Височный (гигантоклеточный) артериит (болезнь Хортона)

Общие сведения

Системные васкулиты – это заболевания, при которых основным признаком является воспаление стенки сосудов. Наиболее распространенное из этой группы — гигантоклеточный артериит. Это аутоиммунное заболевание, при котором поражаются крупные сосуды бассейна сонных артерий, в частности височная артерия, в стенке которой обнаруживают гранулематозные инфильтраты с гигантскими клетками. При краниальном варианте поражение височной артерии заметно при внешнем осмотре и пальпации.

В связи с этим существует несколько взаимозаменяемых терминов, определяющих это заболевание — височный гигантоклеточный артериит, краниальный, темпоральный артериит и болезнь Хортона (в настоящее время употребляется редко). Наиболее популярен и чаще используется термин гигантоклеточный артериит. Заболевание встречается после 60 лет и в большинстве случаев сочетается с ревматической полимиалгии. Болезнь часто не диагностируется вовремя у пациентов с лихорадкой, повышением СОЭ и головной болью. Поскольку диагноз устанавливают с опозданием, это может привести к инвалидизирующим последствиям. Своевременная диагностика и раннее начало лечения предупреждают серьезные осложнения — потерю зрения и мозговые инсульты.

Патогенез

Гигантоклеточный артериит характеризуется образованием гранулематозных инфильтратов в стенке артерии. Воспаление стенки сосудов имеет системный характер и обусловлено повышенной продукцией интерлейкинов-1 и -6. Чаще всего воспаление охватывает краниальные артерии (что влечет ишемию зрительного нерва), аорту с развитием аневризмы и ветви аорты. Воспаление надключичной и подмышечной артерии вызывает ишемию верхних конечностей.

Основной механизма патогенеза — гиперплазия внутреннего слоя артерии и повреждение гладкомышечных клеток средней оболочки сосудистой стенки. Такое трансмуральное поражение стенки вызывает стеноз сосуда и сужение его просвета. Особое значение в воспалительном процессе имеют активированные иммунные клетки — Т- и В-лимфоциты и макрофаги, которые вырабатывают цитокины и вызывают неадекватную активизацию иммунной системы. Активация иммунитета сопровождается образованием гранулем в стенках артерий.

Первоначально местный иммунитет стимулируется во внешней оболочке стенки сосудов. Воспалительные Т-клетки проникают в стенку и продуцируют цитокины, которые повреждают медиа (средняя оболочка сосуда). Макрофаги и гигантские клетки средней оболочки вырабатывают факторы роста. В результате этого быстро разрастается и расширяется интима (внутренняя оболочка сосуда), вызывая сужение сосуда. В патогенезе большое значение придается провоспалительным цитокинам — интерлейкины-6, -17, -1, которые играют большую роль на раннем этапе воспалительного процесса, а в развернутую стадию имеет значение ИЛ-12.

Классификация

Клинические варианты течения:

• С краниальными симптомами. Это классический, наиболее частый вариант, при котором поражаются ветви сонных артерий вне черепа, проявляется головной болью и поражением зрения.
• С аортоартериитом.
• С краниальными симптомами и ревматической полимиалгией, что встречается в 50% случаев.
• Конституциональный вариант с лихорадкой без локализованных симптомов. Конституциональный вариант включает также снижение веса, аппетита, проливные поты, слабость, депрессию.

Диагностические критерии заболевания Американской коллегии ревматологов:

• головные боли, которые внезапно появились;
• возраст 50 лет и старше;
• увеличенная СОЭ;
• утолщение и чувствительность при пальпации височных артерий;
• изменения при биопсии (гранулематозное воспаление с гигантскими клетками в стенке артерий).

Наличие трех из этих критериев говорит в пользу гигантоклеточного артериита.

Причины

Причины, в связи с которыми возникает височный артериит, не известны, но имеют значение иммунопатологические процессы. Подтверждена роль наследственности, выявлен полиморфизм и изменчивость ряда генов. У больных в два раза увеличена частота носительства HLA-DR4. Чаще болезнь развивается у лиц европеоидной расы и членов одной семьи (родных братьев, сестер). Высокий уровень заболеваемости наблюдается в Скандинавских странах. Этнические и географические различия в распространенности заболевания указывает на генетическую предрасположенность.

Симптомы

Продромальная стадия длится от нескольких недель до месяцев. Клиническая картина заболевания зависит от распространенности и поражения того или иного сосудистого бассейна. Симптомы височного артериита у пожилых в начале заболевания неспецифические: повышение температуры, увеличение СОЭ, лихорадка. Больные жалуются на слабость, утомляемость, снижение аппетита и похудание.

Затем появляются характерные симптомы болезни Хортона — головная боль, «перемежающаяся хромота» в нижней челюсти (затруднение при открывании рта) во время жевания, а также болезненность в области височной артерии. Считается, что перемежающаяся хромота челюсти – это признак острого течения и неблагоприятного прогноза, поскольку может со временем поразиться орган зрения. Нередко обнаруживают припухлость, покраснение височной артерии и ослабление/отсутствие пульсации. При поражении верхнечелюстной артерии может быть зубная боль и невралгия лицевого нерва. Головные боли — основная жалоба больных. Головная боль постоянная, изнуряющая и локализуется в височной или теменной области с одной или обеих сторон.

При вовлечении язычной артерии отмечается усталость языка при жевании и нарушение вкуса. При вовлечении затылочной артерии — болезненность при осмотре кожи черепа. Если поражены глазные артерии у больных периодически ухудшается зрение и появляется двоение. Нарушение зрения может быть первым симптомом заболевания и отмечается у каждого десятого пациента. При стенозе глазных артерий отмечается потеря зрения. Потеря зрения развивается внезапно, поражается один или оба глаза.

В 50–60% случаев артериит сочетается с ревматической полимиалгией, симптомы которой — выраженные боли, скованность плечевого и тазового пояса и ограничение движений. Характерны ночные и утренние боли, которые уменьшаются в течение дня. Утренняя скованность держится больше 45 минут. Боль в плече присутствует у всех пациентов, а боли в тазовом поясе и шее — у половины больных. В начале боли односторонние, а потом становятся двухсторонними. Для ревматической полимиалгии характерно поражение суставов — чаще всего коленных и лучезапястных. Боли в суставах и мышцах, скованность движений влекут нарушение самообслуживания больных — трудно одеться причесаться, умыться, надеть пальто, носки и обувь, сесть на низкое сиденье, удержать что-либо руками. Ревматическая полимиалгия возникает в разное время — в начале основного заболевания, одновременно с ним или появляется позже. У пациентов 50–69 лет могут наблюдаться воспалительные заболевания кишечника.

Анализы и диагностика

• Клинический анализ крови. Увеличение СОЭ ≥50 мм/ч — один из классификационных критериев заболевания. В начале заболевания значение СОЭ может составлять 90 мм/ч. Отмечается анемия и тромбоцитоз.
• Биохимический анализ крови. Повышение С-реактивного белка и других воспалительных белков – гаптоглобина, фибриногена, орозомукоида.
• Повышение уровня цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-17.
• Ультразвуковое сканирование височной артерии. Изменения выявляют с двух сторон: гипоэхогенный ореол, увеличение толщины височной артерии более 0,2 мм, стеноз/окклюзия артерии.
• Магнитно-резонансная томография применяется реже. МРТ лучше проводить в режиме ангиографии.
• Диагноз подтверждают: утолщение стенки сосуда, накопление контраста в ней («симптом кольца») и сужение просвета.
• Биопсия височной артерии. Это исследование подтверждает диагноз, но оно должно быть выполнено профессионально — врач должен иметь опыт в выборе участка для биопсии и обладать техникой биопсии. Проводится односторонняя биопсия сосуда длинной 1 см, после чего делают большое количество срезов и исследуют их. К характерным признакам относятся: воспалительный инфильтрат с гигантскими клетками в мышечной оболочке. Нужно сказать, что воспаление височных артерий бывает сегментированным, поэтому в биопсийный материал может попасть участок со скрытым поражением. Отрицательные результаты биопсии не свидетельствуют об отсутствии заболевания. У каждого десятого пациента с артериитом отмечается отрицательный результат. Запланированная биопсия не может служить поводом для задержки лечения. Срочно начатое лечение влияет на результаты биопсии — характерные изменения в стенке сосуда находят в течение нескольких недель после его начала.
• Сегменты артерии со скрытым поражением подвергают иммунному цитохимическому окрашиванию (лейкоцитарный антиген LCA и CD 15), что помогает выявить воспалительные инфильтраты.
• Позитронно-эмиссионная томография. Исследование проводится с флюородеоксиглюкозой, которая поглощается сосудами. По сравнению с биопсией ПЭТ более чувствительный маркер васкулита, но диагностическое значение этого метода еще изучается.

Лечение

Лечение височного артериита в острой стадии заключается в назначении глюкокортикоидов в высоких дозировках.

Глюкокортикостероидная терапия

Эта группа препаратов — «золотой стандарт» лечения артериита. Начало лечения не откладывают, дожидаясь результатов биопсии. После начала лечения быстро наступает улучшение — об эффективности судят по клиническим признакам и снижению уровней СРБ и СОЭ, но более весомым показателем активности является интерлейкин-6.

При неосложненном течении преднизолон в таблетках назначают 20-30-40 мг, а при осложнениях (угроза слепоты, ишемического или геморрагического инсульта) — 60 мг в сутки. Неосложненным считается заболевание без нарушений зрения, аортита или воспаления ветвей аорты. В большинстве случаев течение заболевания мягкое и достичь ремиссии можно 20—30 мг преднизолона. Начальная доза поддерживается в течение месяца и постепенно переходят на дозу 10—15 мг.

После исчезновения симптомов и нормализации СОЭ дозу преднизолона снижают на 1/4 таблетки каждый месяц до 10 мг в день. Половине пациентов за полгода удается уменьшить дозу до 7,5–10 мг/сутки, а потом постепенно отменить. При попытке отменить преднизолон в течение полугода у 90% пациентов отмечается рецидив. Дозу снова увеличивают, если симптомы возобновляются, даже если СОЭ и СРБ в пределах нормы. Продолжительность лечения глкокортикоидами составляет 2–3 года, но иногда продлевается дольше. В половине случаев больные не могут отменить глюкокортикоиды из-за рецидивов и надпочечниковой недостаточности. Большинство рецидивов не тяжелые, но бывают случаи потери зрения и развития инсульта после прекращения лечения.

Тяжелое течение с офтальмологическими осложнениями, аортитом и коронариитом требует назначения высоких доз преднизолона или лечение начинают с пульс-терапии метилпреднизолоном. Пульс-терапия 500–1000 мг в сутки проводится 3 дня подряд, а потом назначают преднизолон (не более 80 мг) в течение 1 месяца, при достижении эффекта дозу снижают. Если при ухудшении зрения терапия в течение 72 ч начато лечение глюкокортикостероидами, зрение частично восстанавливается. Параллельно с приемом глюкокортикоидов проводят профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина Д3. При постоянных обострениях и рецидивах на фоне приема 10–15 мг/сут преднизолона дополнительно назначают метотрексат.

Иммуносупрессивные препараты

Болезнь Хортона во многих случаях требует назначения иммуносупрессивных препаратов — метотрексат, который принимают 7,5–15 мг в неделю с фолиевой кислотой 5 мг. Это снижает риск обострения, поэтому больные должны принимать его постоянно. Если клинически опревдано доза метотрексата может быть выше — 15–20 мг в неделю. В случаях неэффективности метотрексата назначают азатиоприн 150 мг/сутки. Однако, прием азатиоприна ограничен из-за его гепатотоксичности и канцерогенности. Также есть сведения об эффективности Циклофосфана, Лефлуномида и Микофенолата мофетила. Хороший эффект получен при пульс-терапии циклофосфаном — 1000 мг внутривенно 1 раз в месяц длительно.

Генно-инженерные препараты

Перспективным препаратом является тоцилизумаб (Актемра), анакинра (Кинерет) и ритуксимаб (Ритуксара, Мабтера). Тоцилизумаб (моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6) для лечения артериита зарегистрирован в США в 2017 г. Рекомендуемая схема — еженедельное введение препарата подкожно 162 мг, при этом риск развития рецидива значительно снижается. При тяжелом течении, серьезных осложнениях (потеря зрения), постоянно высокой активности на фоне приема глюкокортикостероидов препарат вводят внутривенно раз в месяц, продолжительность от 3 до 10 месяцев.

Профилактика тромбозов

У пациентов с поражением сосудов важна профилактика тромбообразования. Процесс запускается если имеется воспалительное повреждение эндотелия — тромбоциты склеиваются и образуется тромб. Также длительный прием глюкокортикоидов провоцирует тромбообразование. Всем больным показано профилактическое назначение Аспирина (75–150 мг/сут) первые 6–12 месяцев лечения. Профилактическое назначение препаратов, снижающих уровень липидов крови, пациентам в возрасте не улучшает выживаемость, но прием этих препаратов лицами молодого возраста оправдан.

Доктора

специализация: Ревматолог

Слесарева Ирина Юрьевна

нет отзывовЗаписаться

Николаева Елена Вячеславовна

2 отзываЗаписаться

Стрельникова Инна Алексеевна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Метипред

Преднизолон

Солу-Медрол

Медрол

Метотрексат

Азатиоприн

Циклофосфан

Лефлуномид

Селлсепт

Актемра

Мабтера

• Глюкокортикоиды: Метипред, Преднизолон, Солу-медрол, Медрол.
• Иммуносупрессоры: Метотрексат, Азатиоприн, Лефлуномид, Микофенолата мофетил, Селлсепт, Циклофосфан.
• Генно-инженерные препараты: Актемра, Кинерет, Ритуксара, Мабтера.

Процедуры и операции

При височном артериите хирургическое лечение не показано. Но при вовлечении аорты с развитием аневризмы, может быть произведено протезирование участка аорты. При поражении периферических сосудов со стенозами выполняется баллонная ангиопластика и стентирование.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание больных не отличается от привычного, но при развитии сердечно-сосудистой патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз) питание необходимо корректировать и за основу нужно взять Диету 10 стола. Из рациона исключаются жирные сорта мяса, животные жиры, утка, гусь, «быстрые» углеводы, продукты с повышенным содержанием холестерина (печень, почки, мозги), копчености, консервы, жареные блюда, полуфабрикаты, колбасные изделия, соусы, соленья и маринады, тонизирующие напитки. Ограничивается количество употребляемой соли. В питании должны преобладать овощи, фрукты, рыба, постные виды мяса, растительные масла, зелень, орехи, отруби, нежирные молочные продукты.

Профилактика

Учитывая аутоиммунный генез заболевания и наследственную предрасположенность, связанную с мутациями генов, профилактики данного заболевания не существует.

Последствия и осложнения

• Нарушения слуха.
• Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, перемежающаяся хромота).
• Венозные тромбоэмболии.
• Нарушения мозгового кровообращения (инсульты).
• Поражение органа зрения. Является тяжелым осложнением, которое в 15% случаев приводит к снижению зрения или слепоте из-за сужения ветвей зрительной артерии. В 30% случаев поражаются оба глаза. У большинства больных зрение нарушается еще до начала лечения глюкокортикоидами. Потеря зрения происходит внезапно.
• Поражение аорты. Это могут быть аневризма аорты, расслоение ее стенки или стеноз крупной ветви.
• Аневризма или расслоение сопровождаются повышенной смертностью. Острое расслоение аорты – это неотложное состояние, поэтому проводятся эндоваскулярные или хирургические вмешательства.
• Тяжелые инфекции, развивающиеся на фоне иммуносупрессии.
• Заболевания щитовидной железы.
• У пациентов, длительно принимающих ГКС, развивается кушингоидный синдром, остеопороз с повышенным риском переломов, диабет и катаракта.

Прогноз

В большинстве продолжительность жизни больных, которые постоянно лечатся и наблюдаются у врача, не отличается от таковой у здоровых людей. Поэтому прогноз для жизни благоприятный, но качество жизни снижается при потере зрения и поражениях сосудов нижних конечностей, которые приводят к инвалидизации больных. Повышенный риск инфаркта миокарда и инсульта, которые являются самыми тяжелыми осложнениями, которые ассоциируются со смертностью.

На качество жизни больных также влияние побочные эффекты, связанные с приемом глюкокортикостероидов. Самыми частыми побочными реакциями является развитие кушингоидного синдрома, язвенная болезнь желудка, остеопороз и инфекций. Несмотря на эффективность лечения и достигнутую ремиссию, у 30% больных отмечаются рецидивы заболевания.

Список источников

• Терещенко И. В. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный височный артериит // Клиническая медицина 2005; 8: 25–30.
• Гуляев С.В., Стрижаков Л.А., Новиков П.И., Мухин Н.А., Фомин В.В. Гигантоклеточный артериит: генетические и эпигенетические аспекты. Терапевтический архив. 2017; 89 (8):72-76.
• Рогаткина Т. Ф., Петрова В. С. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия. Старые проблемы – новые решения / Лекарственный вестник. 2019. Том 13, № 4 (76).
• Бекетова, Т. В. Международные рекомендации по ведению больных гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией: итоги 2015 года / Т. В. Бекетова, А. М. Сатыбалдыев, Л. Н. Денисов // Научно-практическая ревматология. – 2016. – № 4.
• Опыт применения ингибитора интерлейкина 6 тоцилизумаба для лечения гигантоклеточного артериита с тяжелой коморбидной патологией / Т. В. Бекетова [и др.] // Научно-практическая ревматология. – 2018. – № 56 (2). – С. 228–234.

Комментарии