Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит коленного сустава)

Остеохондропатии — это целая группа заболеваний, при которых изменяются эпифизы трубчатых костей, хрящи и субхондральная пластинка, прилежащая к суставному хрящу. В эту группу заболеваний входит рассекающий остеохондрит — ограниченный некроз субхондральной кости. Очаги некроза могут возникать в телах позвонков, таранной, ладьевидной костях, костях запястья и мыщелках плечевой кости. В статье рассмотрим болезнь Кенига, при которой поражается только коленный сустав.

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) — заболевание коленного сустава, связанное с асептическим некрозом мыщелков бедренной кости. Напомним, что коленный сустав образован бедренной костью, большеберцовой и надколенником.

В патологический процесс вовлекается кость, суставной хрящ, но первично поражается субхондральная кость (пластинка). В результате асептического воспаления фрагмент хряща с костью отделяется от здоровой кости, поэтому применяются термины «отсекающий» или «рассекающий остеохондрит». В большинстве случаев (85%) поражается внутренний мыщелок бедренной кости, затем по частоте поражений следует наружный мыщелок и надколенник (болезнь Левена).

Болезнь Кенига у мужчин встречается в три раза чаще чем у женщин. Возраст, в котором возникает заболевание — 15–35 лет. Причем в подростковом возрасте оно имеет более благоприятный прогноз. В 25% случаев процесс двухсторонний. Наблюдается определенная стадийность процесса, который заканчиваться полным отщеплением костного фрагмента.

Заболевание проявляется постоянной болью и нарушением функции коленного сустава. Кроме того, на поздних стадиях имеется риск формирования артроза в раннем возрасте. Для диагностики применяется УЗИ или МРТ сустава и важно выявить заболевание на ранних стадиях, когда возможно консервативное лечение. В большинстве случаев все же требуется оперативное лечение, а коррекция хрящевых дефектов является трудной задачей.

Патогенез

В основе патогенеза — ишемия и ограниченный некроз кости, который в последующем распространяется на хрящ. Повторяющиеся микротравмы субхондральной кости и недостаточность артериальных разветвлений вызывают в ней изменения. Трабекулы кости разрушаются, но на этой стадии хрящевая ткань еще не изменяется. Впоследствии некроз кости нарастает, развивается нестабильность костного фрагмента, а это уже влечет изменения хряща.

Остеохондрит коленного сустава на схеме

Прогрессируя, остеохондрит вызывает отслоение костно-хрящевого фрагмента, и он выпадает в полость сустава. Фрагмент костно-хрящевой ткани, находящийся в полости сустава, называется суставная мышь (свободно лежащее внутрисуставное тело). Суставной хрящ не может самостоятельно регенерировать (восстановиться), а учитывая то, что он защищает сустав, поэтому в нем развиваются необратимые дегенеративно-дистрофические изменения.

Классификация

Болезнь Кенига имеет две клинические формы:

• Ювенильная — начало заболевания в 10-15 лет, когда еще не незакрыты зоны роста костей. Прогностически эта форма более благоприятная.
• Взрослая — развивается в старшем возрасте, но до 50 лет.

Стадии рассекающего остеохондрита коленного сустава

По данным эндоскопии рассекающий остеохондрит коленного сустава протекает в 4 стадии:

• 1 стадия — очаг некроза не виден, хрящ не поражен, нормального цвета, но отмечается его отечность и незначительное выпячивание и пружинящая подвижность в месте предполагаемого некроза (хрящ надавливается артроскопическим крючком).
• 2 стадия – по периферии участка некроза есть трещина, хрящ отделяется от суставной поверхности, разволокнен.
• 3 стадия – на суставной поверхности появляется более широкая трещина, распространяется по периметру некроза, хрящ тусклый, теряет блеск. Некротизированный фрагмент подвижный, связан мостиком с «нишей» (частичное отделение фрагмента).
• 4 стадия – полное отделение фрагмента с формированием «ниши» и образованием свободных тел (одно или несколько) внутри сустава. Если отделение произошло 1-2 месяца назад, кратерообразное углубление глубокое, а в застарелых случаях оно заполнено соединительной тканью.

Причины

Причины данной патологии до конца не понятны, но существуют некоторые факторы, которые способствуют ее развитию.

• Конституциональные и генетические.
• Эндокринные нарушения.
• Нарушение энхондральной оссификации.
• Локальная ишемия с развитием некроза субхондральной кости.
• Травма сустава.
• Постоянные перегрузки и повторные микротравмы: ушибы, нестабильность коленного сустава, постоянный вывих надколенника, повреждения менисков. Профессиональные занятия танцами, футболом, баскетболом, самбо, гимнастикой, вольной борьбой чаще всего вызывают повреждения колена.
• Избыточный вес.

Симптомы

У 80% пациентов рассекающий остеохондрит коленного сустава проявляется болью, которая локализуется по передней (при поражении надколенника) или передневнутренней (при повреждении внутреннего мыщелка) поверхности сустава. Если поражен наружный мыщелок боли беспокоят по передненаружной поверхности. У 30% больных боли неопределенные без четкой локализации. На стадиях формирования некроза и в запущенной стадии ноющие боли беспокоят постоянно и усиливаются при нагрузке. Ущемление отделившегося фрагмента сопровождается острыми болями в той или иной части сустава. Больше половины пациентов жалуются на «хруст» в суставе. Отек, ограничение движений и боль указывают на синовит. Боль и отек усиливаются при физической нагрузке. При нестабильности фрагмента отмечаются неустойчивость в суставе, блок и хромота при ходьбе.

На ранних стадиях ограничение движений проявляется ухудшением сгибания и разгибания. При свободном внутрисуставном фрагменте периодически появляются блокады сустава и многие жалуются на ощущение инородного тела. Отличительный признак заболевания — симптом Вильсона: усиление болей при осмотре внутреннего мыщелка в момент разгибания повернутой внутрь голени. Все перечисленные симптомы могут присутствовать в двух суставах, но чаще появляются в одном коленном суставе, а потом присоединяется второй.

Таранная кость или надпяточная кость, соединяясь больше- и малоберцовой костями, формирует нижнюю часть голеностопа. Она несет большую осевую нагрузку, распределяет нагрузку на всю стопу отвечает за движения стопы. Рассекающий остеохондрит таранной кости часто остается нераспознанным, прогрессирует и заканчивается отрывом участка хряща с костью. Это вызывает боль в области голеностопа, ограничение движений, тугоподвижность и выраженный отек. У пациентов появляется ощущение заклинивания и нарушается ходьба. Все это влечет ограничение активности пациента и его инвалидизацию.

Анализы и диагностика

Болезнь Кенига на рентгеновском снимке

Болезнь Кенига диагностируется на основании жалоб больных, проведении рентгенографии, МРТ и артроскопии.

• Рентгенография. При первой стадии определяется очаг просветления в кости в виде ниши некротизированного фрагмента, при этом замыкательная пластинка не нарушена. При второй стадии нарушается целостность замыкательной пластинки. При третьей стадии выявляется дефект в кости, а ниже его смещенный костно-хрящевой фрагмент. При четвертой стадии — свободно лежащий, отделившийся фрагмент.
• Артроскопия. Считается самым достоверным методом, при ее проведении возможно сразу провести лечение.
• МРТ коленного сустава. Это обследование имеет преимущества: определяет локализацию, стадию и уточняет размеры очага, глубину поражения, выявляет фрагментированный хрящ и «мышь» в полости сустава. Более информативно МРТ с контрастом, который вводится внутривенно или внутрь сустава. Контраст накапливается в кости и хряще, что позволяет четко интерпретировать изменения. Обследование дает представления о прогрессировании процесса. Повреждения хряща выявляются на ранних стадиях (на 1–2 стадии).
• Компьютерная томография. Выявляет заболевание на 2-3 стадиях.
• Биохимические исследования. Определяется ревматоидный, чтобы исключить ревматическое поражение сустава.

Лечение

На начальных стадиях остеохондропатии у молодых пациентов проводят консервативное лечение, которое включает:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (наружно, внутримышечно, внутрь).
• Хондропротекторы (внутримышечно и внутрь).
• Околосуставное и внутрисуставное введение глюкокортикостероидов.
• Препараты, стимулирующие микроциркуляцию и регенерацию (сосудистые препараты, клеточные и тканевые технологии – введение в очаг стволовых клеток или плазмы, обогащенной тромбоцитами).
• Разгрузка сустава — создание покоя иммобилизацией, прекращение занятий спортом, ношение ортезов и уменьшение повседневной нагрузки.
• Физиотерапия — фонофорез с Гидрокортизоном и магнитотерапия.
• Кинезиотерапия или биомеханическое тейпирование.
• Лечебная физкультура (изометрические упражнения).

У молодых лиц исключаются нагрузки сроком до 5–6 месяцев если очага некроза расположен в не нагружаемой зоне. В целом консервативное лечение может длиться 12–18 месяцев. При регрессе процесса по результатам МРТ разрешается увеличение нагрузки, но постепенно. Вылечить болезнь Кенига у взрослых (полностью восстановить поврежденные кость и хрящ) консервативным лечением невозможно, поскольку они обращаются в 3–4 стадии процесса. При таком дефекте консервативное лечение является вспомогательным. Если проводимые частые блокады неэффективны и образовалась «суставная мышь» показано оперативное вмешательство.

Доктора

специализация: Травматолог

Дельмар Артур Спартакович

нет отзывовЗаписаться

Сырлыбаева Розалия Радиковна

нет отзывовЗаписаться

Пильвялене Инна Викторовна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Аркоксиа

Аторика табс

Диклофенак

Эторикоксиб

Мовалис

Ацеклофенак

Ксефокам

Структум

Хондрогард

Хондроксид

Терафлекс

Дона

Эльбона

• Нестероидные противовоспалительные средства: Аргетт дуо, Аркоксиа, Аторика табс, Диклофенак, Остиоксиб, Ибупрофен, Диклак, Эторикоксиб, Мовалис, Ксефокам, Целебрекс, Нимесил, Десалгин, Ацеклофенак, Аэртал, Вольтарен.
• Стимуляторы регенерации хряща: Структум, Хондрогард, Хондроксид, Артра, Терафлекс, Дона, Сустагард, Эльбона.

Процедуры и операции

Хирургические методы разделяются на:

• Паллиативные. Это симптоматическое лечение (санация суставной полости): удаление свободного фрагмента, лаваж (промывание) сустава и дебридмент (очищение от патологических тканей). При лаваже вымываются небольшие фрагменты хряща, которые в последующем становятся причиной износа хряща, фибрин, клеточный детрит, медиаторы воспаления. Дебридмент включает шлифовку поверхности хряща, резекцию остеофитов и жировых тел в суставе. Эти методы уменьшают боль и улучшают функцию сустава.
• Репаративные. Ортобиологические (клеточные) технологии являются перспективными особенно у детей на ранних стадиях заболевания. Эти методы предусматривают активацию регенеративных процессов введением внутрисуставно или в патологический очаг (артроскопия и рассверливание очага) плазмы, обогащенной тромбоцитами, клеток костного мозга, определенной фракции жировой ткани или фибринового сгустка. При этих методах заживление достигается через 4–6 месяцев.
• Восстановительные (реконструктивные). Выполнение пластических операций остеохондральными трансплантатами, которые забирают из не нагружаемой поверхности суставных структур.

Стандартом считается артроскопическое вмешательство. На ранних стадиях некротизированный участок замещается новой тканью, а на поздних выполняются реконструктивные операции — мозаичная аутохондропластика трансплантатами от пациента, если площадь дефекта больше 10 см², то применяется донорский алломатериал. Ограниченное количество донорского материала не дает возможности полностью заполнить дефект. В таких случаях применяют комбинированную «мозаичную» трансплантацию, используя ауто- и алломатриал.

У молодых пациентов, у которых не закрыта зона роста, при I и II стадиях в субхондральной кости создают туннели глубиной 2–4 см, активируя тем самым репаративную способность стволовых клеток. Перед туннелизацией удаляются нежизнеспособная хрящевая пластина и выравниваются ее края. У больных с III стадией, когда фрагмент связан с ложем мостиком, его фиксируют различными типами винтов, также рекомендуется рассверливание субхондральной кости. При IV стадии удаляют отделившийся фрагмент, проводят туннелизацию и выравнивание краев «ниши». Во всех случаях в конце операции сустав промывают, накладывают повязку. После эндоскопической операции ногу не иммобилизируют. Ходьбу на костылях без нагрузки на больную ногу разрешают на вторые сутки. Дозированную нагрузку без опоры начинают через месяц, а полную через 2 месяца, когда появляются признаки сращения. Коленный сустав должен находиться в бандаже.

Лечебная физкультура (движения пальцами стопы, сокращение мышц бедра, пассивные движения в колене) рекомендуют со второго дня после операции. В амбулаторных условиях назначаются водные процедуры, ЛФК и физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ, лазеротерапия, озокерит). Металлические спицы удаляют через 2–2,5 месяца. Если в IV стадии в процесс вовлечены многие ткани сустава и выраженный остеоартроз, больному могут предложить эндопротезирование (искусственный эндопротез).

У детей

Распространенность этой патологии у детей составляет 15% из всех заболеваний коленного сустава. Мальчики болею чаще. Наиболее частая локализация процесса — медиальный мыщелок, поражение латерального встречается в 17%. При I стадии выявляется ограниченный участок сдавления субхондральной кости, на II стадии остеохондральный фрагмент частично отделяется, а его полное отделение и нахождение в ложе характерно для III стадии. IV стадию заболевания у детей характеризует формирование свободного фрагмента.

На ранних стадиях у детей появляются боли в суставе, а поздними проявлениями являются «блок» сустава и ограничение движений.

Консервативному лечению подлежат дети с I–II стадией заболевания. В комплексном лечении эффективно применение нестероидных противовоспалительных средств, параартикулярных блокад болезненных точек с глюкокортикоидами, препаратов замедленного действия (хондроитин и глюкозамин), электростимуляция. Активно применяются методики ортобиологии, которые при внутрисуставном введении активируют репаративные процессы. Эти технологии актуальны в детском возрасте, учитывая потенциал регенерации в этом возрасте.

К ортобиологическим продуктам относятся:

• Препараты гиалуроновой кислоты с низкой и высокой молекулярной массой. Низкомолекулярные проникают в синовиальную оболочку и их можно вводит параартикулярно.
• Плазма, обогащенная тромбоцитами. В тромбоцитах крови содержат биологически активные вещества — факторы роста (инсулиноподобный, тромбоцитарный, трансформирующий, роста эндотелия сосудов, эпидермальный, роста фибробластов). Эти факторы роста стимулируют регенерацию в тканях. Получают такую плазму из венозной крови больного, которую центрифугируют для разделения на фракцию плазмы с тромбоцитами и на фракцию эритроцитов. Фракция плазмы с тромбоцитами набирается в шприц и вводится в коленный сустав.
• Мезенхимальные стволовые клетки. Имеют высокий потенциал к пролиферации и дифференцировке в клетки хрящевой и костной ткани. Источники этих стволовых клеток — жировая ткань живота или бедра и костный мозг, полученный пункцией крыла подвздошной кости.

Нужно учесть, что консервативное лечение предусматривает иммобилизацию сустава и длительное исключение нагрузки на него. Спектр хирургических операций — туннелизация и трансплантация костно-хрящевых фрагментов для восстановления суставной поверхности.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание пациентов не отличается от привычного. Для более эффективного восстановления костной ткани необходимо повышенное содержания кальция в рационе (молочная продукция, семена кунжута, консервы с костями, мак, соя и соевые продукты, фасоль, семена тыквы, миндаль, моллюски, устрицы) Для восстановления хряща необходимо включать продукты с содержанием коллагена (наваристые бульоны из говядины, индейки и курицы с сухожилиями и кожей, костный бульон, холодец, натуральный желатин в виде питья, свиные уши и кожа, зефир на агар-агаре).

Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует. К неспецифическим методам относятся:

• Избегание травм в быту и при спортивных занятиях. Перед занятиями спортом необходима разминка.
• Избегать перегрузок суставов.
• Контроль веса, поскольку лишний вес — это фактор риска повреждения хрящей.
• Ношение удобной обуви с ортопедическими стельками, профилактика плоскостопия, которое нарушает правильные движения в ногах.
• Осторожное применение гормональных препаратов при наследственной предрасположенности к остеонекрозу.
• Запрет на тяжелые физические нагрузки после операции и ударные нагрузки на ноги, которые способствует развитию и прогрессированию гонартроза.
• Диспансерное наблюдение после операции (осмотр, контрольная рентгенография и МРТ сустава).

Последствия и осложнения

• Разрушение хрящевой ткани.
• Блокада сустава, сопровождающаяся резкой болью и ограничением движений.
• Развитие сгибательно-разгибательной контрактуры.
• Прогрессирование деформирующего остеоартроза, который у пациентов с данной патологией развивается на 10–15 лет раньше, чем у других.
• Хромота и деформация конечности.

Прогноз

При ювенильной форме заболевание при лечении имеет благоприятный прогноз, и пациенты полностью выздоравливают. Чем младше больной и чем раньше начато лечение, тем прогноз благоприятнее. Лечение на ранних стадиях приводит к полному восстановлению кости и хряща.

На поздних стадиях прогноз неблагоприятный и тяжелое течение с постоянными болями часто заканчивается эндопротезированием сустава. При поражении внутреннего мыщелка прогноз относительно благоприятен, чем при поражении латерального и надколенника.

Список источников

• Богатов В.Б., Садыков Р.Ш. Отдаленные результаты хирургического лечения болезни Кенига методом мозаичной аутохондропластики //Политравма/ POLYTRAUMA. 2020. № 3, С. 28–36.
• Егиазарян К.А., Лазившей Г.Д., Храменкова И.В., Шпак М.А., Бадриев Д.А. Алгоритм хирургического лечения больных с рассекающим остеохондритом коленного сустава /Вестник российского государственного медицинского университета, 2018, №2, С. 77-81.
• Плигина Е.Г., Керимова Л.Г., Буркин И.А., Ковалюнас И.С. Технологии стимуляции репаративных процессов у детей с рассекающимся остеохондритом коленного сустава. Обзор литературы /Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии/ 2022 Том 12, № 2, С. 187–200
• Семенов А.В., Коротеев В.В., Исаев И.Н., Выборное Д.Ю. Малоинвазивное лечение рассекающего остреохондрита у детей с использованием биостимуляции/ Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020. Т. 10., № 5, С. 149.
• Богданович И.П. Лечение хондральных и остеохондральных дефектов коленного сустава/Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2010, №2, С. 72-76.

Комментарии