Болезнь Кавасаки у детей (cиндром Кавасаки)

Общие сведения

Болезнь Кавасаки — острое системное заболевание, относящееся к некротизирующим васкулитам иммунопатологического генеза, при котором поражаются средние и мелкие сосуды. В патологический процесс вовлекаются артерии, артериолы, и капилляры всех внутренних органов. Наиболее серьезным проявлением заболевания считается поражение коронарных артерий в виде коронарита и формирования аневризм.

Поражение сосудов сердца длительно сохраняется и в последующем может приводить к инфаркту миокарда и раннему атеросклерозу. Риск поражения коронарных артерий зависит от времени установления диагноза и начала лечения. При отсутствии такового у 25% пациентов развиваются коронарные аневризмы.

Наиболее часто заболевание встречается у детей до 5 лет и пик заболеваемости — в двухлетнем возрасте. Начало заболевания позже 5 лет считается неблагоприятным признаком из-за поражений коронарного русла и частого рецидивирования. Болеют также дети 9–11 месяцев и у них отмечается тяжелое течение с образованием аневризм. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Также встречаются хронические формы или варианты нечувствительные к лечению. В России это заболевание встречается чаще, чем диагностируется. Классические проявления заболевания позволяют вовремя поставить диагноз (на 3-6 день) и начать лечение. В 40% случаев имеет место поздняя диагностика — в конце третьей недели в подострую стадию. Ранняя диагностика часто затрудняется при наличии «масок» (прежде всего, инфекционных) и появлении нехарактерных симптомов: рвота, кашель, понос, ринит, боли в животе и в суставах. Синдром Кавасаки — основная причина приобретенных заболеваний сердца, поэтому важно правильно установить диагноз. Лихорадка, продолжающаяся более 7 дней — показание для выполнения эхокардиографии с осмотром сосудов сердца.

Какой специалист лечит болезнь Кавасаки? С подозрением на это заболевание можно обратиться к кардиологу или ревматологу. Если отсутствует такой специалист в вашем населенном пункте, ребенка лечит педиатр после консультации и по рекомендациям областного или районного кардиолога.

Патогенез

Основную роль в развитии заболевания играют иммунные механизмы. Провоцирующий агент вызывает образование иммунных комплексов, выработку провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, которые повышаются в острой фазе заболевания. Эти вещества повреждают сосудистую стенку, вызывают отек, нарушают тромботические свойства стенки и повышают проницаемость. На ранних отмечается отек эндотелия сосудов, у места повреждения скапливаются тромбоциты образуются тромбы и закрывают место дефекта. Воспаление в течение многих недель сменяется фиброзом, образованием рубцов в сосудах. Все эти факторы предрасполагают к развитию артериальных аневризм. Васкулит носит системный характер, но преимущественно поражаются коронарные сосуды. Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается в 25–50% случаев. Дилатационные изменения, снижение упругости и эластичности сосудов формируются с 7–10-го дня, поэтому важна ранняя диагностика до развития этих изменений.

Классификация

Болезнь Кавасаки относится к негранулематозным васкулитам. Кроме этого заболевания в эту группу входят узелковый периартериит, болезнь Шенлейна–Геноха, системная красная волчанка, цитопластический васкулит.

Европейским ревматологическим обществом предложены критерии этого заболевания. Обязательным критерием считается высокая лихорадка в течение 5 дней и следующие признаки:

• Изменения слизистых ротовой полости (красные губы, трещины на губах, малиновый язык, покраснение ротоглотки).
• Изменения кожи рук и ног: покраснение подошв и ладоней, плотный отек, покраснение кожи над мелкими суставами в ранней фазе, локальное шелушение на 14-21-й день в паху, на подушечках пальцев.
• Двустороннее покраснение склеры и конъюнктивы, изъязвление роговицы, передний увеит.
• Увеличение лимфоузлов. Этот симптом отмечается у половины детей, особенно увеличены шейные узлы — они болезненные и имеют размер 1,5 см и больше.
• Высыпания на коже. Сыпь появляется в первые дни болезни, а через неделю угасает. Сыпь разнообразная — пятна, папулы, как при кори или скарлатине.

Полная форма заболевания включает лихорадку и не менее четырех основных признака. Если выявлено поражение коронарных сосудов на эхокардиографии, то достаточно трех признаков. Проблему в плане диагностики представляет неполная форма, когда отсутствуют несколько ведущих критериев. При неполной форме присутствует лихорадка и 2–3 других критерия. Наиболее часто затруднения при постановке диагноза возникают при «бессыпном» варианте. Неполный вариант чаще отмечается у детей до трех лет. Этот вариант имеет значение в связи с тем, что при нем чаще поражаются коронарные сосуды и встречаются рецидивы.

По течению различают периоды:

• Острый (7–10 дней лихорадки). Присутствуют проявления острого воспаления: покраснение слизистой рта, отеки кистей, сыпь, увеличение лимфоузлов, миокардит и жидкость в полости перикарда.
• Подострый (длится с 14 по 21 день). Лихорадка разрешается, есть покраснение конъюнктивы, появляется шелушение кожи, тромбоцитоз, выявляется воспаление коронарных артерий. В этот период выявляется расширение артерий (аневризмы), тромбоз, стеноз.
• Выздоровление (занимает до 10 недель). Симптомы исчезают, воспаление сосудов уменьшается, аневризмы уменьшаются и исчезают, но часть остается, поэтому есть угроза инфаркта миокарда. Выздоровление констатируется при нормализации СОЭ.

По размерам аневризм выделяют:

• Небольшие аневризмы, когда внутренний диаметр менее 4 мм.
• Средний размер аневризм, когда внутренний их диаметр составляет 4 мм-8 мм.
• Гигантские. Это аневризмы с диаметром более 8 мм.

С помощью ангиографии обнаруживаются аневризмы также в других артериях: подключичной, подмышечной, почечной, грудной, подвздошной, бедренной. Они могут быть множественными и иметь гигантские размеры. Расширение периферических сосудов можно пальпировать.

Причины

Окончательная причина заболевания не известна.

• Ряд авторов рассматривают болезнь Кавасаки как инфекционное заболевание. Косвенными подтверждениями инфекционной природы является сезонность заболевания, воспалительные симптомы, эпидемические вспышки (цикличность), повышение маркеров воспаления. В качестве инфекционных возбудителей рассматриваются парвовирусы, рикеттсия, аденовирус, спирохеты, вирус Эпштейна–Барр, стрептококки, стафилококки, кандида. В то же время возбудитель заболевания не найден, но данные инфекционные агенты являются потенциальными триггерами заболевания и стимулируют иммунные механизмы в организме.
• Генетическая предрасположенность. Считается, что заболевание возникает у лиц с генетической предрасположенностью (азиаты). В странах Азии (Корее, Японии, Тайване, Сингапуре) это заболевание встречается чаще. Выявлено несколько генов, которые повышают восприимчивость к данному заболеванию.
• Аутоиммунные механизмы.

Симптомы

Болезнь Кавасаки у детей протекает циклично с характерными симптомами: лихорадка, сыпь, покраснение слизистой глаз, увеличение лимфоузлов, поражение слизистой рта, изменения кожи ладоней и стоп. Все эти симптомы появляются поэтапно, но не всегда в первую неделю заболевания, что затрудняет диагностику.

Первой появляется высокая лихорадка до 40 °C, она развивается внезапно и считается основным симптомом. Продолжительность ее от 5 до 10 дней, но может продолжаться до 21–30 дней. У детей первых трех лет продолжительность лихорадки бывает более 3 недель. Важной особенностью является то, что жаропонижающие препараты не эффективны и только внутривенное введение иммуноглобулина дает эффект. На фоне высокой температуры в первые 10 дней появляются другие основные симптомы.

Поражение слизистой рта возникает на 2-3 день и проявляется покраснением, трещинами и сухостью губ, малиновым языком. Однако пузырьки и афты на слизистой не образуются. Обычно эти симптомы исчезают за неделю, но покраснение губ сохраняется 3–4 недели.

Офтальмологические проявления. Наиболее распространенным проявлением, но не обязательным, является негнойный конъюнктивит. Вид больного с краснотой глаз и губ называют «лицо болезни Кавасаки». Передний двусторонний увеит появляется в течение 2–3 дней с начала заболевания, отека зрительного нерва и помутнение стекловидного тела. Маркером васкулита является дакриоцистит (воспаление слезного мешка), который проявляется через 6 месяцев после острой фазы.

Сыпь появляется в течение 5 дней от момента повышения температуры. Высыпания имеют разную форму: большие красные пятна, бляшки, папулы (возвышающаяся сыпь), скарлатиноподобные высыпания. Сыпь располагается на туловище, руках и ногах. Поражение кистей и стоп отмечается у 90% детей.

Фото кожных проявлений

Пузырьки не характерны для этого заболевания, но небольшие пустулы могут появляться на коленях и лодыжках. Через 3—4 дня от начала повышения температуры появляется покраснение и отек стоп и кистей. В течение 10–14 дней постепенно развивается шелушение кожи, которое начинается с кончиков пальцев. Шелушение — один из характерных симптомов заболевания, который свидетельствует и подострой стадии.

Увеличение лимфоузлов шеи отмечается у 60–70% больных — как минимум один узел увеличивается до 1,5 см, они плотные, безболезненные, поражение одно- или двустороннее. У детей раннего возраста может отсутствовать значительное увеличение лимфоузлов, а также они могут не увеличиваться.

Кардиоваскулярные проявления. Являются серьезными симптомами, включающими перикардиты, миокардиты и эндокардиты, которые выявляются при эхокардиографии. У детей появляются тахикардия, аритмия, шумы в сердце, связанные с выпотом в полость перикарда. У 25% детей развиваются аневризмы сосудов сердца. У 15% аневризмы бывают больших размеров (8 мм в диаметре). Аневризмы возникают с 1 по 4 неделю заболевания.

Летальный исход может быть на 2–12 неделе, и связан с тромбозом коронарных аневризм, инфарктом, остановкой сердца на фоне аритмий и разрывом аневризм.

Кроме вышеописанных характерных симптомов могут быть неспецифические проявления:

• Боли в голеностопных суставах, кистях, стопах и коленных.
• Увеличение печени.
• Дискомфорт в желудке, понос, тошнота и рвота.
• Менингеальные проявления.
• Инфильтраты в легких, выпот в плевральную полость.
• Явления уретрита и цистита.

Анализы и диагностика

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов). В начале заболевания при высокой температуре повышаются остро фазовые реакции — С-реактивный белок, повышение которого отмечается в течение 1–1,5 месяцев. Уровень тромбоцитов повышается до 800 тыс. через неделю с момента начала заболевания. У многих пациентов отмечается гиперкоагуляция (повышенная коагуляция).
• Коагулограмма.
• Исследование антител к кори, краснухе, скарлатине и другим инфекциям.
• Тест на гемолитический стрептококк.
• Важное значение придают ЭКГ и коронарографии, при которых выявляют изменения коронарных сосудов. При коронарографии находят аневризмы, сужение и закупорку просвета.
• Эхокардиография. С большой точностью выявляет поражение артерий сердца. Данное исследование выполняют в начале заболевания и повторяют через две недели. Наличие лихорадки, неполный вариант синдрома и неэффективность лечения является показанием для проведения этого исследования. Поскольку у детей раннего возраста встречается неполный вариант заболевания и есть высокий риск осложнений со стороны сердца им в первую очередь показано это исследование, при котором визуализируются аневризмы, жидкость в полости перикарда, утолщение стенок артерий, тромбоз сосудов сердца.
• При тромбозе нарушается систолическая функция желудочков на фоне ишемии, а также насосная функция сердца, что влечет развитие недостаточности кровообращения. Если результаты исследования в норме, исследование проводят через 2 месяца и после снижения показателя СОЭ.
• Рентгенография легких — признаки поражения легких, которые появляются в первые 10 дней. Выявляют сетчатый легочной рисунок, мелкие узелки, экссудативный плеврит, ателектазы (участки спадания легочной ткани).
• УЗИ брюшной полости.
• Ангиография коронарных артерий в режиме компьютерной томографии. Выявляет стеноз и кальцификации артерий.

Лечение

Целью лечения является уменьшение воспаления в артериальной стенке, устранение симптомов, предупреждение тромбоза, ишемии, инфаркта и угрожающих состояний (разрыв сосудистых аневризм). Лечение антибиотиками при данном заболевании неэффективно, а глюкокортикоиды не показаны (они применяются только в исключительных случаях). Синдром Кавасаки у детей эффективно лечится комбинацией аспирина и внутривенного иммуноглобулина, что является специфическим лечением. Такую терапию проводят при классическом полном синдроме и при неполном варианте, учитывая то, что при последних чаще отмечаются изменения коронарных артерий.

• Аспирин в остром периоде назначают 30-80-100 мг/кг/сутки в 4 приема, при снижении температуры дозу снижают до поддерживающей, которую больной принимает 3-6 месяцев. Такая длительная антитромботическая терапия является профилактикой образования тромбов.
• Иммуноглобулин человека для внутривенного введения. Препарат вводится однократно из расчета 2 г/кг веса. Инфузия проводится 10-12 часов и очень эффективна в остром периоде — даже однократное введение значительно улучшает состояние больного в течение суток. В дальнейшем в течение месяца уменьшается количество аневризм. Если после первой инфузии иммуноглобулина сохраняется высокая температура, применяется дополнительная вторая инфузия, а иногда и третья. Обычно это практикуется при выраженной интоксикации, лихорадке, нарастающей анемии, не уменьшающемся лейкоцитозе, тромбоцитозе, сохраняющихся высоких показателях СОЭ и СРБ. Лечение иммуноглобулином с ацетилсалициловой кислотой эффективно в отношении снижения риска появления аневризм. Важно использовать эту схему лечения в первые 10 дней заболевания. Лечение внутривенным иммуноглобулином в первые 10 дней заболевания уменьшает риск повреждения коронарных артерий в 5 раз. Доза иммуноглобулина влияет на степень поражений коронарных артерий.
• При отсутствии эффекта от повторного введения иммуноглобулина назначается пульс-терапия глюкокортикоидами.
• Наиболее часто применяется Метипред внутривенно 2–3 дня подряд, а потом в течение 1,5 месяца назначается Преднизолон внутрь. Нечувствительность к иммуноглобулину отмечается у детей младше 1 года, при значительном повышении СРБ, СОЭ, тромбоцитов, АЛТ и АСТ (ферменты печени).
• Также рекомендуется применение иммуносупрессоров (инфликсимаб, циклоспорин А, метотрексат, циклофосфамид). В тяжелых случаях применяется комбинация иммуносупрессивных препаратов и глюкокортикоидов. Параллельно проводится плазмферез.
• Дезагреганты и антикоагулянты. Эти препараты назначаются длительно или пожизненно при большой и гигантской аневризме. Продолжительно назначают аспирин, варфарин или препараты низкомолекулярного гепарина. При таком лечении отмечается регрессия небольших аневризм, но этого не отмечается, поэтому есть риск тромбоза и инфаркта миокарда.
• При тромбозе у детей для растворения тромбов применяется стрептокиназа, алтеплаза и урокиназа.

Доктора

специализация: Ревматолог / Кардиолог / Педиатр

Халидова Кистеман Карпушевна

5 отзывовЗаписаться

Данилова Лариса Яковлевна

1 отзывЗаписаться

Прудникова Светлана Ивановна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ацетилсалициловая кислота

Аспикард

Аспирин Кардио

Варфарин

Клексан

Преднизолон

Метипред

Метотрексат

Инфликсимаб

Ремикейд

• Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел, Аспекард, Аспирин Кардио, Аспикор, Лоспирин, Кардиомагнил, Магникор, Абциксимаб.
• Антикоагулянты: Варфарин, Эноксапарин, Клексан, Новопарин, Фленокс, Эниксум, Квадрапарин, Дальтеп, Франмин, Тинзапарин.
• Глюкокортикоиды: Преднизолон, Метипред.
• Цитостатики: Циклоспорин А, Метотрексат.
• Препараты моноклональных антител: Инфликсимаб, Ремикейд.
• Антагонисты интерлейкина: Кинерет.

Процедуры и операции

В хирургическом лечении нуждаются дети с выраженными аномалиями коронарных артерий. Хирургическое лечение проводится только при тяжелой ишемии миокарда. Наиболее частой операцией является аортокоронарное шунтирование — накладывается анастомоз между внутренними грудными артериями и коронарными. Также выполняется катетеризация коронарных артериий — баллонная ангиопластика, аблация и стентирование.

Аортокоронарное шунтирование показано в случае тяжелой окклюзии главных ветвей коронарной артерии и развитии у пациента повторных инфарктов. Однако необходимость его у маленьких детей тщательно взвешивается— их стараются лечить консервативно и откладывают операцию до взросления ребенка. Тем не менее, при тяжелых изменениях хирургическое вмешательство проводится в возрасте 1–2 лет. Больным с тяжелой митральной недостаточностью, которая не поддается медикаментозному лечению, выполняется вальвулопластика и замена клапанов.

Диета

Учитывая то, что синдром Кавасаки является фактором риска атеросклероза, больным необходимо исключить/ ограничить из рациона тугоплавкие жиры и «быстрые» углеводы (любые сладости, сгущенное молоко, сахар, кондитерские изделия, сладкая выпечка). Классической диетой при атеросклерозе является Гипохолестериновая диета 10-й стола. Вариантами могут быть: Диета при дислипидемии и Диета при атеросклерозе сосудов. Исключаются продукты с высоким содержанием холестерина (печень, сливочное масло, мозги, икра рыб, почки, яичный желток, майонез, маргарин), экстрактивные вещества, наваристые мясные бульоны.

Важно не только исключить продукты с холестерином, но включать в рацион большое количество пищевых волокон, которые способствуют выведению холестерина из кишечника. Упор делают на витамины С и B, растительные масла, содержащие линолевую кислоту (кукурузное, соевое, хлопковое, льняное, ореховое), калий, магний (овощи, фрукты, крупы), морепродукты, рыбу, творог, морскую капусту, овощные салаты. Разрешаются овощные супы, свекольник борщ, супы с небольшим содержанием картофеля и круп. Нежирное мясо, рыбу и птицу отваривают, запекают, а в рубленном виде (котлеты) готовят на пару. На гарнир к мясным блюдам подают салаты из свежих овощей, винегрет или тушенные овощи.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Нужно стараться защищать грудного ребенка от различных инфекций, ограничив контакты с больными. Профилактикой сердечно-сосудистых нарушений является своевременное установление диагноза и проведение лечения иммуноглобулинами. Ребенок после перенесенного заболевания наблюдается кардиологом. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таким детям каждые 6 месяцев проводится Эхо-КГ до исчезновения аневризм. Во взрослом возрасте все лица, перенесшие это заболевание, должны правильно питаться (гиполипидемическая диета), контролировать вес и отказаться от курения.

Последствия и осложнения

Синдром Кавасаки у детей при поздней диагностике и лечении опасен риском развития различных осложнений:

• Шок. Проявляется артериальной гипотензией (снижение давления на 20% от минимального возрастного) и ухудшение периферического кровобращения.
• Аневризмы коронарных артерий. Развиваются у 25% больных, которые не проходили лечение. Даже при лечении иммуноглобулином первые 10 дней может развиться временное расширение коронарных артерий. Помимо аневризм коронарных сосудов, развиваются аортальная аневризма подмышечной артерии, брахицефальной, подвздошной, почечной и бедренной.
• Тромбоз коронарных артерий.
• Нарушения ритма.
• Коронарит с расширением артерий и утолщением стенок.
• Миокардит.
• Инфаркт миокарда в раннем возрасте.
• Перикардит.
• Тампонада сердца.
• Аневризма левого желудочка.
• Пролапс клапанов. Пролапс митрального клапана развивается по завершению острой стадии на фоне ишемии миокарда.
• Анемия.
• Нейросенсорная глухота.
• Неврит зрительного нерва, кровоизлияние в конъюнктиву, закупорка зрительной артерии.
• Периферическая гангрена из-за образования тромбоза.

К отдаленным последствиям относятся: гиперхолестеринемия и ранний атеросклероз, ранняя ишемическая болезнь сердца, кальцификация коронарных артерий, недостаточность сердечных клапанов, фиброз миокарда, дилатация луковицы аорты.

Прогноз

Ранняя диагностика и своевременное лечение обеспечивают благоприятный исход заболевания. У части больных острые симптомы даже при отсутствии лечения самостоятельно купируются, однако риск поражения коронарных артерий с развитием грозных осложнений высокий. Поздняя диагностика/начало лечения в некоторых случаях приводят к смертельному исходу. Около 1% больных умирают от осложнений: разрыв аневризмы коронарных сосудов, тромбоз больших аневризм или инфаркт миокарда. Прогностически неблагоприятными в плане развития аневризмы и других осложнений считаются:

• Повышение температуры более 16 суток.
• Увеличение сердца в размерах.
• Повторное повышение температуры через несколько суток после нормализации.
• Нарушения сердечного ритма.
• Мужской пол.
• Дети до 1 года.
• Тромбоцитопения, низкий альбумин и гематокрит в начале заболевания.

Рецидивы при данном заболевании наблюдаются редко — в течение года после начала заболевания.

Список источников

• Лыскина Г.А., Торбяк А.В. Клинические особенности синдрома Кавасаки у детей, заболевших в возрасте до 6 месяцев/Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014; 59(6): 32-39.
• Волгина С.Я., Шурыгин А.Д., Зайнутдинов А.В., Садыков М.М. Современные диагностические критерии болезни Кавасаки у детей/ Российский педиатрический журнал, 2020, Том 23, № 1.
• Кирилина С. А. Синдром кавасаки у детей - актуальное/ «Практика педиатра» 2021, № 4, с. 5–11.
• Гедике Герхард, Хотама П.Д., Хайнкинг Б. Болезнь Кавасаки новые данные/ Вопросы современной педиатрии, 2010, ТОМ 9, № 1.
• Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки (синдром/болезнь Кавасаки) у детей. Клинические рекомендации, 2016.

Комментарии