Синовит

Общие сведения

Среди различных проявлений заболеваний суставов одно из ведущих мест занимает синовит, представляющий собой очаговое воспаление синовиальной оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность суставов. Синовиальная оболочка вырабатывает синовиальную жидкость, необходимую для нормального функционирования сустава. В ней расположены кровеносные сосуды, обеспечивающие питание хрящевой ткани и обмен веществ в суставе, и нервные окончания.

Характерные клинические проявления заболевания обусловлены воспалительным процессом в синовиальной оболочки и изменением ее структуры и функции (утолщением, снижением растяжимости, продуцированием большого количества экссудата (воспалительной жидкости), которая, скапливаясь в суставной полости, вызывает отек в суставную полость и увеличение размеров (деформацию) сустава.

Именно воспалительный процесс в синовиальной оболочке — это движущая сила прогрессирования деструктивно-дегенеративного процесса в суставах. Синовит, по сути, является предиктором (прогностическим параметром) повреждения хряща. Возникает преимущественно в крупных суставах (синовит коленного сустава и синовит тазобедренного сустава), однако встречается и в относительно мелких суставах (синовит плечевого сустава, голеностопного). Код синовита коленного сустава по МКБ-10: M65. Синовит коленного/тазобедренного сустава встречаются относительно чаще других в силу больших нагрузок на них и более частой травматизации, а также из-за обильного лимфо/кровоснабжения, что способствует заносу с током крови/лимфы различных повреждающих факторов (инфекционные агенты, антитела, иммунные комплексы).

Как правило, синовит развивается в одном суставе, а вовлечение в процесс одновременно нескольких суставов — относительно редкое явление. Синовит может протекать как в острой, так и хронической форме. Острый синовит чаще развивается вследствие травматизации суставов и синовиальной оболочки или на фоне попадания инфекционного агента в полость сустава в результате травм или заноса инфекции из других очагов воспаления в организме гематогенным и лимфогенным путем. Достаточно часто встречается и реактивный синовит. Как правило, реактивный синовит развивается после перенесенных аллергических и инфекционных заболеваниях, при которых образуются антитела или иммунные комплексы, которые и являются факторами, повреждающими синовиальную оболочку.

Хронический синовит чаще развивается как осложнение при отсутствии/несвоевременном лечении/недолеченном остром процессе после травм. В ряде случаев хронический синовит может развиваться и при постоянном присутствии повреждающих факторов в организме (нарушение обмена веществ, ревматизм, аутоиммунные реакции). Как правило, хронически протекающее заболевание — это заболевание с умеренно выраженной симптоматикой (умеренный синовит) с периодическими обострениями воспалительного процесса. Достаточно часто встречаемым является реактивный синовит. Как правило, реактивный синовит развивается после перенесенных аллергических и инфекционных заболеваниях, при которых образуются антитела или иммунные комплексы, которые и являются факторами, повреждающими синовиальную оболочку.

Нередко в воспалительный процесс вовлекаются сухожилия и его синовиальные оболочки, вызывая теносиновит. Наиболее часто – встречается теносиновит плечевого сустава при котором в патологический процесс вовлекаются ткани вращательной манжеты (сухожилия в области плечевого сустава), теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча — с вовлечением в процесс сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, лучевого/локтевого сгибателей кисти, ахиллово сухожилие, сухожилия мышц подколенной ямки, сухожилия короткого разгибателя кисти/отводящей мышцы большого пальца, которые имеют одно фиброзное влагалище.

Провоцирующими факторами теносиновитов являются: растяжение/непривычно чрезмерные нагрузки, однократные тяжелые травмы или частые незначительные микротравмы. Особенно часто страдает сухожилия головки бицепса у спортсменов при высоких резких нагрузках. Кроме того, теносиновит сухожилия длинной головки бицепса часто развивается в пожилом возрасте, когда кровоснабжение сухожилий уменьшается и любая неоднократно повторяющаяся микротравма может вызывать возникновению дегенеративных изменений в сухожилиях.

Под маской воспаления суставных тканей могут протекать и опухоли суставов, как доброкачественные (синовиалома, фиброэндотелиома), так и злокачественные, в частности, злокачественная опухоль синовиома (синовиальная саркома — МКБ–10: С49), дебют которой часто аналогичен клинической симптоматике синовита. Опухоль может развиваться из синовиальной оболочки суставов и околосуставных тканей (сухожилий, фасций), часто повторно рецидивирует, быстро даёт метастазы, распространяющиеся лимфогенным и гематогенным путем. Синовиальная саркома растёт кнаружи от сустава, распространяется вдоль сухожилий и быстро прорастает в окружающие мышцы. Опухоль плотной консистенции, имеет форму узла. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей (коленный, суставы стопы). Наиболее часто встречается синовиома стопы. Прогноз неблагоприятный.

Еще одной формой синовита является виллонодулярный синовит. Однако, по существу, виллонодулярный синовит — это заболевание не воспалительного генеза, а является новообразованием (доброкачественной опухолью) синовиальной сумки, сухожильных влагалищ и сухожилий, которая проявляется несколько другой симптоматикой и требует иного подхода к ее лечению.

Патогенез

Очевидно, что в процесс развития синовита вовлечены инфекционные агенты и механизм иммунного ответа на их воздействие. При этом, в основе развития иммунокомплексного синовита лежит чрезмерная иммунная реакция макроорганизма на антигены инфекционных агентов, находящихся вне сустава с постепенным формированием иммунных комплексов, откладывающихся в синовиальной оболочке.

Значительная роль в поддержании патологического процесса отводится воспалению и выработке провоспалительных цитокинов, что способствует высвобождению медиаторов воспаления, повреждающих коллагено-эластический слой синовиальной оболочки с развитием реактивного синовита. В свою очередь воспаленная синовиальная оболочка выделяет биологические медиаторы воспаления, что поддерживает синовит и способствует деструкции хрящевой ткани, продукты распада которой являются антигенами и в свою очередь индуцируют образование аутоантител и усиление локального воспалительного процесса. То есть, формируется замкнутый круг воспалительной реакции.

Как следствие, страдает процесс образования эндогенной гиалуроновой кислоты и синовиальной жидкости. На фоне присутствия медиаторов воспаления повышается проницаемость сосудов, что приводит к увеличению трансфузии плазмы в синовиальную жидкость сустава, вызывая нарушения в структуре синовиальной оболочки (утолщение, снижение эластических свойств) и ее функции (продуцирование синовиальной жидкости).

Классификация

В основу классификации синовита положены несколько различных факторов, в соответствии с которыми выделяют несколько видов синовита.

По этиологии:

• Септический синовит – инфекционный агент попадает в сустав с током крови/лимфы или контактным путем при проникающих ранах.
• Асептический (преимущественно травматический синовит), вызванный механическими повреждениями (разрыв связок, ушибы, переломы), нарушениями структуры сустава при артритах, артрозах, нарушениями обмена веществ, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями.
• Аллергический синовит – развивается под действием аллергических агентов.
• Реактивный — повреждающими факторами синовиальной оболочки являются аутоантитела/иммунные комплексы.

По течению заболевания: острый и хронический.

По локализации: синовит тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, лучезапястного, локтевого сустава.

По типу поражения: первичный и вторичный.

По характеру экссудата: серозный, гнойный, серозно-фиброзный, геморрагический.

Причины

Синовит является полиэтиологическим заболеванием. К основным причинам его развития относятся:

• Травматические повреждения сустава различной степени (ушибы, подвывихи, вывихи, разрывы связок/менисков, переломы), что приводит к травматизации синовиальной оболочки и скоплению в коленном суставе экссудата.
• Инфекции. Инфекционный агент может попадать в сустав как в результате нарушения целостности сустава (проникающие раны, открытые переломы, операционные вмешательства), так и путем заноса через кровь/лимфу из других очагов воспаления в организме. При этом в качестве инфекционного агента могут выступать пневмококк, стафилококк, гонококк, стрептококк, микобактериями туберкулеза, спирохет, и другими.
• Дегенеративно-дистрофические изменения в хрящевой ткани, которые вызваны различными системными заболеваниям (ревматизм), возрастными изменениями, погрешностями в питании.
• Иммунная реакция. Инициатором заболевания является иммунная система человека. Повреждающими факторами синовиальной оболочки являются аутоантитела/иммунные комплексы.
• Поражения мышечно-связочного аппарата, способствующие повышению нагрузки на сустав, следствием чего являются микротравмы суставной сумки.
• Нарушения метаболизма (подагра), при которой образуются в тканях сустава скопления кристаллоподобных солей, вызывающих интенсивное воспаление.
• Гемофилия. Появление мелких кровоизлияний из сосудов, питающих сустав, может вызвать скопления выпота и развития воспалительного процесса синовиальной оболочки.

К факторам, способствующим развитию синовита, относятся: избыточный, увеличивающий нагрузку на суставной аппарат, частые инфекционные заболевания, чрезмерные физические нагрузки.

Симптомы синовита

Симптоматика синовита определяется интенсивностью патологического процесса и степенью поражения синовиальной оболочки. Симптомы синовита коленного сустава и симптомы синовита тазобедренного сустава в целом идентичны.

При остром серозном процессе достаточно быстро нарастает отечность сустава, контуры сустава сглаживаются, а его объем увеличивается, реже появляется чувство распирания. Характерно появление болевого синдрома. При этом, при синовите для болевого синдрома «механический ритм» не характерен (возникновение боли при физической нагрузке и отсутствие в состоянии покоя), поскольку боль при синовите практически не связана с механической нагрузкой на сустав, а обусловлена длительно присутствующей сенсибилизацией ноцирецепторов, вызванной воспалительным процессом. Болевому синдрому, как правило, сопутствуют утренняя скованность, локальное повышение температуры кожи над суставом, выраженная припухлость суставов.

Синовит коленного и тазобедренного сустава

Иногда страдает общее состояние — недомогание, субфебрильное повышение общей температуры. Движения в большинстве случаев в пораженном суставе ограничены. При пальпации — сустав слабо/умеренно болезненный, определяется флюктуация. При исследовании коленного сустава может выявляться «баллотирование надколенника»: когда при надавливании на надколенник он «погружается» и возвращается в исходное положение при прекращении давления. Синовит тазобедренного сустава сопровождается выраженной отечностью не только тазобедренного сустава из-за скопления в нем большого количества эксудата, но и прилегающих мягких тканей.

С более выраженной симптоматикой протекает острый гнойный синовит. Состояние пациента быстро ухудшается, возникают и нарастают признаки острой интоксикации: резкая слабость, повышение температуры, озноб. Болевой синдром резко выражен, сустав увеличен в объеме, отечен, кожа над ним гиперемирована. Движения болезненны, реже развивается регионарный лимфаденит.

Хронический синовит, особенно на ранних стадиях сопровождается скудной клинической симптоматикой. Пациента беспокоят ноющие незначительные боли в суставе, скованность двигательной активности, при часто повторяющихся движениях возникает быстрая «усталость» сустава.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза синовита базируется на жалобах пациента, визуальном осмотре/пальпация сустава и лабораторных/инструментальных методах обследования, включающих:

• Общий анализ крови (СОЭ, лейкоцитоз).
• Рентгенографию.
• УЗИ.

При необходимости назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография, артроскопия, диагностическая пункция. Дополнительно — аллергические пробы, биопсия синовиальной оболочки.

Проводится дифференциальная диагностика с артритом, деформирующим остеоартрозом, тендинитом, теносиновитом.

Лечение синовитa

Лечение синовита, независимо от локализации проводится по аналогичным принципам. Поэтому, рассматривать отдельно лечение синовитa коленного сустава или лечение синовита тазобедренного сустава не имеет смысла, также, как и рассматривать отдельно лечение синовита крупных и более мелких суставов, например, лечение синовита голеностопного сустава.

При асептическом синовите и большом количестве выпота проводится тугое бинтование пораженного сустава, иммобилизация конечности и придание ей возвышенного положения. При большом количестве экссудата или его гнойном содержимом проводится лечебная пункция полости сустава, а при необходимости — проточно-аспирационное промывание сустава раствором антибиотиков.

Основой лечения синовита служит противовоспалительная терапия, что позволяет не только купировать болевой синдром, но и устранить другую симптоматику, присущую воспалению — гипертермию сустава, припухлость, а также улучшить суставную функцию за счет подавления продуцирования провоспалительных цитокинов в суставных структурах и снижения активности процессов катаболизма.

Стандартным подходом является назначение анальгетиков/антипиретиков (Парацетамол), НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) в инъекционной форме при остром болевом синдроме и пероральной при хронической боли: ГК (глюкокортикостероидов), оказывающих выраженное противовоспалительное действие. Из НВПС могут назначаться Диклофенак, Ацеклофенак, Мелоксикам, Нимесулид, Напроксен, Ибупрофен, Кетопрофен, Индометацин, Лорноксикам и другие.

Основным критерием выбора кроме эффективности, служит профиль желудочно-­кишечной безопасности (желудочно-кишечной токсичности). Если болевой синдром слабо выражен, могут назначаться мази/гели из группы НПВС, которые наносят на кожу сустава на протяжении 7-10 дней 2-3 раза в сутки (Диклофенакол, Финалгель, Фастум гель и др.).

Из глюкокортикостероидов назначается Преднизолон, Дексаметазон длительностью на 5-10 дней.
При синовите коленного/тазобедренного сустава возможны внутрисуставные введения ГК, однако для этой цели предпочтительно использовать более сильнодействующие препараты (Дексаметазон) или ГК пролонгированного действия (Дипроспан). При синовите голеностопного сустава и мелких суставов стопы/кисти можно назначать аппликации Дексаметазона с Димексидом.

Болевой синдром при ограничении движений в суставе зачастую усиливается за счет рефлекторного мышечного спазма в местах прикрепления мышцы к кости сустава, что приводит к формированию мышечно-суставного блока. С целью уменьшения спастического мышечного компонента рекомендуется назначать миорелаксанты центрального действия, которые подавляют синаптическую передачу сигнала и снижают чрезмерный тонус мышц на уровне межнейронных связей (Тизанидин). Для этой цели также можно назначать и комбинированный препарат Нимид форте (Нимисулид+Тизанидин) на протяжении 10-15 дней.

Также, болевой синдром при длительно текущем синовите может усиливаться за счет невропатического компонента, что обусловлено усилением чувствительности центральных ноцицепторов из-за длительного присутствия воспалительных реакций в суставе. Для подавленяе гиперактивности центров боли в ЦНС могут назначаться Ньюропентин или Габапентин, которые эффективно купируют нейропатическую боль.

При развитии гнойного синовита назначаются антибиотики — Ампициллин, Цефтриаксон, Амоксициллин, Ципрофлоксацин и другие.

Лечение хронического синовита с наличием выраженной инфильтрации синовиальной оболочки и постоянного/часто рецидивирующего выпота предусматривает кроме указанных выше препаратов применение ингибиторов протеолитических ферментов внутрь сустава – Гордокс, Трасилол. Длительно текущий хронический синовит требует регулярного приема специализированного витаминно-минерального комплекса и БАДов, позитивно действующих на все суставные ткани (Сустанорм, Артривит, Кальцемин, Коллаген Ультра).

Лечение теносиновита базируется на аналогичных принципах — при остром процессе (иммобилизация, НПВС, при тяжелом течении — введение глюкокортикоидов в сухожильное влагалище). В период стихания воспаления для профилактики быстро формирующих контрактур плечевого сустава — щадящие упражнения на увеличение объема движений. При хроническом процессе — тепловые процедуры, симптоматическая терапия.

Можно ли и как лечить синовит коленного сустава в домашних условиях?

Лечение синовита самостоятельно в домашних условиях народными средствами проводить не рекомендуется, поскольку отсутствие/несвоевременное адекватное лечение может привести к осложнениям и хронизации патологического процесса. Необходима обязательная консультация врача, а уже назначенное лечение можно проводить по возможности амбулаторно в домашних условиях.

Доктора

специализация: Травматолог / Хирург

Щукина Оксана Владиславовна

4 отзываЗаписаться

Савина Анна Валерьевна

6 отзывовЗаписаться

Катков Сергей Сергеевич

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Диклофенак

Ацеклофенак

Лорноксикам

Нимесулид

Дексаметазон

Дипроспан

Фастум гель

Ампициллин

Цефтриаксон

• Парацетамол.
• Диклофенак.
• Ацеклофенак.
• Лорноксикам.
• Нимесулид.
• Дексаметазон.
• Дипроспан.
• Диклофенакол.
• Фастум гель.
• Ампициллин.
• Цефтриаксон.

Процедуры и операции

Процедуры — при остром синовите: УФ-облучение, УВЧ, электрофорез с новокаином. При упорном течении — электрофорез с йодидом калия/гиалуронидазой, фонофорез с гидрокортизоном.

При хроническом асептическом синовите в период ремиссии — парафин, озокерит, фонофорез, магнитотерапия, УВЧ, лечебные иловые/торфяные грязи.

Операции — при обильном гнойном содержимом — вскрытие и дренирование полости сустава. При наличии необратимых изменений в синовиальной оболочке (образование петрификатов, склероз) в зависимости от распространения/тяжести процесса — частичная, субтотальная/тотальная синовэктомия.

Синовит у детей

Спецификой детского возраста является мигрирующий (транзиторный синовит тазобедренного сустава у детей). Транзиторный синовит — это временное состояние, симптоматика которого исчезает в течение 1-2 недель, реже, продолжается до 5 недель. Как правило, заболевание каких-либо долговременных осложнений не вызывает. Транзиторный синовит поражает преимущественно детей в возрасте 3-8 лет, чаще у мальчиков, в редких случаях может наблюдаться и у взрослых. Протекает в форме септического синовита. Развивается часто после перенесенной вирусной инфекции, аутоиммунной реакции, на фоне травмы, деформации стопы (плоскостопие).

Симптомы транзиторного синовита у детей характеризуются внезапным появлением боли в тазобедренном/коленном суставе. Ребенок начинает хромать, ходить на цыпочках, непреднамеренно выворачивает ногу. Жалобы на боли, дискомфорт в суставе, плачь (у маленьких детей).

Важнейшей частью лечения транзиторного синовита является покой. Ребенок должен меньше двигаться, избегать физической активности. Медикаментозное лечение стандартное с учетом возрастной дозировки препаратов. Полное выздоровление наступает в течение 2 недель.

Диета

Диета при больных суставах

• Эффективность: лечебный эффект через 2-3 месяца
• Сроки: 2-6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Специальная диета при синовите отсутствует. Однако, учитывая наличие воспаления рекомендуется исключить из рациона питания сладости, жирную рафинированную пищу. Для уменьшения отека рекомендуют снизить в рационе питания количество потребляемой соли. В целом, за основу правильного питания можно взять диету при больных суставах.

Профилактика

Профилактика сводится преимущественно к:

• предупреждению острых инфекционных заболеваний, а при их возникновении — своевременному и адекватному лечению;
• выявление в организме хронических очагов инфекции и их ликвидация – кариес, тонзиллит, хронические заболевания;
• контролю за физическими нагрузками на суставы;
• избеганию контакта с аллергенами (при отягощенном аллергическом анамнезе);
• лечению иммунодефицитных состояний;
• регулярным занятиям спортом и ведению здорового образа жизни.

Последствия и осложнения

К потенциальным осложнениям острого синовита относятся гнойный артрит, флегмона, периартрит.

Прогноз

Острый синовит хорошо поддается лечению и в большинстве случаев больной полностью выздоравливает. При своевременной и адекватной терапии выпот в суставе исчезает, воспалительные явления купируются, движения в суставе сохраняются в полном объеме. Однако, в случаях перехода в гнойный синовит существует риск формирования контрактур. При хроническом нелеченом синовите может развиться тугоподвижность в суставе.

Список источников

• Белоенко Е. Д. Дифференциальная диагностика и лечение хронических синовитов коленного сустава: автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.22 “Травматология–ортопедия” / Е. Д. Белоенко. – М., 1983. – 28 с.
• Лялина В. В. Артроскопия и морфология синовитов / В. В. Лялина, А. Б. Шехтер. – М.: Наука, 2007. – 108 с.
• Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. – Минск: Тивали, 1993. – 321
• Сияченко О. В. Современные аспекты анализа синовиальной жидкости / О. В. Сияченко // Укр. ревматол. журн. – 2008. –№ 2. – С. 328.
• Беляева Л.М., Болезни суставов у детей и подростков: учебно–методическое пособие. - Мн.: БелМАПО, 2006. – 70с.

Комментарии