Тромбоцитоз

Общие сведения

Тромбоциты — элементы крови, которые образуются в красном костном мозге из мегакариоцитов. Из одного мегакарикариоцита образуется 5-10 тысяч зрелых тромбоцитов, продолжительность жизни которых составляет 5-9 дней. Потом они разрушаются в селезенке и печени. Около 70% тромбоцитов находится в крови и располагаются они вблизи стенок сосудов, а 30% — в селезенке. В организме тромбоциты принимают участие в гемостазе (сложная система свертывания крови) и остановке кровотечений.

Соприкасаясь с раневой поверхностью сосуда, они активируются, изменяя форму, и склеиваются друг с другом, образуя тромб вместе с фибриногеном. У здорового человека количество тромбоцитов в норме 180-400 × 10 в 9/л. То есть верхняя граница нормы находится в пределах 350-400×10 в 9/л.

Тромбоцитоз — это увеличение количества тромбоцитов в крови выше 450×10 в 9/л, что не является нормой. Если при количестве тромбоцитов до 1000×109/л риска тромбозов и геморрагий не наблюдается, то гипертромбоцитоз (уровень кровяных телец более 1000×10 в 9/л) сопровождается высоким риском тромбогеморрагических осложнений. Тромбоцитоз отмечается при различных состояниях и заболеваниях.

Реактивный или вторичный тромбоцитоз является ответом на различные изменения в организме инфекционного, воспалительного и другого генеза. Он составляет 80-90% случаев тромбоцитозов и является результатом активации мегакариоцитопоэза. Устранение причины (например, лечение инфекционного заболевания или анемии) сопровождается нормализацией уровня тромбоцитов. Однако, есть и истинный первичный тромбоцитоз (синоним эссенциальная тромбоцитемия) — это патология крови, относящаяся к миелопролиферативным заболеваниям (клональная пролиферация мегакариоцитов). Код тромбоцитоза по мкб-10 D75.2 (эссенциальный тромбоцитоз). Данная патология встречается в возрасте 50-60 лет, а также у женщин до 30 лет. Очень редко диагностируется у детей (у них чаще встречается наследственный тромбоцитоз). Из группы миелопролиферативных заболеваний, протекающих с тромбоцитозом, можно так же назвать истинную полицитемию и первичный миелофиброз.

Патогенез

Основная гипотеза развития эссенциального тромбоцитоза — наследственная предрасположенность, которая реализуется в заболевание под действием факторов, повреждающих геном. В результате происходит злокачественное перерождение. Наследственная предрасположенность связана с носительством гена JAK2 и активацией определенного сигнального пути, который регулирует клеточный рост. Это путь передачи сигнала от рецепторов тромбопоэтина и эритропоэтина JAK2-киназой, который вызывает гиперплазию миелоидного ростка и объясняет патогенез миелопролиферативных заболеваний. Семейство JAK-киназы включает белки: JAK1, TYK2, JAK2, JAK3. У 4-8% больных первичным тромбоцитозом есть мутации в гене MPL, который кодирует рецептор тромбопоэтина, являющегося фактором роста и развития мегакариоцитов.

Реактивный тромбоцитоз связан с увеличением продукции тромбопоэтических факторов, которые активируют предшественников мегакариоцитов или зрелые мегариоциты. Основную роль в стимуляции тромбоцитопоэза играет интерлейкин-6. Реактивный тромбоцитоз имеет транзиторную форму (например, при травме, операциях, остром кровотечении) или длительно персистирующую (при злокачественных опухолях, железодефицитной анемии, хронические инфекционных и воспалительных процессах).

Классификация

Тромбоцитозы подразделяются:

• Первичные (опухолевые, клональные).
• Вторичные (реактивные).
• Ложные (псевдотромбоцитозы). Наблюдаются при криоглобулинемии, при которой в крови обнаруживаются измененные иммуноглобулины, обратимо осаждаются в виде геле при температуре до 37 С, а потом могут растворяться при температуре более 37 С. Криоглобулинемия II или III типа связана у больных с аутоиммунными заболеваниями и инфекциями (синдром Шёгрена, красная волчанка, ревматоидный артрит, вирусный гепатит С).
• Наследственные. Примером может служить семейный тромбоцитоз, который встречается очень редко. Причинами его являются мутации гена тромбопоэтина и генов тромбопоэтиновых рецепторов (MPL и JAК-2). Если отмечается гомозиготное наследование человек с таким генотипом передаст признак всем потомкам и разовьется гипертромбоцитоз с осложнениями. Большинство пациентов гетерозиготны, поэтому тромбоцитоз выражен умеренно.

Бывает трудно по клиническим проявлениям и лабораторным данным отличить опухолевый тромбоцитоз от реактивного, поскольку степень повышения тромбоцитов не всегда разграничивает эти состояния. Все же первичный тромбоцитоз встречается реже и составляет 10-15% среди больных, имеющих повышенный уровень тромбоцитов. Это опухоли системы крови, обусловленные клональной пролиферацией мегакариоцитов. Сегодня мы коснемся одного из миелопролиферативных новообразований — эссенциальная тромбоцитемия. Синонимом данного заболевания является идиопатический тромбоцитоз. Это заболевание костного мозга, которое протекает с пролиферацией мегакариоцитов и увеличением тромбоцитов до 1000-3000 х 10 в 9/л. Начальные формы заболевания имеют умеренный тромбоцитоз (450-600 х 10 в 9/л). Тромбоциты могут варьировать в размерах (анизоцитоз).

Эссенциальная тромбоцитемия достаточно редкое заболевание — встречаемость 1,5-2,5 случая на 100 тысяч населения. Проявляется периодическим тромбозом и неврологическими нарушениями (головная боль, головокружение, нарушение зрения).

Характерны жалобы на жжение и онемение пальцев кистей и стоп, перемежающуюся хромоту, нарушение зрения, кровотечения при незначительных травмах и перенесенные тромбозы в течение последнего времени. В течение нескольких лет подряд в анализах крови у больных отмечается стойкий тромбоцитоз. При длительном течении пролиферация мегакариоцитов приводит к замещению костного мозга коллагеном — развивается фиброз, который носит название вторичный пост-тромбоцитемический миелофиброз. У некоторых больных происходит прогрессирование и переход в бластную трансформацию (острый лейкоз).

Посетив форум, посвященный данному заболеванию, можно сделать вывод о том, что достигнуты успехи в лечении и прогнозировании рисков, в создании новых препаратов с патогенетическим действием. Это все стало возможным благодаря расшифровке молекулярно-генетических механизмов заболевания. Исследование молекулярно-генетических поломок позволяет выявить больных в молодом возрасте и назначить соответствующее лечение.

Причины тромбоцитоза

При наличии у взрослых хирургических, соматических или опухолевых заболеваний тромбоцитоз носит реактивный характер. Причинами реактивного тромбоцитоза являются:

• Воспалительные процессы. Наиболее часто вторичный тромбоцитоз развивается при иммунном воспалении (ревматоидный артрит, болезнь Кавасаки, ревматизм и другие), инфекциях или бактериальных инфекциях (сепсис, менингит, пневмония, остеомиелит, пиелонефрит), воспалении кишечника (язвенный колит), травмах и операциях. При уменьшении воспаления, улучшаются клинические симптомы и снижается и количество тромбоцитов. Наиболее частые причины тромбоцитоза у детей — инфекции, при которых в 40% повышаются тромбоциты. Связано это с тем, что тромбоциты активно участвуют в антимикробной защите. Они захватывают и нейтрализуют возбудителей, продуцируют бактерицидные вещества, которые уничтожать бактерии и грибы. Также тромбоциты помогают лейкоцитам мигрировать к очагу.
• Стресс.
• Повреждение тканей при травмах, операциях или ожогах. После травм количество их сначала снижается, а после 1-й недели нарастают выше нормы. У 25% больных развивается тромбоцитоз более 450×10 в 9/л.
• Острая/хроническая кровопотеря с железодефицитным состоянием. Железодефицитная анемия самая частая причина реактивного тромбоцитоза и требуется тщательное обследование больного на предмет уровня железа и ферритина.
• Аутоиммунные заболевания. Тромбоцитоз имеет место при хронических аутоиммунных заболеваниях: узелковый периартериит, ювенильный артрит, болезнь Кавасаки, ревматоидный артрит, ревматизм, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, склеродермия, дерматомиозит, синдром Бехчета.
• Злокачественные новообразования. Основной причиной тромбоцитоза в данном случае является увеличение выработки тромбопоэтина под действием увеличенного уровня интерлейкина. Продукция тромбопоэтина увеличивается и тканями хозяина, и самой опухолью. Прогноз основного заболевания ухудшается при развившемся тромбоцитозе.
• Состояние после удаления селезенки. Поскольку селезенка является органом, который регулирует кроветворение, она оказывает влияние и на тромбоцитопоэз. Гормоны, которые вырабатываются селезенкой воздействуют на тромбоциты. Селезенка является местом их деструкции. После удаления этого органа увеличивается количество не только тромбоцитов, но и ретикулоцитов и лейкоцитов. Это объясняется «растормаживанием» костного мозга, что сопровождается усилением продукции элементов крови, но при этом замедляется их разрушение. Увеличение тромбоцитов после удаления селезенки происходит постепенно — на 7-10-е сутки максимальный уровень достигает 400-600×10 в 9/л, а на 13-14-й день — 900×10 в 9/л. При уровне 600-800×10 в 9/л возникают постспленэктомические венозные тромбозы. Артериальные развиваются значительно реже, но приводят к тяжелым инсультам и инфарктам. В течение нескольких месяцев после операции анализы нормализуются. У некоторых пациентов тромбоцитоз сохраняется годы.

Если у детей чаще всего встречается вторичный тромбоцитоз, то тромбоцитоз у взрослых может носить первичный характер и быть связанным с миелопролиферативными новообразованиями. В эту группу входят:

• эссенциальная тромбоцитемия;
• хронический миелоидный лейкоз;
• истинная полицитемия (синдром Вакеза-Ослера), отмечается избыточное образование прежде всего эритроцитов, а в меньшей степени – лейкоцитов и тромбоцитов;
• первичный миелофиброз (у взрослых отмечается риск перехода в острый лейкоз).

К критериям эссенциальной тромбоцитемии относится тромбоцитоз выше 450×10 в 9/л, преимущественная пролиферация в костном мозге мегакариоцитарной линии (увеличивается количество зрелых мегакариоцитов) и мутации CALR, MPL и JAK2.

Симптомы

Наследственные тромбоцитозы и реактивные чаще всего протекают бессимптомно и для них не характерны, как при первичных тромбоцитозах, нарушения микроциркуляции. У половины больных эссенциальным тромбоцитозом тоже отмечается бессимптомное течение, и только при выполнении анализа крови выявляется это заболевание. У других больных на первый план выступают симптомы тромбоза сосудов и кровоизлияния. На первоначальном этапе заболевания постепенно увеличивается опухолевая масса, и в течение первых лет развиваются тромбозы и тромбоэмболии, а у пожилых это происходит на фоне атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии. Факторы, которые способствуют развитию тромбозов:

• тромбоцитоз, лейкоцитоз, активация свертывания крови, функциональные отклонения в тромбоцитах, наличие мутации;
  возраст, наличие в прошлом тромбозов, риск сердечно-сосудистых осложнений.

Нарушения микроциркуляции проявляются акроцианозом, болями, жжениями в пальцах, синдромом Рейно (похолодание конечностей). Нарушения кровоснабжения головного мозга проявляются ухудшением зрения, периодической хромотой или нарушением походки, транзиторными ишемическими атаками, нарушением речи и ясности сознания, головными болями или мигренью, головокружением. Развиваются тромбозы сетчатки глаза и кровоизлияния в стекловидное тело. С микротромбозами связаны неврологические проявления. Иногда, наоборот, заболевание начинается с геморрагического синдрома — кровотечения при незначительных травмах. У 50% больных увеличивается селезенка, а у 20% – печень.

Анализы и диагностика

Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов является первичным анализом, в котором выявляют патологию. Если выявлен тромбоцитоз в общем анализе крови необходимо провести повторный анализ через несколько недель. Если количество кровяных пластинок более 450×10 в 9/л во всех последующих анализах, больного тщательно обследуют для выяснения причины таких изменений. Для этого проводят следующие исследования:

• Маркеры воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, ферритин, увеличение СОЭ). При реактивном тромбоцитозе эти маркеры будут повышены, а уровень лактатдегидрогеназы — норма или незначительно увеличен.
• При онкогематологических заболеваниях, включая первичный тромбоцитоз, отмечается значительное увеличение лактатдегидрогеназы.
• Проведение молекулярно-генетического исследования крови, которое имеет основное значение при установлении диагноза первичного тромбоцитоза. Качественная ПЦР выявляет мутации JAK-2 (при истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии и идиопатическом миелофиброзе). Специфические молекулярно-генетические аномалии для эссенциального тромбоцитоза не установлены. Только у 50% больных имеются мутации гена JAK2 V617F на уровне стволовой клетки, но эти мутации обнаруживаются и при истинной полицитемии и первичном миелофиброзе.
• При отсутствии мутации проводится биопсия костного мозга и гистологическое исследование биоптата. При эссенциальной тромбоцитемии отмечается изолированное увеличение клеток мегакариоцитарного ряда и повышение больших зрелых мегакариоцитов.
• УЗИ органов брюшной полости для уточнения размеров печени, селезенки и диаметра воротной вены.

Диагностическими критериями эссенциальной тромбоцитемии являются: постоянный тромбоцитоз (вышек 450×10 в 9/л) и пролиферация мегакариоцитарного ростка в костном мозге. Количество тромбоцитов нередко превышает 1000×10 в 9 /л. Для них характерен анизоцитоз (разные размеры) и появление атипично крупных форм. Иногда встречаются ядросодержащие обрывки мегакариоцитов. Уровень гемоглобина от 100-160 г/л. Появление гипохромных и маленьких эритроцитов связано с дефицитом железа вследствие хронических кровотечений.

Лечение тромбоцитоза

Нужно отметить, что при реактивном тромбоцитозе специального лечения не требуется, а уровень тромбоцитов нормализуется после лечения основного заболевания. Тем не менее, реактивные тромбоцитозы сопровождаются повышенной агрегацией тромбоцитов, поэтому больным назначаются дезагреганты (антиагреганты). Профилактика сердечно-сосудистых рисков одновременно снижает риск тромбозов, и она заключается в постоянном приеме препаратов ацетилсалициловой кислоты.

Что касается первичных форм заболевания, то лечение тромбоцитоза в этих случаях предусматривает сдерживание прогрессирования болезни и симптоматическую терапию для улучшения качества жизни пациентов. При адекватном лечении и проведении профилактики сосудистых осложнений можно добиться ремиссии и проявлений болезни не будет в течение многих лет.

Больным назначаются:

• циторедуктивная терапия (цитостатики, чаще всего препараты гидроксикарбамида);
• препараты интерферона-альфа;
• ингибиторы фосфодиэстеразы III;
• ангиагреганты;
• сосудистые препараты;
• лечение сопутствующих заболеваний (диабет, артериальная гипертензия);
• рекомендуется нормализация веса и отказ от курения.

Во всех случаях до получения результатов исследования костного мозга проводится симптоматическое лечение — профилактика тромбозов, нормализация давления, сахара крови. При признаках нарушения микроциркуляции (снижение зрения, энцефалопатия, почечная недостаточность, ухудшение кровообращения в конечностях) как симптоматическая терапия проводится тромбоцитаферез. Но эта процедура дает кратковременный эффект и для выраженного снижения тромбоцитов необходимо несколько сеансов. Из нежелательных эффектов тромбоцитафереза можно назвать усиление коагуляции, поэтому данная процедура рассматривается как временная симптоматическая терапия и не заменяет специфическую циторедуктивную терапию. Иногда при высоком тромбоцитозе уже на время постановки диагноза назначаются препараты гидроксикарбамида в дозе 15 мг/кг веса/сутки, которая в последующем корректируется.

Цитостатики сдерживают бурный рост опухолевых клеток и применяются в виде монотерапии. Стандартных схем их применения при данном заболевании не существует. Наиболее часто применяется гидроксимочевина (Гидреа, Гидкорсикарбамид Медак). Эффективность ее достаточно высокая, что доказано в клинических исследованиях. Чаще всего используется ежедневный прием или интермитирующий, если назначаются препараты цитарабина (Алексан, Цитозар, Цитостадин, Цитарабин-ЛЭНС, по 10-14 дней каждого месяца). Также возможно назначение препартов меркаптопурина (Меркаптопурин, Пури-Нетол). Доза подбирается индивидуально с учетом переносимости и улучшения показателей крови.

При установленном диагнозе эссенциальной тромбоцитемии лечение проводится с учетом риска появления тромбозов. Низкий риск определяется у молодых лиц с незначительным повышением тромбоцитов и нормальным содержанием или же незначительным повышением лейкоцитов.

Такие больные имеют низкий риск трансформации в бластную форму и длительную выживаемость (15-20 лет). В тоже время риск развития отдаленных нежелательных реакций циторедуктивной терапии у них превышает риск дальнейшего прогрессирования болезни. Этой группе больных проводится наблюдение и профилактика сосудистых осложнений антиагрегантами.

В группе высокого риска тромбозов, когда есть преходящая ишемия органов, тромбофлебиты вен конечностей, тромбоциты более 1000 х 10 в 9/л (или их количество увеличилось в течение трех месяцев на 300 х 10 в 9/л), назначается циторедуктивная терапия как монохимиотерапия, лечение интерферонами или сочетание химиотерапии и препаратов интерферонов. В группе промежуточного риска тромбоэмболических осложнений больным, в зависимости от клинической ситуации, предлагается различная терапия. У больных до 60 лет при тромбоцитах меньше 1000 х 10 в 9/л ограничиваются наблюдением и назначением антиагрегантов.

Если уровень тромбоцитов выше, то у молодых пациентов используют интерфероны или анагрелид (ингибирует быстрое созревание мегакариоцитов, тем самым уменьшает количество кровяных пластинок в крови). У молодых очень редко применяется гидроксимочевина, поскольку при длительном приеме препарата возможен лейкемогенный эффект (развитие вторичного лейкоза). У лиц старше 60 лет преимущество имеют цитостатики (гидроксимочевина). При недостаточной ее эффективности или непереносимости применяется анагрелид. При лечении стараются достичь уровня тромбоцитов до 600 х 10 в 9/л. В фазе бластной трансформации лечение проводится по программе лечения острого лейкоза.

При назначении цитостатиков контроль анализа крови проводят еженедельно в начале лечения, а спустя 2 месяца — ежемесячно. При приеме этой группы препаратов при развитии синдрома лизиса опухоли назначают обильное питье и аллопуринол 300-600 мг/сутки. Препараты интерферона-альфа эффективны у 80-90% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией. Около 20-25% больных прекращают терапию из-за непереносимости препаратов. Побочные эффекты: боли в мышцах, гриппоподобный синдром, выраженная слабость, анемия, аутоиммунные осложнения, лейкопения, токсичность в отношении печени, депрессия. Кроме того, эффект интерферонов сохраняется исключительно во время лечения. Тем не менее, лечение интерферонами целесообразно у молодых лиц, а также у женщин, планирующих беременность.

Интерфероны, как препараты первой линии, применяются:

• при промежуточном риске тромбоза в возрасте до 60 лет;
• при высоком риске тромбозов в возрасте менее 40 лет.

Дозировка интерферонов составляет от 3 до 10 млн. МЕ на одно введение, а режим выбирается индивидуально — ежедневно, через день или 5 дней в неделю. При длительном лечении чаще всего применяется 3 млн. МЕ подкожно трижды неделю. Перспективным является использование пегилированных форм интерферона. При недостаточной эффективности возможно сочетанное применение интерферон альфа + цитостатик. Такая комбинация в некоторых случаях повышает эффективность.

Ингибитор фосфодиэстеразы III (препарат Анагрелид) специфический препарат, вызывающий уменьшение количества тромбоцитов, зависящее от дозы, а также снижает их агрегацию. Используют минимальную эффективную дозу для поддержания тромбоцитов ниже 600 х 10 в 9/л или в пределах нормы. У большинства больных это достигается при применении дозы 1,5-5,0 мг в день, разделенную на два приема. Начинают лечение с 1 мг 2 раза в сутки, а потом увеличивают раз в неделю пока уровень тромбоцитов не уменьшится. Большинство побочных эффектов (тахикардия, головная боль, задержка жидкости) слабо выражены и уменьшаются при продолжении лечения. Препарат является первой линией лечения при промежуточном риске тромбозов до 60-летнего возраста, и при высоком риске тромбозов до 40-летнего возраста.

Лечение, направленное на снижение агрегации тромбоцитов. Для всех пациентов рекомендованы препараты ацетилсалициловой кислоты, которые применяют в дозе 40 мг в день. При ее непереносимости показано назначение Клопидогрела (75 мг в день) или тиклопидина (Тиклид, Тикло, Аклотин 500-750 мг в день). Назначение ацетилсалициловой кислоты с анагрелидом сопровождается повышенным риском кровотечений.

Доктора

специализация: Гематолог

Полушкина Олеся Викторовна

нет отзывовЗаписаться

Бакиров Булат Ахатович

нет отзывовЗаписаться

Родионова Мая Николаевна

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Гидреа

Альтевир

Альфарона

Аспикор

Аспикард

Клопидогрел

• Цитостатики: Гидреа, Гидроксикарбамид Медак, Гидроксиуреа, Алексан, Цитозар, Цитарабин-ЛЭНС, Цитостадин.
• Препараты интерферона-альфа: Альтевир, Альфарона, Реальдирон, Роферон-А, Интерфераль, Интрон А, Реаферон-ЕС.
• Антиагреганты: Аспикор, Аспикард, Аспирин Кадио, Аспинат Кардио, Ацекардол, Клопидогрел.

Процедуры и операции

Тромбоцитаферез (селективное извлечение из крови больного тромбоцитов). Эта процедура используется редко и ее проводят для экстренного снижения тромбоцитов, например, если больному предстоит операция или при сильных кровотечениях. В связи с кратковременным эффектом тромбоцитаферез нужно выполнять ежедневно. При недостаточной эффективности его или невозможности проведения перед операцией назначается гидроксимочевина.

Тромбоцитоз у детей

У детей тромбоцитоз наблюдается часто и встречается у 13% новорожденных, в первый месяц — у 36%, а тромбоцитоз у детей до года (6 до 11 месяцев) встречается у 13% детей. Это является физиологической особенностью анализа крови у детей до года. Максимальное повышение, которое может отмечаться — 1200 х 10 в 9/л. В таком случае, при абсолютном здоровье ребенка, нужно несколько раз перепроверить анализ крови. При нормальном самочувствии повышенные тромбоциты у грудничков являются вариантом нормы, поэтому такое состояние лечения не требует.

Если уровень кровяных телец длительное время остается высоким, нужно исключать некоторые заболевания. Если рассматривать причины, то хронические миелопролиферативние заболевания у детей и случаи семейного тромбоцитоза, связанного с мутациями гена тромбопоэтина или гена рецептора, встречаются очень редко. Реактивный же тромбоцитоз возникает достаточно часто и является чрезмерной физиологической реакцией на какую-либо первичную проблему. Это состояние носит преходящий характер и анализы нормализуются при устранении причины.

Частая причина у детей этого состояния — бактериальные и вирусные инфекции, которые в 85% случаев вызывают такие изменения в крови. На первом месте повышенного уровня являются бронхиты, плевриты и пневмонии, инфекции мочевыводящей системы (пиелонефрит), бактериальные менингиты, воспаления ЖКТ и костной системы. При вторичном тромбоцитозе обычно умеренно повышены тромбоциты, за исключением тяжелых инфекций в возрасте 9 месяцев-2 года или болезни Кавасаки. При этом уровень может превышать 1000 × 10 в 9/л и чаще всего у недоношенных малышей.

Частой гематологической причиной является дефицит железа, поэтому при наличии тромбоцитоза у ребенка нужно обязательно определить ферритин сыворотки. Гиперпродукция тромбоцитов наблюдается при гемолитических анемиях, острых кровотечениях, после спенектомии.

Воспалительные заболевания. При воспалительных процессах увеличивается количество интерлейкина 6, который вызывает увеличение синтеза тромбопоэтина. К таким заболеваниям у детей относится ювенильный артрит, хронический гепатит, анкилозирующий спондилит, начинающийся в подростковом возрасте, воспалительные энтеропатии, саркоидоз, болезнь Кавасаки. Чаще всего в педиатрической практике встречается тромбоцитоз при болезни Кавасаки, который развивается на второй неделе заболевания.

Медикаментозный тромбоцитоз. Связан с применением кортикостероидов и адреналина, который приводит к увеличению этих форменных элементов за счет высвобождения из селезенки. Также применение антибиотиков (карбапенемы, цефалоспорины) является причиной этого состояния. Однако это отмечается после курса антибактериального лечения и является ответом костного мозга на увеличение синтеза тромбопоэтина. В неонатальном периоде имеет место увеличение тромбоцитов при применения матерями наркотиков или при лечении женщины во время беременности психотропными препаратами.

Таким образом, у детей состояние тромбоцитоза является вторичным и наиболее частые причины:

• инфекционные;
• воспалительные;
• гематологические.

Реактивные тромбоцитозы у детей не нуждаются в лечении и только иногда приводят к тромбозам. Они не являются показанием к назначению антиагрегантов даже при показателях 1000 × 10 в 9/л, если отсутствуют факторы риска тромбозов. Необходимо установить причину и лечить основное заболевание.

Диета

Диета при эссенциальной тромбоцитемии

• Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1400-1500 рублей в неделю

Питание является вспомогательным фактором при данном состоянии. С учетом склонности к тромбообразованию, в питание нужно включать продукты, которые способствуют разжижению крови: инжир, свекла, лимон, чернослив, чеснок, малина, клюква, клубника, артишок, апельсин, оливковое масло, изюм, черника, а также специи и пряные травы (перец чили, тимьян, паприка, куркума, орегано, карри, мята, корица).

Питание нужно сбалансировать по основным нутриентам и вводить витамины и микроэлементы. Полезны йод, которым богаты морская капуста и морепродукты, железо, содержащееся в красном мясе и печени, магний в составе круп, хлеба с отрубями, овощей, меда, фруктов, а также кальций.

Разнообразное питание, содержащее морскую рыбу, кальмары, креветки, морскую капусту, растительные масла, куриную и говяжью печень, овсяные хлопья, кисломолочные продукты, яйца, орехи (кешью и миндаль), свежие овощи и фрукты, будет поддерживать на нормальном уровне обменные процессы.

Важно соблюдение питьевого режима — употребление жидкости в пределах 2-2,5 литров в день. Такое и улучшает ее текучесть. Если по основному заболеванию нет показаний к приему мочегонных препаратов, от них нужно отказаться так как эта группа препаратов способствует сгущению крови. Это же относится и к мочегонным травам и слабительным средствам, которые принимаются бесконтрольно.

Кроме этого, есть продукты, которые способствуют сгущению крови, от которых следует отказаться. Это сахар белый хлеб, бананы, манго, картофель, гречневая и манная крупы, жирное мясо, любые копчености, отвары шиповника, алкоголь, бобовые, грецкие орехи, щавель, листовой салат, черноплодная рябина.

Профилактика

Профилактикой реактивных тромбоцитозов является недопущение заболеваний и состояний, которые им сопровождаются. Это касается бактериальных и вирусных инфекций, своевременного лечения железодефицитных состояний, травм и ожогов. Повлиять на тромбоцитоз, вызванный миелопролиферативными новообразованиями, невозможно.

Последствия и осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются:

• Тромбозы и тромбоэмболии. Повышенная агрегация тромбоцитов значительно повышает риск венозных и артериальных тромбозов, ишемии головного мозга. При злокачественных опухолях количество венозных тромбозов значительно увеличивается, если сравнивать с другими видами вторичных тромбоцитозов. При эссенциальной тромбоцитемии тромбозы — вторая причина летальности (на первом место стоит трансформация в острый лейкоз). Отмечено, что в 60-70% случаев — это артериальные тромбозы. У больных развиваются инфаркт миокарда и мозга, периферические окклюзии. В случае венозных тромбозов вовлекаются вены легких, конечностей и брюшной полости.
• Бластная трансформация. Длительное разрастание опухолевого клона вызывает дополнительные мутации и более высокую степень озлокачествления. Следствием этого является бластная трансформацию и развитие бластного криза, который расценивается как терминальная стадия заболевания. Прогрессирование в бластную трансформацию встречается у 1-2% больных в течение 10 лет заболевания, при более длительном течении (20 лет) этот процент увеличивается и уже составляет 5-8. Диагностический критерий бластного криза — появление в крови или костном мозге бластных клеток более 20%. Факторами риска являются: снижения гемоглобина меньше 110 г/л и тромбоцитоза больше 1000 х 10 в 9/л. Считается, что развитие бластного криза может провоцировать циторедуктивная терапия, в частности химиопрепараты бусульфана и гидроксикарбамида. Продолжительность лечения ими не имеет значимого влияния на этот процесс.
• Развитие посттромбоцитемического миелофиброза. Переход в посттромбоцитемический миелофиброз отмечается у 4-10% больных в первые 10 лет, а при длительности заболевания более 10 лет — у 30%. В крови обнаруживают эритробласты, молодые нейтрофильные гранулоциты, увеличивается печень и селезенка, появляется опухолевая интоксикация (температура, потеря веса, ночные поты). Изменения костного мозга в виде фиброза существенно ухудшают кроветворение и обуславливают развитию цитопений (угнетение всех ростков кроветворения. Поэтому при развитии миелофиброза присоединяются симптомы: кровотечения за счет тромбоцитопении (уменьшение уровня тромбоцитов), анемия, связанная с угнетением эритроцитарного ростка и различные инфекционные осложнения за счет лейкопении. Опасны для жизни спонтанные кровотечения из расширенных вен пищевода. За счет увеличения печени и селезенки повышается давление в воротной вене и развивается портальная гипертензия.

Прогноз

В большинстве случаев течение эссенциальной тромбоцитемии индолентное (вялотекущее), с длительными интервалами без каких-либо проявлений, которое периодически прерывается тромбозами или геморрагическими проявлениями. При таком течении продолжительность жизни при эссенциальной тромбоцитемии составляет 10-15 лет. Основной причиной инвалидизации и снижения продолжительности жизни является появление тромбозов и тромбоэмболий. С длительностью заболевания повышается риск этих осложнений. Только у некоторых больных при длительном течении заболевания может наступить исход во вторичный фиброз костного мозга, о котором говорилось выше, или переход острый миелолейкоз.

При развитии бластной трансформации прогноз неблагоприятный и выживаемость исчисляется несколькими месяцами. У больных с нормальным общим статусом быть предпринимается попытка химиотерапии по протоколам лечения острых лейкозов. Однако, она приносит эффект только у части больных и эффект этот временный. При достижении эффекта от химиотерапии для увеличения продолжительности жизни иногда проводят алло-трансплантацию костного мозга.

Список источников

• Мороз Г.И. Реактивные тромбоцитозы у детей / Здоровье Украины. — 2015, №3, с. 63.
• Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А., Ивановская Т.С. Современная лабораторная диагностика миелопролиферативных новообразований / Здоровье Украины 2011 № 1-2 с.30-31.
• Клиническая гематология: руководство для врачей / под ред. А.Н. Богданова и В.И. Мазурова. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант». – 2008. – 488 с.
• Абдулкадыров К.М., Мартынкевич И.С., Шуваев В.А. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциальной тромбоцитемии: обзор литературы и собственные данные/Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика.— 2015, с 235-246.
• Богданов А.Н., Тыренко В.В., Носков Я.А., Семелёв В.Н. /Дифференциальная диагностика тромбоцитозов в клинической практике/Вестник российской Военно-медицинской академии – 2014.-2(46), с 44-49.

Комментарии