Анкилоз

Общие сведения

Анкилоз представляет собой неподвижность сустава и в большинстве случаев является неблагоприятным исходом различных заболеваний/травматических его повреждений. Значительно реже встречается врожденный вариант патологии — анкилозы на фоне врожденного тяжелого заболевания суставного аппарата — артрогриппоза.

Может поражать практически любые суставы, но чаще страдает позвоночник, нижние/верхние конечности, височно-нижнечелюстной и коленный сустав, а также мелкие суставы пальцев/запястий.

Манифестирует отсутствием движений. Анкилоз сустава может встречаться в любом возрасте, но пик показателя его встречаемости приходится на средний/пожилой возраст. Чаще анкилоз развивается на нижних конечностях — на анкилоз коленного сустава приходится почти 50% от общего количества случаев. Особое клиническое значение имеет анкилоз крупных/средних суставов конечностей/височно-нижнечелюстного сустава и анкилозы позвоночных сочленений на фоне болезни Бехтерева.

В качестве примера более подробно рассмотрим анкилоз ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава), представляющего собой патологическую неподвижность/тугоподвижность нижней челюсти, обусловленную сращением поверхностей височно-нижнечелюстного сустава, что сопровождается ограничением открывания рта и деформацией нижней челюсти. Сравнительно часто встречаются в челюстно-лицевой хирургии. Анкилоз ВНЧС в 80% случаев развивается в детском/подростковом возрасте и чаще встречается у лиц мужского пола. Анкилоз ВНЧС, как правило, сопровождается нарушением функции сустава/недоразвитием нижней челюсти, выраженным эстетическим дефектом, который требует ортодонтической коррекции/поэтапного длительного хирургического лечения.

Патогенез

Движения в суставе происходят за счет скольжения относительно друг друга суставных поверхностей, покрытых хрящом. В основе движений лежит эластичность суставной капсулы/окружающих мягких тканей и поддержание конфигурации сустава в процессе движения прочным связочным аппаратом, соединяющим между собой кости.

При развитии анкилоза выпадает один/несколько звеньев и наиболее часто происходит частичная/полная утрата хрящевой ткани с последующим сращением поверхностей сустава и разрастание внутри/вокруг него неэластичной фиброзной ткани. Значительно реже имеет место срастание хрящей между собой.

Так, например, при травме коленного сустава происходит повреждение мягких тканей и помутнение поверхности хряща. Далее происходит расщепление мениска и сморщивание капсулы сустава с перерождением синовиальной оболочки. Постепенно обе поверхности костей перерождаются в плотную соединительную ткань с развитием фиброзного анкилоза, а затем происходит ее окостенение (костный анкилоз).

В основе патогенеза анкилоза ВНЧС лежат травмы/воспалительные процессы, способствующие образованию участков, лишенных хрящевого покрытия на суставных поверхностях, на которых происходит постепенное разрастание грануляций и по, мере их уплотнения, между двумя поверхностями сустава образуется плотная рубцовая ткань с формированием фиброзного анкилоза. А по мере оссификации соединительной ткани образуется неподвижное сращение височной кости и мыщелкового отростка (костный анкилоз ВНЧС).

Классификация

В основу классификации анкилоза положен тип сращения суставов в связи с чем выделяют:

• Фиброзный (син. частичный). Развивается на фоне длительной иммобилизации, при хронических негнойных процессах. Характерно соединение костей между собой фиброзной тканью. При этом функциональность сустава утрачивается, однако незначительные движения сохраняются. На рентгенограмме — сохранена деформированная суставная щель.
• Костный (син. полный). Развивается как итог внутрисуставных переломов/гнойных артритов. Характерно сращение костей в суставной капсуле с образованием единого массива. На рентгенограмме суставная щель не определяется, движения в суставе отсутствуют полностью.
• Хрящевой. Встречается у младшего детского возраста, формируется при артрогрипозе. Характерно отсутствие движений. На рентгенограмме — изменения конфигурации суставных концов костей.

По месту расположения выделяют внутрисуставной, внесуставной и сочетанный анкилоз.

По протяженности — частичный и тотальный.

Также выделяют анкилозы врожденные и приобретенные, а по этиологическому принципу — воспалительные и травматические.

Среди анкилоза ВНЧС выделяют односторонний и двусторонний.

Причины

Основными причинами развития анкилоза являются:

• Длительная иммобилизация. Отсутствие движений в суставе приводит к укорочению мышцы, формированию фиброзных изменений в связках/сухожилиях, что приводит к сращиванию мягкотканных структур с образованием контрактур, а в дальнейшем и анкилоза.
• Травмы. Преимущественно тяжелые переломовывихи/открытые внутрисуставные переломы с инфицированием раны.
• Инфекционные артриты. При гнойном остром неспецифическом артрите/специфическом хроническом воспалении (туберкулез).
• Остеоартрозы. На фоне дегенеративных поражений меняется структура костной ткани с образованием костных разрастаний, постепенным ограничением объема движений, зачастую до полной утраты подвижности в суставе.
• Ревматические заболевания. Нарушения обмена/аутоиммунные патологии с вовлечением суставов сопровождаются воспалительным процессом и образованием рубцовых перемычек между суставными поверхностями костей.

У детей причиной образования анкилозов могут быть: неправильное лечение врожденного состояния – артрогрипоза, характеризующегося развитием множественных контрактур.

Причины развития анкилоза ВНЧС

Анкилоз ВНЧС в большинстве случаев развивается вследствие гнойно-воспалительных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (гематогенный остеомиелит нижней челюсти/артрит ВНЧС) или ЛОР-органов, расположенных близко к нему (мастоидит, околочелюстные флегмоны, средний гнойный отит и др.).

Зачастую анкилоз ВНЧС у детей является исходом сепсиса новорожденных, который протекает с образованием в суставах/костях гнойных метастатических очагов.

Второй группой причин развития анкилоза ВНЧС являются травмы височно-нижнечелюстного сустава/костей лицевого черепа с вывихом нижней челюсти/переломом мыщелкового отростка н/челюсти, гемартроза (скопления крови) в полости сустава вследствие прямого удара, огнестрельных ранений, падения с высоты, родовой травмы и др.

Симптомы

Основной жалобой является отсутствие движений в конкретном суставе. При фиброзном анкилозе, как правило, присутствует болевой синдром, в то время как при костных анкилозах болевой синдром отсутствует. При этом, при фиброзном анкилозе присутствуют качательные движения, при которых боль может усиливаться. При физикальном обследовании отмечается фиксированное положение сустава, как функционально невыгодным, так и в функционально выгодным при котором обеспечивается максимальная возможность движения. При этом, для локтевого сустава функционально выгодным состоянием является сгибание сустава под прямым углом; для плечевого сустава — умеренное отведение с разворотом кнаружи/небольшим отклонением кпереди; для тазобедренного сустава — положение незначительного сгибания/отведения; для коленного сустава – положение легкого сгибания; для голеностопного сустава – сгибания под углом, превышающим 90°. Другие положения относятся к функционально невыгодным с необходимостью их коррекции.

Визуально изменения могут значительно варьироваться – от грубых деформаций, зачастую с искривлением/укорочением конечности до нарушения конфигурации сустава. Симптоматика при попытке пассивных движений зависит от типа сращения.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Пациенты с анкилозом ВНЧС жалуются на невозможность открыть рот полностью, что затрудняет прием пищи/нарушает четкость речи и обуславливает необходимость питаться полужидкой/жидкой пищей сквозь щель между рядами зубов. В случаях появления рвоты присутствует высокий риск аспирации рвотными массами/асфиксии. Для пациентов характерно нарушение дыхания во время сна, сопровождающееся ночным апноэ, храпом, западением языка. Невозможность соблюдения гигиены полости рта приводит к образованию зубного налета/зубного камня, развитию кариеса, и как следствие, гингивита/пародонтита.

В случаях, когда анкилоз ВНЧС развивается в детском возрасте отмечаются нарушения прорезывания/аномалии зубов, деформация лицевого скелета, формирование неправильного прикуса. При одностороннем поражении височно-нижнечелюстного сустава имеет место смещение средней линии лица в сторону поражения с постепенным развитием перекрестного прикуса; при поражении сустава с двух сторон отмечается смещение подбородка кзади, недоразвитие нижней трети лица (так называемое «птичье лицо»), а также прогнатия, сочетающаяся с глубоким прикусом. Как правило, у таких детей отмечается нарушение питания, что приводит к гипотрофии/задержке физического развития.

Анализы и диагностика

Диагноз ставится на основании внешнего осмотра и инструментальных/лабораторных данных:

• Рентгенография/КТ/МРТ сустава в двух проекциях.
• Лабораторные анализы. Проводятся с целью выявления ревматоидного фактора, гипериммуноглобулинемии, снижения уровня фракций комплемента и специфических аутоантител.

При анкилозе ВНЧС определяется ограничение/невозможность открывания рта. Характерно отсутствие скользящих движений по горизонтали в пораженном височно-нижнечелюстном суставе. При этом, амплитуда отведения нижней челюсти менее 1 см. Присутствует асимметрия лица.

При проведении рентгенографии (ортопантомографии), МРТ обнаруживаются характерные рентгенологические признаки анкилоза: разрушение головки сустава, полное/частичное отсутствие суставной щели, укорочение/деформация ветви нижней челюсти. Для оценки прикуса изготавливаются диагностические модели челюстей и проводится их оценка. Дифференциальная диагностика анкилоза ВНЧС проводится с опухолями челюсти (саркома, одонтома, остеома); оссифицирующим миозитом; рубцовыми изменениями слизистой оболочки рта, кожи лица/шеи.

Лечение

Правильным является мнение, что лечение анкилоза верхне-нижнечелюстного сустава нужно начинать на ранней стадии — фаза фиброзных спаек внутри сустава. Такой подход предупреждает развитие деформаций лицевого черепа. При фиброзном анкилозе в начальных стадиях применяют консервативные методы, целью которых является:

• восстановление движений;
• нормализация функции жевания;
• восстановление прикуса;
• исправление формы зубного ряда;
• профилактика появления вторичных деформаций лицевых костей;
• исправление контуров лица.

При консервативном лечении активно применяются физиотерапевтическое воздействие: ультразвук, электрофорез лидазы и йодида калия, с противовоспалительной целью — преднизолон. Эффективны внутрисуставные введения гидрокортизона до 6 раз на курс. Гидрокортизон способствует рассасыванию фиброзных спаек в суставе. Больным рекомендуется механотерапия, гимнастика для мышц, массаж мышц лица.

Также выполняется редрессация — насильственное раздвижение челюстей (делают под наркозом). При неэффективности консервативного лечения рекомендуется хирургическое вмешательство, а при костной форме оно является основным.

Если рассматривать лечение анкилоза других суставов, то подходы к лечению такие же и зависят от формы — фиброзный, костный и хрящевой анкилоз. Эффективность консервативного лечения наблюдается только при фиброзной форме, которое включает:

• электрофорез обезболивающих препаратов;
• массаж;
• грязелечение;
• механотерапия, которая показывает эффективность при небольшом количестве фиброзных перемычек;
• противовоспалительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (Найз, Ортофен) при наличии болей;
• хондропротекторы (Терафлекс, Дона, Структум, Артракам) длительными курсами.

При костной форме анкилоза проводится оперативное вмешательство:

• артропластика – иссечение костных образований и применение прокладок из специального материала, что обеспечивает движение в суставе;
• остеотомия – перелом кости с последующим правильным восстановлением суставных концов;
• эндопротезирование.

Доктора

специализация: Травматолог / Стоматолог-ортопед

Маилян Ашот Михайлович

5 отзывовЗаписаться

Морозов Юрий Сергеевич

4 отзываЗаписаться

Мыльцев Евгений Владимирович

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ацеклофенак

Гидрокортизон

Дипроспан

Флостерон

Кеналог

• Нестероидные противовоспалительные препараты: Аленталь, Аргетт Дуо, Пироксикам, Ацеклофенак, Аргетт Рапид, Ибупрофен, Напроксен.
• Глюкокортикостероиды: Гидрокортизон, Дипроспан, Флостерон, Кеналог, Целестон.

Процедуры и операции

При хирургическом лечении анкилоза ВНПЧ добиваются подвижности челюсти и устраняют нарушение прикуса, деформацию челюсти, которые сопутствуют анкилозу. Хирургическое лечение анкилоза ВНЧС включает:

• удаление рубцовых тканей;
• резекцию головки сустава;
• пластику сустава (височно-нижнечелюстная артропластика), которую выполняют аутотрансплантатом, аллотрансплантатом, эндопротезом.

Оперативное лечение — это травматичное и сложное вмешательство, поэтому операцию делают под эндотрахеальным наркозом. При каждой операции стараются провести остеотомию высоко (ближе к суставной полости), стараясь сохранить высоту ветви челюсти. Уровень остеотомии определяют по рентгенографии и корректируют во время операции. Для успешной операции имеет значение сохранение жевательных мышц, поскольку восстановление жевательной функции зависит от их состояния. Для артропластики дефектов нижней челюсти применяют костный аутотрансплантат из ребра и подвздошной кости пациента, но это трудоемкая операция. В настоящее время используют костные аллотрансплантаты (замороженная или лиофилизированная кость донора). Артропластика выполняется несколькими методами. В то же время после операции отмечается рецидив тугоподвижности этого сустава. Мягкотканные прокладки не устраняют асимметрию лица, поэтому применяют протезы, шины и контурную пластику (реконструкция ветвей нижней челюсти и ее тела). После операции больной как можно раньше должен приступить к разработке сустава, для этого назначается гимнастика и механотерапия, а для скорейшей реабилитации проводится физиолечение. Лечение двусторонних анкилозов более сложное.

У детей

У детей тоже возможно развитие анкилоза, причем анкилозирующие заболевания являются часто встречающейся патологией. В единичных случаях тугоподвижность ВНЧС возникает до рождения ребенка. Однако в 75% проявляется на первом году жизни и обусловлена гематогенным остеомиелитом, сепсисом, травмой в родах. В более старшем возрасте анкилоз развивается на фоне гнойного отита, падений, ушибов подбородка.

Чем раньше появляется эта патология сустава, тем больше нарушается развитие лицевого черепа. В результате отмечается недоразвитие ветви челюсти, смещение подбородочного отдела челюсти и укорочение ее тела. Недоразвитие нижней челюсти задерживает развитие других костей. У детей отмечается асимметрия лица из-за смещения подбородка в больную сторону, а также уменьшаются размеры пораженной половины лица. Ушная раковина на этой стороне располагается ниже. В результате здоровая половина выглядит уплощенной. Если у детей поражены два сустава, развивается микрогения с двух сторон — недоразвитие нижнего отдела лица называют «птичье лицо». При двустороннем анкилозе также западает подбородок, верхняя челюсть нависает над нижней, нарушается прикус, смещается язык и нарушается функция дыхания.

Если анкилоз вовремя не распознан и не лечится в дальнейшем у ребенка разрушаются зубы, наблюдается воспаление десен, и слизистой неба, поскольку нижние зубы контактируют со слизистой. Ребенок не может нормально жевать и принимать пищу, поскольку основным симптомом является стойкое ограничение раскрытия рта (полное или частичное), а также ухудшается опускание нижней челюсти.

Диета

Специальной диеты при анкилозе нет. После операции на нижней челюсти первые сутки больным назначается обильное питье и запрещается жевание твердой пищи, поскольку нужно исключить жевательную нагрузку на челюсти. Можно употреблять жидкую и мягкую пищу, которую легко, не пережевывая (протертые супы, кефир, йогурт, сметана, жидкое картофельное пюре, протертый и разбавленный кефиром творог). Рыбу, отварное мясо, котлеты, каши доводят до гомогенного состояния блендером, из свежих фруктов готовят пюре, а сырые овощи заменяют на отварные и гомогенизируют. В такой ситуации помогает детское питание: готовые мясные, овощные и фруктовые пюре. Такого питания нужно придерживаться несколько месяцев после операции. Употреблять можно любые продукты, но необходимой консистенции, составляя разнообразное меню.

Профилактика

Первичная профилактика анкилоза включает:

• предупреждение травм сустава (ушибы, вывихи челюсти);
• недопущение родовых травм, что важно при анкилозе суставов челюсти;
• предупреждение гнойно-септических заболеваний челюсти;
• своевременное лечении гнойных заболеваний ЛОР-органов;
• своевременное лечение любых инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной воспаления ВНЧС, а в последующем и анкилоза;
• санацию полости рта.

Профилактикой рецидивов анкилоза суставов челюсти после операции является правильная хирургическая тактика и техническое выполнение операции, ранняя реабилитация и последующее ортодонтическое лечение. Профилактика анкилозов крупных суставов заключается в своевременном лечении воспаления суставов, проведении санаторно-курортного лечения. При внутрисуставных переломах важна правильная репозиция отломков. Также важно не злоупотреблять иммобилизацией без необходимости.

Последствия и осложнения

Если рассматривать анкилоз суставов челюсти, то можно выделить основные последствия этого заболевания:

• функциональные нарушения челюсти;
• деформации лицевого скелета;
• нарушение прикуса (устойчивый открытый прикус и перекрестный прикус);
• нарушение питания;
• нарушения дыхания;
• западение языка во время сна;
• задержка роста половины нижней челюсти, если заболевание появилось в детском возрасте;
• разрушение зубов;
• явления гингивита;
• прогрессирующий кариозный процесс;
• веерообразное смещение зубов;
• нарушение речи при длительном анкилозировании;
• развитие вторичного деформирующего остеоартроза.

Прогноз

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава — это тяжелое инвалидизирующее заболевание, которое влечет функциональные нарушения и косметический дефект лица. Прогноз при анкилозе зависит от вида сращения, состояния мышц и связок, тяжести деформации сустава. В связи с этим важно раннее выявление и лечение этого заболевания, что влияет на прогноз. Своевременная хирургическая коррекция позволяет улучшить функцию нижней челюсти и эстетику лица. Если рассматривать прогноз и варианты операций на крупных суставах, то после артропластики частично восстанавливается подвижность, но есть риск повторного формирования анкилоза. Функция сустава и трудоспособность человека полностью восстанавливаются после эндопротезирования.

Список источников

• Хамитова, Ф., Шодиев, М., Пулатова, Джураев Д., Ошева Р. Лечение костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Журнал проблемы биологии и медицины, 2010. 2 (61), 97–98.
• Шувалов С.М. Заболевания и дисфункциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава у детей и взрослых. Клиника, диагностика, лечение / С. М. Шувалов // Винница: «Книга-Вега»; 2012. - 48 с.
• Рогинский В.В., Берлова М.М., Арсенина О.И. и др. Реабилитация детей с анкилозирующими поражениями ВНЧС. Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии: 10 лет — результаты, итоги, выводы. М.: Детстомиздат, 2002, с. 189–205.
• Шорстов Я.В. Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Современные взгляды, подходы в лечении и реабилитация в различные периоды детского возраста/ Медицинский альманах, 2015, №3 (38). - с.191-195.
• Сидоренко А.Н., Еричев В.В., Скорикова Л.А. Совершенствование комплексного лечения фиброзного анкилоза височно-нижнечелюстных суставов/Естественные науки - 2012, №1.

Комментарии