таких дегенеративных изменений приводит к снижению функции кисти, что может проявляться снижением трудоспособности/возможности самообслуживания.

Патогенез

Узелки Гебердена/Бушара являются частичным проявлением дегенеративной перестройки костно-хрящевой ткани суставов кисти. Первоначально в эпифизарных отделах фаланг кисти появляются зоны субхондрального склероза и постепенно развивается остеопороз подлежащей кости. Происходит сужение суставных щелей. В субхондральных отделах на участках ишемии/склероза образуются участки асептического некроза и кисты из которых в дальнейшем формируются характерные выросты в области суставов — остеофиты. По мере прогрессирования патологического процесса происходит диффузное разрастание фиброзной ткани в капсуле сустава, что приводит к ее значительному утолщению и формированию контрактур.

Классификация

Как таковые узлы Гебердена/Бушара не классифицируются, однако, учитывая, что они являются типичным проявлением узелкового остеоартрита, можно использовать рентгенологическую классификацию по Kellgren–Lawrenсe в которой принято выделять 5 стадий:

• 0 стадия – рентгенологические признаки отсутствуют;
• I стадия – в субхондральных отделах отмечается линейный остеосклероз, присутствует кистовидная перестройка костной структуры, появление незначительных краевых остеофитов;
• II стадия – более выраженный остеосклероз, сужение суставной щели + симптомы I стадии;
• III стадия – значительное сужение суставной щели/выраженный субхондральный остеосклероз, выраженные краевые остеофиты;
• IV стадия – суставная щель не прослеживается, эпифизы костей суставных поверхностей резко уплотнены, деформированы, массивный остеосклероз.

Причины

Причиной формирования узелков Гебердена и Бушара является образование краевых костных разрастаний (остеофитов), характерных для артроза, появление которых обусловлено возрастными дистрофически-дегенеративными изменениями в хрящевой/костной ткани. К основным факторам, предрасполагающим их формирование относятся:

• Генетическая предрасположенность. Наличие патологии у одного из родителей увеличивает риск образования узелков Гебердена и Бушара у ребенка вдвое.
• Заболевания эндокринной системы. Узелки выявляются чаще у лиц, страдающих заболеваниями щитовидной железы/сахарным диабетом.
• Климакс. Изменение гормонального фона достоверно провоцирует артрозные изменения/ускоряет дегенеративные процессы хрящевой ткани.
• Чрезмерные нагрузки на костно-мышечную систему кисти, например, у пианистов, машинисток, лиц, длительно работающих за компьютером.
• Травмы кисти (вывихи/внутрисуставные переломы).

Факторами риска развития узелкового остеоартрита являются: семейный анамнез, возраст после 50 лет, женский пол, менопауза/гормональная заместительная терапия, гипермобильность суставов, предшествующее повреждение кисти, избыточная масса тела, высокая минеральная плотность костной ткани, увеличение силы мышц предплечья, высокая профессиональная нагрузка на суставной аппарат кистей.

Симптомы

Заболевание развивается у женщин значительно чаще, чем у мужчин, и начинается обычно в возрасте после 45 лет. Появляется узелковая деформация отдельных суставов кистей, вначале обычно дистальных межфаланговых суставов мизинцев. Узелковое утолщение суставов отчетливо видно на тыльной поверхности пальцев. Ниже на фото представлены узлы Гебердена на руках и узлы Бушара.

Внешние изменения определяются визуально и, как правило, более выражены в дистальных межфаланговых суставах, которые поражаются обычно в первую очередь. Со временем отмечается увеличение числа пораженных суставов. Зачастую отмечается симметричное вовлечение в патологический процесс большинства межфаланговых суставов, а иногда и суставов «основания» — запястно-пястного сустава больших пальцев. Нередко, по мере нарастания деформации суставов появляются разнонаправленные незначительные отклонения оси пораженных фаланг (осевые деформации пальцев) в медиальную/латеральную сторону, умеренные подвывихи/сгибательные контрактуры.

Болевые ощущения в измененных суставах фаланг кисти практически у половины пациентов отсутствуют или выражены минимально. У другой половины пациентов в пораженных суставах периодически возникают боли, скованность, которые могут сопровождаться их припухлостью, гипертермией/гиперемией кожного покрова, окружающего сустав. Такого рода обострения обусловлены развитием выраженного реактивного синовита/периартрита, которые имеют тенденцию к самостоятельному затуханию или купироваться под влиянием лечения. У некоторой части пациентов проявления реактивного синовита являются постоянными, сопровождаются скованностью/стойкими болями и плохо поддаются лечению. При этом, патологический процесс быстро прогрессирует, характерно вовлечение новых суставов, чаще развиваются деформации пальцев/контрактуры межфаланговых суставов, отмечаются стойкие нарушения функции кисти в целом или отдельных пальцев.

У ряда пациентов в клинической картине на первое место выступает поражение пястно-фалангового/запястно-пястного сустава большого пальца, протекающее со стойким болевым синдромом, явлениями реактивного синовита с выраженным нарушением функций большого пальца.

Анализы и диагностика

Диагноз узелкового остеоартрита суставов кисти ставится на основании жалоб пациента, результатах физикального осмотра и данных инструментальных исследований.

• Жалобы преимущественно на скованность, боли в суставах фаланг пальцев, нарушения функции кисти различной степени – от ощущения тяжести до затруднения при выполнении простых действий.
• Объективное обследование. Визуально определяется характерный вид кистей рук: шишкообразные/неровные суставы, деформированные пальцы (дистальные фаланги) в боковом направлении, напоминающие по форме веретено, ограниченные движения. При пальпации — незначительная болезненность.
• Рентгенография кистей рук. «Золотым стандартом» диагностики является обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Характерные признаки: наличие краевых остеофитов строго определенной локализации, сужение суставной щели, субхондральные кисты/субхондральный склероз (участки разрежения). В тяжелых случаях могут определяться грубые деформации эпифизов/подвывихи (рис. ниже).

Для диагностики узелкового остеоартроза кистей исследование крови не требуется, но может проводиться с целью дифференциальной диагностики, а также исключения/подтверждения сопутствующих заболеваний. При развитии реактивного синовита в крови может отмечаться незначительное увеличение СОЭ. Дифференциальный диагноз проводится с псориатическим/ревматоидным артритом. Данными в пользу остеоартроза с узлами Бушара/Гебердена являются типичные изменения на рентгенограмме, интактные пястно-фаланговые суставы, а также отсутствие в крови специфических маркеров.

Лечение

Лечение узелков Гебердена и Бушара комплексное, длительное. Поскольку обратное развитие остеофитов невозможно, то лечение направлено на минимизацию дискомфорта, вызванного дисфункцией сустава, купирование явлений реактивного синовита/болевого синдрома, нормализацию состояния хрящевой ткани суставов кисти, а также замедление прогрессирования костных изменений. Лечение амбулаторное с применением как медикаментозных, так и не медикаментозных методов.

Консервативное лечение включает назначение таких лекарственных препаратов как НПВС. Препараты этой группы являются основными средствами симптом-модифицирующей терапии. Их применение обусловлено тем обстоятельством, что несмотря на то, что остеоартроз суставов является дегенеративным заболеваниям, постоянный воспалительный процесс в суставных тканях присутствует в той или иной степени во всех случаях и локализуется в гиалиновом хряще, синовиальной оболочке и субхондральной кости.

К числу эффективных и относительно хорошо переносимых препаратов этой группы относятся производные пропионовой кислоты — Кетопрофен, Напроксен, Фенопрофен, Ибупрофен, Тиопрофеновая кислота, Флурбипрофен, Синпрофен, которые обладают выраженной альгетической активностью и являются достаточно эффективными при выраженном болевом синдроме и наличии признаков воспаления. Эти препараты могут приниматься в инъекциях, таблетках, мазях/гелях. Рекомендуется начинать с локального их применения (Тум-гель, Быструмгель, Долгит-крем, Фелден-гель и др. и лишь при отсутствии должного эффекта переходить на примем таблетированных/инъекционных препаратов. При этом, длительность их перорального приема должна быть строго ограничена из-за негативного воздействия на ЖКТ, особенно у лиц пожилого возраста.

Лицам пожилого возраста (выше 65 лет) с наличием факторов риска (наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ/почек/сердечно-сосудистой системы показано назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 — Целекоксиб 100, Мелоксикам, Нимесулид, Эторикоксиб и др.). И даже при длительном приеме неселективных НПВП с целью предупреждения развития НПВП-индуцированной гастропатии должны назначаться аналоги простагландина Е2 (Мизопростол) или ингибиторы протонной помпы.

Еще одной группой препаратов для купирования болевого синдрома при неэффективности других лекарственных препаратов являются кортикостероидные препараты, которые вводятся до 3-х раз в места наибольшей болезненности (на область пораженных суставов или внутрисуставного с интервалом в 1 неделю и с перерывом не менее 6 месяцев между курсами (Бетаметазон, Триамцинолон).

Базисная терапия предусматривает назначение препаратов, предотвращающих процесс дегенерации суставного хряща — хондропротекторов. К наиболее часто назначаемым препаратам этой группы относятся хондроитинсульфат (Структум, Артрон), глюкозаминосульфат (Виартрил S), Алфлутоп (экстракт, получаемый из морских организмов) и др. (таблица ниже).

Препараты могут применяться как перорально, так и в виде инъекций или местно (мазь Хондроксид), которую втирают в кожу над пораженным суставом до полного впитывания (в течение 2–3 минут) на протяжении 2-3 недель.

Доктора

специализация: Травматолог / Ревматолог

Зулкарнеев Руслан Ренатович

2 отзываЗаписаться

Алексеев Сергей Юрьевич

4 отзываЗаписаться

Самиев Саид Давлатович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Кетопрофен

Напроксен

Быструмгель

Мелоксикам

Нимесулид

Эторикоксиб

Структум

Бетаметазон

• НПВС (Кетопрофен, Напроксен, Фенопрофен, Ибупрофен, Тиопрофеновая кислота, Флурбипрофен, Синпрофен, Тум-гель, Быструмгель, Долгит-крем, Фелден-гель).
• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Целекоксиб 100, Мелоксикам, Нимесулид, Эторикоксиб).
• Хондропротекторы (Глюкозамин Сульфат, Хондроитин Сульфат, Структум, Артрон, (Виартрил S, Алфлутоп).
• Кортикостероидные препараты (Бетаметазон, Триамцинолон).

Процедуры и операции

На начальной стадии назначается лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез. При развитии дегенеративного процесса дополнительно назначается парафиновые/озокеритовые аппликации. В случаях развития синовита показан фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы.

Также назначается ЛФК, который включает сгибания/разгибания/постукивание пальцами, сжимание кисти.
К показаниям хирургического вмешательства при узлах Гебердена/Бушара относятся выраженный некупирующийся препаратами болевой синдром, грубое ограничение функции пальцев кисти, косметический дефект, тяжело переносимый пациентом. С этой целью может проводиться иссечение костных выростов /околосуставных слизистых сумок; удаление внутрисуставных тел/сесамовидных костей с последующим назначением физиотерапии, ЛФК, массажа.

Диета

Специальной диеты при появлении узелков Гебердена и Бушара нет, однако рекомендуется в рационе питания ограничить употребление соли, копченостей, солений, острых блюд и сахара. Из напитков — кофе и крепкий черный чай. Рекомендуется максимально насытить рацион питания зеленью и овощами, используя морскую капусту, петрушку, укроп, сельдерей, чеснок, пастернак, лук, капусту белокочанную и др. овощи и фрукты. Такой рацион питания способствует нормализации обмена хондроцитов, восстановлению тонуса сосудов. Также необходимо употреблять не менее 1,5 л воды.

Профилактика

Специфическая профилактика появления узлов Гебердена и Бушара не разработана. К общепрофилактическим мероприятиям можно отнести:

• Контроль за нагрузкой на пальцы кисти/предупреждение травматизма кистей рук.
• Соблюдение рациона питания с минимальным потреблением соли, приправ, копчёностей.
• Раннее выявление/адекватное лечение эндокринных заболеваний.
• Проведение в период климакса адекватной гормонозаместительной терапии.
• При наличии неблагоприятной наследственности проявлять повышенную настороженность и при появлении первых признаков обращаться к врачу.

Последствия и осложнения

К наиболее тяжелым осложнениям остеоартроза мелких суставов с наличием узлов Бушара/Гебердена относится образование контрактур с постепенным развитием частичного нарушения функции кисти с риском утраты трудоспособности и возможности самообслуживания. У некоторых лиц, преимущественно женского пола такой грубый эстетический дефект может быть причиной развития депрессивного состояния, особенно на фоне ранней манифестации проявлений и быстрого прогрессирования узелкового периартрита суставов кисти.

Прогноз

Прогноз выздоровления неблагоприятный, поскольку изменения в суставах фаланг пальцев кисти необратимы и процесс обратного развития узлов Гебердена и Бушара невозможен. Однако, при своевременном начале лечения и выполнении рекомендаций врача прогрессирование проявлений замедляется, а трудоспособность сохраняется.

Список источников

• Широкова Л., Мокроусова М., Симионова С. и др. Остеоартроз: современные концепции и роль метаболических нарушений в повреждении суставных компонентов // Врач. – 2013; 10: 8–10.
• Каратеев А.Е. Фармакотерапия остеоартроза: отношение пользы и риска // Эффективная фармакотерпия. Ревматология. Травматология и ортопедия. – 2014; 2: 22–4.
• Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике: клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации. - М., 2015. - 41с.
• Хирургия заболеваний и повреждений кисти/ Усольцева Е.В., Машкара К.И. – 1986., 352 с.
• Широкова Л., Мокроусова М., Симионова С. и др. Остеоартроз: современные концепции и роль метаболических нарушений в повреждении суставных компонентов // Врач. – 2013; 10: 8–10.

Комментарии