Коксит

Общие сведения

Коксит тазобедренного сустава (син. артрит тазобедренного сустава) – представляет собой воспаление различной этиологии соединительной ткани/синовиальной оболочки сочленения тазовой/бедренной кости (головки бедренной кости и поверхности вертлужной впадины). Является наиболее часто встречаемым заболеванием крупных суставов и встречается как у взрослых, так и у детей, однако наибольшую значимость имеют в детском/юношеском возрасте. Могут иметь разное происхождение.

Тазобедренный сустав является самым крупным опорным суставом, глубоко расположенным в тканях. Формируется головкой бедренной кости, которая входит в вертлужную впадину тазовой кости. Удерживают его в нормальном положении и слой мягких тканей. Тазобедренный сустав выполняет функции опоры/движения в различных плоскостях (отведение/приведения нижней конечности, сгибание/разгибание, вращение наружу/внутрь).

Частота встречаемости коксита тазобедренного сустава у взрослых/детей достоверно неизвестна, поскольку он является частью суставных синдромов различного генеза. При отсутствии своевременного/адекватного лечения присутствует высокий риск его трансформации в остеоартроз тазобедренного сустава, сопровождающегося деструктивно-дегенеративными изменения субхондральной кости/суставного хряща. Выраженный хронический болевой синдром при коксите тазобедренного сустава и нарушение его функции существенно ограничивают физическую активность, что снижает качество жизни и даже может являться первопричиной инвалидности в последующем периоде.

Патогенез

Патогенез коксита тазобедренного сустава значительно различается в зависимости от его вида. Рассмотрим лишь патогенез септического/гнойного артрита, который является многофакторным и определяется взаимодействием патогенного микроорганизма и иммунного ответа организма. Инфекционный агент, попав в полость сустава присоединяется к внеклеточному суставному и костному матриксу, содействуя бактериальной адгезии и быстрой колонизации микроорганизмов в полости сустава. После колонизации сустава происходит быстрое размножение бактерий и активизация острого воспалительного ответа, что обусловлено их возможностью вырабатывать различные факторы вирулентности (протеазы), способные разрушать компоненты матрикса. Ответом синовия на это является пролиферативная гиперплазия слизистой оболочки и приток воспалительных клеток. Местная бактериальная пролиферация способствует привлечению в очаг активированных макрофагов/полиморфноядерных гранулоцитов и Т-клеток. Именно массивное воспаление при септическом артрите предшествует процессу эрозии хряща/кости.

Воспалительные цитокины человека (интерлейкины) в суставную жидкость выделяются синовиальными клетками, которые, в свою очередь, активируют процесс высвобождения белков острой фазы из печени (С-реактивного белка), которые непосредственно связываются с клетками бактерий, способствуя тем самым активации системы комплемента. Это способствует хемотаксической миграции фагоцитов (макрофаги /нейтрофилы) в пораженный сустав, являющихся медиаторами иммунного ответа, что активирует высвобождение других воспалительных цитокинов и колониестимулирующего фактора макрофагов. Высвобождаемые из макрофагов цитокины (IL-ip, TNF-a, IL-6), стимулируют резорбцию кости и запускают синтез хемокинов, привлекающих дополнительные нейтрофилы.

Массивная инфильтрация в инфицированный сустав нейтрофилов за счет свободных радикалов/тканеразрушающих протеолитических, нацеленных на протеогликаны/коллаген способствует разрушению хряща/кости и персистенции воспалительного процесса.

Воспалительный процесс, бактериальные токсины/ферменты изменяет синовий и состав синовиальной жидкости, способствуют деградации коллагена, что негативно влияет на структуры сустава. Впоследствии происходит повышение внутрисуставного давления, что препятствует поступлению в сустав крови/питательных веществ в достаточном количестве и приводит к дальнейшему разрушению синовия/хряща.

Классификация

По патогенетическому механизму принято выделять:

• первично-костные кокситы, при которых в патогенезе заболевания первоначально поражается кость, а затем — синовиальная оболочка (туберкулезный коксит);
• первично-синовиальные кокситы, при которых в основе заболевания лежит первичное поражение синовиальной оболочки, а затем костной ткани (реактивный/ревматоидный коксит).

По этиологическому признаку различают:

• Посттравматический коксит.
• Инфекционный коксит (бактериальный, вирусный, грибковый, паразитарный).
• Инфекционно-аллергический коксит.
• Ревматоидный коксит.
• Реактивный артрит (постэнтероколитический/урогенитальный).
• Пориатический коксит.

По клиническому течению выделяют:

• острые кокситы (длительность суставной атаки до двух месяцев);
• затяжные кокситы (длительностью до 1 года);
• хронические кокситы (более года);
• рецидивирующие кокситы (повторная суставная атака, наступающая через 6 и более месяцев после периода ремиссии).

Причины

Этиология коксита тазобедренного сустава чрезвычайно разнообразная. Основными из причин их развития являются:

• Механические травмы сустава (удар/падение).
• Осложнения травм, операций/диагностических пункций сустава, способствующие непосредственному его инфицированию.
• Прорыв гнойного очага из прилегающих к суставу тканей (остеомиелит, флегмона).
• Метастатическое инфицирование сустава из воспалительных очагов, удаленных от него (при пневмонии, фурункулезе, отите, тонзиллите).
• Инфекции, вызываемые специфическими инфекционными агентами (возбудителями бруцеллеза, туберкулеза, гонореи, сифилиса) и неспецифическими возбудителями — гноеродная флора (стрепто/стафилококки).
• Перенесенные кишечные/урогенитальные заболевания (дизентерия, сальмонеллез, уреаплазмоз, хламидиоза, иерсиниоз, микоплазмоз).
• Асептические артриты, ассоциированные с системной красной волчанкой, псориазом и др.
• Аутоиммунные реакции (ревматоидный коксит с аутоиммунным механизмом развития).

К факторам риска развития тазобедренного сустава коксита относятся: дисплазия тазобедренных суставов, травматические вывихи бедра, высокая масса тела, чрезмерные физические нагрузки.

Симптомы

Симптомы коксита определяются преимущественно выраженностью/характером воспаления в суставе и прежде всего изменениями в синовиальной оболочке. При острой форме в начальных стадиях пациенты жалуются преимущественно на ноющие тупые боли в области паха, ягодиц, с наружной стороны бедра, что затрудняет ходьбу и ограничивает объем движений в суставе. Боль/скованность в тазобедренном суставе чаще возникает после длительной его фиксации в неудобном положении/одной позе (сидение, при сидении или длительное нахождение в положении стоя). Из-за развивающейся тугоподвижности в суставе и образование миогенных контрактур происходит установка конечности в порочном положении, походка становится прихрамывающей, а движения в суставе — скованными.

Выпот в тазобедренном суставе приводит к образованию над ним припухлости, но определить ее удается только при выраженном скоплении жидкости/у истощенных субъектов, а у детей — при слабом развитии мышц. При выходе экссудата за пределы суставной капсулы может формироваться флегмона/абсцесс. Характерно повышение температуры тканей над суставом, но степень ее повышения определяется остротой воспалительного процесса. Общая симптоматика (слабость, лихорадка, вегетативные нарушения) и местные проявления могут иметь различную выраженность, что определяется реактивностью организма, характером инфекционного патогена, общим состоянием организма.

Для гнойного коксита тазобедренного сустава у взрослых характерно острое начало с преобладанием общей интоксикации: потливости, головной боли, лихорадки, слабости, потери аппетита. Местные изменения более выражены: кожные покровы над суставом напряженны, гиперемированы и на ощупь горячие. Характерна резкая пульсирующая/стреляющая боль, которая усиливается во время движения. Из-за гнойного выпота в полости сустава и воспалительной инфильтрации может изменяться форма сустава.

Проявлениям туберкулезного коксита предшествует специфическая симптоматика туберкулезной интоксикации, в ходе которой усиливается процесс разрушения головки/шейки бедренной кости и вертлужной впадины, что часто сопровождается атрофией мышц бедра, патологическим вывихом, неподвижность тазобедренного сустава, а у детей и укорочением конечности.

Для псориатических кокситов характерно появление синюшно-багрового окрашивания кожных покровов над суставом, а также выраженного болевого синдрома в нижних отделах позвоночника. В случаях коксита ревматоидного генеза отмечается симметричное поражение тазобедренных суставов. При отсутствии адекватного лечения отмечаются прогрессирующие дистрофические изменения в пораженном суставе, что сопровождается риском развития вторичного коксартроза.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза проводится на основании данных анамнеза (длительность заболевания, сопутствующая патология), жалоб (интенсивность/характер болей в положении стоя /лежа, во время ходьбы), физикального обследования (форма тазобедренных суставов, наличие контрактур/атрофии мышц, положение конечностей, особенности походки, сохранность и амплитуда активных/пассивных движений) и данных инструментального/лабораторного обследования:

• Методы лучевой диагностики: МРТ, УЗИ, ТБС, рентгенография тазобедренного сустава, контрастная артрография.
• Лабораторные исследования (для определения генеза коксита проводится ИФА, СРБ, исследования синовиальной жидкости).
• При необходимости поводится диагностическая артроскопии/пункция тазобедренного сустава, биопсии синовиальной оболочки сустава. При наличии признаков туберкулезного коксита — проведение туберкулинодиагностики.

Важно не просто диагностировать коксит тазобедренного сустава, чрезвычайно важно определить его происхождение и установить причину развития.

Лечение

Лечение коксита комплексное, включающее фармакологические, ортопедические, хирургические, физиотерапевтические методы и санаторно-курортное лечение. Лечение коксита у взрослых в большинстве случаев начинается с иммобилизации сустава, для чего используются гипсовые повязки, вытяжение и медикаментозная терапия. По мере затихания воспалительного процесса необходимо уменьшать степень иммобилизации сустава, то есть переводить пациентов в вертикальное положение. С целью снятия нагрузки на сустав при передвижении пациента используются приспособления различного рода (ходунки, трости, костыли и др.), постепенно увеличивая нагрузку на ноги. Затем, по показаниям, с целью коррекцию деформаций, санации очагов деструкции, восстановления функции сустава могут проводиться хирургические методы лечения. После купирования воспалительного процесса назначаются физиотерапевтические методы, массаж и ЛФК.

Медикаментозное лечение коксита направлено на купирование болевого синдрома, для чего могут назначаться анальгетики в таблетках или уколах (Анальгин, Дексалгин). Чаще для этих целей используются нестероидные противовоспалительные средства, которые кроме купирования болевого синдрома оказывают и выраженное противовоспалительное действие. Могут использоваться как препараты местного действия, которые наносятся на область тазобедренного сустава 3-4 раза в день (Диклоран гель, Диклак гель, Вольтерен Форте, Финалгель, Долгит крем, Наклофен гель, Ибупрофен-Нортон гель, мазь Хотемин, гель Ревмадор), так и препараты в таблетированной форме/в уколах (Мелоксикам, Коксиб, Дилакса, Кеторолак, Целебрекс, Амелотекс, Кетопрофен, Ксефокам и др.). Также могут одновременно назначаться компрессы на сустав на 40-60 минут с Димексидом в разведении 1:1 с водой. Димексид способствует устранению устраняет боли, отека и воспаления, а также является хорошим проводником для НПВС, аналгетиков, гормонов.

При развитии реактивного синовита показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов — Преднизолон, Дипроспан коротким курсом (10-14 дней). При хроническом реактивном коксите показаны иммуносупрессивные препараты (Лейкеран, Азатиоприн, Метатрексат, Имуран, Хлорбутин).

Обязательной является антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата определяется видом инфекционного патогена, вызвавшего коксит. Чаще используются антибиотики из группы тетрациклина, макролидов, фторхинолонов.

При коксите ревматического генеза назначаются базисные противоревматические лекарственные средства, оказывающие влияние на иммунопатологический процесс (Метотрексат, Лефлуномид, Азатиоприн, Циклоспорин) и биологические препараты (Актемра, Ремикейд, Хумира, Энбрел и др.), что позволяет существенно снизить активность прогрессирование заболевания. Но поскольку начало действия базисных препаратов наступает только через 2-3 месяца, на этот период необходимо назначать НВПС/кортикостероиды. При коксите туберкулезного генеза проводят специфическую антибактериальную терапию одновременно двумя/тремя противотуберкулезными препаратами (ПАСК, препараты изоникотиновой к-ты, стрептомицин).

После стихания воспалительного процесса, особенно с при рисках перехода в артроз с целью восстановления структур сустава могут назначаться хондропротекторы (глюкозамин сульфат/хондроитин сульфат), которые улучшают состояние хрящевой ткани и достаточно эффективно предотвращают процесс прогрессирование дистрофических изменений в суставе. С этой целью могут назначаться Алфлутоп, Мукосат, Структум, Сустагард Артро, Хондрогард, Артрадол или комбинированные препараты Хондроитин Комплекс, Терафлекс, КондроНова, Артра. Прием в течение длительного периода (4-6 месяцев). Для улучшения процесса образования коллагена показан прием витаминов группы В, С, Е, D2/D3, Никотиновой кислоты, макро-микроэлементов (Меди сульфат, Магнерот, Магне В6, Селен, Цинк Аспартат), Солкосерила, Стекловидного тела.

Доктора

специализация: Ревматолог / Хирург / Физиотерапевт / Врач ЛФК

Сегельман Виктор Соломонович

8 отзывовЗаписаться

Каханов Алексей Григорьевич

нет отзывовЗаписаться

Бушков Владимир Борисович

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Анальгин

Мелоксикам

Кетопрофен

Кеторолак

Преднизолон

Дипроспан

Актемра

Хондроитин Комплекс

Структум

КОНДРОнова

Терафлекс

• Аналгетики (Анальгин, Дексалгин).
• Нестероидные противовоспалительные средства: Мелоксикам, Коксиб, Дилакса, Кеторолак, Целебрекс, Амелотекс, Кетопрофен, Ксефокам, Диклоран гель, Диклак гель, Вольтерен Форте, Финалгель, Долгит крем, Наклофен гель, Ибупрофен-Нортон гель, мазь Хотемин, гель Ревмадор).
• Глюкокортикоидные препараты (Преднизолон, Дипроспан).
• Биологические препараты (Актемра, Ремикейд, Хумира, Энбрел).
• Хондропротекторы: Алфлутоп, Мукосат, Структум, Сустагард Артро, Хондрогард, Артрадол, Терафлекс, КондроНова, Артра, Хондроитин Комплекс).

Процедуры и операции

При гнойном корсите может проводится лечебные пункции, дренирование/лаваж сустава. После купирования острого воспалительного процесса назначается физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, ультразвук с противовоспалительными препаратами, магнитотерапия, чрескожная электромиостимуляция, парафинотерапия, грязелечение, бальнеотерпапия — сероводородные/радоновые ванны). Обязательным элементом лечения является массаж сустава и ЛФК, упражнения подбираются индивидуально, что позволяет восстановить в полном объеме движения в суставе в разных плоскостях. Полезно плавание в бассейне. Курортное лечение в Анапе, Евпатории, Геленджике.

При отсутствии должного эффекта консервативной терапии коксита тазобедренного сустава, особенно при длительном сохранении болевого синдрома и стойкого ограничения его функции проводится хирургическое лечение (синовэктомия, артропластика, артротомия и эндопротезирование тазобедренного сустава).

Коксит у детей

Симптомы коксита у детей протекают более остро с выраженными общими/локальными симптомами воспаления. Протекает бурно с резкими болями и высокой температурой. Для детского возраста характерна значительно большая деструкция суставных структур, что способствует замедлению роста нижней конечности сколиотическому/лордотическому искривлению позвоночночного столба в поясничном отделе, вторичной деформации таза, обусловленных порочным положением тазобедренного сустава.

Особенно тяжело у детей протекает туберкулёзный коксит, который возникает преимущественно в возрасте 5-10 лет на фоне ослабления организма (неблагоприятные условия жизни/частые инфекционные заболевания) вследствие заноса из первичного очага возбудителя туберкулёза (чаще из легких). Зачастую пусковым моментом является травма сустава. Заболевание и протекает с симптоматикой туберкулезной общей интоксикации. Позже появляется боли в суставе и хромота. Характерно ограничение подвижности в суставе, появление мышечных контрактур, а нога фиксируется преимущественно в положении ротации внутрь и приведения, мышцы конечностей быстро атрофируются. Из-за разрушения суставных концов/поражения ростковой зоны сустава конечность укорачивается, а таз наклоняется кпереди и приподнимается на стороне поражения. Позже развивается сколиоз и усиливается лордоз. Возможно наполнение сумки сустава гноем, который может по межмышечным щелям спускаться вниз, образуя абсцессы на бедре, ягодице. Могут возникать патологические вывихи.

Лечение коксита тазобедренного сустава сводится к противотуберкулезной и общеукрепляющей терапии. Особую значимость приобретают мероприятия, направление предупреждение/устранение деформации сустава и конечности. По показаниям — хирургическое лечение.

Диета

Диета при артрите

• Эффективность: Лечебный эффект через 2-6 месяцев
• Сроки: 2-6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1780-1880 рублей в неделю

Диетическое питание показано хронически протекающем коксите. С этой целью рекомендуется назначение Диеты при артрите. В период обострения показана варёная/приготовленная на пару, измельчённая пища, c минимизацией употребления/полного исключения бульонов (мясных, грибных, рыбных), острых приправ, копчёностей, особенно на фоне приёма глюкокортикоидов. В меню рациона питания при ревматоидном коксите в стадии обострения необходимо ограничить прием белков до 75 г/сутки, однако в стадии ремиссии необходимо физиологически полноценное питание, которое включает 90-100 г белка/75-80 жиров и снижение употребления углеводного компонента до 30 г за счет легкоусвояемых углеводов. Ограничению подлежит и употребление соли до 5-6 г/сутки. Необходимо включать продукты, содержащие много аскорбиновой кислоты, биофлавоноидов, которые в больших количествах содержащиеся в мандаринах, апельсинах, шиповнике, черной смородине, яблоках, крыжовнике, пшеничных отрубях, сладком перце, зеленом чае. Питание дробное. Требуется ограничение употребления крепкого чая/кофе, газированных и алкогольсодержащих напитков, способных вызвать рецидив.

Профилактика

Неспецифические профилактические мероприятия сводятся к контролю за массой тела, своевременному/адекватному лечению инфекционных/сопутствующих заболеваний, санации очагов инфекции, избеганию травм тазобедренного сустава, физическим упражнениям на суставы.

Последствия и осложнения

Осложнениями коксита могут быть образование свищей/абсцессов и флегмон при гнойных артритах, тугоподвижность в тазобедренном суставе, анкилоз тазобедренного сустава. В тяжелых случаях — деформация сустава, укорочение конечности и деформация позвоночного столба (лордоз/сколиоз). Гнойный коксит может осложняться инфекционно-токсическим шоком/сепсисом.

Прогноз

Исходом артрита может служить, как легкая тугоподвижность, так и полный анкилоз тазобедренного сустава. Осложнением гнойного артрита может явиться инфекционно-токсический шок или сепсис. Своевременное и полноценное лечение позволяет минимизировать нарушения функции тазобедренного сустава, предотвратить развитие остеоартроза.

Список источников

• Писарева А.Д., Матвиенко Е.В., Кривдина Н.Д., Хмелевская И.Г., Разинькова Н.С. Особенности течения реактивных артритов у детей и подростков на современном этапе. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2018; (1): 36-9.
• Поражение тазобедренных суставов при псориатическом артрите и болезни Рейтера/ Поливанов А.Э., Сороцкая В.Н.// Научно-практическая ревматология. – 2006 с. 129-132.
• Клименко В.А., Савво В.М., Яновская Е.А. Особенности современного течения реактивных артритов у детей. Журнал Мир медицины и биологии. 2014; 4(47): 42-5.
• Оценка структур тазобедренного сустава при ювенильном идиопатическом (хроническом) артрите по данным ультразвуковой томографии/ Мовсисян Г.Р., Кузьмина Н.Н., Мач Э.С.// Научно-практическая ревматология. - 2004.
• Шамсиев А.М., Юсупов Ш.А., Махмудов З.М. Хирургическое лечение детей с острым гематогенным остеомиелитом костей, образующих тазобедренный сустав. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014; 4(3): 86-9.

Комментарии