Гангрена

Общие сведения

Что такое гангрена? Гангрена представляет собой некроз (necrosis) тканей/органов организма, развивающийся на фоне отсутствия кровотока или наличия бактериальной инфекции. Некроз тканей — что это такое? Некроз — это омертвение ткани (органа), сопровождающееся необратимыми изменениями и полным прекращением процессов жизнедеятельности. При этом, необходимо отличать апоптоз и апоптоз. Как и некроз апоптоз является разновидностью смерти клеток в организме, но его основной биологической ролью является установление в тканях нормального равновесия между процессами гибели клеток и их пролиферации (Википедия). Основные отличия апоптоза от некроза заключаются в:

• Процесс апоптоза обусловлен генетически, некроз является патологическим процессом.
• Распространённости процесса: процесс апоптоза распространяется исключительно на отдельные клетки/группы клеток, в то время как некроз мягких тканей может захватывать как отдельные клетки ткани, так и полностью орган.
• При апоптозе отсутствует воспалительная реакция (демаркационное ограничительное воспаление), при некрозе — присутствует.
• Морфологические отличия: при апоптозе — образование апоптозных телец и их последующий фагоцитоз; при некрозе — аутолиз клетки, обусловленный действием гидролитических ферментов.

Патологическая анатомия некроза включает макро/микроскопические признаки.

Макроскопическими признаками являются:

• Наличие наркотизированной плотной сухой ткани (при процессе мумификации) или дряблой/расплавленной ткани (процессы миомаляции/энцефаломаляции).
• Изменение цвета ткани на бледную/бело-желтую при очаге некроза в миокарде, почках, селезенке; на темно-красную, пропитана кровью (очаг некроза в легких); на окрашенную секретами (некроз кишечника).
• Наличие дурного запаха (при гнилостном распаде).

Микроскопические признаки некроза характеризуются специфическими изменениями в клетке/строме:

• В ядре клетки —  кариепикноз, сморщивание, распад на части и кариолизис.
• В цитоплазме клетки денатурация/коагуляция белков, распад цитоплазмы на глыбки (плазморексис) и гидролитическое расплавление цитоплазмы (плазмолиз).
• В строме — деполимеризация гликозаминогликанов, набухание, пропитывание белками плазмы с последующим расплавлением.
• Коллагеновые волокна — набухание/пропитывание фибрином с последующим распадом; эластические волокна — набухание, распад, расплавление.
• Образование тканевого детрита при распаде клеток/межклеточного вещества и демаркационного воспаления вокруг него.

Чаще всего гангрена затрагивает нижние конечности, в том числе пальцы, стопы или конечность полностью, но может также развиться в мышцах, внутренних/наружных органах — гангрена легких, гангрена полового члена (гангрена Фурнье) и др.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы гангрены:

• Сухая гангрена. Возникает преимущественно на фоне медленно прогрессирующей ишемии в тканях с относительно небольшим содержанием жидкости (ткани верхних/нижних конечностей). Сухой некроз, начинаясь с дистальных сегментов конечности, прогрессирует? постепенно поднимаясь до места локализации закупоренного сосуда, а в случаях хорошо развитого коллатерального кровотока, некроз до места закупорки сосуда может не подниматься. Как правило, на границе жизнеспособных/омертвевших тканей формируется демаркационный вал. Под воздействием воздуха мертвая ткань высыхает, уплотняется и сморщивается, приобретает темно-коричневую/черную окраску, становится похожей на ткань мумий. Явления интоксикации незначительны, поскольку продукты распада в кровоток практически не поступают. В начальных стадиях в случае присоединения патогенной микрофлоры, существует риск перехода во влажную форму.
• Влажная гангрена. Развивается чаще на фоне быстрого нарушения кровообращения (например, закупорка эмболами артериальных стволов, сужение сосудов, обусловленных тромбозом, спазмом/анатомическими изменениями сосудистой стенки нарушение венозного оттока и др.) преимущественно в тканях, содержащих много влаги (легкие кишечник, желчный пузырь). Развитию заболевания способствует наличие сопутствующей патологии — сахарный диабет (диабетическая гангрена), сердечная недостаточность, заболевания почек. Некротизированные ткани высыхать не успевают и быстро присоединяется гнилостная/гнойная микрофлора, для которых мертвая ткань является подходящей питательной средой, что способствует ее бурному развитию и распространению процесса. Ткани набухают/отекают и источают запах гниющей плоти, а продукты жизнедеятельности микроорганизмов и распада ткани попадают в общий кровоток, вызывают тяжелую интоксикацию.
• Газовая гангрена. Вызывается патогенными анаэробами рода клостридии различных штаммов, преимущественно сероваром Clostridium perfringens. Относятся к широко распространенным во внешней среде спорообразующим палочкам. Споры высоко устойчивы к воздействию внешних факторов, но сами клостридии долго существовать в условиях кислородной среды не могут.

Возбудитель газовой гангрены выделяет экзотоксины, вызывающие некротические изменения жировой клетчатки, мышц и соединительной ткани; гемолиз/тромбоз сосудов. Для клостридиальной анаэробной инфекции характерен процесс газообразования в области патологического очага, быстрый отек/некроз тканей. Газ, содержащий углекислоту и водород, является важнейшим продуктом жизнедеятельности анаэробов. Отек тканей способствует увеличению давления внутри фасциальных футляров, что быстро вызывает ишемию мышц и способствует их последующей некротизации.

Инфицированная отечная жидкость и газ быстро распространяются по периваскулярной/межмышечной клетчатке и, пропитывая кожу, отслаивает эпидермис, формируя заполненные серозным/геморрагическим содержимым пузыри. Особенности и специфика течения раневой инфекции могут способствовать преимущественному поражению подкожной жировой клетчатки или мышечной ткани. Продукты распада вместе с гемолизированной кровью имбибируют подкожную клетчатку, манифестируя появлением на коже бурых пятен. Характерным является попадание продуктов распада тканей/токсинов в системный кровоток, что проявляется выраженной общей интоксикацией/развитием полиорганной недостаточности. Иногда микробиология раневых поверхностей дополняет неклостридиальная анаэробная инфекция, так называемая неспорообразующая «гнилостная инфекция», возбудителями которой могут быть грамотрицательные палочки, грамположительные/грамотрицательные кокки. Смешанная анаэробно/аэробная инфекция проявляется резким ускорением распространения анаэробно-гнилостного процесса за пределы первичного очага.

Патогенез

Патогенез гангрены определяется ее конкретным видом. Рассмотрим лишь патогенез сухой гангрены конечностей, который можно представить в несколько стадий:

• Стадия функциональных изменений. Характеризуется критическим уменьшением кровотока, что вызывает недостаточное поступление кислорода/питательных веществ, приводящие к нарушению клеточных энергетических процессов и ишемии конкретного участка ткани.
• Стадия органических изменений. Характеризуется параличом венозных сосудов, развивающегося компенсаторно для снижения скорости кровотока в тканях. Как следствие, в венозной системе развивается избыточное скопление крови (венозная гиперемия). Постепенно начинают разрушаться структуры клетки (ядро, митохондрии, клеточные стенки), строма и расплавляться коллагеновые/эластические волокна.
• Некротическая стадия. Происходит отмирание участка ткани до места закупорки сосуда/участка с обходными артериями. Формируется зона демаркации/рубцевания тканей.

Классификация

По этиологии выделяют:

• Специфические, являющиеся следствием некоторых заболеваний — сахарный диабет (диабетическая гангрена), туберкулез, сифилис, лепра, гангрена Фурнье (гангрена половых органов).
• Неспецифические, развивающиеся после сдавлений тканей/сосудов, обширных ожогов, ранений, вследствие тромбозов, эмболии, хирургической инфекции.

По степени поражения: поверхностные, глубокие, тотальные.

По клиническому течению: сухая, влажная, газовая гангрена.

Причины

Наиболее частым этиологическим фактором развития гангрены являются:

• Нарушение кровообращения с развитием ишемии, обусловленное травмированием, тромбозом, эмболией механическим сдавливанием сосудов. Постепенные нарушения кровоснабжения могут развиться при спазме сосудов при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите (никотиновая гангрена), нарушениях сердечной деятельности в стадии декомпенсации, сахарном диабете и др.
• Физические воздействия, вызывающие обширные травмы (механическое, температурное воздействие) — ожоги, отморожения, поражение электрическим током, при которых разрушается множество клеток/органов.
• Химические воздействия (щелочи/кислоты), вызывающие нарушение структуры белков и их растворение и омыление жиров.
• Инфекционные воздействия. Развиваются при попадании на раневую поверхность патогенной аэробной/анаэробной микрофлоры (при глубоких ножевых/огнестрельных ранениях, размозжении, раздавливании тканей). Возбудителями гангрены могут быть клостридии, протеи, кокковая флора, кишечная палочка, энтеробактерии и др.

К факторам, способствующим развитию гангрены, относятся различные нарушения общего состояния организма (интоксикация, истощение, анемия, авитаминоз, острые/хронические инфекционные заболевания, нарушения метаболизма и состава крови).

Симптомы

Из различной локализации гангренозного процесса будет рассматриваться лишь гангрена нижних конечностей, как наиболее часто встречаемая. Код по МКБ-10, в том числе и код гангрены стопы по мкб-10: R02.

Сухая гангрена нижних конечностей

Как начинается гангрена ноги? Первые признаки гангрены нижних конечностей характеризуются нарастающими ишемическими болями ниже места окклюзии сосуда. В случаях неполной окклюзии на начальной стадии кожа конечности делается атрофичной, бледной, холодной на ощупь, затем мраморной, снижается/полностью теряется чувствительность, периодически возникают онемения, но болевые ощущения сохраняются даже на стадии выраженных некротических изменений. Длительный болевой синдром при гангрене обусловлен сохранностью в очагах распада нервных клеток и сдавлением нервных стволов, вызванного реактивным отеком проксимально расположенных тканей от очага поражения. Пульс на периферических артериях практически не определяется. Характерно нарушение функционирования конечности. Наиболее часто сухая гангрена начинается с появления на пальце конечности небольшого очага, который постепенно распространяется на прилегающие пальцы, тыльную/подошвенную поверхность стопы, захватывая больше тканей конечности.

Однако часто патологический процесс ограничен, поскольку сухая гангрена к прогрессированию не склонна. И тогда речь идет об ограниченном некрозе (гангрена стопы или гангрена пальца ноги). При этом, симптомы гангрены большого пальца ноги, часто развивающейся на фоне облитерирующего эндартериита/болезни Рейно, начинаются с онемения пальца и появления на нем небольшого начального очага, который постепенно распространяется на весь палец. Ткани, вовлеченные в процесс, постепенно сморщиваются, уменьшаются в объеме, высыхают, мумифицируются и уплотняются, приобретая темно-коричневый или черный с синеватым оттенком цвет. Постоянно на границе омертвевших/здоровых тканей формируется демаркационный (грануляционный). Поскольку условия размножения патогенной микрофлоры в мумифицированных тканях неблагоприятны, то поступление токсических веществ в общий кровоток незначительное, поэтому интоксикация не выражена и общее состояние практически не страдает. Ниже приведены фото начальной стадии гангрены нижних конечностей.

Влажная гангрена нижних конечностей

Влажная гангрена начинается с аналогичной симптоматики (холодная конечность, бледность кожи, приобретающая затем мраморную окраску). Однако при влажной гангрене в отличие от сухой не уплотняются, ткани становятся рыхлыми, отечными, быстро разжижаются и распадаются. В процесс вовлекаются кожа, мышцы, сухожилия, подкожно-жировая клетчатка, фасции, кости. Патологический протекает с преобладанием гнилостного расплавления (инфекционного компонента). Гиперемия кожи и отёк быстро распространяются: кожа лоснится, может быть напряжена, на ней быстро появляются темно-красные пятна и формируются пузыри отслоившегося эпидермиса с сукровичным содержимым. Демаркационная линия самостоятельно не формируется. Как выглядит гангрена на ноге показано на фото ниже.

При осмотре конечности хорошо определяется синеватая венозная сеть. На периферических артериях пульс отсутствует. Влажная гангрена ноги стремится к генерализации процесса и без лечения быстро распространяется, захватывая прилегающие участки ткани.

В последующем кожные покровы пораженных участков приобретают багрово-синюшную окраску, чернеют и распадается, образуя серовато-зеленую зловонную массу. Из-за быстрого поступления в общий кровоток продуктов распада тканей признаки гангрены ноги дополняются нарастанием интоксикации и резким прогрессированием ухудшения общего состояния организма. Отмечаются выраженные боли, повышение температуры, заторможенность, снижение артериального давления, учащение пульса, вялость, сухость во рту. Сколько живут пациенты? При отсутствии специализированной помощи развивается сепсис и на 7-9 сутки наступает смерть. В пожилом возрасте смерть может наступить значительно раньше. Особенно тяжело протекает гангрена у больных сахарным диабетом, что обусловлено нарушением обмена веществ, резким ухудшением микроциркуляции и снижением сопротивляемости организма.

Газовая гангрена

Продолжительность инкубационного определяется видом возбудителя и формой заболевания и может варьировать в пределах 6 часов (молниеносные формы) до 4 суток. Манифестирует заболевание с появления интенсивных распирающих болей в зоне раны. На периферических артериях отсутствует пульс. Специфическим признаком является жалоба больного на ощущение тесноты от наложенной повязки, что обусловлено быстрым нарастанием/распространением отека пораженных тканей. Отёк нарастает чрезвычайно быстро, из раны обильно выделяется кровянистая жидкость, напоминающая мясные помои. Подкожно-жировая клетчатка студенисто-желеобразного вида с зеленоватым оттенком. Мышцы выбухают и становятся бледными. Кожа блестящая, резко напряжена, на ощупь холодная. Некроз быстро прогрессирует (фото ниже).

Состояние пациента быстро ухудшается: отмечается потеря аппетита, общая слабость, жажда, нарушение сна, температура до 38-40°С, тошнота, ломота в мышцах, реже пациенты проявляют беспокойство или сильно подавлены. Визуально бледность кожных покровов, реже с землистым/желтушным оттенком, заострившиеся черты лица; характерно повышение температуры тела, снижение АД, учащенное дыхание, тахикардия. Постепенно развивается олигурия, а позже анурия.

Анализы и диагностика

Диагноз гангрены нижних конечностей затруднений не вызывает и выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента и присутствия характерных клинических признаков: бурного течения, выраженного отека, гнилостного разрушения тканей, присутствия/отсутствия демаркационного вала, наличия интоксикации и др. При влажной/газовой гангрене проводится микроскопическое исследование раневого содержимого.

Лечение

Лечение гангрены зависит прежде всего от ее вида. Лечение комплексное, включающее консервативные и хирургические методы лечения. Прежде всего в качестве важнейшего компонента комплексного лечения раневой инфекции у пациентов требуется выполнение первичной хирургической обработки раны.

Лечение сухой гангрены нижних конечностей включает иммобилизацию конечности. Для купирования болевого синдрома назначаются анальгетики (Баралгин, Анальгин, Максиган, Но-бол). При сильных некупирующихся болях — Промедол, Омнопон; спазмолитики (Но-шпа, Платифилин, Папаверин и др.). С целью нормализации кровообращения в проблемной зоне назначаются корректоры микроциркуляции/ангиопротекторы — Солкосерил, Пармидин, Актовегин, Ангионорм, Диосмин, Венитан, Никотиновая кислота и др.).

При тромбозах нижних конечностей — флеботонические средства Варфарин, Флебодия, Троксевазин, Венорутон, Вазокет, Детралекс, Антистакс; местно гель/мазь содержащие антикоагулянты (Тромблесс, Гепатромбин). Для нормализации микроциркуляции/метаболизма в сосудистой стенке р-р 5% Глюкозы.

Обязательным является назначение витаминов группы B, С и Е. С целью профилактики перехода во влажную гангрену назначаются антибиотики (Канамицин, Цепорин, Цефлодин, Цефамизин и др.). После окончания формирования демаркационного вала омертвевшие участки тканей в необходимом объеме удаляют (некрэктомия/ампутация). Можно ли вылечить без ампутации? Можно при своевременно начатом лечении некроза мягких тканей с проведением некрэктомии (удаление некротических тканей до границы тканей с удовлетворительным кровотоком).

Лечение влажной гангрены. На начальных стадиях назначаются антибиотики широкого спектра — Метрогил, Метронидазол. С целью купирования острого нарушения кровообращения могут проводится эмболэктомия, шунтирование, подключение коллатералей, пластика сосудов. При необходимости назначаются фибринолитики (Тромбовазим), антикоагулянты (Гепарин). С целью купирования болевого синдрома назначаются вышеуказанные препараты. С целью дезинтоксикации назначаются 5% раствор Глюкозы, Гемодез. При необходимости форсирования диуреза назначается Фуросемид.

Для нормализации электролитно-щелочного равновесия назначают кристалловидные растворы Рингера-Локка, NaCL (0,9%), Калия хлорида 10%. Из белковых препаратов — аминокислот (альвезин, амином), плазму. Для улучшения реологических показателей крови Реоглюман, Рополиглюкин. По показаниям ингибиторы фибринолиза (Трасилол, Контрикал). Чаще лечение гангрены без ампутации невозможно, особенно при невозможности остановит процесс некротизации на фоне развития не поддающегося лечению токсико-септического синдрома или переходе гнойно-некротического поражения на нижнюю треть голени со стопы. При этом, ампутация ноги показана как можно в более ранние сроки. В последующем после операции осуществляются по показаниям пластические и реконструктивные/пластические операции для восстановления функции конечности.

Лечение газовой гангрены

Как и любая анаэробная инфекция в хирургии начинается с радикальной хирургической санации раны, края которой оставляются широко раскрытыми. Для обеспечения оттока раневого секрета рана хорошо дренируется и постоянно орошается растворами антибиотиков/смесью раствора перекиси водорода и хлорамфеникола в равных пропорциях. Консервативная терапия направлена на подавление патогенной микрофлоры, для чего назначаются

Также проводится детоксикационное мероприятия (объем инфузионной терапии может достигать до 3 литров), что восполняет потери жидкости и оказывает выраженный детоксикационный эффект.

Традиционная интенсивная терапия дополняется введением противогангренозных сывороток (смесь сывороток антисептикум, антиперфрингенс и антиэдематиенс) в суммарной дозе 150 000 МЕ. По показаниям назначается гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация, методы форсированного диуреза.

Лечение народными средствами гангрены неэффективно. Более того, попытки лечения народными средствами приводят к несвоевременному обращению к врачу, когда патологический процесс уже активно прогрессирует. Поэтому лечение любых ран, ожогов, нарушений кровообращения в конечностях должен лечить лишь специалист.

Доктора

специализация: Хирург / Травматолог

Нестеров Артем Олегович

2 отзываЗаписаться

Ермолаев Василий Александрович

2 отзываЗаписаться

Аржанова Екатерина Вадимовна

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Имипенем

Амоксициллин + Клавулановая кислота

Цефепим

Цефтазидим

Анальгин

Промедол

Но-шпа

Папаверин

Варфарин

Гепарин

Гепатромбин

Солкосерил

• Антибактериальные препараты (Амоксициллин + Клавулановая кислота, Имипенем, Цефепим, Цефтриаксон, Амикацин, Азтреонам, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Метрогил, Метронидазол).
• Анальгетики (Баралгин, Анальгин, Максиган, Не-бол, Промедол, Омнопон).
• Спазмолитики (Но-шпа, Платифилин, Папаверин).
• Ангиопротекторы (Солкосерил, Пармидин, Актовегин, Ангионорм, Диосмин, Венитан, Никотиновая кислота).
• Флеботоники (Варфарин, Флебодия, Троксевазин, Венорутон, Вазокет, Детралекс, Антистакс).
• Ингибиторы фибринолиза (Трасилол, Контрикал).
• Антикоагулянты (Гепарин, Тромблесс, Гепатромбин).

Процедуры и операции

При сухой гангрене — сухое тепло, физиопроцедуры (УВЧ, УФО озокерит). Хирургическое лечение проводится на различных стадиях заболевания и включает реконструктивные операции на артериях ног (эмболэктомия, шунтирование, подключение коллатералей, пластика сосудов), некрэктомии или ампутацию отдельных сегментов конечности.

Диета

Специальной диеты нет. Показано рациональное высококалорийное питание с повышенным содержанием витаминов/микроэлементов.

Профилактика

Профилактика гангрены сводится к таким мероприятиям как:

• Своевременное выявление и адекватное лечение различных заболеваний/патологических состояний, которые сопровождаются нарушением кровоснабжения (сахарный диабет, тромбофлебиты нижних конечностей, нарушения сердечной деятельности в стадии декомпенсации и др.).
• Предупреждение травматизма.
• Своевременная радикальная первичная хирургическая обработка раневых поверхностей, соблюдении правил асептики при инвазивных манипуляциях.
• Отказ от курения.

Профилактика газовой гангрены предусматривает введение после обработки раны противогангренозных поливалентных/моновалентных сывороток.

Последствия и осложнения

Сухая гангрена нижней конечности может осложнятся переходом ее во влажную гангрену. К осложнениям гангрены можно отнести: вторичное инфицирование раневой поверхности, анемии, развитие непроходимости кишечника, почечной недостаточности, а при отсутствии своевременного лечения — к сепсису и смерти.

Прогноз

Прогноз при гангрене в целом неблагоприятный, как для жизни (кроме сухой гангрены), так и для сохранения поврежденного сегмента нижней конечности.

Список источников

• Привольнев В.В., Плешков В.Г., Козлов Р.С., Савкин В.А., Голуб А.В. Диагностика и лечение некротических инфекций кожи и мягких тканей на примере гангрены Фурнье. Амбулаторная хирургия 2015;(3-4):50 -57.
• Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Колсанов А.В., Батаков Е.А., Сонис А.Г. Хирургическая инфекция/Руководство для врачей общей практики. — Самара: Офорт; СамГМУ, 2004. — 232 с.
• Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. Л. 1989.— 160 c.
• Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей̆. —М.: Медицина, 1997. — 160 с.
• Избранный курс лекций по гнойной хирургии / Под ред. В. Д. Фёдорова, А. М. Светухина. – М. Миклош, 2007.—264 с.

Комментарии